POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Umur : Ny.

w : 25 tahun CLUE AND CUE DATA BASE wanita , 25 tahun MRS tgl 07-06-2012 Keluhan utama: keluar flek-flek berwarna merah kecoklatan Anamnesa : RPS : - Pasien mengeluh keluar flek-flek berwarna merah kecoklatan sejak 2 minggu yang lalu, sedikit dan kadang disertai nyeri perut kanan bawah. -hamil anak ketiga anak terakhir usia 4,5 tahun. - lendir (-). Riwayat Persalinan terdahulu : - Anak pertama, lahir spontan , 6 tahun dengan berat 3000 gram - Anak kedua, lahir spontan, 4,5 tahun dengan berat 2800 gram - Hamil ini RPD: (-) R.menstruasi : Menarche 14 tahun, HPHT 1-03-2011, HPL 8-12-2012 RPK: HT(-), DM(-) Rp Sos Bud: Pemeriksaan fisik : KU : baik BB 57 kg, TB 155 CM, TD 111/59 mmHg, nadi 84 kali/menit, RR: 20 kali/menit, suhu 360C Kepala : conj.anemis (-), sklera ikterik (-), dyspnea (-) Leher : pembesaran KGB (-), struma (-) difus mengikuti gerakan menelan, bising tiroid (-) Thoraks : Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan nafas simetris, retraksi -/-, Palpasi : fremitus taktil dbn Perkusi : sonor +/+, batas paru-hati ICS VI Auskultasi : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/GIII Wanita 25 tahun Keluar flek-flek wrna merah kecoklatan - Nyeri perut kanan bawah HPHT 1-03-2012, HPL 8-12-2012 PROBLEM LIST GIII P2002 Ab000 Uk 1214 minggu + Abortus imminen INITIAL DX DIAGNOSIS GIII P2002 Ab000 Uk 12-14 - USG minggu + Abortus imminen THERAPY Bedrest Infus Asering 21 tpm Antrain 3x1 g Profenid Supp II PLANNING MONITORING Monitoring keadaan umum Vital sign ibu Observasi Perdarahan Observasi denyut jantung janin EDUCATION KIE kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis, terapi dan prognosis

-

-

Anjuran untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual

-

-

gallop (-) Abdomen : sesuai status obsetri ( 12-14 minggu) Ekstremitas : HKM. dan batas atas jantung dbn Auskultasi : S1S2 tunggal. iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus teraba kuat angkat (-).Kontraksi (-) Darah warna merah kecoklatan (+) Lendir (-) Leopold ( tidak dilakukan) VT: didapatkan kanalis servikalis masih tertutup . edema (-) Pemeriksaan Obstetri : . thrill (-) Perkusi : batas kiri.Jantung : Inspeksi : voussore cardiaque (-). batas kanan. pulsasi precordial (-). murmur (-).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful