You are on page 1of 8

 

Oh  no!  It’s  a  big  fat  bitch  spay     Objectives  
This  lecture  aims  to  provide  practical  tips  and  advice  on  how  to  safely  perform  neutering   procedures  and  caesarian-­‐section.     I  don’t  want  to  admit  it  but  I  hate  doing  spays!   Ovariohysterectomy  is  considered  a  ‘day  one’  skill  for  veterinary  graduates  yet  it  is  a   relatively  complex  surgical  procedure  that  has  the  same  complications  as  other  abdominal   procedures.    Retrospective  studies  demonstrate  that  the  postoperative  complication  rates   for  ovariohysterectomy  in  both  cats  and  dogs  is  potentially  greater  that  15%.  An  overall   complication  of  20%  has  been  reported  for  veterinary  students  performing  OHE  under  direct   supervision  in  a  teaching  hospital  (Burrow  et  al  2005).       A  consequence  of  this  procedure  being  performed  on  a  regular  basis  is  an  assumption  that   all  veterinary  surgeons  should  be  able  to  perform  an  ovariohysterectomy  with  confidence,   in  a  short  period  of  time,  through  a  small  incision  without  any  complications.  Ironically  it  is   likely  that  this  attitude  towards  ovariohysterectomy  probably  influences  the  high   complication  rates  seen  in  retrospective  studies.         Q.  Do  I  need  to  discuss  much  with  the  owner  a  bitch  before  spaying?   A.  Owners  have  a  tendency  to  book  their  pet  in  for  a  neutering  procedure  and  assume  they   do  not  need  to  discuss  this  with  you,  the  vet,  because  it  is  a  routine  surgery.  However,  at   some  stage  prior  to  surgery  a  brief  veterinary  discussion  needs  to  occur  to  enable  them  to   give  informed  consent.  Obviously  you  should  not  scare  the  owner  and  all  the  advantages  of   neutering  need  to  be  mentioned  as  well.    Potential  complications  of  spaying  a  bitch  include:         • Seroma       • Wound  breakdown  or  infection  (<  5%)   • Haemorrhage               • Intermittent  vaginal  bleeding   • Ovarian  remnant  syndrome   • Uterine  stump  pyometra   • Uterine  stump  granuloma  (à  incontinence)   • Ligation  of  ureter  (à  endstage  kidney  or  incontinence)   • Urinary  incontinence  due  to  urethral    sphincter  mechanism  incompetence  (USMI)     Most  complications  can  be  avoided,  for  the  vast  part,  by  correct  aseptic  and  surgical   technique,  as  well  as  the  owner  complying  with  your  postoperative  care  instructions.     Seroma:  Do  not  undermine  the  skin  underneath  your  abdominal  incision  –  it  is  not   necessary.  Close  the  incision  accurately  and  perform  careful  haemostasis.  If  you  do  get  a   seroma,  drainage  is  not  recommended  –  it  should  resolve  gradually  without  any   intervention  over  4  –  6  weeks.  Fine  needle  aspiration  (especially  if  repeated)  can  lead  to   abscessation  due  to  inoculation  with  skin  commensals.    

 

  Wound  breakdown  or  infection:  Ensure  good  aseptic  technique,  correct  surgical  technique   (including  suture  selection  and  placement),  and  do  not  give  antibiotics  to  routine  neutering   patients  as  these  are  clean  surgeries  and  doing  so  can  increase  the  risk  of  wound  infection   (including  multidrug  resistant  wound  infections).  Discuss  rest  and  avoiding  self-­‐trauma  to   wound  with  owners  and  use  a  buster  collar  as  required.  If  you  do  get  a  wound  infection,  you   will  need  to  prescribe  a  course  of  antibiotics  (ideally  based  on  C&S),  use  open  wound   management  and  perform  secondary  closure  if  the  wound  is  large  once  you  have  a  healthy   bed  of  granulation  tissue.       Haemorrhage:  Usually  poor  ligature  placement  on  ovarian  or  uterine  arteries  and/or  failure   to  ligate  large  vessels  in  the  broad  ligament.  More  likely  to  occur  with  inadequate   abdominal  exposure.  Ligate  the  uterine  arteries  individually  as  well  as  placing  an  encircling   ligature  around  the  cervix  and  ligate  the  broad  ligament  in  mature  or  fat  bitches.  If   haemorrhage  is  serious/deteriorating  (ie.  animal  is  in  shock),  re-­‐explore  the  abdomen   (stabilise  shock  first),  make  a  large  incision,  use  retractors  and  use  the  duodenal  and  colonic   manoevres  to  locate  and  check  the  ovarian  pedicles.     Intermittent  vaginal  bleeding:  This  is  due  to  erosion  around  uterine  vessels  underneath  a   ligature  or  infection  of  the  ligature.  Avoid  a  single  ligature  around  uterine  body  –  ligate   uterine  arteries  individually.  If  severe  then  perform  exploratory  laparotomy  to  re-­‐resect   uterine  stump  with  ligation  of  individual  uterine  vessels  and  transfixing  ligature  of  cervix.       Ovarian  remnant  syndrome:  This  is  due  to  failure  to  remove  all  ovarian  tissue  due  to   incorrect  surgical  technique.  More  likely  to  occur  with  inadequate  abdominal  exposure  and   more  common  in  cats.  Animal  will  show  clinical  signs  of  oestrus  cycling  and  vaginal  cytology   at  this  time  will  be  consistent  with  oestrus.  Resolved  by  exploratory  laparotomy  and   removal  of  ovarian  tissue  –  which  is  often  (up  to  50%)  bilateral!     Uterine  stump  pyometra:  As  for  ovarian  remnant  syndrome  with  additional  incomplete   resection  of  uterine  tissue,  or  incomplete  resection  of  uterine  tissue  combined  with   exogenous  source  of  progesterone.  The  uterine  stump  is  re-­‐resected  as  well  as  remnant   ovarian  tissue.       Uterine  stump  granuloma:  Caused  by  use  of  non  absorbable  sutures  or  other  inappropriate   sutures  to  ligate  uterus,  poor  aseptic  technique  or  excessive  devitalised  uterine  tissue  and   can  result  in  urinary  incontinence.  Requires  exploratory  laparotomy  to  resect  affected  tissue   –  be  careful  of  proximity  and  adhesions  to  bladder  neck  and  ureters!     Ligation  of  ureter:  More  likely  to  occur  with  inadequate  abdominal  exposure  (and  it  is   always  a  good  idea  to  ensure  the  bladder  is  not  full  and  expressing  it  manually  if  necessary   whilst  preparing  the  patient  for  surgery).  Check  carefully  all  the  way  around  any  ligature   that  you  have  not  inadvertently  included  extra  tissue  before  tying  it  down  –  if  you  can’t  see   all  the  way  around  the  ligature  then  you  need  to  improve  your  exposure!      

 

Ureter  ligation  or  trauma  is  most  likely  to  occur  when  i)  dealing  with    a  dropped  ovarian   pedicle  or  ii)  when  ligating  the  cervix  next  to  a  distended  bladder  which  is  obscuring   surgical  visualisation  and  cranially  displacing  the  trigone  region.       Ureteral  obstruction  à  hydronephrosis  à  endstage  kidney.     Less  commonly,  inclusion  of  a  ureter  in  a  uterine  ligature  leads  to  erosion  of  the  ureter  and   formation  an  acquired  ureterovaginal  fistula  à  incontinence.       Treatment  of  a  ligated  ureter  is  exploratory  laparotomy  and  removal  of  ligature  +/-­‐  re-­‐ implantation  of  the  ureter  (if  less  than  4  weeks)  or  ureteronephrectomy  if  ‘end  stage’   kidney.       USMI:  Overall,  urinary  incontinence  is  uncommon  after  OHE  in  bitches,  @4-­‐10%.  The   question  of  whether  to  spay  before  or  after  the  first  season  is  still  controversial.  Waiting  to   neuter  until  after  the  first  season  in  ‘at  risk  breeds’  e.g.  Doberman,  Old  English  Sheepdog,   Weimaraner,  Irish  setter,  Boxer  or  any  other  patient  that  already  has  urinary  incontinence   for  whatever  reason  is  advisable  (50%  of  bitches  with  congenital  (as  apposed  to  acquired)   USMI  have  resolution  of  incontinence  after  their  first  season.  Resolve  any  obesity  (urinary   incontinence  after  spaying  is  more  likely  in  heavier  dogs)  and  decide  on  the  merits  of  the   various  medical  and  surgical  management  options  of  for  USMI.  It  is  important  to  have   mentioned  this  potential  complication  to  owners  prior  to  surgery,  especially  in  ‘at  risk’   breeds.       Note:  Despite  owner’s  concern  over  this,  OHE  does  NOT  cause  obesity.       Q.  How  big  should  my  incision  be?   A.  The  length  of  the  incision  is  dependent  on  the  size  of  the  dog  and  should  be  made  from   cranial  to  the  umbilicus  and  extended  approximately  1/3  or  greater  of  the  distance  to  the   pubis  from  the  umbilicus.  In  cats,  a  midline  incision  should  be  positioned  more  caudally   (middle  third  of  the  distance  from  the  umbilicus  to  the  pubis).  See  exploratory  laparotomy   lecture  for  tips  on  how  to  enter  the  abdominal  cavity.  A  larger  incision  (if  you  perform  a   continuous  suture  pattern  for  closure)  does  not  add  significant  surgical  time  and  does  not   increase  wound  healing  time  at  all.       Q.  How  can  I  find  the  ovarian  pedicle  amongst  all  this  fat?   A.  Two  simple  steps:   1. Make  a  bigger  hole  (+/-­‐  remove  falciform  fat)  and  use  retractors.   2. Perform  a  duodenal  manoeuvre  for  the  right  pedicle  and  a  colonic  manoeuvre  for   the  left  pedicle.     Q.  Could  you  please  stop  the  bleeding?   A.  No  problem:   1. Predict  before  the  procedure  which  cases  are  going  to  potentially  provide  an   increased  surgical  challenge,  for  example:   • obese  animals  (harder  to  identify  and  ligate  pedicles)   • deep  chested  dogs  (harder  to  elevate  pedicles)  

 

   

mature  bitches  that  have  had  more  than  one  oestrus  (more  likely  to  bleed  from  the   broad  ligament).       For  these  dogs  make  a  larger  abdominal  incision  than  usual  from  the  outset  and  use   abdominal  retractors.    This  will  allow  you  to  fully  expose  the  ovarian  pedicles  and  hence   allow  easier  access  for  your  clamps  and  ligature  placement.     2. If  you  encounter  any  problems  during  surgery  in  any  patient,  increase  the  exposure   by  making  a  bigger  incision  and  using  retractors.       3. Breakdown  the  suspensory  ligament  to  ensure  good  exposure   • 4. Use  the  three  clamp  technique.   5. Consider  a  transfixing  ligature  for  large  ovarian  pedicles.  Use  a  sliding  vascular  knot   to  achieve  a  secure  ligature  when  not  performing  transfixing  ligatures.  When  applied   correctly,  a  vascular  knot  is  more  secure  than  a  surgeon’s  (double  throw)  knot.       6. As  you  blunt  dissect  the  broad  ligament  place  haemostats  on  bleeding  vessels  and   ligate  if  required.     7. Ligate  the  uterine  artery  on  each  side  of  the  cervix  before  clamping  /  transecting  and   placing  a  transfixing  ligature.       8. Consider  doing  an  ovariectomy  instead  of  an  ovariohysterectomy.   9. Perform  the  duodenal  and  colonic  manoevres  to  locate  and  check  the  ovarian   pedicles.     10. If  you  are  getting  really  stressed,  take  time  out  –  it  is  better  to  do  nothing  for  a  while   than  to  “blindly  fish”.  Pack  everything  with  swabs  for  a  few  minutes.  Reposition  your   lights.  Take  a  few  deep  breaths.  Start  again  by  improving  your  exposure  using  all  the   tips  described  above  and  if  you  can,  ask  nurse  to  scrub  in.  An  animal  will  not  bleed  to   death  from  an  ovarian  pedicle  at  a  rapid  rate.    It  will  take  less  time  to  enlarge  the   incision,  place  retractors  and  ask  someone  to  scrub  in  than  to  try  to  find  a  pedicle  by   “blindly  fishing”.  “Blind  fishing”  is  also  the  way  that  really  serious  complications   occur  involving  damage  to  important  adjacent  structures  e.g.  ureters.     11. Don’t  panic  if  your  pedicle  bleeds  after  ligature  placement,  just  place  another  using   all  the  tips  described  above.  Place  the  second  ligature  directly  over  the  top  of  the   first  ligature.    

         

 

  Q.  How  do  I  know  it  is  not  bleeding  excessively?   A.  In  the  majority  of  cases,  if  you  have  a  bleeding  ovarian  pedicle  that  requires  attention,   the  blood  will  visibly  ‘well  up’  from  the  abdominal  cavity.    Blood  stains  on  a  swab  placed  in   the  abdomen  at  the  end  of  the  procedure  are  not  indicative  of  haemorrhage  that  needs   attention.    Perform  the  duodenal  and  colonic  manoevres  to  visualize  the  ovarian  pedicles   directly  before  closure.  Elevate  bladder  to  check  the  uterine  pedicle.  Use  suction  or  swabs  

 

to  remove  blood  around  the  ovarian  pedicles  and  then  it  will  be  perfectly  obvious  if  there  is   blood  spurting  out  in  a  pulsatile  rhythm  from  the  pedicle  –  it  not  a  slow  ooze  that  you  have   to  “wait  for”,  if  a  ligature  is  too  loose  you  will  see  haemorrhage  “pumping”  from  the  ovarian   artery.       Q.  What  is  the  risk  of  a  stump  pyometra  occurring?   A.  Extremely  low.    For  a  stump  pyometra  to  occur  you  have  to  leave  remnants  of  both  the  uterus  

and  ovaries.    It  is  more  common  in  Europe  to  perform  ovariectomy  rather  than  ovariohysterectomy   for  sterilization  of  bitches.    Practices  in  the  UK  are  starting  to  offer  clients  the  choice  between  these   two  procedures.    The  obvious  benefit  of  ovariectomy  for  you  as  the  surgeon  is  being  able  to  position   the  incision  cranial  over  the  ovaries.    In  the  cat  the  same  applies.    As  a  consequence  you  do  not  need  

to  be  concerned  if  you  do  not  remove  the  entire  uterus,  provided  that  you  have  removed   both  ovaries.       Q.  Which  suture  material  should  I  use  for  ligation?   A.  Any  of  the  modern  synthetic  absorbable  sutures  would  be  acceptable,  although  I   probably  wouldn’t  choose  one  of  the  very  short  lasting  ones  (e.g.  Monocryl,  Caprosyn).    A   multifilament  (e.g.  Vicryl,  Dexon,  Polysorb)  is  preferred  by  most  surgeons  for  ligature  use   because  of  low  memory/easy  handling  properties.  Catgut  can  be  used  for  ligatures  but  it   loses  knot  security  when  it  gets  wet  (it  swells)  so  you  need  a  minimum  of  four  throws  on  the   knot  and  promotes  inflammation  in  the  tissues  around  it.    As  a  rule  of  thumb  I  put  4  throws   on  all  ligatures  regardless  of  the  suture.     Q.  Cat  spay  –  flank  versus  midline  approach?   A.  There  is  no  reported  difference  in  duration  of  surgery  or  complication  rate  in  flank  versus   midline  OHE  in  cats  (Coe  RJ  et  al  2006).  However,  one  study  found  there  was  a  tendency  for   cats  spayed  by  a  flank  approach  to  be  in  more  pain  postoperatively  (Burrow  et  al  2006).  If   the  cat  is  pregnant  or  you  have  any  other  reason  to  believe  the  surgery  may  be  more   challenging  a  midline  approach  is  preferable.  It  is  much  easier  to  extend  a  midline  incision   than  a  flank  incision  if  a  problem  arises.  Retractors  are  also  helpful  in  cats,  and  if  you  don’t   have  a  small  abdominal  retractor,  Weitlanders  or  even  a  pair  of  Gelpis  may  be  used.       Q.  Dog  castration  –  closed  or  open  approach?   A.  Both  are  acceptable.  I  usually  perform  a  closed  castration  because  there  is  less   postoperative  swelling  with  this  technique.  Lower  the  ligated  pedicle  before  releasing  it   because  you  need  to  check  for  haemorrhage  after  tension  on  the  pedicle  has  been  reduced.   Make  sure  skin  sutures  are  not  too  tight  as  this  is  a  common  cause  of  postoperative   discomfort  in  this  area.     Q.  The  dog  castration  I  performed  earlier  on  today  has  collapsed  due  to  suspected   postoperative  haemorrhage  –  how  do  I  deal  with  this?   A.  The  testicular  pedicles  retract  back  through  the  inguinal  canals  into  the  abdomen  once   they  have  been  released  at  the  pre-­‐scrotal  castration  site.  Therefore:   1. Scrotal  swelling  does  not  correlate  with  postoperative  testicular  artery  haemorrhage   2. Testicular  artery  haemorrhage  post-­‐castration  presents  as  progressive  abdominal   distension  and  shock.  A  peritoneal  tap  confirms  the  abdominal  fluid  is  blood.    

 

 

3. If  a  dog  has  serious/deteriorating  haemorrhage  (animal  is  in  shock)  post-­‐castration   then  exploratory  laparotomy  to  identify  and  re-­‐ligate  the  bleeding  testicular  pedicle   is  required  (stabilise  shock  first).    

Caesarian  Section    
   Q.  How  do  I  know  a  C-­‐section  is  indicated?   A.  Perform  a  physical  exam  to  check  the  bitch  is  pregnant  and  to  look  for  any  signs  of  illness,   dehydration  and  toxicity.  Perform  a  vaginal  exam  to  look  for  a  retained  puppy,  vaginal   discharge  and  check  for  presence  of  Ferguson’s  reflex  (pressure  against  the  vagina  and   cervix  normally  simulates  strong  uterine  and  abdominal  contractions  during  labour).   Ultrasound  is  useful  to  check  the  number  of  foetuses  as  well  as  foetal  heart  rates  and   movements  (unviable  foetuses  are  an  obvious  cause  for  C-­‐section).     1. Obstructive  dystocia:       -­‐  Oversized,  malpositioned  or  maldeveloped  foetus                 -­‐  Small  pelvic  canal  or  pelvic  fracture/trauma   2. Uterine  inertia     -­‐  Complete  primary  uterine  inertia  i.e.  no  second-­‐stage  labour  (gestation  >  70days)     -­‐  Incomplete  primary  uterine  inertia  (i.e.  second-­‐stage  starts  but  uterine  contractions   fail  and  are,  or  become,  refractory  to  oxytocin:     If  the  bitch  is  healthy  and  there  is  no  evidence  of  obstructive  dystocia  administer   oxytocin  (2  units/kg  IM,  not  exceeding  20  units).  If  there  is  no  response  after  45   minutes  and  there  is  still  no  distress  another  oxytocin  dose  may  be  given.  If  there  is   still  no  response  after  45  minutes  further  medical  therapy  is  unlikely  to  be  helpful   and  a  C-­‐section  is  indicated.  If  healthy  pups  are  born  within  30  minutes  of  oxytocin,  it   can  be  repeated  every  30  minutes  as  needed.  Hypoglycaemia  and  hypocalcaemia  is   rare  at  this  stage  but  should  be  checked  for  if  there  is  no  response  to  oxytocin.     -­‐  Secondary  uterine  inertia  i.e.  uterine  muscles  become  exhausted  after  prolonged   contraction  against  obstruction  or  after  efforts  to  expel  large  litter.    This  form  is   unresponsive  to  oxytocin  and  there  is  a  lack  of  Ferguson  reflex.  C-­‐section  is  indicated   if  there  has  been  more  than  30  minutes  of  strong  unproductive  straining,  more  than   2  hours  of  weak  straining,  or  more  than  4  hours  since  the  birth  of  the  last  pup.       3. Foetal  putrefaction   4. History  of  previous  dystocia/C-­‐section       The  prognosis  for  both  dam  and  foetuses  is  good  if  surgery  is  performed  within  12  hours  of   the  onset  of  second  stage  labour.  Neonate  survival  rates  after  surgical  treatment  of  dystocia   have  been  reported  as  92%  at  birth,  with  80%  of  pups  still  alive  seven  days  after  surgery.         Tips  for  performing  C-­‐Section  surgery:   • Prepare  everything  that  you  need  for  surgery  and  puppy  rescuscitation  before  you   induce  anaesthesia  to  minimise  anaesthetic  time.    

 

• •

• • •

  Q.  Can  I  spay  the  bitch  at  the  same  time?   A.  Lactation  and  neonatal  survival  rates  are  not  reported  to  be  adversely  affected  by   ovariohysterectomy  compared  to  a  conventional  caesarean.  If  the  owner  requests   concurrent  spaying  this  can  be  done  either  before  or  after  the  hysterotomy  -­‐  both  have   similar  survivals  for  dam  and  neonates.  En  bloc  ovariohysterectomy  (ovarian  and  uterine   pedicles  isolated  and  clamped  just  prior  to  removal  of  the  uterus  with  the  foetuses)  reduces   surgical  time  which  is  useful  in  debilitated  bitches  or  queens  with  dystocia,  minimises   abdominal  contamination  with  uterine  fluid  and  does  not  produce  any  problems  associated   with  lactation.  Disadvantages  include  the  need  for  more  nurses  to  resuscitate  numerous   neonates  simultaneously  and  the  quick  time  needed  between  clamping  of  the  uterus  to   removal  of  neonates  (30-­‐60  seconds).     Q.  How  do  I  open  the  uterus  and  remove  the  puppies?   A.  A  ventral  midline  incision  in  the  body  is  the  best  approach  to  the  uterus.    Milk  the  puppies   out  through  the  incision,  rupture  the  amniotic  sac,  clamp  and  cut  the  umbilical  cord  and   aseptically  pass  the  puppy  to  an  unscrubbed  assistant.  You  do  not  need  to  remove  the   placenta  if  they  are  difficult  to  separate.     Q.  What  closure  should  I  use?   A.  Single  or  double  layer  closure,  appositional  or  inverting  using  absorbable  monofilament   suture  material.    Give  oxytocin  if  the  uterus  does  not  begin  to  involute  or  is  bleeding   excessively.        

Clip  as  much  as  you  can  just  prior  to  induction.  Even  when  anaesthetised  you  may   need  to  do  some  clipping  in  lateral  recumbency  because  the  weight  of  a  gravid   uterus  when  the  bitch  is  put  into  dorsal  recumbency  may  compress  the  diaphragm   and/or  vena  cava  and  cause  problems  with  respiration  (reduced  tidal  volume)  and   blood  pressure.  Placing  a  folded  up  towel  under  the  animal  to  elevate  the  cranial  end   may  help  relieve  some  of  this  pressure.     Place  an  intravenous  catheter  and  give  crystalloid  fluid  therapy  (10ml/kg/hr)  to  avoid   hypotension  and  decreased  foetal  blood  flow  due  to  fluid  loss  and  blood  loss.   Use  the  minimum  amount  (to  effect  as  needed)  of  anaesthetic  and  all  other  drugs   that  depress  the  cardiovascular  system.  Drugs  that  depress  the  mother  will  also   depress  the  foetuses.   Use  abdominal  swabs  to  pack  of  the  uterus  from  the  rest  of  the  abdominal  cavity   before  performing  the  hysterotomy  to  minimise  contamination  from  uterine  fluids.   An  intradermal  suture  pattern,  avoiding  the  need  for  skin  sutures,  is  useful  with   respect  to  suckling  puppies  not  having  to  negotiate  skin  sutures  post-­‐operatively.   You  may  give  intravenous  prophylactic  antibiotics  as  this  is  a  clean-­‐contaminated   surgery.    Postoperative  antibiotics  are  not  required  unless  an  infection  is  present  e.g.   putrefaction  of  a  dead  puppy  or  other  complicating  factors.     There  is  no  actual  evidence  base  to  make  decisions  regarding  non-­‐steroidal  anti-­‐ inflammatory  drugs  in  lactating  bitches  after  C-­‐section  (NSAID  are  contra-­‐indicated  in   pregnant  bitches  and  puppies  <  6  weeks)  but  a  single  intravenous  dose  after  surgery   seems  to  have  no  obvious  adverse  affects  on  neonates  (Mathews,  KA  2008)   Place  the  puppies  with  the  bitch  as  soon  as  is  practical.    

 

References  and  further  reading     www.vets.tv/spay  -­‐  1hr  spaying  video  on  BVA  website,  inc.  demonstration  of  vascular  knot     Burrow  R,  Batchelor  D  and  Cripps  P  2005:  Complications  observed  during  and  after   ovariohysterctomy  of  142  bitches  at  a  veterinary  teaching  hospital.  Vet  Rec  157,  829-­‐833     Coe  RJ,  Grint  NJ,  Tivers  MS  et  al  2006:  Comparison  of  flank  and  midline  approaches  to  the   ovariohysterectomy  of  cats.  Vet  REc  159,  309-­‐313     Burrow  R,  Wawra  G,  Pinchbeck  G  et  al  2006:  Prospective  evaluation  of  postoperative  pain  in   cats  undergoing  ovariohysterectomy  by  a  midline  or  flank  approach.  Vet  Rec  158,  657-­‐661     Thrusfield  MV,  Muirhead  RH  and  Holt  PE  1998:  Acquired  urinary  incontinence  in  bitches:  its   incidence  and  relationship  to  neutering  practices.  J  Small  Animal  Practice  39,  559     Stocklin-­‐Gautschi  NM,  Hassig  M,  Reichler  IM,  Hubler  M,  Arnold  S  2001:  The  relationship  of   urinary  incontinence  to  early  spaying  in  bitches.  J  Reprod  Fertil  Suppl.,  57:233-­‐6.  
 

Robbins  MA,  Mullen  HS.    En  bloc  ovariohysterectomy  as  a  treatment  for  dystocia  in  dogs   and  cats.  Vet  Surg.  1994  Jan-­‐Feb;23(1):48-­‐52.  
 

Mathews,  KA  2008:  Pain  management  for  the  pregnant,  lactating  and  neonatal  to  paediatric   dog  and  cat    VCNA(SA)  38(6),  1291-­‐1308