ELEMENTOS DE REHABILITACIÓN FORMULARIO DE INDICACIÓN DE ELEMENTOS DE APOYO PARA LA MARCHA

(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR, EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SÓLO CON LETRA IMPRENTA) ESTE FORMULARIO SÓLO DEBERÁ SER LLENADO POR LOS SIGUIENTES PROFESIONALES: MÉDICO FISIATRA, TRAUMATÓLOGO, ENFERMERA, KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL Y TÉCNICOS QUE TRABAJEN EN EQUIPOS DE REHABILITACIÓN. (EL NO CUMPLIMIENTO DE ESTA INDICACIÓN, SERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA SOLICITUD) FECHA DE INDICACIÓN

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I.

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE
RUT

NOMBRE DIAGNÓSTICOS / SECUELAS PESO DESCRIPCIÓN DE FUNCIONALIDAD Y CARACTERÍSTICAS FÍSICAS TIPO DE DEFICIENCIA (SIN RND) LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD2 FÍSICA LEVE SENSORIAL MODERADO ESTATURA CONTEXTURA1

PSÍQUICA/MENTAL SEVERO

GRAVE

II.

AYUDA TÉCNICA SOLICITADA
BASTONES ORTOPÉDICOS (indicar la cantidad que requiere) TIPO PARAGUA ALUMINIO CANADIENSE CODERA FIJA CANADIENSE CODERA MÓVIL MULETAS (indicar la cantidad que requiere) MADERA BASTÓN TRÍPODE

ANDADORES FIJO SIN RUEDAS FIJO 2 RUEDAS FIJO 4 RUEDAS PLEGABLE SIN RUEDAS PLEGABLE 2 RUEDAS PLEGABLE 4 RUEDAS ARTICULADO CON ASIENRTO 2 RUEDAS CON ASIENTO 4 RUEDAS 4 RUEDAS CON APOYO ANTEBRAZO Y AXILAR 4 RUEDAS APOYO ANTEBRAZO Y AXILAR INFANTIL ADULTO SISTEMA DE SUJECIÓN TORAXICA PÉLVICA CALZÓN PÉLVICO

OTROS ELEMENTOS PARA LA MARCHA INDICAR (nombre características) y

TIPO DE TERRENO PARA EL USO PRINCIPALMENTE REGULAR PRINCIPALMENTE IRREGULAR MIXTO

CONSIDERACIÓN DE LAS DIMENSIONES DE LA AYUDA TÉCNICA SOLICITADA PARA SU USO EN EL DOMICILIO DEL USUARIO

SI

NO

OBETIVO DE LA AYUDA TÉCNICA INDICADA
1 2

Identificar si el usuario corresponde a contextura mesomórfica (normal), Ectomórfica (delgado), Endomórfica (Sobre peso) Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas.

se especifica cada objetivo de los términos señalados en el formulario.III. 3 4 En el Manual de Procedimientos de Ayudas Técnicas. . Además debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe. TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TÉCNICA SOLICITADA 4 FUNCIONAL DESEMPEÑO PARTICIPACIÓN AUTONIMÍA PERSONAL V. PROFESIONAL QUE INDICA RUT PROFESIONAL INSTITUCIÓ N E-MAIL FIRMA TIMBRE NOMBRE PROFESIONAL PROFESIÓ N DIRECCIÓ N TELEFONO S NOTA: Se hará efectivo este formulario completando todos los campos. En el Manual de Procedimiento de Ayudas Técnicas. de lo contrario la solicitud será devuelta a la institución intermediaria. se especifica cada objetivo de los términos señalados en el formulario. ÁMBITO DE LA INCIDENCIA DE LA AYUDA TÉCNICA3 EDUCACIÓN TRABAJO PARTICIPACIÓN CUIDADANA ACTIVIDADES DIARIA DE LA VIDA IV.

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