You are on page 1of 56

dr .

Soroy Lardo SpPD Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Departemen Penyakit Dalam RSPAD

BIO DATA
Nama : dr. Soroy Lardo, SpPD Pangkat/Nrp : Letkol CKM/1920013110563 Kesatuan : Departemen Penyakit Dalam RSPAD Status : K-3 Riwayat Penugasan : Dokter Yonif 132/BS Kodam I/BB Pasiwatkes Rumkit Putri Hijau Kodam I/BB Ka Rumkitban Binjai Kodam I/BB Ka Bangsal Paviliun Rumkit Putri Hijau Kodam I/BB Riwayat Pendidikan : Fakultas Kedokteran UNPAD 1991 Spesialis Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU 2005

DEFINISI
DBD : Penyakit Infeksi (virus dengue) Manifestasi klinis (Demam, nyeri otot dan /atau nyeri sendi disertai lekopenia, ruam limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik)

PEREMBESAN PLASMA (HEMOKONSENTRASI) PENUMPUKAN CAIRAN DI RONGGA TUBUH

Sindrom Renjatan Dengue : DBD dg renjatan/syok

Perbedaan Nyampuk Aedes aegypti jantan dan betina.

Gambar 1. Virus

dengue matur dengan microscopy (Kuhn dkk., 2002)

pemeriksaan

cryoelectron

Struktur Virus Dengue

SIKLUS HIDUP VIIRUS DENGUE

Perakitan virus dengue melalui berapa tahapan yaitu: (i) perakitan nukleokapsid dari protein Core dan RNA, (ii) Nukleokapsid melakukan budding mellaui membran yang mengandung protein integral E dan PrM untuk mendapatkan envelope, (iii) virion belum matang keluar dari retikulum endoplasma dengan cara budding atau eksositosis vesikel dan (iv) maturasi virion dan reorganisasi permukaan virion dengan cara pemotongan protein PrM. Pelepasan virus dengue dari sel yang terifeksi terjadi melalui eksositosis sekretori dimana vesikel seketori yang mengandung virus berfungsi dengan membran plasma. Protein PrM harus dipotong terlebih dahulu sebelum virion dilepaskan atau ketika akan keluar dari sel. Pemotongan protein PrM disertai dengan reorganisasi selubung virion yaitu pembentukan trimer protein E dari heterodimer PrM-E. Proses pemotongan protein PrM-E menjadikan virus matang.

Arsitektur genom virus dengue

ETIOLOGI :
Virus famili flaviviridae (4 serotipe) 1 & 2 pertama ditemukan di Irian pd PD II, 3 & 4

Filipina
Bentuk batang, termolabil, sensitif inaktivasi dietil eter & Na dioksilat, stabil pd suhu 70 0 Indonesia ada ke 4 serotipe Den 3 terbanyak berat

Di Bangkok ( 1962-1964) Kasus syok dijumpai Den 2, Den 1, 3 saat yg sama => infeksi 1-2,3-2,4-2, lebih patogen dari urutan lain

Epidemiologi

World Health Organization 2008

Perkembangan Kasus DBD di Indonesia


80.00

IR 2010: 65,57/ 100.000 pddk


IR 2011: 22,9 /100.000 pddk

60.00

IR & CFR

40.00

CFR 2010: 0,87%

CFR 2011; 0.84 %

20.00

0.00

1976

2006

1968

1970

1972

1974

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2008

2010

TAHUN

IR/100.000 CFR(%)

2012

ANGKA KESAKITAN / IR DBD INDONESIA 2001 -2011


INCIDENCE RATE (CASES PER 100.000 POPULATION) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19.24 21.66 24.3 27.67 37.01 43.31 52.48 59.02 INCIDENCE RATE 71.78 68.22 65.70

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

ANGKA KEMATIAN / CFR DBD DI INDONESIA TAHUN 2001 - 2011


1.80 1.60 CASE FATALITY RATE (%) 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 1.08 1.04 0.86 0.87 1.32 1.55 1.36 1.20 1.01 0.89 0.91 CASE FATALITY RATE

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Jumlah Kasus

Epidemiologi (Lanjutan)
Data Penderita DBD di Jakarta thn 2000-2007
Tahun 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 * 5 Feb Penderita 8.729 7.437 5.750 14.071 20.640 23.466 24.932 2.558 Meninggal 34 28 49 49 90 80 51 8 CFR 0,4 0,4 0,9 0,3 0,4 0,34 0,2 0,4

Data Kelurahan Merah DBD

Jakarta Pusat Jakarta Timur


Jakarta Barat Jakarta Selatan

Tanah Tinggi, Johar Baru , Menteng

Utan Kayu Selatan, Cipinang Muara, Bidara Cina, Duren Sawit, Batu Ampar dan Klender
Cengkareng Barat, Tegal Alur, Tomang, Palmerah, Kemanggisan, Kebon Jeruk, Jelambar Cilandak Timur, Jatipadang, Kebagusan,Ciganjur, Jagakarsa, Srengseng Sawah, Gandaria Selatan, Cilandak Barat, Lebak Bulus, Pondok Labu, Kebayoran Lama Selatan, Pondok Pinang dan Mampang Prapatan Penjaringan, Tanjung Priok, Kebon Bawang, Sunter Agung, Sunter Jaya, Koja, Lagowa, Rawa Badak, Tugu Selatan, Kelapa Gading Barat, Cilincing dan Semper Barat

Jakarta Utara

Patogenesis :
Kontroversi : Mekanisme imunopatologis berperan
penting Hipotesis infeksi sekunder ( secondary heterologous infection theory ) = immune enhacement Infeksi kedua kali dgn virus dengue heterolog => resiko SSD >> AB heterolog => virus tdk dinetralisasi ==> bebas replikasi ==> sekresi mediator => peningkatan permeabilitas pemb drh ==> hipovolemia & syok Hipotesis 2 => Virus dpt berubah krn tekanan & seleksi waktu => peningkatan replikasi virus dan viremia , virulensi => potensi terjadinya wabah

Sbg respon infeksi tersebut :


1 Aktivasi sistim komplemen => shg dikeluarkan zat anafilatoksin => peningkatan permeabilitas kapiler => plasma leakage 2. Agregasi trombosit => trombosit menurun & kel fungsi trombosit 3. Kerusakan sel endotel==> mengaktivasi faktor pembekuan

a. Peningkatan permeabilitas kapiler ==>syok


b. Kelainan Hemostasis ==> Perdarahan hebat

Skema 2. Patogenesis sindrom syok dengue

Imunopatogenesis DBD
Aferen Infeksi Virus Efektor

Makrofag Sel Kuppfer dan sel jaringan paru

Reseptro Fc Monosit

Sistem Humoral (Komplemen) Nekrosis dan apoptosis

Hati , Limpa, Usus dan Sumsum Tulang Eferen

Substansi inflamasi Sitokin tromboplastin

Mannosa binding protein Antibodi


Komplemen lain Fagositosis dan lisis pada virus

Viremia

Permeabilitas kapiler Aktifasi faktor koagulasi

Noisakran et al.: Re-evaluation of the mechanisms of DHF Immunology and Pathogenesis of Viral Hemorrhagic Fevers: Ann. N.Y. Acad. Sci. 1171: E24E35 (2009).

Figure Seven key questions concerning DHF. We hypothesize that there are at least seven distinct issues with regards to dengue virus infection that require address. These issues are based on our current knowledge and the available data from post-clinical specimens. Besides the lack of a suitable animal model, several critical parameters playing important roles in the pathogenesis of DHF/DSS which require further study are outlined. These include (I) the detailed anatomy of the mosquito bite, (II) the role of innate immune parameters contributing to DHF/DSS development, (III) the cell lineage that serves as a source of dengue virus, (IV) the precise nature of the platelet-associated antibodies, (V) the exact role of monocytes in DHF/DSS development, (VI) mechanisms leading to thrombocytopenia and neutropenia, and (VII) what are the causes and consequences of these factors in DHF/DSS.

http://cmr.asm.org/content/vol22/issue4/images/large/zcm0040922950001.jpe

Yee-Shin Lin1, Trai-Ming Yeh2, Chiou-Feng Lin3, Shu-Wen Wan4, Yung-Chun Chuang4, Tan-Kuei Hsu2, Hsiao-Sheng Liu1, Ching-Chuan Liu5, Robert Anderson6 and Huan-Yao Lei1, Experimental Biology and Medicine 2011; 236: 515523. DOI: 10.1258/ebm.2011.010339

Klasifikasi :
Demam Dengue (Dengue Klassik) DBD Derajat I

Demam typical Tes Torniquet (+) Perdarahan spontan + / Trombosit <100.000/mm3 Kenaikan Htc > 20 % Perdarahan Spontan
D
S

DBD Derajat II

DBD Derajat III

Tekanan nadi < 20 mmHg TDS < 90 mmHg Kulit lembab,dingin, lemah Nadi tak teraba TD tak terukur

DBD Derajat IV

GEJALA & TANDA


Demam tiba-tiba, menggigil. Nyeri kepala, mata, pinggang, otot, sendi. Anoreksia, mual, muntah. Hiperestesia kulit, gangg. pengecapan. Epistaksis, perdarahan gusi Eritema, pettekia. Bradikardia relatif. DHF : Rekrudensi demam setelah 12-24 jam Hepatomegali, menometrorhagia, perdarahan saluran cerna, asites, efusi pleura,ensefalopati.

DSS : pucat, sianosis, gangg. mental

Signs and symptoms from dengue and non-dengue cases


Symptom/sign Dengue (%) Nondengue (%) P

Headache
Retro-orbital pain Sore throat Myalgia

89.9
36.4 19.1 93.3

89.3
40.7 41.1 88.6

0.966
0.531 < 0.001 0.264

Abdominal pain
Vomiting

29.2
21.4

26.1
13.8

0.626
0.096

Spontaneous hemorrhage Rash Positive tourniquet test result Leukopenia ( 4,000 cells/mm3 Thrombocytopenia (< 100,000/mm3) Elevated liver enzyme levels

14.6 4.7 52.3 43.4 37.2 57.5

0.4 0.6 34.4 5.7 3.6 28.3

< 0.001 0.015 < 0.01 < 0.001 < 0.001 < 0.001

EPIDEMIOLOGY OF DENGUE AND DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN A COHORT OF ADULTS LIVING IN BANDUNG, WEST JAVA, INDONESIA Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(1), 2005, pp. 6066

Perjalanan penyakit dan waktu diagnosis (Halstead, 2007)

Laboratorium :
Demam Dengue

Trombositopenia : 100.000-150.000/mm3 (hari ke 3-8) Lekopenia : Bisa sampai 1500/mm3


DBD : Trombosit < 100.000/mm3 Uremia, hiponatremia, hipoproteinemia, LFT ^ DIC : Pemanjangan PT, aPTT Penurunan fibrinogen, faktor II,V,VII,X&XII Ig M dan Ig G Anti Dengue Antigen NS1 : 1- 5 hari

Kriteria Diagnostik (WHO 1986) :


Kriteria Minor : 1. Demam mendadak, penyebab tak diketahui. 2. Perdarahan (termasuk tes torniquet +). 3. Hepatomegali. 4. Syok. Kriteria Mayor. 1. Trombositopenia (< 100.000/mm3) 2. Hemokonsentrasi ( > 20 % diatas normal) DBD : 2 Kriteria minor + 1 Kriteria mayor. Diagnosa Pasti : Isolasi virus atau Serologis (IgM +)

Klasifikasi Berat Penyakit

Perjalanan Penyakit

TOURNIQUET TEST.
Test Rumple Leede . Pasang cuff tensimeter pd lengan atas. Tekanan dinaikan sp 100 mm.Hg. atau bila tensi pasien 100 mm.Hg , maka tekanan antara sistole dan diastole , selama 2 3 menit. Cuff dilepas hitung petekie pada bagian volar lengan bawah seluas 1 inci 2 . Interpretasi hasil :

Petekie 0 10 (20) / inci2 = Negatip . Petekie > 20 / inci2 = Positip

TOURNIQUET TEST POSITIP

Penatalaksanaan DBD derajat 1.


Inf RL : - BB<50 kg : 2L/24 jam (30 tts/m) - BB 50 - 70 kg : 3L/24 jam (40-50 tts/m) - BB >70 kg : 4L/24 j (60 tts/m). Pengganti RL : NaCl 0,9% Dex5% dlm RL @N.salin@NaCl 0,45% Hati2 :hamil, kel. jantung/ginjal, lansia, epilepsi : Usia >40 thn : EKG. Kalau sudah masa penyembuhan : maintenance.

Pemeriksaan vital sign : tiap 6 jam. Pemeriksaan trombosit dan Htc : - < 100.000/mm3 : tiap 12 jam. - 100.000 - 150.000/mm3 : tiap 24 jam.

Penatalaksanaan DBD derajat 2.


Inf. RL = derajat 1.
Indikasi transfusi trombosit : - perdarahan >4ml/kgBB/jam dan - trombosit < 100.000/mm3. - PSMBA

Indikasi transfusi PRC : Hb < 10 gr%


Pemeriksaan trombosit & Htc : / 4 jam. Periksa Vital Sign tiap 30 menit. Hati2 DSS --> MR naik 10 x Perubahan Syok reversibel --> irrev : Cepat

Penatalaksanaan DSS :
O2 : 2 - 4 L/m Inf RL 20 ml/kgBB/jam (cor). U/ BB 50 kg : 1 L / jam (160 tts/m) Evaluasi / 30 mnt. Syok teratasi bila : - Sens : cm - TDS > 100 mmHg - Nadi < 100 x/m - Tek. nadi > 20 mmHg. - Akral hangat. - Tidak pucat - Diuresis 0,5 - 1 ml/kgBB/jam.

Periksa : - Gas darah

- Elektrolit
- Ureum/ Creat - Hemostasis ---KOREKSI---

Penatalaksanaan DSS (lanj.)


Bila syok teratasi : - Inf RL 10 ml/kgBB/jam (BB. 50 kg : 80 tts/m) - Bila selama 1 jam stabil : 500 ml/4 jam(40 tts/m) Follow ketat selama 48 jam.

Bila RL gagal : RL + kolloid (3-4 : 1) Jlh kolloid 1000-1500 ml / 24 jam.


Bila gagal : vasopressor (dopamin,dobutamin,adrenailn) Bila Ht < 30 % : Transfusi PRC. Bisa terjadi translokasi bakteri sal.cerna ---> Antibiotika

Jenis kolloid : 1. Dextran (LM DextranL, Plasmafusin) - Hipertonik - Menarik cairan - Mengganggu hemostasis - Mengganggu f/ trombosit - Menurunkan jlh fibrinogen & faktor VIII KI : KID. 2. Gelatin (Gelafudin). - isotonik 3. Hydroxy ethyl starch (Hemoes, Expafusin). - isotonik

You might also like