RHEUMATOID ARTRITIS

SIGIT WIDYATMOKO FAKULTAS KEDOKTERAN UMS

Pendahuluan
 Suatu penyakit autoimun yang belum diketahui penyebabnya, bersifat sistemik, melibatkan organ lain, bersifat kronik dan fluktuatif, dan menyebabkan ketidakmampuan fungsional  Survival penderita RA lebih pendek 3 – 18 tahun dari populasi umum  Onset pada usia 30-50 tahun  Kerusakan sendi terjadi pada 2-3 tahun pertama dan biasanya ireversibel  Kerusakan sendi terjadi akibat kerusakan rawan sendi, tulang subkondral, dan jaringan periartikular

Kriteria Diagnosis (ACR Rev, 1987)
 Kaku pagi > 1 jam  Artritis pada 3 sendi atau lebih (PIP, MCP, wrist, ankle, elbow, genu, MTP)  Artritis pada sendi tangan dan pergelangan tangan  Artritis simetris (PIP, MCP, MTP tidak absolut sekali)  Nodul subkutan  RF yang positif  Perubahan radiologis khas (erosi dan atau osteopenia periartrikular
Diperlukan minimal 4 kriteria
Kriteria 1 – 4 harus ada > 6 minggu Adanya kriteria bukan bukti yang konklusif untuk diagnosis RA Tak ada kriteria tak berarti selalu negatif

Faktor Risiko
 Faktor Genetik : memegang peranan penting pada RA  tingginya insidensi RA pada kembar monozigot 12-15%. RA juga diturunkan dari ibu ke anak hingga 50-50%. RA berhubungan dengan HLA, DR4, DR1, gen PTPN22 yang berfungsi mengatur aktivitas sel T  Faktor non genetik: wanita 2-3 kali > pria, berkaitan dengan estrogen dan progesteron. Efek penurunan apoptosis sel B, mengatur keseimbangan sel T dan produk sitokinnya. Saat hamil 75% akan remisi dan akan eksaserbasi setelah melahirkan

Pathology
 Stage 1: Synovitis.
 Inflammatory cell deposition.  Painful, swollen, tender joints.

 Stage 2: Destruction.
Chronic synovitis
Proteolytic enzymes

pannus

Synovial hyperplasia

Articular cartilage destructiion

 Stage 3: Deformity.
Deformity
Joint destruction Tendon Rupture Capsular stretching

Patogenesis  Sinovia terdiri dari cairan sinovia yang aselular dan membran sinovia yang terdiri satu atau dua lapis sel  Sel pada membran sinovia terdiri: yang seperti makrofag (tipe A) dan yang seperti fibroblast (tipe B/fibroblast like synovocyte)  Pada sendi AR terjadi serangan sel imun dan neovaskularisasi yang menyebabkan inflamasi dan kerusakan sendi  Terjadi penumpukan sel-sel imun di cairan sinovia & membran sinovia  Pusat kerusakan: pannus .

makrofag . pembuluh darah.Gambaran Patologi Sendi RA Pannus: jaringan sinovia yang meradang. terdiri dari sel fibroblast like synoviate (FLS) yang proliferatif.

aktivasi.Sel Yang Berperan Pada Kerusakan Sendi  Limfosit T  RANKL (receptor activator nuclear factor kB ligand) dari limfosit T berikatan dengan RANK pada osteoklas  diferensiasi. TNF alfa  merangsang aktifasi limfosit T. makrofag . maturasi osteoklas dan menekan apoptosis osteoklas  Osteoklas  Menyebabkan erosi tulang  Sitokin : IL-1. B. proliferasi.

menimbulkan deformitas . Eksaserbasi berulang. Gejala nyeri dan bengkak sendi berlangsung bertahun-tahun.Manifestasi Klinis RA  Perjalanan klinis terbagi atas 3 kelompok yaitu monofasik. dan progresif  Kelompok monofasik mengenai 20% kasus. berupa episode nyeri yang sembuh sendiri dan berlangsung singkat  Kelompok polifasik (70%). polifasik. Gejala klinis berupa nyeri dan pembengkakan sendi yang terjadi mendadak.

dan menyebabkan deformitas sendi pada waktu < 2 tahun . Kelompok progresif (10%). Berbentuk artritis inflamasi yang berat.

dan tiba-tiba membaik  25-30% berkembang menjadi RA .Palindromic Rheumatism  Hench & Rosenberg 1941  Nyeri dimulai pada satu sendi. bengkak. eritema. memburuk dalam beberapa jam.

due to soft or hard tissue changes. or due to pain and/or muscle spasm .General Features of Joints  Swelling  effusion and/or synovial thickening in early disease  Tenderness  tender on palpation and there is pain on movement  Sign of acute inflammation  ‘warmth’ & erythematous indicates acute inflammation  Limitation of movement  move less freely.

Deformity  joint swelling or subluxation or dislocation Muscle wasting  disuse atrophy leads to muscle wasting .

trauma. the onset is acute. emotional strain or in the postpartum period. weight loss and vague periarticular pain and stiffness may be seen  less commonly.  prodromal syndrome of malaise.  the joint involvement is characteristically symmetric with associated stiffness. triggered by a stressful situation such as infection. Clinical presentation  usually presents insidiously. warmth tenderness and pain .

the wrists. The stiffness may recur especially after strenuous activity. Clinical Features  the stiffness is characteristically worse in the morning and improves during the day.  Entrapment syndromes may occur especially carpal tunnel syndrome . its duration is a useful indicator of the activity of the disease.  the usual joints affected by rheumatoid arthritis are the metacarpophalangeal jts. ankles and toes. knees. the PIP jts.

CARPAL TUNNEL SYNDROME .

Carpal Tunnel Syndrome .

anorexia. fatigue and weakness can occur . usually seen over bony prominences but also observed in bursa and tendon sheaths. weight loss. 20% of patients with rheumatoid arthritis will have subcutaneous nodules. these nearly always occur in seropositive patients as do most other extra-articular manifestations  splenomegaly and lymphadenopathy can occur  low grade fever.

Rheumatoid Nodul .

which is flexion of the distal interphalangeal joint and extension of the proximal interphalangeal joint  valgus deformity of the knee . the most common are  ulnar deviation of the fingers  swan neck deformity.Late Stage  After months to years. deformities can occur. which is hyperextension of the distal interphalangeal joint and flexion of the proximal interphalangeal joint  boutonniere deformity.

Ulnar Deviation of Finger .

Ulnar Deviation .

Severe RA with Ulnar Deviation .

Swan Neck Deformity .

Boutonniere Deformity .

Valgus Deformity .

 Dryness of the eyes. usually associated with vasculitis. especially in advanced disease  Pericarditis and pleuritis can occur but are usually clinically silent  aortitis can occur as a late complication. mouth and other mucus membranes is found. rupture of the aorta can lead to aortic regurgitation .

MCP (70%).Sendi terkena  Poliartritis (75%)  Tangan: PIP (85%). sebagian kecil DIP  Swan neck deformity: hiperekstensi PIP .

fibrosis interstisial. arteritis  Felty’s syndrome: RA kronik.Manifestasi ekstra artikuler  Nodul reumatoid: 20-30% pasien RA  olecranon. infark  Pleuropulmonal: penyakit pleura. occiput  Vaskulitis reumatoid: RA yang berat dan kadar RF tinggi  polineuropati. mononeuritis multiplek. netropenia. anemia. trombositopenia  Osteoporosis: terapi glukokortikoid memicu . ulkus kulit. gangren. pneumonitis. nekrosis dermal. splenomegali. proksimal ulna. tendon Achilles.

Sjogren’s syndrome  Sjogren 1933  Triad:  Keratokonjunctivitis sicca (dry eyes)  Xerostomia (dry mouth)  RA (connective tissue disease) .

Xerostomia .

Keratokonjunctivitis Sicca .

35% pasien RF negatif . RF tinggi merupakan faktor prediktor artritis erosif yang lebih agresif. hasil anti CCP (+).Laboratoris  LED dan CRP  hasil yang tinggi menunjukkan prognosis yang kurang baik  Fungsi hati dan ginjal  untuk pemilihan obat  Auto antibodi: faktor rematoid (RF) dan anti CCP (cyclic citrunated protein). RF positif pada 7585% pasien. Tes anti CCP genrasi 2 sensit 81%. spesif 91%  ANA tes positif dengan gejala ekstra artikuler .

hepatitis etc.Inf.leprosy. Once positive no need to repeat.Rheumatoid Factor      NOT DIAGNOSTIC High titers marker of poor prognosis.DM etc. Present in 60 – 80% Pts of RA.JCA. Positive RFs   Rheumatological diseases   RS. Infections    Post vaccination Neoplasms. .MCTD. TB. syphilis.SSc.SLE. IE. Others  Cirrhosis.SS.

Radiologis  Awal penyakit tidak khas  pembengkakan jaringan lunak dan efusi sendi  Keterlibatan simetris  Osteopeni artikular  Hilangnya kartilago tulang dan erosi tulang  beberapa bulan  Pada proses yang lanjut dapat terjadi subluksasi dan perubahan degeneratif berupa ostefit .

RA X Ray .

RA X-Ray .

Perjalanan Penyakit RA  Bervariasi  Menderita RA > 6 bulan mengakibatkan progresifisitas erosi dan disabilitas  10%: akut. progresif cepat dan sulit dikendalikan  20%: pola monofasik dengan episode tunggal serangan inflamasi poliartikular & menghilang selamanya  70%: gambaran eksaserbasi akut episodik pada keadaan remisi total atau parsial .

Sarcoidosis. Ankylosing Arthropathy. Osteoarthritis. Polyarticular Gout. Psoriatic arthropathy. CPPD. Reiter’s disease. . Polymyalgia rheumatica.Differential Diagnosis Of Polyarthritis          SLE.

pendinginan. pemanasan. bidai selama fase akut  Dietetik  mengurangi berat badan .Terapi Nonfarmakologik  Edukasi  Latihan  terapi elektrik.

Indikator Prognosis RA yang Buruk       Penurunan status fungsional Perubahan awal radiografi Terkenanya banyak sendi Onset penyakit pada usia yang lebih tua Titer RF yang tinggi Peningkatan LED yang berlangsung lama  Tingkat pendidikan rendah  Genetik .

Peranan Kortikosteroid  Kortikosteroid memiliki efek antiinflamasi dan imunosupresif  tidak terbukti memiliki khasiat untuk mengubah riwayat alamiah penyakit RA  Kortikosteroid dosis rendah (prednison 57.5 mg sebagai dosis tunggal pagi hari) bermanfaat untuk bridging therapy selama menunggu DMARD mulai bekerja .

azatioprin  Tipe baru: metotrexat. siklosporin. hidroksiklorokuin. sulfasalasin. penicillamin.Disease Modifying Anti Rheumatoid Drugs (DMARD)  Obat yang berfungsi menghambat proses perjalanan RA dan menghambat kerusakan sendi  Tipe lama: garam emas. leflunomid .

Lanjutan…. SGPT.  Jangka lama untuk mencapai hasil (4 minggu – 6 bulan)  Hambatan utama: efek samping  cek darah rutin. kreatinin  Menunda pengobatan dengan DMARD sampai terjadi kerusakan sendi: prognosis buruk . SGOT.

nausea. vomitus.Metotreksat  Terbanyak digunakan  Sitostatika golongan antagonis asam folat  Sangat mudah digunakan. rentang waktu mulai bekerja relatif pendek (3-4 bulan)  Dimulai dosis 7.5 mg (5 mg untuk orang tua) setiap minggu  Jika tidak terjadi kemajuan dalam 3-4 bulan dosis ditingkatkan  Efek samping jarang: rentan infeksi. diare .

Sistem Piramida Terapi  Dimulai awal 1980  Stadium awal: NSAID  Jika gagal: mengganti NSAID atau bersama steroid  Kekambuhan: atasi dengan bolus metil prednisolon  DMARDS diberikan pada penyakit yang progresif dan gagal dengan NSAID  Gagal dengan DMARD steroid oral kontinyu bersama DMARDS  HASIL: kerusakan struktur sendi tidak dapat dicegah .

SAWTOOTH METHOD  DMARDs pada saat awal dengan satu atau kombinasi obat  dievaluasi dalam 3-6 bulan  Jika tidak efektif: obat pertama digantikan dengan obat lain  Pada eksaserbasi akut kembali diberikan DMARDs. dihentikan setelah remisi  berulang  HASIL: hanya pasien AR dengan aktifitas penyakit tinggi dan RF (+) yang prognosisnya buruk .

Step Down Therapy  Memberikan gabungan beberapa DMARDS (mtx. hc) bersama steroid + NSAID  Apabila remisi dicapai maka secara bertahap obat akan dilepas satu persatu  Menyisakan MTX sebagai pemeliharaan . ssz.

Operative: Major Joints Arthrodesis  Rarely indicated. .  For severe U/L joint involvement in young individual.

anti CD4 intra artikular  Etanercept  kompetitor inhibisi terhadap melekatnya TNF alpha ke reseptor TNF pada permukaan sel  RA yang berat  Leflunomid  pemberian bersama MTX  efek samping: SGOT& SGPT .Tantangan  Terapi genetik: transfer 1l-1Ra cDNA intra artikular.

ALHAMDULILLAH .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful