DEVICS DISEASE

I. DEFINISI Devics disease adalah penyakit neurologis yang jarang terjadi, ditandai dengan terjadinya neuritis optik dan myelitis. Devics disease juga dikenal sebagai sindrom Devic dan neuromyelitis optica (NMO). Nama-nama sindrom Devic, penyakit Devic, dan NMO sering digunakan secara bergantian, meskipun nama pertama mencakup semua pasien yang sesuai dengan definisi sebelumnya dan yang kedua dan ketiga seharusnya hanya digunakan untuk merujuk pasien diduga memiliki gangguan yang berbeda. Hal ini masih kontroversial apakah sindrom Devic adalah varian dari multiple sclerosis atau penyakit yang disebabkan oleh paparan virus varicella zoster yang menyebabkan acute disseminated Encephalomyelitis (ADEM). Penyakit Devic (NMO) mungkin menjadi penyakit monophasic, atau mungkin penyakit yang hilang-timbul yang merupakan penyakit radang demielinasi yang pertama diketahui dengan penanda serum, yaitu antibodi IgG-NMO. (1.Textbook of Clinical Neurology, 3rd Ed. 2007 2. The Gale Encyclopedia of Neurological Disorders - Vol. 1 - (A-L)) II. ETIOLOGI Devics disease adalah suatu penyakit inflamasi dari central nervus system dimana terdapat episode inflamasi dan kerusakan pada myelin dimana secara khusus menyerang N.II dan saraf tulang belakang atau dengan kata lain terjadi demielinasi pada serabut saraf optik. Demielinasi adalah gejala robeknya (rusaknya) selubung mielin pada neuron. Pada beberapa referensi juga menyatakan bahwa sebagian besar kasus penyakit devic adalah idiopatik dengan proses autoimun. Predisposisi yang utama termasuk penyakit pulmonar TB, SLE, infeksi virus varicella, HIV. III. EPIDEMIOLOGI Prevalensi devics disease (neuromielitis optika) adalah wanita sembilan kali lebih banyak daripada pria. Median onsetnya berkisar umur 39 tahun dan dapat

juga terjadi pada anak-anak dan orang tua. Dalam literatur lain tertulis bahwa serial onset untuk penyakit ini dari umur 1 tahun hingga 72 tahun. Penyakit ini lebih representasi pada orang Asia timur dan non kulit putih lainnya di seluruh dunia. Jika penyakit ini dihubungkan dengan multiple sclerosis, maka kebanyakan pasien dengan neuromyelitis optica di negara maju adalah orang berkulit putih. (jurnal The spectrum of neuromyelitis optica, Devics Neuromyelitis Optica) Selanjutnya, optik neuritis pada pasien Afrika-Amerika bisa mendasari terjadinya neuromyelitis optica dimana lebih sering terjadi pada pasien non kulit putih. Berbeda dengan multiple sclerosis, neuromielitis optika lebih banyak pada orang non-kulit putih dan sebagian kecil populasi di Eropa dengan komponen genetik mereka yang mendukung, seperti AfroBrazilians (15% kasus penyakit demielinasi), India Barat (27%), Jepang (20-30%), dan Asia timur, termasuk Cina Hongkong (36%), Singapura (48%), dan India (10-23%). Ada beberapa data yang dari negara-negara Amerika Latin selain Brazil.(jurnal The spectrum of neuromyelitis optica) Ada laporan kasus familial neuromielitis optika tapi tidak multigenerasi silsilah: mungkin pola pewarisan kompleks atau alel memiliki kerentanan penetrasi yang rendah. MHC II alel kelas DPB*0501 dikaitkan dengan optikspinal multipel sklerosis di Asia timur tetapi alel ini ada dalam 60% dari Penduduk Jepang. MHC II alel kelas DRB1*1501 yang paling kuat terkait dengan beberapa sklerosis di negara maju dan pada pasien etnis Jepang dengan western multiple sclerosis. Namun, alel ini tidak terkait dengan optik-spinal multipel sklerosis di Asia timur. (jurnal The spectrum of neuromyelitis optica) IV. ANATOMI

V. PATOGENESIS Neuromyelitis optica (NMO) adalah penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat (SSP) ditandai dengan serangan parah neuritis optik dan myelitis. Awalnya NMO

dianggap sebagai bentuk khusus dari multiple sclerosis (MS). Penelitian selama 10 tahun terakhir , dua penyakit ini telah terbukti jelas berbeda. NMO adalah penyakit sel B-dimediasi terkait dengan antiaquaporin-4 antibodi dalam banyak kasus. Baru-baru ini, bukti pengikatan antibodi, aktivasi komplement, dan infiltrasi eosinofilik dapat disimpulkan bahwa proses Devic adalah penyakit humoral, sedangkan MS merupakan mekanisme seluler. Untuk mendukung gagasan ini adalah temuan antibodi IgG serum pada kapiler dalam batang otak dan otak kecil. Telah dilaporkan bahwa penanda antibodi ini ditemukan dalam setengah dari kasus neuromyelitis optica dan tidak ada dalam kasus MS. Penilaian prevalensi menunjukkan bahwa NMO adalah jauh lebih jarang dibanding MS, yang menjelaskan tidak adanya uji klinis acak dan strategi pengobatan NMO divalidasi oleh kedokteran berbasis bukti.(1. Adams and Victor's Principles of Neurology, 8th ed. 2005 2. Buku (Current Diagnosis & treatment neuro)) Sindrom Devic mungkin terjadi dengan ADEM, gangguan autoimun lainnya (misalnya lupus eritematosus sistemik), MS, dan infeksi virus. Klasik, lesi medulla spinalis akut menunjukkan pembengkakan difus yang memperpanjang beberapa tingkatan atau melibatkan hampir penampang seluruh neuron. Secara akut, ada kerusakan oleh infiltrasi makrofag yang melibatkan subtansia alba dan grisea, hilangnya mielin dan akson, dan kerusakan pada pembuluh darah. Pada lesi kronis, neuron menjadi atrofi dan nekrosis, kadang-kadang dengan degenerasi kistik dan gliosis. Dengan tidak adanya kelainan perivaskular, lesi luas menyerupai infark. Pembengkakan yang terjadi dapat meningkatkan tekanan intramedulla, menyebabkan parenkim pembuluh kecil kolaps, yang berlanjut menjadi infark. Lesi saraf optik sering melibatkan chiasma optikum. Meskipun NMO biasanya terbatas pada saraf optik dan medulla spinalis, gejala yang dapat dilihat seperti gejala MS sekitar 10% kasus, dan lesi hipotalamus juga telah dijelaskan dalam sekitar 10%. Yang baru ditemukan penanda serum, NMO-IgG memiliki sensitivitas 73% dan spesifisitas 91%. Hal yang mengejutkan komunitas riset MS, antigen bukanlah myelin atau neuron terkait: itu adalah aquaporin-4 water

channel, komponen dari kompleks protein dystroglycan terletak di astrocytic pada sawar darah-otak. NMO. demikian dapat menjadi contoh pertama dari kelas novel channelopathies autoimun (Textbook of Clinical Neurology, 3rd Ed. 2007) VI. GEJALA KLINIK Penyakit Devics atau yang sering disebut sebagai neuromyelitis optica mengacu pada kondisi dimana terjadi mielopati dan unilateral atau bilateral neuritis optik tanpa melibatkan adanya kerusakan di otak. Oleh karena itu, gejala dan tanda yang ditimbulkan akan sangat berfariasi tergantung lokasi yang terkena kelainan. Maka, seperti yang disebutkan sebelumnya bahwa gejalanya mengenai nervus II dan saraf tulang belakang akan memunculkan gejala-gejala seperti: 1. Kehilangan penglihatan 2. Sentral skotoma 3. Umumnya terjadi nyeri mata 4. Kehilangan penglihatan warna (akromathopsia) 5. Diskus optikus bisa didapatkan membengkak dan kemerahan pada funduskopi jika area diemilinisasi inflamasi terletak langsung dibelakang papil nervus optikus 6. Gejala-gejala myelopati paraparese Atau kita dapat menggunakan kriteria Wingrchuck: 1. Kriteria absolut Neuritis optik Myelitis akut Tidak ditemukan penyakit diluar nervus optik dan tulang belakang 2. Kriteria tambahan (mayor) Tidak ada kelainan otak pada MRI

 Abnormalitas tulang belakang lebih 2 segmen CSF lebih 50 dan WBC lebih 5 PMN 3. Kriteria suportif Optik neuritis bilateral Ketajaman lebih buruk dari 20/200 Kekuatan 3/5 paling sedikit pada 1 limb VII. PEMERIKSAAN KLINIK Pemeriksaan klinik yang dianjurkan adalah MRI , CSF VIII. DIAGNOSA BANDING 1. Multiple sklerosis IX. PENATALAKSANAAN Terapi kortikosteroid intravena (metilprednisolon) 1 gram/hari untuk 3 sampai 5 hari, dengan atau tanpa penurunan dosis berkala prednison oral, dari 1 mg/kg/hari untuk 11 hari umumnya merupakan pengobatan awal untuk serangan akut neuritis optik atau myelitis. Pada pasien yang tidak segera tanggap terhadap pengobatan kortikosteroid, dapat dilakukan terapi plasmapheresis sebanyak 7 kali (1,0-1,5 volume plasma per exchange) selama 2 minggu. Dalam serangkaian observasi dari 6 pasien dengan neuromyelitis optica, 50% tingkat respons klinis yang baik dilaporkan ketika plasmapheresis digunakan untuk mengobati pasien dengan serangan yang refrakter terhadap terapi kortikosteroid. Inisiasi dini plasmapheresis dianjurkan, terutama untuk pasien dengan neuromielitis optika dengan mielitis serviks parah, yang beresiko tinggi untuk gagal napas neurogenik. Plasmapheresis juga baik untuk pasien dengan kehilangan penglihatan akut yang memiliki neuritis optik yang refrakter terhadap terapi kortikosteroid. Tidak ada percobaan terapeutik terkontrol memiliki spesifitas pada kasus yang dicuriga neuromielitis optika. Sampai saat ini, sebagian

besar pasien dengan neuromielitis optika didiagnosis dengan progresif multipel sklerosis parah dan diobati dengan terapi imunomodulator yang dipercaya dapat mengurangi frekuensi kambuh pada multipel sklerosis (misalnya, interferon beta dan glatiramer asetat). Namun pengamatan klinis tidak mendukung keampuhan obat ini untuk pengobatan neuromielitis optika. Terapi maintenance imunosupresif digunakan untuk mengurangi kekambuhan dari neuromielitis optika. Temuan studi observasional kecil menunjukkan bahwa azathioprine (biasanya 2,5-3 mg/kg/hari) dalam kombinasi dengan prednison oral (1,0 mg/kg/hari) mengurangi frekuensi serangan. Hasil laporan pengamatan 1-8 pasien menunjukkan bahwa mitoxantrone, imunoglobulin intravena, dan rituximab dapat menginduksi remisi klinis neuromielitis optika pada pasien yang naif pengobatan atau yang terus kambuh meskipun upaya lain pada imunosupresi.

X. PENCEGAHAN XI. PROGNOSIS Kebanyakan individu dengan neuromyelitis optica memiliki risiko kekambuhan yang tidak bisa diprediksi, dapat terjadi serangan yang hitungan bulanan atau tahunan. Kecacatan yang diderita tergantung dari kerusakan dari mielin. Beberapa individu bisa kehilangan penglihatan di kedua mata dan kelemahan lengan dan kaki. Kelemahan otot dapat menyebabkan kesulitan

bernapas dan mungkin memerlukan penggunaan ventilasi buatan. Kematian seorang individu dengan neuromyelitis optica paling sering disebabkan oleh komplikasi pernapasan dari serangan myelitis.
http://www.medicinenet.com/devics_syndrome/article.htm Current and

Future Treatment Approaches for Neuromyelitis Optica(Nicolas Collongues) Pasien-pasien ini rentan terhadap banyak komplikasi dan memerlukan langkah-langkah untuk mencegah trombosis vena dan emboli paru, infeksi saluran kemih, dekubitus, dan kontraktur. Pasien dengan sindrom monophasic Devic umumnya memiliki onset simultan atau cepat dari Neuritis optik dan mielitis (Interval biasanya kurang dari 1 bulan). Meskipun beberapa memiliki cacat yang signifikan, banyak yang sembuh dan memiliki sedikit atau tidak ada defisit neurologi yang bersifat permanen. Pasien diprediksikan untuk myelitis berulang dan Neuritis optik. Sebagian besar pasien dengan kekambuhan NMO memiliki penyakit yang sangat agresif dengan eksaserbasi sering dan parah dan prognosis buruk.(Textbook of Clinical Neurology, 3rd Ed. 2007)