Laporan Kasus Poli Urologi

LAPORAN KASUS POLI BATU STAGHORN GINJAL BILATERAL ABSES PERIRENAL SINISTRA

Pembimbing: dr. Pandu Ishaq, Sp.U

Oleh: Ira Atmi Indiyanti (H1A006020) Mitha Ratna Dewi (H1A007039) Yudriawan Annas (H1A007057)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

nafsu makan menurun (+). nyeri saat BAK (-). Pasien juga mengeluhkan mual (+). dan perutkembung (+) sejak 4 bulan yang lalu. sekarang pasien mengaku bengkak pada kakinya telah banyak berkurang. : 2 . demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Sebulan yang lalu pasien mengaku kedua kakinya sempat bengkak.Lombok Timur : 20 Maret 2013 : 20April 2013 Anamnesis Keluhan Utama Bengkak pada pinggang kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan RSUD Selong dengan Nefrolitiasis Sinistra+ hidronefrosis ginjal dekstra + anemia + hipoalbumin. Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. konsistensi lunak. Pasien juga merasa badannya terasa demam sejak 4 bulan yang lalu. 3 – 4 x sehari.Namun. Pasien mengaku BAK-nya lancar. BAB (+). Pasien dibawa dalam keadaan sadar mengeluhkan bengkak pada pinggang kirisejak 2 minggu SMRS. 4 bulan sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri dan kanannya . warna kekuningan. P : 24 tahun : Laki-laki : Islam/sasak : Aikmel . semakin lama semakin membengkak. hilang-timbul. Pasien mengaku nyeri yang dirasakannya menjalar hingga ke kaki. muntah (+). dan terkadang disertai keluarnya batu-batu kecil.LAPORAN KASUS I. terutama bila terlalu lama berbaring . Keluhan BAK menetes (-). berwarna kuning pekat. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Agama/suku Alamat MRS Tanggal Pemeriksaan : Tn. frekuensi 1x dalam 1 – 2 hari. BAK sulit hingga harus mengedan (-). BAK disertai darah disangkal oleh pasien.banyak.

Mata . ikterik (-/-). RiwayatPenyakitKeluarga : Tidak ada keluargapasien yang mengalami keluhan serupadengan pasien. II.Kepala : Normocephali . pembesaran KGB (-). Pasien sempat dirawat di Rumah Sakit karena keluhannya tersebut dan sempat mendapatkan jadwal tunggu untuk operasi. Ø 3mm/3mm. 3 . : tidak ada kelainan.Riwayat PenyakitDahulu: Pada tahun 2006 pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa.60C : Sedang : Compos mentis : E4V5M6 PemeriksaanFisikUmum 1. pembesaran tyroid (-). RiwayatPengobatan : Pasien sempat dirawat selama 1 minggu di RSUD Selong sebelum dirujuk ke RSUP NTB. regular : 36. Kepala-Leher . PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : KeadaanUmum Kesadaran GCS Vital sign: TD Nadi RR tax : 100/70 mmHg : 72 x/menit.THT : anemis (+/+).Leher . regular dan kuat angkat : 20 x/menit. yaitu nyeri pada pinggang kiri dan kanannya. : Jejas (-). Rp (+/+). Pasien mengaku sempat di Rontgen dan hasilnya menunjukkan batu pada ginjal kiri dan kanannya. Pada tahun 2012 pasien mengaku pernah menjalani operasi untuk mengambil batu buli-buli (vesicolitotomy).isokor. saat itu pasien memiliki keluhan berupa BAK menetes dan nyeri.

. pergerakan dinding dada simetris.2. gallop (-) 3. hematom (-). jaringan parut (-). ren kanan dan kiri teraba Perkusi: Timpani pada semua lapang abdomen 4. massa (+).Auskultasi: S1S2 tunggal regular. massa (+).Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak . nyeritekan (+). wheezing -/Jantung . Palpasi: Defansmuskuler (-).Inspeksi: Bentuk dada simetris. Thorax: Paru .Perkusi : Batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dextra Batas kiri jantung : SIC V linea midklavikula sinistra .Palpasi : Iktus cordis tidakteraba .Auskultasi : Vesikuler +/+. murmur (-). rhonki -/-. . . retraksi dinding dada (-). Auskultasi: Bising usus (+) menurun. nyeri tekan (-). H/L tidak teraba.Perkusi: Sonor diseluruh lapangan paru. Abdomen Inspeksi : Distensi (+). Ekstremitas Ekstremitasatas Akral hangat (+)/(+) Edema (-)/(-) Ekstremitasbawah Akral hangat (+)/(+) Edema (+)/(+)  minimal 4 .Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris.

4 bulan sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri dan kanannya . tanda inflamasi (-) Pa :Distensi kandung kemih (-). Bising usus (+) menurun. massa (+). Anal-perianal . Ekstremitas bawah Edema (+)/(+) minimal. hilang-timbul.Riwayat BAK berpasir (+). Nyeri tekan (+). DIAGNOSIS KERJA Nefrolitiasis bilateral 5 6. massa (+). tanda-tanda abses (-). ballotement (+/-) Pe :Nyeri ketok CVA (+/+) A :Bruit (-/-) Regiosuprapubis : I : Scar (+) ukuran 6 cm. Demam (+) sejak 4 bulan yang lalu. RESUME Pasien merupakan rujukan RSUD Selong dengan Nefrolitiasis Sinistra + hidronefrosis ginjal dekstra + anemia + hipoalbumin. nyeritekan (+) Regio genitalia eksterna : kateter (-). Pada pemeriksaan abdomen didapatkan Distensi (+). Nyeriketok CVA (+/+) IV. Pasien mengaku nyeri yang dirasakannya menjalar hingga ke kaki. Uro-Genital . demam dirasakan tidak terlalu tinggi.5. vital sign: dbn. blas pungsi (-). semakin lama semakin membengkak. tanda inflamasi (-/-). Uro-Genital Regio flank: Massa (+/+). Pasien juga mengeluhkan mual (+). nafsu makan menurun (+). drain (-/+) Pa :Nyeri tekan (+/+).Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul.Regio flank: I : Massa (+/+). Pada tahun 2006 pasien mengaku pernah didiagnosa menderita batu ginjal bilateral. dan perut kembung (+) sejak 4 bulan yang lalu. sirkumsisi (+) Inspeksi : fistula (-). massa (+/+). Pasien mengeluhkan bengkak pada pinggang kiri sejak 2 minggu SMRS. massa (+/+). muntah (+). Pada tahun 2012 pasien mengaku pernah menjalani operasi untuk mengambil batu bulibuli (vesicolitotomy). kesadaran: CM. massa (-). Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: sedang.1 bulan yang lalu pasien mengaku kedua kakinya sempat bengkak. massa (-). hemmoroid (-). Nyeritekan (+/+). ballotement (+/-) . III.

8 32.0 34.91 81.1 31.3 10.66 0.5 3.4 13.1 - 6 .72 83.3 1.3 250 Parameter GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Albumin Bilirubin total Bilirubin direct 20/03/13 111 0.14 83.8 27.9 47 10 12 26/03/13 82 08/04/13 12/04/13 18/04/13 22/04/13 28/04/13 0.5 27. Laboratorium Parameter HGB HCT RBC MCV MCH MCHC WBC PLT 20/03/ 2013 25/02/ 2013 27/03/ 2013 29/03/ 2013 08/04/ 2013 18/04/ 2013 22/04/ 2013 24/04/ 2013 28/04/ 2013 8.1 26.4 26.7 3.1 103 22/04/2013 140 3.82 83.1 3.4 10.6 15.83 0.5 33.01 82.97 20 10.4 1.08 80.0 26.0 3.56 481 11.5 16 11 11 1.97 86.3 661 10.0 32.7 4.0 3.23 80.0 75 10.0 27.1 26.7 31.V.6 0.0 6.19 86 9.9 3.6 32.1 9.6 111 26/04/2013 138 4.9 9.0 3.9 15.1 O8/04/2013 131 4.0 2.0 24.6 24.6 2.5 27.1 30.4 2.7 386 9.1 33.5 Parameter Na K Cl 02/04/2013 131 3.9 34.8 32 2.3 31.53 252 8.16 453 7.8 37.3 26.6 12 0. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.60 88.2 26.7 31.1 31.6 32.8 2.

Pemeriksaan BNO-IVP BNO 5’ 15’ 60’ 7 .b.

Tampak batu staghorn pada ginjal kiri ukuran 5.56 cm + ektasis berat caliceal system + abses perirenal segmen cavum pelvis sinistra .Post-Miksi Kesan: Batu staghorn Sinistra Batu staghorn Dextra Double system dextra Hidronefrosis Dexrapoli Hidronefrosis Dextra et causa suspect batu ureter dextra distal c.83 x 3.32 cm + ektasis sedang system kaliks . perirenal abses sinistra. - 8 . Pemeriksaan CT-Scan Hasil: Tampak batu staghorn pada ginjal kanan ukuran 7.6 x 4.Buli-buli normal Kesan: Batu Staghorn kanan. hidro nefrosis bilateral.

DIAGNOSA Batu staghorn bilateral dengan hidronefrosis bilateral Abses perirenal Sinistra VII.RENCANA TERAPI Pro nefrolitotomi bilateral Pro Drainase abses peirenal sinistra Kultur pus Antibiotik Analgetik VIII.VI. PROGNOSIS Dubia 9 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful