ESTRUTURA DAS SESSES

Irismar Reis de Oliveira Vania Powell NTCBA

SESSO TPICA DE TERAPIA COGNITIVA Passos para o terapeuta cognitivo:

Checagem do humor; da adeso ao medicamento; ou outra medida teraputica. Reviso da sesso anterior e feedback de como foi a sesso (se ajudou ou no). Reviso da tarefa e sua relevncia em relao ao item anterior. Estabelecimento colaborativo da agenda. Foco nos itens da agenda.

UMA SESSO TPICA DE TERAPIA COGNITIVA Passos para o terapeuta cognitivo (cont.):
Trabalho nas tcnicas cognitivas bsicas, como descoberta guiada, identificar e corrigir pensamentos automticos e crenas nucleares Resumo freqente do material trabalhado ao longo da sesso e resumo ao final da sesso Solicitao e recebimento de feedback do paciente sobre sua performance durante a sesso Prescrio colaborativa de tarefas e experimentos

UMA SESSO TPICA DE TERAPIA COGNITIVA Passos para o terapeuta cognitivo (cont.):
Voc teve a sensao de que realmente entendeu o paciente e de que ele sabia o que voc estava fazendo? Voc evitou argumentar, discutir, e pressionar o paciente? Voc manteve o objetivo da sesso e trabalhou neste sentido, ao invs de pular de um assunto para outro? Voc teve a sensao de focar nos objetivos do plano de tratamento, trabalhando questes-chave do paciente?

Alguns Princpios
Uma meta importante do terapeuta cognitivo tornar o processo da terapia compreensvel tanto para o terapeuta como para o paciente. O terapeuta tambm busca tornar a terapia o mais eficiente possvel. Aderir a um formato padro (bem como ensinar as ferramentas de terapia para o paciente) facilita esses objetivos. A maioria dos pacientes se sente mais confortvel quando sabe exatamente o que esperar da terapia, quando entende claramente suas responsabilidades e as do terapeuta e quando tem expectativa clara de como a terapia proceder, tanto dentro de uma nica sesso como entre sesses e ao longo do tratamento. O terapeuta maximiza o entendimento do paciente explicando a estrutura das sesses e ento aderindo quela estrutura.

Algumas Dificuldades

Terapeutas experientes, no acostumados a estabelecer agendas e estruturar sesses, freqentemente se sentem desconfortveis com esta caracterstica fundamental da terapia cognitiva. Tal desconforto usualmente associado a previses negativas: O paciente no vai gostar disso; O paciente se sentir controlado; Isto me far perder material importante; Isto rgido demais.
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Elementos bsicos de uma sesso

Breve atualizao (incluindo classificao do humor e checagem de aceitao da medicao, quando aplicvel) Ponte com a sesso anterior Estabelecimento da agenda Reviso da tarefa de casa Discusso de tpico(s) Indicao de nova tarefa de casa Resumos e feedback
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LEMBRETES
O diagnstico essencial para se planejar efetivamente otratamento, pois os tipos de transtorno do Eixo I e do Eixo II (de acordo com O DSM) determinam como a terapia cognitiva padro deve ser variada para cada paciente. Ateno aos problemas que o paciente apresenta, funcionamento atual, sintomas e histria ajudam o terapeuta a fazer a conceituao inicial e formular o plano de terapia geral. O terapeuta anota os itens da agenda que deseja cobrir durante a sesso inicial em uma folha de notas de terapia.
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Estrutura da Sesso Inicial

1. Estabelecimento da agenda (embasamento lgico) 2. Checagem de humor, incluindo escores objetivos 3. Reviso breve do problema presente 4. Identificao dos problemas e estabelecimento de metas 5. Educao do paciente sobre o modelo cognitivo 6. Identificao das expectativas do paciente em relao terapia 7. Educao do paciente quanto ao transtorno 8. Estabelecimento de tarefa(s) de casa 9. Resumo 10. Obteno de feedback
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Metas do Terapeuta para a Sesso Inicial

1. Estabelecer confiana e rapport 2. Familiarizar o paciente com a terapia cognitiva 3. Educar o paciente sobre seu transtorno, sobre o modelo cognitivo e sobre o processo de terapia 4. Regularizar as dificuldades do paciente e instaurar esperana 5. Extrair (e corrigir, caso necessrio) as expectativas do paciente com a terapia 6. Coletar informaes adicionais sobre as dificuldades do paciente 7. Utilizar essas informaes para desenvolver uma lista de metas
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ADVERTNCIA I
Se o paciente est tomando medicao, se a medicao est indicada ou se ele est atualmente abusando de lcool ou drogas, o terapeuta tambm acrescenta esses tpicos agenda.

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ADVERTNCIA II
Se o paciente apresenta tendncia suicida, as
metas e a forma da primeira sesso (ou de qualquer sesso) so modificadas. de importncia primordial avaliar o grau de tendncia suicida do paciente, descobrir o que o deixa sem esperanas e desarmar a desesperana.
(Beck et al., 1979; Fremouw, de Perczel & Ellis, 1990; Freeman,Pretzer, Fleming & Simon, 1990)

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ADVERTNCIA III

Interveno em crise tambm assume precedncia sobre tudo o mais quando o paciente est em perigo por parte de outros ou constitui perigo potencial para outros.

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COMO ESTABELECER O ROTEIRO DA SESSO Exemplo:

T: Gostaria de comear a sesso estabelecendo o roteiro, decidindo sobre o que falaremos hoje. Faremos isso no comeo de cada sesso para que nos asseguremos de ter tempo para cobrir as coisas mais importantes. Tenho alguns itens que gostaria de sugerir e ento perguntarei a voc o que gostaria de acrescentar. Est bem? P: Est. T: Nossa primeira sesso ser um pouco diferente das futuras, porque temos muito cho a percorrer e precisamos nos conhecer melhor. Primeiro, eu gostaria de verificar como voc tem se sentido. Ento gostaria de ouvir mais sobre o que a trouxe terapia, o que voc gostaria de realizar, quais so alguns dos seus problemas e o que voc espera da terapia. Est bem at aqui? P: Sim.
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COMO ESTABELECER O ROTEIRO DA SESSO Exemplo:

T: Eu tambm gostaria de saber o que voc j conhece sobre terapia cognitiva e explicarei como a terapia acontecer. Ns falaremos sobre o que voc poderia tentar fazer como tarefa de casa e, no final, resumirei o que ns falamos e pedirei o seu feedback - o que voc achou da terapia... H alguma coisa que voc gostaria de acrescentar ao roteiro de hoje? P: Sim. Tenho algumas perguntas sobre o meu diagnstico e quanto tempo voc acha que ser necessrio ficar em terapia. T: Certo. Deixe-me anotar as suas perguntas e ns nos certificaremos de chegar a elas hoje. (Anota os itens do paciente.) Voc perceber que eu tendo a escrever muitas coisas durante a sesso. Quero me certificar de lembrar do que importante.... Algo mais para o roteiro de hoje? P: No, isso tudo. T: Se voc pensar sobre outras coisas enquanto ns prosseguimos, me informe.
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VERIFICAO DO HUMOR

1. Relato subjetivo semanal 2. Questionrios objetivos de auto-avaliao: Inventrio de Beck para Depresso Inventrio de Beck para Ansiedade Escala de Beck para Desamparo 3. Classificao do humor em uma escala de 0 a 100 0 = nenhuma depresso 100 = o mais deprimido que o paciente j se sentiu
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EXEMPLO DE VERIFICAO DO HUMOR

T: Prximo assunto. Que tal se comearmos verificando como voc passou esta semana? Posso ver os formulrios que voc preencheu? (Examina-os). Parece que voc ainda est bastante deprimida e ansiosa: estes escores no mudaram muito desde a avaliao. Estou certa? P: Sim, acho que ainda estou do mesmo jeito. T: (Fornecendo embasamento lgico.) Se voc concordar, eu gostaria que chegasse a cada sesso alguns minutos mais cedo para que possa preencher estes trs formulrios. Eles me ajudam a ter uma idia rpida de como voc se sentiu na semana anterior, embora eu tambm sempre v pedir que voc descreva com suas prprias palavras como passou a semana. Est bem assim para voc? P: Sim.
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ESTABELECIMENTO DE METAS

Lista de Metas: 1. Melhorar nos estudos 2. Reduzir preocupao com as provas 3. Encontrar mais pessoas 4. Participar das atividades escolares

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EXPECTATIVAS PARA A TERAPIA

T: A seguir, gostaria de saber como voc espera melhorar. P: No tenho certeza do que voc quer dizer. T: Alguns pacientes tm a idia de que o terapeuta ir cur-los. Outros pensam que melhoraro com a ajuda do terapeuta, mas tm um sentimento de que so eles que realmente faro o trabalho. P: Eu acho que, antes de vir, pensei que, de alguma forma, voc iria me curar. Mas a partir do que voc disse hoje, acho que voc me ensinar a fazer coisas. T: isso. Eu a ajudarei a aprender as ferramentas para superar a depresso e, de fato, voc ser capaz de usar essas ferramentas pelo resto da sua vida para resolver outros problemas.

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EDUCAR O PACIENTE SOBRE SEU TRANSTORNO

Fornecer o diagnstico ao paciente (?) Utilizar analogias pode ajudar (culos cobertos com tinta, por ex.) Biblioterapia.

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Tarefa de Casa: Exemplo

Refinar a lista de metas. Quando meu humor mudar, perguntar a mim mesma: "O que est passando pela minha cabea agora?" e anotar pensamentos (e imagens). Relembrar-me de que esses pensa mentos podem ou no ser verdadeiros. Lembrar que eu estou deprimida no momento, no com preguia, e que por isso que as coisas esto difceis. Pensar sobre o que desejo colocar no roteiro da prxima semana (que problema ou situao) e como nome-lo. Ler o folheto e as notas de terapia. Ir nadar ou correr trs vezes esta semana.
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RESUMO FINAL DE SESSO

Semelhante aos pequenos resumos (capsule summaries) Une e refora os pontos importantes da sesso Inclui reviso de tarefas de casa Nas sesses iniciais, terapeuta resume; nas seguintes, o paciente encorajado a resumir D idia da compreenso, pelo paciente, do que foi discutido

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FEEDBACK
Fortalece o relacionamento (Mensagem: o terapeuta se importa com o paciente). Proporciona ao paciente a chance de se expressar. Proporciona ao terapeuta a chance de resolver malentendidos.

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Estrutura das Sesses Seguintes

1. Breve atualizao e verificao do humor (e de medicamento, uso de lcool e/ou drogas) 2. Ponte com a sesso anterior 3. Estabelecimento do roteiro 4. Reviso de tarefa de casa 5. Discusso de tpicos do roteiro, estabelecimento de nova tarefa de casa e resumos peridicos 6. Resumo final 7. Feedback

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LEMBRETES

O terapeuta cognitivo experiente pode intercalar os elementos da estrutura da sesso em uma certa extenso Para o terapeuta cognitivo iniciante, aconselhvel uma adeso estrutura da sesso, tanto quanto possvel.

PONTE COM A SESSO ANTERIOR

O objetivo da ponte com a sesso anterior fazer uma breve verificao da percepo do paciente a respeito da sesso anterior. Ajuda a socializar teraputico. o paciente no processo

PONTE COM A SESSO ANTERIOR

O terapeuta pode sugerir que o paciente utilize o Relatrio de Ligao de Sesso, para se preparar paa a sesso seguinte, mentalmente ou por escrito: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sobre o que ns falamos na sesso anterior, o que foi importante? O que voc aprendeu? (1 a 3 frases) Houve algo que incomodou voc na nossa ltima sesso? Qualquer coisa que voc esteja relutante em dizer? Como foi a sua semana? Como estava o seu humor, comparado a outras semanas? (1 a 3 frases) Alguma coisa aconteceu nesta semana que seja importante discutir? (1 a 3 frases) Que problemas voc deseja colocar no roteiro? (1 a 3 frases) Que tarefa de casa voc fez/no fez? O que voc aprendeu?

ESTABELECIMENTO DO ROTEIRO
O terapeuta cognitivo assume mais responsabilidade por estabelecer o roteiro durante as sesses iniciais e ento gradualmente transfere a responsabilidade para o paciente. importante para o paciente aprender habilidades de estabelecimento do roteiro para que ele possa continuar com autoterapia aps o trmino do tratamento.

REVISO DA TAREFA DE CASA

Estudos sugerem que os pacientes que fazem tarefa de casa regularmente, melhoram mais do que os pacientes que no fazem (Persons et al., 1988; Niemeyer & Feixas, 1990). Revisar a tarefa de casa em cada sesso refora esse comportamento e comunica o valor do trabalho entre as sesses. ADVERTNCIA: de extrema importncia que o terapeuta no esquea de fazer a reviso do que foi sugerido para casa.