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CAPÍTULO

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Abdomen agudo

• El término de abdomen agudo designa los síntomas y los signos de patología intraabdominal que suelen requerir un tratamiento quirúrgico. • Muchas enfermedades, algunas de las cuales no requieren tratamiento quirúrgico, producen dolor abdominal, por lo que su valoración debe ser metódica y cuidadosa. • El manejo adecuado de los pacientes con dolor abdominal requiere una decisión relativamente rápida sobre si el paciente necesita o no cirugía.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Anatomía del desarrollo
• Las enfermedades del duodeno proximal {intestino anterior) estimulan los aferentes del tronco celíaco y producen dolor epigástrico. • Los estímulos del ciego o del apéndice [intestino medio) activan los nervios aferentes que acompañan a la arteria mesentérica superior y producen dolor periumbilical. • Las enfermedades del colon distal (intestinoposterior) inducen a las fibras aferentes de la arteria mesentérica inferior y producen dolor suprapúbico. • El nervio frénico y las fibras aferentes de los dermatomas C3, C4 y C5 que acompañan a las arterias frénicas inervan la musculatura del diafragma y la cara interna de la superficie del peritoneo; los estímulos del diafragma producen, por lo tanto, un dolor referido en el hombro. • El dolor abdominal se puede clasificar en dos categorías: visceral y somático.

Dolor visceral
• El dolor visceral es sordo y mal localizado, generalmente en epigastrio, región periumbilical o en la zona suprapúbica, y no suele lateralizar bien. • Los aferentes sensitivos implicados en el dolor abdominal intraperitoneal transmiten un dolor sordo y mal localizado de inicio gradual y duración prolongada. • Los nervios aferentes de la cápsula hepática, de los ligamentos hepáticos, la porción central del diafragma, la cápsula esplénica y el pericardio entran en el sistema nervioso central por C3 a C5. • La médula espinal entre T6 y T9 recibe las fibras dolorosas de la periferia del diafragma, la vesícula biliar, el estómago, el páncreas y el intestino delgado. • Las fibras dolorosas del colon, el apéndice y las visceras pélvicas entran en el sistema nervioso central en los segmentos torácicos 10 y 11. • Las fibras sensitivas del sigma, el recto, la pelvis renal, las cápsulas renales, los uréteres y los testículos entran en el sistema nervioso central a nivel de TI 1 y Ll. • La vejiga y el rectosigma envían los nervfos aferentes a la médula espinal de S2 aS4. • Los cortes, la rotura, el aplastamiento o las quemaduras no suelen producir dolor de las visceras abdominales; no obstante, el estiramiento o la distensión del peritoneo sí producen dolor.

• La peritonitis puede afectar a toda la cavidad abdominal o a una parte del peritoneo visceral o parietal. • El peritoneo parietal está muy inervado y es especialmente sensible. • El peritoneo responde a la inflamación con una elevación del flujo sanguíneo. la pared abdominal y los tejidos blandos del retroperitoneo reciben la inervación somática correspondiente a las raíces de los nervios segmentarios. es consecuencia de una perforación. las secreciones pancreáticas. • Los signos físicos de los pacientes con peritonitis son el dolor abdominal a la palpación. las superficies del peritoneo parietal localizan claramente los estímulos dolorosos hacia la zona del estímulo. se localiza el dolor. • Generalmente. da lugar a adherencias entre el intestino y el epiplón y produce una encapsulación de la inflamación. ocurre con más frecuencia en niños que en adultos.ABDOMEN AGUDO 431 Dolor somático • El dolor somático o parietal que se asocia con patologías intraabdominales puede ser más intenso y estar mejor localizado. Fisiopatología del peritoneo • Los linfáticos diafragmáticos son la principal vía de eliminación de las bacterias y de los detritos celulares de la cavidad abdominal. producida la mayor parte de las veces por Pneumoeoccus o un Streptococcus hemolítico. el intestino responde también a la inflamación con una parálisis localizada o generalizada. la orina y el meconio producen una peritonitis química cuando entran en contacto con el peritoneo. las maniobras que exacerben la irritación pueden aumentar el dolor. • La superficie fibrinosa que se crea. • Cuando la inflamación visceral irrita la superficie del peritoneo parietal. cuando la inflamación afecta a la superficie del peritoneo parietal. el dolor de la apendicitis aguda se inicia como un dolor periumbilical mal localizado para progresar después a un dolor intenso y localizado en la fosa ilíaca derecha. la sangre. este proceso da lugar a una circulación intraperitoneal de fluido hacia ambas regiones diafragmáticas. que es más frecuente. la bilis. los adultos con ascitis y cirrosis son susceptibles de padecer una peritonitis espontánea por Escherichia coli o Klebsiella. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Historia clínica y enfermedad actual • El dolor es el principal síntoma en la exploración del paciente con sospecha de abdomen agudo. • Las secreciones gastrointestinales. • El peritoneo parietal. • La peritonitis secundaria. la defensa y el rebote. de una infección o de la gangrena de un órgano intraabdominal. y la formación de un exudado de fibrina en su superficie. por ejemplo. • La peritonitis primaria o espontánea puede ocurrir como una infección bacteriana difusa sin un claro origen de contaminación intraabdominal. un aumento de la permeabilidad. sin embargo. • La peritonitis primaria. ayudada por una disminución de los movimientos intestinales. . una hemorragia lenta en la cavidad abdominal produce relativamente pocos signos de inflamación. • La doble innervación sensitiva de la cavidad abdominal con los aferentes viscerales y los nervios somáticos produce unos patrones de dolor clínico que ayudan en el diagnóstico.

• La función intestinal. la obstrucción distal del intestino delgado. la obstrucción de colon y la diverticulitis. el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha. la probabilidad de patología quirúrgica disminuye. la obstrucción del intestino delgado suele producir dolor en la zona media del abdomen. Duración • El dolor abdominal que persiste al menos 6 horas supone una mayor probabilidad de que se necesite una intervención quirúrgica. • En otras situaciones. Características • Algunas patologías. lo que sugiere la posibilidad de una colecistitis aguda. la hernia incarcerada. entre las que se encuentran la apendicitis aguda. Forma de inicio • El dolor abdominal puede comenzar bruscamente sin síntomas previos. localización. • Los pacientes con cálculos renales se encuentran muy inquietos. recogiendo su duración. • Por el contrario. por ejemplo. las diverticulitis y los abscesos tuboováricos rotos producen dolor en el abdomen inferior.432 ABDOMEN AGUDO • La historia clínica debe caracterizar y documentar el dolor. de una pancreatitis aguda o de una obstrucción del intestino delgado proximal. si cede después de unas horas. • Los vómitos pueden ocurrir por la gravedad del dolor o porque se trate de una enfermedad del tracto gastrointestinal. el comienzo brusco o explosivo de un dolor abdominal intenso sugiere la perforación libre de una viscera. puede ayudar en el diagnóstico. el dolor se inicia de forma progresiva y va aumentando de intensidad en 1 o 2 horas. incluyendo los antecedentes de estreñimiento. que prefieren estar tumbados y quietos y que no se les moleste. . • El dolor cambiante que se desplaza de una zona a otra puede orientar hacia el diagnóstico. una colecistitis aguda o una pancreatitis. • La pancreatitis suele producir un dolor epigástrico que se puede irradiar a lo largo de los rebordes costales hasta la espalda o directamente a la espalda. comienzan con una sensación de molestia abdominal vaga que progresa a dolor abdominal en unas horas. • La irradiación del dolor. agitados o hiperactivos y suelen estar moviéndose. en contraposición a los pacientes con inflamación peritoneal. diarrea o variaciones recientes de los hábitos intestinales. • El dolor en el borde costal derecho irradiado al hombro derecho y a la escápula sugiere una colecistitis aguda. puede ser importante. el dolor que se desplaza desde el epigastrio hacia la zona periumbilical y desde allí a la fosa ilíaca derecha sugiere una apendicitis aguda. cuando la inflamación se extiende y produce peritonitis parietal. los quistes de ovario. o dolor referido. Localización • El dolor en la parte superior del abdomen sugiere un ulcus péptico. • La mayoría de los pacientes con dolor abdominal no tienen ganas de comer. • El dolor de la obstrucción ureteral es muy importante y muy intenso. • La distensión y la inflamación del apéndice producen dolor visceral que se percibe en la zona periumbilical. forma de inicio y características.

• Los pacientes que toman diuréticos necesitan una valoración de su situación hidroelectrolítica. la apendicitis y la colecistitis aguda. con especial atención a las cicatrices. lo que significa una peritonitis subyacente. cuando produce dolor. Pruebas de laboratorio • La inflamación intraabdominal puede producir una elevación de los leucocitos. la ovulación puede producir un dolor abdominal significativo. es indicativa de inflamación y tiene las mismas implicaciones que el rebote. • Si la rotación externa o interna de la cadera flexionada produce dolor. • Si después de pedir al paciente que se relaje y respire hondo sus músculos se relajan. • Los antecedentes son importantes. ¿está el paciente deshidratado? • Con frecuencia se ve febrícula en la diverticulitis. las masas o los defectos de la pared abdominal. • La percusión es una parte importante de la exploración abdominal. su aspecto físico y los signos de dolor. eso denota una defensa voluntaria. • El hallazgo y la existencia de dolor a la palpación son los pasos más importantes en la palpación del abdomen en los pacientes con abdomen agudo. • ¿Está el paciente quieto en la cama?. involuntaria. es importante una palpación cuidadosa para valorar si es dolorosa. .ABDOMEN AGUDO 433 • Una historia menstrual detallada puede ser importante en mujeres con dolor abdominal. • La palpación es un paso crucial en la valoración de los pacientes con dolor abdominal agudo. ésta puede producir hipovolemia conforme el volumen plasmático deja el espacio intravascular. aunque esto no siempre ocurre. ¿está el paciente tumbado en la cama de lado y con las rodillas y las caderas flexionadas?. los corticoides predisponen a la úlcera gastroduodenal y a la posibilidad de perforación. • El aumento del tono muscular que se observe durante la palpación se conoce como defensa. • Durante el examen bimanual de la pelvis el médico debe buscar evidencias de una masa o dolor a la palpación del útero o de los anejos. la capacidad de comunicarse. la colangitis séptica y las infecciones ginecológicas. si los músculos siguen estando rígidos o tensos. • La taquicardia y la hipotensión pueden indicar una patología complicada y evolucionada con peritonitis. localizada o difusa. • El rebote también es un signo de peritonitis. • La historia de ingesta de fármacos es importante. Otras pruebas • Si la extensión pasiva de la cadera o la flexión activa de la cadera contra resistencia producen dolor. • La exploración del abdomen debe empezar con la inspección. Exploración física • Se deben tener en cuenta el aspecto general del paciente. • Se observa con más frecuencia fiebre alta en la neumonía. se debe hacer con suavidad y empezando en la zona más alejada del dolor. que puede ser voluntaria. se conoce como signo del obturador. las infecciones urinarias. los corticoides también son inmunosupresores y ocultan la expresión de manifestaciones de enfermedad intraabdominal aguda. especialmente en lo que se refiere a cirugías previas. las hernias. es indicación de una defensa involuntaria. se conoce como el signo del iliopsoas.

los ríñones. y el gas en el tracto urinario o en el espacio retroperitoneal.a determinación de la amilasa y de la lipasa séricas puede ayudar en la valoración del dolor abdominal superior al proporcionar una evidencia de pancreatitis. la fosfatasa alcalina y las transaminasas séricas por la posibilidad de ictericia obstructiva o hepatitis aguda. medial o distal. • La obstrucción del colon suele tener una locaiización periférica con el intestino distendido en el que se ven las marcas de las haustras. • Las características de la obstrucción del intestino delgado incluyen múltiples niveles hidroaéreos en asas intestinales dilatadas y colocadas mcdialmente con vahólas visibles competentes y ausencia o escasez de gas en el colon. la vía biliar. el apéndice. alrededor del 10% délos cálculos biliares y del 90% de los cálculos renales contienen suficiente calcio como para ser radiopacos. proteinuria o hemoconcentración. el gas intramural en el tracto digestivo. que puede ser más significativa que la elevación del recuento total de leucocitos. segura y de bajo coste del hígado. se debe determinar la concentración sérica de la gonadotropina coriónica humana. de obstrucción del intestino delgado proximal. • En las mujeres en edad de procrear que tienen un dolor abdominal agudo o un cuadro de hipotensión. el páncreas. • 1 . • Las radiografías simples de abdomen también pueden detectar el gas en el sistema venoso portal o mesentérico. el bazo. Diagnóstico por imagen Radiografías simples • Una radiografía centrada en el diafragma detecta un neumoperitoneo mejor que otras técnicas radiológicas.434 ABDOMEN AGUDO • Si un paciente con un dolor abdominal persistente e inequívoco tiene un recuento de leucocitos normal o bajo. los aneurismas de las arterias viscerales y la aterosclerosis de los vasos viscerales. . y de colon. • La ecografía Doppler permite la valoración de los vasos sanguíneos intraabdominales y retroperitoneales. • Las radiografías simples muestran calcificaciones anormales. • En los pacientes con dolor abdominal en el hipocondrio derecho se deben determinar la bilirrubina. • La ecografía detecta y permite valorar la distribución del líquido intraabdominal libre. los ovarios. • Los apendicolitos se pueden calcificar. y las calcificaciones vasculares pueden ayudar a la valoración de los aneurismas de la aorta abdominal. • Las radiografías simples de abdomen en decúbito o en bipedestación muestran signos de obstrucción gástrica. los anejos y el útero. • El íleo paralítico puede dar lugar a un intestino distendido con múltiples niveles hidroaéreos. Tomografía computarízada y ecografía • La ecografía es útil en los pacientes con abdomen agudo porque proporciona una valoración rápida. el recuento diferencial puede mostrar una desviación a la izquierda marcada. las calcificaciones pancreáticas características de la pancreatitis crónica se pueden ver en las radiografías simples. el gas en la vía biliar o en la vesícula. • El análisis de orina puede poner de manifiesto una infección urinaria. hematuria. la vesícula biliar.

la obstrucción intestinal. dismenorrea. fluidos intravenosos y antibióticos. • La TC permite descubrir de forma precisa la trombosis de la vena mesentérica. colecciones líquidas. la tomografía computarizada (TC) detecta la apendicitis aguda y define los cambios de la apendicitis complicada. Cirugía • El cirujano debe elegir si utiliza la laparoscopia o la laparotomía. necesitarán estabilización con fluidos intravenosos antes de ser sometidos a una anestesia general y a una cirugía. hemorragia y necrosis. • La tensión sistólica preoperatoria debe ser superior a 100 mmHg. y el pulso inferior a 100 latidos por minuto. • En los pacientes inestables se debe hacer una valoración más exhaustiva así como estabilizar antes de la intervención quirúrgica. demostrar un apéndice distendido o con una pared engrosada. • El diagnóstico diferencial en mujeres jóvenes puede ser difícil porque pueden tener salpingitis. sin embargo. taquicardia u oliguria y evidencia de deshidratación. además. los datos de laboratorio y los estudios de imagen suelen permitir un diagnóstico. MANEJO CLÍNICO Diagnóstico diferencial • La información de la historia clínica del paciente. puede definir la diverticulitis y sus complicaciones. como la existencia de múltiples laparotomías previas. la inestabilidad hemodinámica o una importante distensión abdominal imposibilitan la laparoscopia. . mostrando la presencia de edema. en pacientes mayores. o detectar cambios inflamatorios periapendiculares o pericecales. y no se llega a establecer un diagnóstico claro. • Algunos factores. • La TC es especialmente útil para valorar las pancreatitis. el manejo preoperatorio debe incluir la colocación de un acceso venoso para la administración de fluidos. la ecografía puede detectar los apendicolitos. el cáncer y las alteraciones vasculares. • Alrededor de un tercio de los pacientes que presentan un abdomen agudo tienen un dolor abdominal inespecífico. debe entrar en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con dolor abdominal persistente. como los abscesos y la pileflebitis.ABDOMEN AGUDO 435 • En pacientes con apendicitis no complicadas. • La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo en niños. • Por el contrario. Preparación preoperatoria • En un paciente estable y por lo demás sano. tienen importancia además de la apendicitis patologías como la colecistitis aguda. pero si los pacientes tienen hipotensión. lesiones ováricas e infecciones del tracto urinario. necesitan también una sonda nasogástrica. así como complicaciones del embarazo. valora de forma eficaz las complicaciones de la pancreatitis como los abscesos o los seudoquistes. • Debido a que la apendicitis es una patología frecuente. pero pueden quedar dudas. la exploración física. la colocación de una sonda de Foley y el alivio del dolor. una sonda de Foley. • Los pacientes que están tomando esteroides deben recibir dosis extra antes y después de la intervención.

es segura una presión intraabdominal de hasta 15 mmHg. por lo tanto. • La apendicitis ocurre en 1 de cada 1. proporcionando un diagnóstico definitivo en el 93% de los pacientes. las infecciones del tracto urinario y el tromboembolismo pulmonar.500 embarazos. se ven con menos frecuencia. esto no está claro. estos pacientes no tienen dolor a la palpación abdominal. el 7% restante requirió una laparotomía para el diagnóstico. se debe considerar con un alto grado de probabilidades el embolismo de la arteria mesentérica superior en el diagnóstico diferencial. ISQUEMIA VISCERAL AGUDA • La enfermedad arterial aguda puede ser oclusiva o no oclusiva y embólica o trombótica. • Otras situaciones. la trombosis venosa puede producir isquemia visceral y los pacientes pueden ser más jóvenes. • Otras causas de dolor abdominal durante el embarazo son la abruptio placentae. • Los pacientes suelen sufrir una isquemia mesentérica no oclusiva mientras se encuentran en el hospital. • El corazón es el origen más probable de embolia en la arteria mesentérica superior. la isquemia mesentérica no oclusiva). los anticonceptivos orales se han implicado en la trombosis venosa de las mujeres jóvenes. ej. como la pancreatitis aguda y la úlcera perforada.436 ABDOMEN AGUDO • En un estudio de 255 pacientes con abdomen agudo la laparoscopia fue útil. • Si un cólico biliar produce molestias pero no es una urgencia. el embolismo de la arteria mesentérica superior produce el inicio brusco de un cuadro de dolor abdominal muy intenso que persiste antes del desarrollo de la necrosis intestinal. especialmente en la unidad de cuidados intensivos. • La colecistitis también puede ocurrir durante el embarazo. la torsión de ovario. la rotura uterina. • La mejora del gasto cardíaco para restablecer la perfusión intestinal es un paso importante en el manejo del problema. el diagnóstico puede ser especialmente difícil porque el útero grávido puede empujar al ciego y el apéndice al hipocondrio derecho. y se debe sacar el aire al menor signo de distrés fetal. un dolor abdominal desproporcionado con los signos físicos abdominales debe hacer sospechar este diagnóstico. con una distribución uniforme en los trimestres. en cualquier paciente con arritmias cardíacas. por lo tanto. . la cirugía se debe retrasar hasta el segundo trimestre. sin embargo. ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO • El desarrollo de un abdomen agudo durante el embarazo representa un desafio diagnóstico por el útero aumentado y por la dificultad de valorar el abdomen. se deben controlar las válvulas de dióxido de carbono. defensa ni rebote. • Debido a que el dolor es el resultado de la isquemia y no de la peritonitis. las pacientes con preeclampsia pueden tener una rotura espontánea del hígado. • Por el contrario. un trombo mural conocido o un infarto de miocardio reciente que desarrolle un cuadro de dolor abdominal agudo. especialmente con fibrilación auricular.. así como los tonos cardíacos fetales. • Generalmente. • La evidencia sugiere que la laparoscopia diagnóstica reduce el coste del manejo en pacientes con abdomen agudo. • Cuando se utiliza la laparoscopia. • Algunos pacientes desarrollan isquemia visceral por la mala perfusión consecuencia de una disminución del gasto cardíaco (p.

INMUNOSUPRESIÓN Y ABDOMEN AGUDO • Los pacientes con sida son especialmente sensibles a las infecciones por citomegalovirus. y el infarto de miocardio puede provocar dolor epigástrico que remede a una pancreatitis aguda o a una úlcera perforada. como la intoxicación por plomo. y estas infecciones invaden con frecuencia el tracto gastrointestinal y producen ulceraciones en la mucosa. • Se debe evitar la cirugía en los pacientes con infecciones por citomegalovirus a no ser que exista una perforación. pueden producir dolor abdominal agudo. la anemia de células falciformes y la gastroenteritis. • Los pacientes con hipcrlipidemia pueden tener un cuadro de dolor abdominal agudo con o sin pancreatitis aguda. la porfiria aguda y la fiebre mediterránea familiar. • La neumonía puede producir dolor abdominal. sangrado e incluso perforación. • Otras patologías.ABDOMEN AGUDO 437 SIDA. CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN AGUDO • Ciertas patologías no quirúrgicas pueden producir dolor abdominal agudo. • Los pacientes que tienen dolor abdominal y que han tomado recientemente antibióticos pueden presentar una colitis por Clostridium difficile o colitis seudomcmbranosa. . • La hepatitis o la insuficiencia suprarrenal aguda pueden producir dolor abdominal. • La tasa de mortalidad del tratamiento quirúrgico del abdomen agudo en pacientes con sida puede ser superior al 30%. como la peritonitis bacteriana espontánea. que puede remedar un abdomen agudo.