TRATAMIENTO DE LA FISURA LABIO PALATINA

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Tratamiento de la Fisura Labio Palatina
Programa Outreach Surgical Center Lima PERÚ

Dr. Percy Rossell Perry Director Médico Programa Outreach Surgical Center Lima PERÚ Fundación INTERPLAST USA

Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Cirugía Plástica Miembro de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica (USA) Miembro de la Sociedad Americana de Cirugía de Fisuras y Cráneo Facial (USA)

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Fondo Editorial

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ISBN: 978-9972-46-407-2 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N.º: 2009-000546 Registro de proyecto editorial en la BNP: N.º 31501000800059
Primera edición: Lima, enero de 2009 © Percy Rossell Perry © Fondo Editorial de la UNMSM Tiraje: 1000 ejemplares

La universidad es lo que publica
Imagen de carátula: Derechos Reservados Fotografía e Ilustraciones: Percy Rossell Perry

CENTRO DE PRODUCCIÓN FONDO EDITORIAL UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Calle Germán Amézaga s/n Pabellón de la Biblioteca Central 4.° piso - Ciudad Universitaria, Lima-Perú Correo electrónico: fondoedit@unmsm.edu.pe Página web: http://www.unmsm.edu.pe/fondoeditorial/ Director / Dr. Gustavo Delgado Matallana —PRODUCCIÓN— Editor / Julián Avendaño Aranciaga Diagramador / Gino Becerra Flores —ADMINISTRACIÓN— Miriam Castro Castañeda Telefax: 619-7000 (anexo 7529) —VENTAS, DISTRIBUCIÓN Y DIFUSIÓN— Yesenia Delgado Rabines 619-7000 (anexo 7529)

Impreso en Lima-Perú El Fondo Editorial de la UNMSM es una entidad sin fines de lucro, cuyos textos son empleados como materiales de enseñanza.

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Dedicado al Dr. William Carter Quiero dedicar este libro al Dr. William Carter en gratitud a su amistad, sus enseñanzas y su generosidad hacia los niños pobres del Perú.

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Colaboradores:
Aníbal Del Águila Escobedo Médico Pediatra Centro de Medicina y Rehabilitación Infantil ARIE Lima, Perú Zulema Tomas Gonzales Anestesiólogo Pediatra Directora Quirúrgica Instituto Nacional del Niño Lima, Perú Omar Cotrina Rabanal Odontólogo Director Médico Fundación ARMONIZAR PERÚ Olga Figallo Hudtwalcker Odontóloga Coordinadora Servicio Dental Misión CARITAS FELICES PERÚ Evelyn Cáceres Nano Terapeuta de Audición, Voz y Lenguaje Escuela de Capacitación Pedagógica de Lima, Perú

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Anatomía y Embriología

Prólogo
(Dres. Henry K. Kawamoto Jr. y William J. Schneider)

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l Dr. Percy Rossell Perry y yo nos conocimos por primera vez cuando él llegó a la UCLA a través de la Beca Internacional de la Fundación Docente de Cirugía Plástica de los Estados Unidos. Su visita fue, originalmente, programada para tres meses y él pidió un mes adicional de permanencia. Eso fue afortunado para ambos por tener la ocasión de compartir su exhaustiva experiencia en el tratamiento quirúrgico de las fisuras labio palatinas. A diferencia de los libros escritos por múltiples autores, el Dr. Rossell ha compilado un comprensible tomo firmemente establecido en su experiencia personal de cientos de casos como parte de los equipos quirúrgicos de la Fundación INTERPLAST y como Director Médico del Programa Outreach Surgical Center Lima. El texto es completo empezando desde la embriología y terminando con retoques finales de cada tipo concebible de fisura labio palatina. Diagramas claros son complementados con ejemplos clínicos. Asimismo, un capítulo de complicaciones y malos resultados está incluido, a través del cual, todos podemos aprender para el beneficio de nuestros pacientes. Felicitaciones al Dr. Percy Rossell por esta maravillosa compilación de experiencias y gracias por compartirla con nosotros. Henry K. Kawamoto, Jr., M.D., D.D.S. Profesor División de Cirugía Plástica Director Emérito, Cirugía Craneofacial Universidad de California Los Angeles (UCLA)

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Tratamiento de la Fisura Labio Palatina

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xisten varios métodos descritos para el reparo de las fisuras labio palatinas desde cientos de años atrás. Diversos avances han sido hechos en las técnicas quirúrgicas; así mejoramientos y refinamientos son siempre posibles cuando los cirujanos plásticos creativos enfocan de tal forma el problema, el Dr. Percy Rossell Perry es este tipo de cirujanos. Él está pensando activamente acerca de formas de mejorar los resultados en las cirugías de fisuras labio palatinas durante muchos años. Él ha puesto sus ideas innovadoras en práctica y mantiene un seguimiento postoperatorio de sus pacientes lo que le ha permitido estimar la real valía de sus técnicas modificadas en la práctica. Por otro lado, es importante destacar la labor humanitaria del Dr. Percy Rossell. Él dedica gran parte de su práctica profesional a la atención de gente pobre y de bajos recursos de su país. En una conferencia, hecha años atrás en Estados Unidos, acerca de su trabajo con los niños pobres fisurados del Perú, nos dijo: “No podemos ayudarlos si no los amamos primero” A través de su obra ha hecho una contribución importante a la cirugía plástica y a la humanidad. La experiencia del autor, la eficacia de la didáctica del texto así como las excelentes fotos presentadas hacen de este libro una contribución valiosa y actualizada a la literatura médica. Dr. William J. Schneider Ex Director Médico, Fundación Interplast USA

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PERÚ 13 http://MedicoModerno. Las áreas importantes relacionadas con la cirugía de fisura labio palatina son orientadas a través de este libro buscando mejorar la condición pre y post quirúrgica de los pacientes. En el presente libro se presenta un protocolo basado en la experiencia de 15 años viajando a lo largo del Perú y el extranjero. Perú.BlogSpot. Finalmente. con más de 1000 cirugías de fisura labial y palatina realizadas por el autor y del manejo interdisciplinario desarrollado a través de fundaciones locales en Lima.Com . De esta manera se brinda información actualizada básica acerca de la naturaleza de esta patología y su manejo por las diferentes especialidades involucradas. Percy ROSSELL PERRY Director Médico Outreach Program Lima. ajustándose a la realidad de nuestros países.Anatomía y Embriología Introducción L a idea de desarrollar esta experiencia parte del concepto de brindar la información actualizada a los profesionales que forman parte importante del equipo interdisciplinario avocado a la atención de las fisuras labio palatinas. Este texto está sustentado además en base a publicaciones hechas por el autor en revistas arbitradas de Europa y USA. la presente obra busca motivar y difundir las publicaciones de tipo científico en nuestro medio como forma de desarrollo de la medicina en el Perú. Dr.

BlogSpot. Tratamiento dental XII. Nutrición VI. Diagnóstico III. Cuidados postoperatorios X.Contenido Prólogo Introducción I. Terapia de voz y habla Casos Índice Analítico 11 13 17 57 71 101 109 117 137 151 283 299 395 415 431 445 9 http://MedicoModerno. Anestesia VIII. Manejo prequirúrgico VII. Cirugía de la Fisura Labio Palatina IX. Anatomía y embriología II. Protocolo V.Com . Clasificación IV. Complicaciones y malos resultados XI.

Com .BlogSpot.http://MedicoModerno.

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http://MedicoModerno.BlogSpot. Los procesos maxilares y mandibulares son derivados del primer arco branquial. La migración de mesodermo a esta zona de fusión es un evento indispensable y la falla de ésta es la determinante en el origen de la fisura.Anatomía y Embriología I Anatomía y embriología Embriología L a formación de la cara ocurre principalmente entre la cuarta y octava semanas del desarrollo embrionario. Las estructuras que formarán la cara en el ser humano están compuestas por 5 primordios los que aparecen alrededor del estomodeo (boca) embrionario tempranamente en la cuarta semana de desarrollo. Posteriormente. plantea que la fisura ocurre a nivel de las líneas de fusión como resultado de una falla en la migración del mesodermo. es la más aceptada actualmente como etiología de las fisuras del labio y paladar primario. El proceso frontonasal está constituido por el cerebro anterior primitivo y formará los elementos del tercio medio y central de la cara. lo cual está en relación con un gran número de malformaciones craneofaciales referidas como neurocristopatias que incluye las fisuras faciales. propone que la fisura se forma por la falla en la fusión de los elementos ectodérmicos y mesodérmicos en el área de la fisura.Com 17 . El labio superior y la nariz se formarán a partir de la eminencia frontonasal y los procesos maxilares del primer arco branquial debido al desplazamiento y fusión de estos. (1) La falla en la fusión entre el proceso frontonasal y los procesos maxilares. Estos 5 primordios son: la prominencia frontonasal. es lo que origina la fisura labial. la teoría propuesta por Veau en 1938 y Stark en 1954 de penetración mesodérmica. (2) (3) Una teoría reciente descrita por Hall (4) considera que la causa es la deficiencia en la migración o proliferación de tejido de la cresta neural. 2 procesos maxilares y 2 procesos mandibulares. La teoría clásica propuesta por Dursy en 1869.

se encarga de formar las alas nasales y los hueso lacrimales. Aquí la falta de desarrollo mandibular (micrognatia) es el evento inicial. la cual al crecer hacia delante moviliza la lengua dejando el espacio necesario para el descenso y fusión de los procesos palatinos. a partir de los procesos palatinos. se desarrolla la pirámide nasal (raíz. Entre estos procesos se encuentra la lengua. (Figura 2) Los procesos palatinos derivados de los respectivos procesos maxilares inicialmente se encuentran orientados verticalmente hacia abajo a cada lado de la cavidad oral primitiva. Este desarrollo establece continuidad entre el ala nasal y la mejilla formada por el proceso maxilar. dorso y punta nasal). El proceso nasal lateral. piso nasal. septum caudal así como el prolabio y premaxila (paladar primario). Al final de la quinta semana los procesos maxilares se desplazan anteriormente a lo largo del surco nasolacrimal en dirección ventral.BlogSpot. a partir del segmento medio del proceso frontonasal. Posteriormente. lo cual limita el desplazamiento de la lengua con el consecuente impedimento para la movilización y fusión de los procesos palatinos generando la característica fisura palatina encontrada en estos pacientes. Por otro lado.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Durante la cuarta semana se desarrollan las placodas nasales sobre el borde inferior de la prominencia frontonasal. la cual juega un rol importante en este proceso de horizontalizacion de los procesos palatinos. (5) (Figura 1) La formación del paladar secundario (paladar duro posterior al foramen incisivo y paladar blando) toma lugar entre la octava a décimo segunda semana de gestación. durante la octava semana los procesos nasales mediales terminan por fusionarse con los procesos maxilares estableciendo la continuidad de los tejidos y completando así la formación de la nariz y labio superior. El espacio dejado entre ambas corresponderá a las fosas nasales.Com 18 . la cual se lleva a cabo desde la parte anterior (foramen incisivo) a la posterior (úvula). Alrededor de las 6 semanas el proceso nasal medial crece hacia abajo para contactar y posteriormente fusionarse (alrededor de las 7 semanas) con el proceso nasal medial del lado opuesto formando la columella. Ésta se encuentra en relación con la mandíbula. Una patología común que afecta este proceso de desarrollo embrionario del paladar es la secuencia de Pierre Robin. http://MedicoModerno. La proliferación del mesodermo a este nivel produce elevaciones en los márgenes denominados procesos nasales medial y lateral. La fusión y formación de hueso a este nivel se realiza en las áreas en contacto con el septum nasal. Para la adecuada formación del paladar estos procesos palatinos deben migrar hacia una posición horizontal para finalmente fusionarse en la línea media con el septum nasal.

http://MedicoModerno. 8 semanas 9 semanas 10 semanas Figura 2. Embriología del paladar.Anatomía y Embriología Proceso frontonasal Procesos maxilares Procesos mandibulares 38 días 49 días Figura 1.Com 19 .BlogSpot. Embriología de la cara.

estos cartílagos se hayan desplazados lateralmente de tal forma que la proyección de la punta nasal es muy pobre. En la nariz fisurada unilateral el cartílago alar del lado fisurado se encuentra desplazado según la gravedad de la fisura hasta en 3 ejes.BlogSpot. haciéndola aplanada y asimétrica. la presencia o no de esta banda determina la clasificación de la fisura como completa (ausente) o incompleta (presente). (Foto 2) En las fisuras bilaterales es más simétrica. Para entender mejor las características de la fisura labial y palatina es necesario recordar la anatomía normal del labio superior. siguiendo la dirección del cartílago alar distorsionado. Banda de Simonart. en su espesor incluye las cruras mediales de los cartílagos alares.Com . Punta nasal. 20 http://MedicoModerno. La anatomía normal del labio superior y paladar así como su distorsión observada en las fisuras labiopalatinas se constituyen en la base de la comprensión de esta patología y su tratamiento de ahí la importancia de dar una descripción detallada. Columela. (Foto 3) 3. (Foto 3) 2.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Anatomía del labio superior y paladar primario. En la fisura unilateral y bilateral. lo cual altera la forma de la punta nasal. Segmento anatómico que forma el piso nasal en su porción más anterior y que une la base alar con la base de la columella nasal. Segmento anatómico perteneciente a la nariz que une la punta nasal con el labio superior. Proyección más anterior del tercio inferior de la nariz. aunque su forma es variable pasando de una columela corta a la inexistencia de esta. En las fisuras unilaterales la columela se haya acortada y desviada en grado variable hacia el lado fisurado. el paladar primario y secundario. la cual corresponde a la unión de los domos de los cartílagos alares. Los elementos anatómicos más importantes a considerar en la anatomía de superficie de la nariz y labio normal son los siguientes (6): (Foto 1) 1. (Foto 2 A y B) En la fisura bilateral. en la nariz normal.

BlogSpot. Foto 2A.Com 21 . Anatomía de fisura labial completa.Anatomía y Embriología Foto 1. Anatomía de superficie del labio superior normal. http://MedicoModerno.

Filtro nasal.BlogSpot. descrita como línea blanca por Millard. 22 http://MedicoModerno. Su existencia es debida al entrecruzamiento de los fascículos superficiales del músculo orbicular de los labios. (6) Esta depresión no se observa en los casos de fisura bilateral. Columna del filtro. (Foto 1) Se forma debido a la intersección de los fascículos superficiales del músculo orbicular de los labios. 5. como cirugía secundaria. Además. (Foto 2 A y B) En las fisuras bilaterales no se observa este elemento anatómico a nivel del prolabio. es susceptible a variaciones. donde el prolabio es aplanado y no tiene las características de un filtro normal debida a la falta de musculatura en esta porción. es la denominada línea de unión cutáneo-bermellón. a los lados de la porción media del labio superior. Esta línea blanca se encuentra pobremente diferenciada en el prolabio de la fisura bilateral de ahí la necesidad de reconstruirla a partir de los segmentos laterales. En las fisuras unilaterales es poco notoria o inexistente y se encuentra acortada y rotada en grado variable en el lado fisurado. muy usado en deficiencias horizontales del labio superior.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 4. (7) (Foto 1) Ésta debe tomarse en cuenta para el diseño preoperatorio del labio fisurado. de tal forma que se pueda obtener luego un delineamiento apropiado del labio superior. al igual que toda estructura anatómica. nos da referencia a la ubicación de la arteria labial. Porción elevada marginal que delimita el filtro nasal. permite obtener un buen resultado estético. Esta es una línea pálida (de ahí su nombre) muy tenue que se extiende en el límite inferior de la porción cutánea del labio. Esta es la depresión central debajo de la nariz que caracteriza al labio superior. las cuales son importantes observar ya que la cirugía busca reconstruir esta apariencia con fines estéticos y se debe de hacer de manera individual.Com . (Figura 3) Este dato es importante en el diseño del colgajo de Abbe. Línea blanca. principalmente. esto debido a que no existe músculo orbicular de los labios a este nivel. (Foto 3) La columna del filtro nasal en el lado sano es de mucha importancia pues sirve de modelo para la incisión de rotación del filtro nasal la cual al ser similar al lado sano. (Foto 3) Finalmente. 6. la cual transcurre en profundidad al nivel de esta línea blanca.

BlogSpot. http://MedicoModerno.Anatomía y Embriología Foto 2B. Anatomía de fisura labial incompleta.Com 23 . Anatomía de la fisura labial bilateral. Foto 3.

9.Com 24 . Todas las técnicas descritas en el tratamiento de la fisura labial unilateral se basan en la rotación del arco de cupido hacia la posición horizontal. tal como se considera en la clasificación de fisuras propuesta por el autor. Su presencia caracteriza al labio normal y su reconstrucción apropiada es parte importante de toda buena reconstrucción de la fisura labial bilateral. de ahí la importancia de su adecuada identificación en el diseño prequirúrgico. Arco de forma variable. La rotación del arco de cupido. Línea roja. Línea divisoria entre el bermellón y la mucosa labial. es la zona de intersección muco cutánea. El bermellón normalmente es más ancho a nivel de la base de la columna del filtro y se denomina tubérculo labial.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 7. 8. (9) http://MedicoModerno. Bermellón. (8) Así a mayor ángulo de rotación del arco de cupido habrá una mayor deficiencia de tejidos en el labio en el segmento medial. Así. Por otro lado. la porción superior (seca) corresponde a la ausencia de glándulas sudoríparas y mucosas mientras que la porción inferior (húmeda) a la presencia de glándulas mucosas características de la mucosa oral. Arco de cupido. en una fisura unilateral. (Foto 1) El punto de partida en el diseño preoperatorio de la fisura unilateral. (Foto 1) Esta línea corresponde a una transición hacia la mucosa labial además de la presencia de glándulas mucosas en el segmento mucoso. En la fisura bilateral. a nivel del prolabio. en sentido vertical. este segmento es escaso y de un color diferente al bermellón de los segmentos laterales. independientemente de la técnica a utilizar. horizontal y de convexidad inferior localizado en el límite inferior del filtro nasal. es un buen indicador de la deficiencia de los tejidos en sentido vertical. Es un epitelio poliestratificado adelgazado y no queratinizado de ahí el color rojo al translucir los vasos sanguíneos. (Foto 1) Está conformado por piel modificada que representa una transición de la piel a la mucosa. Éste es seco debido a la ausencia de glándulas sudoríparas y mucosas y es de color rojo debido a los capilares observados a través del epitelio modificado. se puede decir que el ancho de la fisura maxilar determina la deficiencia de los tejidos en sentido horizontal.BlogSpot. Segmento labial comprendido entre la línea blanca y la línea roja del labio. es determinar la posición de éste y el grado de rotación que presenta.

Conforma el soporte óseo del prolabio. en el lado fisurado. Su tamaño es variable dependiendo de la severidad de la fisura. Ésta se presenta como la proyección anterior del septum nasal al cual esta unido.Com 25 . Porción inferior que une el ala nasal al labio superior. La proyección de este segmento anatómico es variable y depende de la severidad de la fisura bilateral. Es el punto de inserción de la musculatura labial. En algunos casos está muy proyectada lo cual genera un problema de difícil solución en la queiloplastia bilateral. la cual desplaza su ubicación normal hacia fuera. La anatomía de la nariz y labio superior así como la anatomía facial se ha dividido con fines prácticos en unidades anatómicas estéticas. Tiene una estructura poco desarrollada y no tiene la estructura anatómica de un filtro nasal normal. Elemento característico de la fisura labial bilateral. Prolabio. (Foto 3) Corresponde a la porción más anterior e inferior del proceso embriológico fronto nasal que normalmente llega a fusionarse con los procesos maxilares. (Foto 3) 12.Anatomía y Embriología Es de importancia respetar la integridad de esta línea divisoria para evitar un error común en la cirugía de fisura labial. 11. Se pueden apreciar en la Foto 4 las unidades anatómicas del labio superior. Así. http://MedicoModerno.BlogSpot. Está compuesto por un plano cutáneo y otro mucoso. en la fisura labial unilateral. Base alar. Se considera que las líneas que dividen estas unidades son el mejor lugar para ubicar las incisiones quirúrgicas ya que las cicatrices resultantes serán menos visibles y más estéticas. no posee un plano muscular ni líneas blanca y roja bien definidas. Muchas de las técnicas quirúrgicas diseñadas para corregir la fisura labial utilizan estas líneas para realizar las incisiones quirúrgicas. 10. que al igual que el anterior se desarrolla a partir del proceso embrionario fronto nasal el cual no llega a fusionarse con los procesos maxilares en la fisura labial. Premaxilla. que consiste en la transferencia del segmento húmedo al segmento seco con el consecuente defecto en la estética del labio.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 3.BlogSpot. 26 http://MedicoModerno. Líneas naturales del labio superior que delimitan a las unidades estéticas. Foto 4. Histología de las líneas blanca y roja del labio superior.Com .

(7) en la fisura labial este músculo. se tiene una porción superficial y otra profunda. Sin embargo. (15) muestran que la porción superficial descrita por Nicolau tiene fibras que transcurren paralelas al borde de la fisura y tiene una inserción anómala hacia arriba en la base nasal al igual que la descripción hecha por autores como Kernahan y col. (17) (Foto 6) En la fisura bilateral.Anatomía y Embriología Músculo orbicular de los labios. (Foto 7) De ahí la necesidad de reconstruirlo a partir de los segmentos laterales. La porción marginal se relaciona con el borde libre de los labios.Com 27 . en casos de fisura incompleta algunas fibras cruzan por encima del segmento fisurado según hallazgos hechos por Fara así como Gundlach y Pfeifer. Nairn. La profunda extendida desde un modiolo al otro tiene acción constrictora esfinteriana clásica de este músculo.BlogSpot. No se evidencia un plano muscular diferenciado a nivel del prolabio. Ninguno de estos tiene inserciones en la piel. La porción superficial en conjunto con los músculos extrínsecos producen retracción y apertura de la boca. termina interrumpida libremente en el borde libre de la fisura a diferencia del anterior hecho también confirmado por Wijayaweera y col. Latham y Deaton así como Lee observaron que las fibras del orbicular no se extienden completamente desde un modiolo al otro. éstas se cruzan en la línea media insertándose en la dermis de la piel a nivel de la columna del filtro contralateral. juega un importante rol en el desplazamiento de la maxila. septum y ala nasal característicos de esta patología en las fisuras completas. (10) La porción periférica incluye fibras del elevador del labio superior. (Foto 5) Tal como fue descrito por Millard. Este es el músculo más importante en relación a la reconstrucción labial. elevador común del ala nasal y labio superior así como los músculos zigomáticos los cuales retraen el labio superior. (14) Esta inserción anómala de los músculos en el segmento medial y lateral a nivel de la base del ala nasal. Participa en la expresión facial. por Chul Gyoo Park. describió al músculo orbicular en 2 principales segmentos: periférico y marginal. (11) (12) Un estudio adicional hecho por Nicolau. Así el músculo descrito por Nairn corresponde a la porción profunda (con su segmento marginal y periférico) y el fascículo descrito por Latham y Deaton corresponde a la porción superficial de Nicolau. no cruza la línea media y sus fibras corren paralelas al borde de la fisura en dirección hacia la base de la nariz. se observa la misma distribución de los músculos en los segmentos laterales. (13) describe una porción superficial y otra profunda en el músculo orbicular. (18) http://MedicoModerno. (16) La porción profunda por otro lado. Estudios hechos en la fisura unilateral. En resumen.

A: Fascículo periférico B: Fascículo marginal 28 http://MedicoModerno. Acción constrictora (fascículo profundo) y acción retráctil (fascículo superficial) del músculo orbicular de los labios.BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 5. Foto 6. Músculo orbicular de los labios en la fisura labial unilateral.Com .

A continuación se muestran los elementos vasculares pertenecientes a la nariz y labio superior y su importancia en el manejo quirúrgico de la fisura labial: Arterias. Éstas tienen un trayecto horizontal en un plano posterior al plano muscular y anterior al plano mucoso. A: Fascículo periférico B: Fascículo marginal. las cuales son las arterias más importantes de los labios. A nivel de la comisura labial. del sistema carotideo externo y de manera secundaria del sistema carotideo interno. La referencia más importante para localizar este trayecto. rama de trayecto ascendente. (7) Estas arterias hacen anastomosis con la arteria homónima del lado opuesto formando un círculo arterial alrededor de la boca. El sistema carotideo externo. provee como ramo más importante a la arteria facial y de manera secundaria arterias como la infraorbitaria y esfenopalatina (ramas de la maxilar interna). Las arterias de la región labial y nasal provienen.Com 29 . lugar donde fácilmente puede ser palpable el pulso de la arteria.Anatomía y Embriología Foto 7. se originan las arterias labiales o coronarias labiales.BlogSpot. La reconstrucción de este plano muscular en la fisura labial es de vital importancia para obtener un resultado estético y funcional adecuado. de manera variable. es como se mencionó anteriormente la línea blanca de los labios. Vascularización. en la unión de los 2/3 anteriores con el tercio posterior. principalmente. el músculo orbicular reconstituido además permite un alineamiento adecuado de los segmentos maxilares preparando la fisura palatina para su posterior cierre en mejores condiciones. (Foto 8). La arteria facial. Músculo orbicular de los labios en la fisura labial bilateral. ingresa a la cara a nivel de la intersección del músculo masetero (borde anterior) con el borde inferior del maxilar inferior. http://MedicoModerno.

En ocasiones la arteria facial termina como arteria del dorso nasal. La arteria infraorbitaria. ya que no recibe la rama interna de la esfenopalatina. Adicionalmente. 30 http://MedicoModerno. ni ramos de la infraorbitaria. En este trayecto emite una serie de ramos colaterales ascendentes entre los cuales destaca la denominada arteria del subtabique que se dirige a la base del tabique nasal. Finalmente. rama de la arteria maxilar interna. es la arteria del dorso nasal o arteria nasal externa inferior. atraviesa la hendidura esfenomaxilar (o fisura orbitaria inferior) y llega a la mejilla a través del agujero infraorbitario. muy usado en la cirugía reconstructiva del labio. A nivel del ala nasal (por encima de esta) emite una rama muy constante hacia el dorso nasal. La arteria esfenopalatina. (19) En la fisura labial unilateral el trayecto de esta arteria labial es interrumpido por la fisura de tal manera que ésta sigue bordeando el margen libre de la fisura. En la fisura bilateral completa (Foto 10). este trayecto se da en los segmentos laterales dejando el prolabio irrigado por ramos descendentes de la arteria del dorso nasal y de su anastomosis con la arteria nasal media. (20) Una vez emitidos estos importantes ramos de la arteria facial. aunque es inconstante. rama terminal de la arteria maxilar interna y que proviene también del sistema carotideo externo. Finaliza como la arteria palatina anterior o nasopalatina.BlogSpot. esta arteria esfenopalatina irriga exclusivamente la cara externa de las fosas nasales mientras que el septum nasal está irrigado por las etmoidales anterior y posterior.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Esta disposición es la que permite el diseño del colgajo de Abbe en el labio inferior. En la fisura bilateral completa. Este patrón anatómico en la fisura bilateral ha sido descrito por Bennum. prosigue su trayecto a nivel del surco labio geniano en un plano profundo a los músculos zigomáticos. ingresa a la pared externa de las fosas nasales entre el cornete inferior y medio para dar una rama externa y otra interna que ingresa en la base del tabique nasal. recibe una rama vertical labio mentoniana proveniente de la arteria submentoniana. (7) Estos vasos y sus ramos forman un plexo vascular in el plano subcutáneo y submucoso emitiendo pequeñas ramas hacia la piel. mucosa y plano vascular tal como ha sido descrito por Kawai y colaboradores. a través del conducto palatino anterior dando irrigación a la bóveda palatina. la arteria visiblemente disminuida en su calibre termina como arteria angular a nivel del ángulo interno del ojo. Esta rama hace anastomosis con las arterias etmoidales (de la oftálmica) y con la infraorbitaria y arteria del subtabique (del sistema carotideo externo). (Foto 9). Provee irrigación de manera secundaria a las porciones laterales del labio superior y base de la nariz y alas nasales así como un ramo para el septum nasal en su porción anterior.Com .

Sistema arterial del labio superior y nariz normal. son: Foto 8.Anatomía y Embriología Algunas ramas de la maxilar interna irrigan también los labios de manera secundaria.BlogSpot.Com 31 . (21) Las arterias provenientes del sistema carotideo interno y que participan en la irrigación del labio superior y nariz. http://MedicoModerno. como son la arteria bucal y la transversa de la cara.

Sistema arterial de la fisura labial bilateral.Com .BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 9. Sistema arterial de la fisura labial unilateral. 32 http://MedicoModerno. Foto 10.

Rama de la arteria etmoidal anterior. Ésta luego desemboca en el sistema venoso oftálmico y éste a su vez en el sistema venoso yugular interno a través del seno cavernoso. de gran vascularidad. la cual comunica con las venas oftálmicas las cuales a través del seno cavernoso drenan hacia la yugular interna. Esta anastomosis explica la rara complicación de las infecciones de la región labial y nasal con flebitis del seno cavernoso y meningitis. Es la arteria nasal lateral antes descrita. Hace su aparición en el plano superficial de la nariz por debajo de los huesos propios. drena hacia las venas facial.BlogSpot. donde luego hace anastomosis con la arteria del dorso nasal antes descrita la cual proviene de la facial. Las venas labiales superiores tienen un recorrido paralelo a la arteria y reciben como afluentes a las venas del subtabique.Anatomía y Embriología Arteria nasal interna. está luego de originarse de la oftálmica. tiene como principales troncos venosos a 2 sistemas: anterior y posterior. (22) Venas. hacia la vena yugular interna. esfenopalatina e infraorbitaria. El drenaje venoso de los labios y nariz se hace. rama terminal de la arteria facial cuando ésta existe. En la fisura labial bilateral. ingresa por el agujero etmoidal anterior asciende y perfora la lámina cribosa del etmoides para luego descender a través de la misma hacia el dorso nasal. al igual que la arteria a través de la angular. esta arteria irriga de manera importante al prolabio junto con la arteria del dorso nasal y los ramos vasculares del septum nasal descritos anteriormente. (22) El drenaje venoso de la pirámide nasal es hacia la vena facial a través de la vena del dorso nasal y a través de la vena nasal interna que desemboca en la vena etmoidal anterior. El septum nasal.Com 33 . ya que esta desprovista de las ramas provenientes de la arteria labial superior. etmoidal anterior e infraorbitaria. El sistema anterior. Esta vena facial presenta anastomosis. Una de las ramas terminales de la arteria oftálmica junto con la arteria frontal interna. Su drenaje es hacia la vena facial la cual con frecuencia conforma un tronco venoso con las venas lingual y tiroidea superior para drenar hacia la yugular interna en el cuello. con la vena nasal externa. http://MedicoModerno. Arteria nasal externa superior. Ésta aparece a nivel del ángulo interno del ojo por encima del ligamento palpebral interno para luego de un trayecto corto hacer anastomosis con la arteria angular. principalmente.

Anatomía del paladar secundario. la cara nasal del paladar duro está cubierta por una mucosa que guarda similitud con la mucosa nasal ya que conforman el piso de las fosas nasales. el drenaje venoso de la premaxilla es principalmente hacia las venas etmoidales del plexo venoso en el septum nasal. se soporta sobre la línea media de la cara nasal de paladar y se localiza unida al segmento palatino no fisurado. drena hacia la vena etmoidal posterior y la esfenopalatina. la premaxila se encuentra separada del segmento palatino lateral en el lado fisurado. El paladar duro es aquella zona del paladar en relación con el paladar óseo. Aquí la mucosa oral está fuertemente adherida al periostio lo cual la hace poco móvil. (Foto 12) La mucosa oral se continua hacia fuera con la mucosa gingival dental cuyas características anatómicas son diferentes. la premaxila se encuentra separada de los segmentos palatinos laterales a ambos lados. de ahí su nombre. (Foto 14) El límite posterior de esta región es el borde posterior de la lámina horizontal de los huesos palatinos. Ésta última desemboca hacia el sistema maxilar interno que desemboca en la vena yugular externa aunque tiene también comunicación con la yugular interna a través de sus múltiples anastomosis venosas.BlogSpot. Al igual que con las arterias.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina El sistema posterior. que constituye la base del septum nasal. La anatomía de la región palatina normal está dividida en 2 regiones: paladar duro y blando. Esta región está dividida de acuerdo a su origen embriológico en paladar primario (premaxila) y secundario. a nivel del plano submucoso. (Foto 13) En la fisura palatina bilateral completa.Com . Por dentro de esta unión muco gingival se encuentra el arco vasculo nervioso palatino. éste se encuentra conformado por la unión del pedículo palatino anterior y posterior y forma un arco extendido desde el foramen palatino anterior al posterior. (Foto 11) 1. en estas fisuras queda separado de los segmentos palatinos y está unido a la premaxila. El vomer. El punto de referencia para esta división es el foramen palatino anterior. En la fisura palatina unilateral completa. Paladar duro. A su vez. en la fisura labial bilateral completa. El paladar óseo está constituido por la apófisis palatina del maxilar y la lámina horizontal del hueso palatino. 34 http://MedicoModerno. El vomer ubicado sobre la línea media.

Anatomía y Embriología 2. La mucosa oral en este segmento no tiene las adherencias observadas a nivel del paladar duro lo cual facilita su disección y separación durante la cirugía del paladar.BlogSpot. La úvula. http://MedicoModerno. Anatomía del paladar normal durante oclusión del esfínter velofaringeo. En la fisura palatina este segmento anatómico músculo mucoso se encuentra dividido a nivel de la línea media por la fisura. por elementos musculares que permiten que el paladar lleve a cabo sus funciones: la fonación y deglución. Otro elemento a considerar en esta región es el hamulus o gancho de la apófisis pterigoidea interna perteneciente al hueso esfenoides el cual puede ser palpado durante la cirugía de paladar en las porciones laterales de esta región. elemento característico de esta región se encuentra conformada por el músculo palatoestafilino con su correspondiente cobertura mucosa. principalmente. es la porción móvil del paladar y está constituido. separando a los músculos palatinos a cada lado.Com 35 . (Foto 15) Esta apófisis ósea sirve de inserción a los músculos tensor y elevador del paladar. Paladar blando. Foto 11. El paladar blando.

Foto 13. 36 http://MedicoModerno. Fisura palatina unilateral.Com .BlogSpot. Osteología del paladar duro.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 12.

Fisura palatina bilateral. http://MedicoModerno.Anatomía y Embriología Foto 14. Foto 15.BlogSpot.Com 37 . Gancho de la bifurcación interna de la apófisis pterigoides (hamulus).

El elemento más importante de esta zona es el pedículo palatino posterior o mayor. http://MedicoModerno. que se ubica por fuera del músculo constrictor superior de la faringe durante la disección quirúrgica de la zona. El foramen palatino posterior se localiza lateralmente a nivel de la cara inferior de la lámina horizontal del hueso palatino. Es la zona de disección y reposición de la musculatura palatina durante la cirugía del paladar. Zona III: Comprende el paladar blando en su mayor parte. el cual emerge del foramen palatino posterior. A este nivel la disección de los colgajos durante la cirugía de fisura palatina es a nivel subperiostico. Se delimita con el paladar duro por delante y por fuera con una línea recta imaginaria que sigue el eje anteroposterior del hamulus. pero por fuera del hamulus.Com 38 . rápida y poco sangrante. Zona II: Conformada por los segmentos palatinos laterales correspondientes al paladar duro. Zona IV: Comprende también el paladar blando. Está delimitada por fuera por la unión muco gingival. Así se divide al paladar en 4 áreas: (Foto 16) Zona I: Conformada por la premaxila. Corresponde al denominado espacio de Ernst.BlogSpot. por delante por una línea que parte del foramen palatino anterior hacia el espacio ínterdentario entre el incisivo lateral y el canino a ambos lados y hacia atrás por el reborde posterior de la lamina horizontal del hueso palatino. Este foramen es en realidad la desembocadura del conducto palatino posterior que se encuentra conformado por 2 segmentos: maxilar superior y palatino. Esta es la zona de los colgajos laterales mucoperiosticos y su pedículo vascular. Este pedículo da irrigación a los colgajos mucoperiosticos utilizados para el cierre de la fisura palatina de ahí la importancia de preservarlo durante la cirugía. La referencia anatómica más importante para localizar la emergencia de este pedículo es la presencia de una espina ósea (espina maxilar medial) constante en su ubicación y existencia la cual se encuentra unos milímetros por delante del agujero palatino posterior. En el paciente con fisura palatina se delimita cada zona medialmente con la fisura.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Yo utilizo una división anatómica diferente a la tradicional que tiene aplicaciones importantes en la cirugía de corrección de la fisura palatina. Esta zona comprende a la mayoría de músculos del velo del paladar principalmente al músculo elevador del paladar y a la aponeurosis del músculo tensor del paladar de importancia en la cirugía de fisura palatina.

BlogSpot. http://MedicoModerno. Estas maniobras permiten la liberación adecuada de los colgajos laterales a nivel de su pedículo para llevarlo sobre la línea media sin tensiones lo cual minimiza la posibilidad de fístulas palatinas postoperatorias. También denominado periestafilino interno o petroestafilino. Como dice su nombre se origina a nivel de la espina nasal posterior y se dirige hacia la úvula. Músculo palatoestafilino. unidos por el rafe medio.Anatomía y Embriología Es la zona anatómica de relajación en las técnicas que utilizan incisiones relajantes laterales. (23) En la fisura palatina estos músculos se encuentran separados conformando la hemiuvula a cada lado. 2. El paladar blando está constituido por 5 músculos (21) (22): (Figura 4) 1. Su función es elevar la úvula y contribuye adicionalmente en la elevación del velo del paladar en la zona medial junto con el músculo elevador del velo palatino. Zonas anátomo quirúrgicas del paladar fisurado. Autores como Berkowitz consideran que este músculo tiene importancia en el cierre de la porción central del esfínter velofaringeo. Su función es la de elevar el velo del paladar cerrando el espacio velofaringeo durante la fonación de ahí su importancia en la fisiopatología del habla en el fisurado. Foto 16. Músculo elevador del velo del paladar. En número de 2 uno a cada lado de la línea media.Com 39 . Esta es también la zona de abordaje quirúrgico del hamulus y el área del músculo tensor.

uno a cada lado. así como de la porción membranosa de la trompa de Eustaquio. (24) Se encuentran en número de 2. se inserta en la cara inferior del hueso temporal a nivel de la región petrosa por fuera del agujero carotideo. No se han demostrado funciones relativas a la trompa de Eustaquio por parte de este músculo. Se origina superiormente a nivel del esfenoides en la fosita escafoides y la espina del mismo hueso. Tiene como función tensar el velo del paladar y dilatar la trompa de Eustaquio.Com . 1926). Este segmento tiene una dirección antero posterior de inclinación medial. 3. Además. (25) (29) En número de 2. Fue denominado por los anatomistas ingleses como el músculo tensor veli palatini. 40 http://MedicoModerno. Luego presenta una porción tendinosa la cual se inserta a nivel del hamulus (gancho de la apófisis pterigoidea media del hueso esfenoides).Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Funciones adicionales de este músculo están relacionadas con la deglución y respiración. (Politzer. El pedículo vascular proveniente de la arteria palatina ascendente y de la arteria faringea recurrente cursa por el borde lateral de este músculo el cual debe preservarse durante la disección del músculo en las técnicas de veloplastia intravelar y de Furlow. Lateralmente. presenta inserciones sobre la porción cartilaginosa de la trompa de Eustaquio. En la fisura palatina el segmento medial de este músculo se encuentra inserto de manera anómala a cada lado de la fisura a nivel de la hemi espina nasal posterior localizada en el extremo medial del borde posterior de la rama horizontal del hueso palatino así como el borde medial del paladar óseo. ubicada por dentro del agujero oval. También denominado periestafilino externo o esfenosalpingoestafilino. El segmento medial es de dirección horizontal sobre la línea media uniéndose con el músculo contralateral a nivel del rafe medio en el paladar normal. (25) (26) (27) (28) Esta localización es de suma importancia ya que la liberación del músculo para su reposición durante la cirugía de fisura palatina se inicia en este punto. Músculo tensor del velo del paladar. uno a cada lado.BlogSpot.

Músculos del velo del paladar. http://MedicoModerno.BlogSpot.Anatomía y Embriología Figura 4.Com 41 .

Llamado también músculo palatofaringeo. De esta forma se constituye como un músculo de 2 segmentos tal como fue descrito por Dickson en 1982. La contracción de estos 2 músculos se hace de manera refleja en respuesta a las diferencias de presión entre el oído medio y la nasofaringe. Medialmente se continúa a manera de abanico tendinoso de trayecto horizontal sobre la aponeurosis del velo del paladar conformando parte de esta en la anatomía normal de la región. La deficiencia observada de este sistema muscular en pacientes fisurados explica la patología del oído medio común en la fisura palatina.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Especialmente en la pared lateral de esta estructura. denominada como el gancho de la trompa de Eustaquio.Com . Se extiende a manera de cuerda tendinosa desde el músculo anterior hacia el manubrio del martillo Tiene la misma inervación del trigémino que el tensor del paladar. constrictor del istmo nasofaringeo y dilatador de la trompa de Eustaquio. Se inserta así sobre el borde posterior del paladar óseo y con el músculo contralateral en la línea media a nivel del rafe medio. La actividad del músculo tensor del velo del paladar influencia la actividad del tensor de la membrana timpánica especialmente durante la masticación. Ésta última inserción es la más importante y constituye un 75 a 80% de la inserción lateral del músculo según Ross (1971). (30) De ahí su importancia como músculo dilatador de la trompa de Eustaquio más que como tensor del paladar. (31) En la fisura palatina el segmento tendinoso medial de este músculo junto con el segmento medial del elevador tienen una trayectoria común para insertarse a cada lado de la fisura en la hemi espina nasal posterior y borde medial del paladar óseo así como en parte del borde posterior del segmento horizontal del hueso palatino tal como fue descrito por Kriens en 1975. Músculo faringoestafilino.BlogSpot. 4. (25) (32) Este es el único músculo de la región inervado por la división mandibular del nervio trigémino. Estos fascículos cursan lateralmente a la apófisis pterigoidea medial. Este músculo guarda una relación importante con el músculo tensor de la membrana timpánica del cual parece ser una extensión. deglución y vocalización. (Otitis media crónica y sordera) Este músculo recibe irrigación de ramos directos de la arteria maxilar interna y de la arteria palatina menor. Es un músculo elevador de la faringe y laringe. 42 http://MedicoModerno.

Com 43 . es el músculo constrictor superior de la faringe. Este músculo es utilizado con frecuencia en la técnica de esfínter faringoplastia usada en la corrección de la insuficiencia velofaringea de los pacientes fisurados. Es el más superficial de los músculos del velo del paladar. formando una eminencia característica denominada rodete de Passavant. Se dirige luego hacia fuera conformando el pilar posterior de la celda amigdalina y terminando a nivel de la pared lateral de la faringe y borde posterior del cartílago tiroides. Este músculo eleva la parte posterior de la lengua así como estrecha la apertura orofaringea. Músculo glosoestafilino. Llamado también músculo palatogloso. Recibe irrigación principalmente de ramas de la faringea ascendente y la arteria tonsilar y de manera secundaria de la arteria palatina ascendente y la arteria dorsal lingual. http://MedicoModerno. (25) (31) Otro músculo importante en la función del esfínter velofaríngeo junto con el elevador del velo del paladar.BlogSpot. Este músculo se extiende desde la base craneal medialmente a nivel del tubérculo faringeo y lateralmente en la cara interna del peñasco y borde posterior de la apófisis pterigoides (incluyendo el borde posterior del hamulus) para luego insertarse lateralmente en la parte posterior de la línea milohioidea y ligamento pterigomaxilar. Este músculo es responsable de los movimientos laterales de la faringe (junto con el músculo faringoestafilino) durante el cierre del espacio velofaringeo de ahí su importancia. (25) 5. (25) En el paciente fisurado estos fascículos de origen faringeo sufren hipertrofia tratando de compensar la función debilitada de la porción anterior del esfínter velofaringeo debido a la fisura.Anatomía y Embriología Medialmente se origina en el rafe aponeurótico medio faringeo a cada lado reforzándose con 2 fascículos mas: palatofaringeo (del paladar) y salpingofaringeo (de la trompa). Medialmente se origina en el velo del paladar desde su cara inferior hacia la base de la lengua siguiendo el pilar anterior de la celda amigdalina. Su acción es antagonista a la del elevador del paladar. De esta forma participa en la función de la porción posterior del velo en coordinación con el movimiento de las paredes laterales de la faringe. Este músculo posee 3 fascículos de origen faringeo y 2 fascículos de inserción velar contribuyendo a la continuidad entre le velo palatino y la pared lateral de la faringe.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina

La inervación de todos estos músculos (excepto el tensor) es a través del plexo faringeo neumoespinal (X y XI nervios craneales). (21) (22) El músculo tensor es inervado por una rama del nervio maxilar inferior, tercera división del nervio trigémino. La aponeurosis palatina siempre presente (Koch, 1998) aunque hipoplásica, se extiende desde el borde posterior del paladar óseo al hamulus pterigoideo continuándose luego con la aponeurosis faringea. (33) Envuelve a los músculos palatinos en 2 capas. Su reconstitución durante la cirugía de la aponeurosis palatina, a la vez que el músculo elevador del paladar, actúa a manera de transmisor de las fuerzas musculares gloso-velo-faringeas. El esfínter velofaringeo es una estructura músculo mucosa que participa activamente durante los procesos fisiológicos de deglución y fonación. Además está relacionada con la función de la trompa de Eustaquio quien regula la presión del oído medio. Ésto último explica porque la falla en la función de estos músculos se relaciona con frecuencia con la presencia de otitis media en pacientes con fisura palatina. Este trastorno puede llevar a la afección parcial o total de la audición. Es un anillo muscular con 2 porciones: una anterior palatina, en la que participan los músculos del velo del paladar y una posterior faringea, donde participan, principalmente, el músculo constrictor superior de la faringe y el músculo palatofaringeo. (25) (Figura 5) Su estructura en el paciente fisurado se ve seriamente afectada debido a la falta de unión de los músculos sobre la línea media del paladar. Esta deficiencia funcional se refleja en el poco desarrollo de estos músculos en la porción anterior fisurada del esfínter y por el contrario en la porción posterior hipertrófica la cual trata de actuar de manera compensatoria a la deficiencia de la porción anterior. Esta porción hipertrofica del esfínter puede ser evidenciada a través de los estudios endoscópicos y se visualiza a manera de una eminencia denominada como rodete de Passavant que se observa sobre el segmento posterior del esfínter. La insuficiencia de este anillo muscular, situación observada en pacientes no operados o mal operados, es lo que se conoce como insuficiencia velofaringea. La incidencia de esta patología es variable y se ha relacionado con la técnica quirúrgica empleada variando entre el 5 a 20% o más. La insuficiencia de este esfínter para ocluir el espacio entre la rinofaringe y la orofaringe se traduce a través de la hipernasalidad de la voz, esto es el escape de aire a través de la nariz durante la fonación y algunos sonidos producto de mecanismos compensatorios.

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Figura 5. Músculos del velo del paladar y esfínter velofaríngeo en el paciente fisurado. (Músculo glosoestafilino no se encuentra dibujado aquí).

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Tratamiento de la Fisura Labio Palatina

Vascularización. Arterias.
Las arterias de la región palatina provienen principalmente del sistema carotideo externo. El sistema carotideo externo, provee como ramos principales a la arteria palatina mayor o descendente y ramos de la esfenopalatina (ramas de la maxilar interna). De manera secundaria la arteria facial (a través de su ramo la arteria palatina ascendente), la faringea ascendente y la faringea recurrente proveen ramos vasculares a la región palatina y principalmente a la región faringea. (22) (34) La arteria palatina mayor, posterior o descendente, se origina en el segmento distal de la arteria maxilar interna a nivel de la fosa pterigomaxilar, de trayecto descendente ingresa al conducto palatino posterior o mayor, el cual se localiza en el adulto por dentro de la tercera molar y se forma entre el maxilar superior y el hueso palatino. Su ingreso hacia la bóveda palatina se hace usualmente sobre la cara superior del hueso palatino, sin embargo puede tener variantes como la posición más lateral de entrada de este pedículo, lo cual puede dificultar la movilización medial de los colgajos palatinos durante la palatoplastia. (Foto 17) Una vez en el paladar transcurre paralela al reborde alveolar (a unos 5 mm de este) y se localiza a nivel del plano profundo de la fibromucosa palatina cerca del periostio del plano óseo. Esta arteria conforma el pedículo vascular de los colgajos mucoperiosticos palatinos utilizados para el cierre de la fisura palatina, de ahí su importancia. Durante la técnica quirúrgica utilizada se expone este pedículo vascular el cual debe ser preservado asegurando la vascularizacion de los colgajos palatinos. La referencia más importante para localizar esta arteria es la espina maxilar medial, la cual es constante y se localiza unos milímetros por delante de este pedículo vascular. (Foto 18) Esta arteria sigue lateralmente el curso del arco palatino para terminar anastomosándose con la arteria nasopalatina, rama terminal de la división medial de la esfenopalatina hacia delante a nivel de la zona I del paladar y con la rama externa de la arteria palatina inferior o ascendente hacia atrás a nivel de la zona IV del paladar. Las variantes encontradas de esta arteria tienen aplicación importante en la cirugía de fisura palatina. Estas pueden ser de 2 tipos: de número y de localización. En algunos casos se han reportado arterias palatinas mayores accesorias que emergen a la región a través de agujeros accesorios. Se observaron 2 casos en 458 fisuras palatinas con una arteria accesoria localizada por delante del pediculo principal y que aparecía en la región palatina a través de un agujero accesorio. Ambos casos eran pacientes sindrómicos.
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Foto 17. Sistema arterial del paladar (Anastomosis vascular).

Foto 18. Espina maxilar medial palatina.

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Tratamiento de la Fisura Labio Palatina

La variante más común relacionada con la localización, es la emergencia del pedículo palatino mayor en una posición lateralizada. Esto dificulta la movilización medial de los colgajos mucoperiosticos para el cierre de la fisura en estos casos. La arteria esfenopalatina, rama terminal de la maxilar interna, pertenece como tal al segmento distal de la arteria maxilar interna a nivel de la fosa pterigomaxilar. Ingresa a las fosas nasales a través del agujero esfenopalatino, conformado como dice su nombre por el hueso palatino por delante y el esfenoides por detrás. Una vez aquí se divide en 2 ramas: una externa, que da irrigación a la pared lateral de las fosas nasales y otra interna, que da irrigación al tabique nasal y termina como arteria nasopalatina (arteria palatina anterior) atravesando el conducto incisivo de arriba hacia abajo llegando al paladar en su tercio anterior. Sus ramas siguen lateralmente el arco palatino y se anastomosan con ramas de la arteria palatina mayor o descendente. En la fisura palatina unilateral, este arco vascular está preservado en el lado no fisurado y se encuentra separado por la fisura en el lado afectado separando ambos pedículos vasculares del paladar. (Foto 19) En la fisura bilateral la rama interna de la maxilar interna no brinda irrigación al septum nasal, pudiendo encontrarse esta rama ausente o hipoplasica ya que la fisura aísla a la premaxila y septum nasal de los segmentos laterales. (Foto 20) La arteria palatina inferior o ascendente, rama de la arteria facial que se origina a nivel del ángulo mandibular. Ésta es de trayecto ascendente localizándose por fuera de la fosa amigdalina (entre los músculos palatogloso y palatofaringeo, a quienes provee irrigación), dando una rama tonsilar a este nivel para luego dirigirse con trayecto hacia arriba y adelante a la zonas III y IV de la región palatina a través de 2 ramas: medial y lateral. (Foto 17) Esta división toma lugar a nivel de la parte superior de la celda amigdalina. La rama medial de esta arteria se dirige a dar irrigación al plano muscular del velo palatino dando irrigación, principalmente, al músculo elevador del velo palatino y al músculo palatoestafilino (músculo de la úvula). La rama lateral de esta arteria se ubica de manera paralela al hamulus justo por fuera de este elemento óseo (1 a 2 mm). Autores como Testut han descrito que esta rama lateral termina haciendo anastomosis con la arteria palatina mayor. (21) Esta anastomosis es de gran importancia pues explica como el colgajo mucoperiostico puede sobrevivir luego de la sección involuntaria de la arteria palatina mayor durante la cirugía del paladar. De ahí que se recomienda preservar este ramo vascular. Esta anastomosis se localiza por dentro del reborde alveolar correspondiente a la tercera molar en el adulto. En el niño, ésta se ubica desde el agujero palatino posterior (previamente identificado durante la cirugía) siguiendo el reborde alveolar hacia atrás en dirección al borde lateral del hamulus, reparo óseo de fácil palpación durante el acto quirúrgico.
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Foto 19. Sistema arterial en la fisura palatina unilateral.

Foto 20. Sistema arterial en la fisura palatina bilateral

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Sin embargo, no hay muchos estudios anatómicos acerca de esta anastomosis que confirmen su presencia constante en la anatomía humana. La localización de esta arteria en la zona IV explica el sangrado observado, a veces importante, durante las maniobras de relajación de los colgajos mucoperiosticos o la fractura del hamulus realizadas en esta zona del paladar. Finalmente, esta arteria presenta anastomosis también con la arteria faringea ascendente. La arteria faringea ascendente, se origina de la cara medial de la carótida externa cerca de la bifurcación de la carótida primitiva o a veces de la misma bifurcación. Asciende a través del espacio latero faringeo y brinda 2 ramas principales. Una rama anterior que irriga a los músculos de la mitad anterior de la pared lateral de la faringe: constrictor superior de la faringe (principalmente), fascículos palatofaringeo y salpingofaringeo del faringoestafilino. Otra rama posterior que irriga a la mitad posterior de la pared lateral de la faringe así como la pared posterior de la faringe. La arteria faringea recurrente, descrita por Huang (35), se origina de la carótida externa al nivel del tercio superior del músculo esternocleidomastoideo a veces con un tronco común con un ramo vascular de este músculo. Esta arteria brinda irrigación a la porción extravelar del músculo elevador del velo del paladar dando algunas ramas además para la trompa de Eustaquio. De manera secundaria da irrigación al tensor del velo del paladar, palatofaringeo y constrictor superior de la faringe. Estas 3 últimas arterias se localizan a nivel de la zona IV del paladar o espacio de Ernst. Otras arterias menores son ramos directos de la arteria maxilar interna, dan irrigación al músculo tensor del velo del paladar principalmente, originándose a nivel del borde posterior de la apófisis pterigoidea externa. Esta misma arteria antes de ingresar a la fisura pterigomaxilar da origen a la arteria palatina menor, la cual ha sido descrita también como rama de la arteria palatina mayor, la cual ingresa a nivel de la tuberosidad maxilar y emerge hacia la región palatina a través del agujero palatino menor para irrigar la aponeurosis del músculo tensor del velo palatino. Ésta presenta anastomosis con la arteria palatina mayor y con la arteria palatina ascendente. En resumen, en la fisura unilateral el paladar secundario en el lado fisurado se encuentra irrigado principalmente por la arteria palatina mayor y la arteria palatina inferior o ascendente. No existe la anastomosis con la arteria nasopalatina o palatina anterior. En la fisura bilateral completa, la irrigación del paladar secundario igualmente es a partir de la arteria palatina mayor y la palatina ascendente. El paladar primario o premaxila (zona palatina I), se encuentra irrigado por ramas provenientes de la arteria etmoidal anterior principalmente y arterias nasales interna.y externa.
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Venas.
El drenaje venoso de la región palatina y faringea es hacia las vena yugular interna y externa. Las venas palatinas y la esfenopalatina, que siguen el trayecto de los vasos arteriales descritos antes drenan hacia la vena maxilar interna la cual al recibir la vena temporal superficial conforman la vena retromandibular de drenaje hacia la vena yugular externa. La vena palatina inferior o ascendente, drena hacia la vena facial y ésta a su vez al tronco venoso tirolinguofacial, el cual desemboca en la yugular interna. La vena faringea ascendente, tiene a su cargo el drenaje venoso de parte del paladar blando, celda amigdalina y faringe hacia la vena yugular interna. El patrón anatómico de estos vasos en las fisuras sigue la ubicación de los vasos arteriales del mismo nombre a manera de pedículos vasculares.

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Etiología. es multifactorial.” En otros términos. los cuales requieren cada una del tratamiento respectivo. El término “labio leporino” y “paladar hendido” se han usado para referirse a esta patología y se han popularizado entre la comunidad. labio superior. Hay que reconocer los componentes involucrados en la fisura labiopalatina: nasal. labial. esto es.Diagnóstico II Diagnóstico Definición.Com . resultando en la afección funcional y estética de la nariz. es el término “fisura labio palatina” es más apropiado y utilizado por los profesionales de la salud. esto es. entre la cuarta y octava semanas de gestación. Sin embargo. S e define a la fisura labio palatina congénita como: “Patología de tipo congénita caracterizada por falta de unión de los procesos maxilares y frontonasales de la cara. Los estudios experimentales en embriones animales y las observaciones en humanos han dado base al concepto de múltiples factores etiológicos que interactúan para dar origen a la fisura labiopalatina. 57 http://MedicoModerno. la fisura es causada por varios factores que interactúan a la vez. hereditarios y ambientales han sido relacionados con la presencia de la fisura labio palatina. es una deficiencia en la formación de la cara durante la etapa embrionaria de desarrollo. Factores genéticos. palatina primaria (dental) y palatina secundaria. paladar primario y secundario en grado variable de acuerdo a la severidad de ésta.BlogSpot. En la mayoría de los casos no hay una sola causa relacionada.

solo de un 10 a 20% de los casos manifiestan problemas al hablar denominado como insuficiencia velofaringea. Sin embargo. La incidencia.BlogSpot. 6p. La fisura palatina de tipo microforma denominada también como submucosa (Foto 23). así la raza asiática tiene la mayor incidencia y la raza negra tiene la menor incidencia. asimismo.Com . (12) Las características anatómicas de la fisura labio palatina son típicas y fáciles de diagnosticar al momento de nacer el niño. por lo general.3%) se observó antecedentes familiares. (3) (4) (5) (6) (7) (8) c) Déficit nutricional: Deficiencias de ácido fólico. (1) El factor hereditario al parecer tiene un rol menos importante que el tradicionalmente atribuido. se caracteriza por una depresión leve a nivel de la columna del filtro nasal (uni o bilateral. 7q y 19q. al momento de nacer el niño a través de la evaluación inicial del neonatólogo.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Las regiones cromosómicas donde se ha identificado genes asociados a la fisura labio palatina son: 1q. El diagnóstico de esta enfermedad se realiza. Tabaco y Alcohol. se caracteriza por la falta de continuidad de los músculos del paladar sobre la línea media del paladar y úvula bifida. encontrándose una lista larga de causas asociadas. (2) b) Drogas: Fenobarbital. Diazepam. Corticoesteroides. (13) La fisura labial de tipo microforma (Foto 21). la mucosa palatina se encuentra intacta haciendo difícil el diagnóstico a simple vista. Trimetadiona. debido a la falta de continuidad del músculo orbicular de los labios. es ligeramente mayor en niños para la fisura labiopalatina mientras que la fisura palatina aislada es más común en niñas. 4q. (14) El tratamiento de este tipo de fisura es reconstruir el músculo afectado. actualmente con el auxilio de la ecografía es posible hacer el diagnóstico de una fisura durante el embarazo lo cual permitirá a los padres estar preparados para tomar las medidas necesarias a seguir. En nuestro medio se considera que 1 de cada 700 nacidos presenta fisura labiopalatina. Así en un grupo de pacientes tratados en solo 72 de 585 casos de fisura labiopalatina (12. (15) A pesar de la deficiencia muscular no todos los pacientes manifiestan problemas al hablar. Sin embargo. esto es. Entre las más importantes se tienen: a) Infecciones: Virus Influenza A2 y Toxoplasma gondii. Los factores ambientales parecen jugar un rol más importante en la patogenia de esta enfermedad. (9) (10) (11) La raza y el sexo están también relacionados. Difenilhidantoina. existen formas leves o “microformas” o “mini-microformas” tanto de la fisura labial como palatina que pueden ser difíciles de diagnosticar. 4p. menor de 3 mm) y cuando se realiza la contracción del músculo orbicular de los labios se puede observar el abultamiento de los márgenes de la columna del filtro nasal afectada (Foto 22). sin embargo. la incapacidad del velo del 58 http://MedicoModerno.

Microforma de fisura labial central con dehiscencia del plano muscular.BlogSpot. Fisura labial unilateral de tipo microforma. Foto 22.Diagnóstico Foto 21.Com . 59 http://MedicoModerno.

paladar para ocluir el espacio entre el paladar y la faringe con el consecuente escape de aire hacia la nariz durante el habla. en estos pacientes. Las características de la fisura labial son: 1. 60 http://MedicoModerno. Ésta se manifiesta con una fisura de ancho variable según la severidad de esta. Así afecciones cardiovasculares o craneofaciales son encontradas. (Foto 24). cabe mencionar que esta alteración se da a nivel de los 3 planos constituyentes del labio superior: piel. Esto se manifiesta en la desviación del filtro nasal y rotación del arco de cupido en grado variable en el segmento medial. Retracción de los tejidos blandos componentes del labio superior tanto en su borde medial como lateral. además los segmentos pueden estar alineados o no. Además. Fisura palatina submucosa. además. La evaluación inicial del neonatólogo y del genetista permite obtener el diagnóstico en estos casos. (1) El síndrome de Van der Woude (asociado a fístulas labiales) es el más común entre otros como la asociación con hemangiomas faciales. músculo y mucosa. Finalmente. 2. de ahí el termino de “hipernasalidad” asociado a la fisura palatina.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 23.BlogSpot.Com . se debe considerar la asociación de la fisura labiopalatina a otras afecciones congénitas en lo que se denomina como paciente sindrómico. Falta de fusión de la premaxila con el proceso maxilar en las fisuras completas. El tratamiento consta de reconstruir los músculos del velo del paladar afectados en los pacientes con problemas para hablar.

Foto 24. Inserción anómala de la musculatura palatina. Las características de la fisura palatina son: 1. Síndrome de Van der Woude (fístulas presentes en labio inferior) y hemangioma labial asociado a la fisura labial unilateral. con falta de fusión sobre la línea media debido a la presencia de la fisura.Diagnóstico 3. Deformidad de la pirámide y septum nasal en grado variable en ambos casos. 2.Com . Esto explica la presencia de incompetencia velofaringea en la voz de la mayoría de pacientes inoperados o mal operados. paladar primario (premaxila) y uno de los segmentos palatinos en la fisura palatina unilateral o puede estar ausente en ambos lados como en la fisura palatina bilateral. Falta de fusión a nivel de la línea media entre los segmentos palatinos secundarios a cada lado y el vomer y la premaxila. 61 http://MedicoModerno.BlogSpot. La falta de fusión a nivel del paladar blando la cual puede extenderse parcialmente hasta el paladar duro da lugar a la fisura palatina incompleta. hacia la línea media. Así la fusión de estos segmentos se puede dar entre el vomer. con una serie de variantes.

Se considera unilateral o bilateral según su relación con el vomer nasal. (Ver clasificación) 62 http://MedicoModerno.BlogSpot. completa o incompleta. es útil para la descripción inicial de los pacientes y la comunicación interdisciplinaria del equipo de trabajo. Debido a esto. Esta clasificación básica. (Foto 27 y 28) Cabe mencionar que la fisura bilateral puede ser asimétrica siendo un lado incompleto y el otro completo. éstas sólo describen que segmentos anatómicos están comprometidos. Fisura palatina unilateral o bilateral. pero no el grado de severidad. Dado que no todas las fisuras son iguales. siendo así derecha o izquierda. Según comprometa un lado o dos en la formación del labio superior y fosas nasales.Com . La diversidad de formas de presentación de las fisuras labio palatinas demanda el uso de otras clasificaciones que ilustren de manera más individual la naturaleza de la fisura a tratar. (Foto 32 y 33) Finalmente. es necesario clasificarlas para poder diagnosticarlas y darles el tratamiento más adecuado a cada una de ellas. La clasificación básica utilizada universalmente se caracteriza por la descripción anatómica y localización de la fisura labiopalatina congénita. (Foto 29). lo cual se observa en las fisuras bilaterales. Puede estar asociada o no a las anteriores. Sin embargo.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Clasificación. (Foto 25 y 26) Fisura labial completa o incompleta. Esta clasificación se basa en el compromiso del piso nasal o no (banda de Simonart) (ver anatomía en el primer capítulo de este libro) siendo completa en ausencia de esta estructura anatómica o incompleta cuando está presente. El tipo primario de fisura está determinado por la clasificación de la fisura labiopalatina. se completa la descripción de la fisura indicando el lado afectado en el caso de las fisuras unilaterales. (Foto 30 y 31) Puede ser también completa o incompleta según la extensión de la fisura desde el paladar primario hacia el secundario. en el programa utilizamos una clasificación que determina cuan severa es la fisura de tal manera que se le de el tratamiento más apropiado. Así se tiene: Fisura labial unilateral o bilateral.

Foto 29. Fisura labial completa. 63 http://MedicoModerno. Fisura labial bilateral asimétrica. Foto 30. Fisura labial incompleta Foto 28. Fisura palatina unilateral.BlogSpot.Com .Diagnóstico Foto 25 Foto 26 Foto 27.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 31. Foto 33. 64 http://MedicoModerno.BlogSpot. Fisura palatina bilateral. Foto 32. Fisura palatina incompleta.Com . Fisura palatina completa.

La afección del oído medio es frecuente en el paciente con fisura palatina y no debe ser descuidado su diagnóstico y tratamiento dentro del manejo inicial de esta patología. de ahí su importancia en el diagnóstico de la insuficiencia velofaringea. cirujano plástico y otorrinolaringólogo. (16) El estudio fluoroscópico brinda una información adicional muy importante: la posición del músculo elevador del velo del paladar. El estudio nasoendoscopico muestra de manera directa como es que se está realizando el cierre del espacio nasofaringeo a través del esfínter velofaringeo. Como se mencionó anteriormente ésta es la insuficiencia del anillo muscular ubicado entre la faringe y el velo del paladar.Diagnóstico Insuficiencia velofaringea. Otra prueba diagnóstica que permite evidenciar la posición del músculo elevador es la resonancia magnética funcional. (17) 65 http://MedicoModerno. Esta evaluación es realizada por el equipo de trabajo destacando la labor del terapista de habla y voz. deglución y de la audición. El diagnóstico de esta condición se establece inicialmente a través del examen físico de la región velofaringea y de la voz. Estudios complementarios como la nasoendoscopia (principalmente) y la fluoroscopia ayudan a determinar con más especificidad la naturaleza de este trastorno. Es una condición asociada a la presencia de fisura palatina y se puede observar tanto en la fisura palatina no operada como en los casos mal operados.BlogSpot. La insuficiencia de este esfínter para ocluir el espacio entre la rinofaringe y la orofaringe se traduce en trastornos de la fonación.Com . evidenciándose escape de aire por la nariz durante el habla (hipernasalidad) así como algunos sonidos compensatorios.

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Com .BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 68 http://MedicoModerno.

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BlogSpot. Fisura labial unilateral completa. Fisura labial unilateral incompleta. 71 http://MedicoModerno.Com .Clasificación III Clasificación N uestra experiencia en el manejo de la fisura labiopalatina congénita nos ha mostrado que las características morfológicas de la fisura determinan su tratamiento individual según el protocolo usado por el programa. No todas las fisuras son iguales a pesar de corresponder al mismo tipo de fisura según las clasificaciones tradicionales.

Componente labial. Clasificación de severidad – Outreach Program Lima Perú El concepto de los 4 componentes en la fisura labiopalatina ilustra la magnitud de la distorsión de la fisura y establece pautas para el planeamiento quirúrgico. Componente nasal.Com . Las observaciones realizadas en un numero de 1043 pacientes tratados con diagnóstico de fisura labiopalatina. 72 http://MedicoModerno. c. (1) Otros estudios muestran conclusiones similares acerca del tema.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Fisura labial bilateral. Componente palatino primario y secundario. b. La deficiencia de tejidos en la fisura labial es variable y se puede estimar de manera práctica en sentido vertical (deficiencia de tejidos blandos) y horizontal (ancho de la fisura palatina primaria). El primer paso en la descripción de esta clasificación es determinar estos componentes de la fisura labial congénita y sus características. muestran que el porcentaje de buenos resultados es mayor en fisuras leves en comparación con fisuras severas.BlogSpot. Estos son: a. (2) (3) (4) (5) (6) Esto nos motivo a establecer una clasificación y correspondiente protocolo en relación a la severidad de la fisura labial y palatina.

pero éste no va más allá del piso nasal del lado sano.BlogSpot. LEVE. estos afectan a sus componentes cutáneos y cartilaginosos. MODERADO. La nariz en la fisura labial presenta cambios según la severidad de la fisura.Clasificación Componentes de la fisura labial A: Nasal B: Labial C: Paladar primario Fisura labial unilateral a. donde se observa un desplazamiento horizontal hacia fuera de la punta y ala nasal en el lado fisurado. (Foto 34) 2. Evaluación del componente nasal. (Foto 35) A esto se agrega un componente septal y de la crura medial los cuales se encuentran desviados en grado leve a moderado.Com . El componente cartilaginoso más afectado es el cartílago lateral inferior. Se asocia con frecuencia un desplazamiento hacia abajo leve. donde se observa un desplazamiento en 2 ejes: horizontal y vertical hacia abajo por debajo del piso nasal en el lado fisurado. 73 http://MedicoModerno. Así se pueden considerar 3 grados de severidad en relación al componente nasal: 1. el cual se encuentra desplazado hasta en 3 ejes según la severidad de la fisura unilateral.

Para determinar el ángulo de rotación se ubican los 3 puntos que delimitan el arco de cupido tal como se hace en la técnica de Millard y se traza una horizontal por el punto más inferior y una línea que une los puntos extremos del arco de cupido. El elemento anatómico tomado como referencia para medir esta deficiencia de tejidos en el segmento medial de la fisura es el arco de cupido y el grado de rotación de este. Segmento medial. vertical y posterior de la punta y ala nasal en el lado fisurado.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 3. El ángulo de rotación del arco de cupido sirve además como referencia en el planeamiento quirúrgico de la cirugía de fisura labial. aquí el ángulo de rotación del arco de cupido esta entre 30 a 60 grados. (Ver técnica quirúrgica) Así se pueden considerar 3 tipos de fisura unilateral en relación al componente labial: 1. mucosa y es usualmente más marcada en el segmento medial que en el lateral. b. SEVERO. (Foto 37) La intersección de estas 2 líneas forma el ángulo de rotación del arco de cupido. Este grado de deformidad se encuentra asociado con más frecuencia a fisuras con colapso e/o hipoplasia del maxilar. donde se observa un desplazamiento hasta en 3 ejes: horizontal. SEVERO. Indica una deficiencia moderada de los tejidos en sentido vertical. LEVE. (Foto 40) 74 http://MedicoModerno. músculo.BlogSpot. Indica deficiencia severa de los tejidos en sentido vertical. (Foto 36) A esto se agrega también un componente septal y de la crura medial. El componente labial muestra la deficiencia de los tejidos blandos en la fisura labial. Indica una deficiencia menor de los tejidos en sentido vertical. En el grupo de pacientes operados se pudo observar un incremento de malos resultados en casos con mayor ángulo de rotación del arco de cupido en comparación con pacientes con menor ángulo de rotación del arco de cupido. Este ángulo es un indicativo del grado de deficiencia de tejidos blandos que existe.Com . (Foto 38) 2. MODERADO. cuando el ángulo de rotación del arco de cupido es igual o menor de 30 grados. Evaluación del componente labial. Esta involucra los planos anatómicos constitutivos del labio: piel. (Foto 39) 3. con un ángulo mayor a los 60 grados de rotación.

Segmento lateral. Foto 36. COMPONENTE LABIAL – FISURA LABIAL UNILATERAL Foto 37. 75 http://MedicoModerno. Leve. Las deficiencias observadas en el segmento lateral de la fisura son menos frecuentes que las observadas en el segmento medial. COMPONENTE NASAL– FISURA LABIAL UNILATERAL Foto 34.BlogSpot.Com . Para estimar la severidad de la deficiencia en el segmento lateral se utiliza la diferencia en el diámetro horizontal del segmento lateral entre el lado sano y el fisurado. Moderada. Severa.Clasificación Se ha observado que no existe una relación directa entre el componente labial y los otros componentes de la fisura labial motivo por el cual este componente se considera como un subtipo en nuestra clasificación. Rotación del arco de cupido. Foto 35.

Leve. Foto 43. Componente labial leve.BlogSpot. Foto 40. 76 http://MedicoModerno. COMPONENTE PALATINO PRIMARIO – FISURA LABIAL UNILATERAL Foto 42. Foto 39. Foto 44.Com . Componente labial severo. Fisura unilateral con colapso. Moderado. Severo.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 38. Componente labial moderado. Foto 41.

LEVE. Evaluación del componente palatino primario. (Foto 41) El grado de severidad de esta fisura maxilar es variable tal como se ha visto en los otros componentes de la fisura labiopalatina. MODERADO. 3. (Foto 43) 3. se mide la distancia desde la comisura labial en el lado sano al punto 1 del arco de cupido (extremo del arco de cupido en el lado sano) y se compara con la distancia medida desde la comisura en el lado fisurado al punto 5 (lugar donde finaliza la línea blanca). De manera arbitraria en relación con la experiencia obtenida con nuestros pacientes y otros estudios similares. MODERADO. Este componente está definido por la distancia entre los bordes de la fisura los cuales pueden encontrarse alineados o colapsados según sea el caso. cuando la distancia de la fisura maxilar es mayor de 15 mm. cuando la diferencia es de 5 a 10 mm. (Foto 42) 2. cuando la diferencia es mayor de 10 mm. SEVERO. cuando la diferencia es de 0 a 5 mm. 2. se pueden considerar 3 tipos de fisura unilateral en relación al componente palatino primario: (2) (3) (4) (7) 1. El componente palatino primario da una muestra de la deficiencia horizontal de los tejidos en la fisura labial. para un adecuado diagnóstico de la fisura se recomienda considerar la descripción del segmento lateral en el diagrama de reloj como se detallará más adelante. Debido a que la deficiencia del segmento lateral es poco frecuente en comparación con la del segmento medial.BlogSpot. la estimación del componente labial se hace a través de la descripción del segmento medial. así algunos autores como Nordhoof consideran una fisura severa cuando es mayor de 10 mm. Sin embargo. cuando la distancia de la fisura maxilar es de 5 a 15 mm. SEVERO.Clasificación Así. La diferencia entre estos 2 segmentos determinará la severidad de afección del segmento lateral de la fisura unilateral.Com . LEVE. cuando la distancia de la fisura maxilar es desde 0 a 5 mm. c. (Foto 44) 77 http://MedicoModerno. así: 1. No existe un acuerdo ni muchas publicaciones acerca de cuando considerar una fisura como severa o no.

Tal como se describió en el capítulo de anatomía en este libro. Foto 49. La deformidad en la fisura bilateral se caracteriza por la falta de proyección de la punta nasal además de un acortamiento de la columella nasal. (8) (9) a. la nariz en la fisura bilateral es más simétrica en comparación con la fisura unilateral.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Fisura labial bilateral Al igual que la fisura unilateral tiene los mismos componentes sólo que la descripción de estos tiene características particulares.BlogSpot. Severo. Moderado. 78 http://MedicoModerno. Evaluación del componente nasal. COMPONENTE LABIAL – FISURA LABIAL BILATERAL Foto 48. COMPONENTE NASAL – FISURA LABIAL BILATERAL Foto 45. Foto 47. así estructuras tales como la columela y la punta nasal se encuentran distorsionadas en diferentes grados. utilizando la longitud alcanzada por tercios. Foto 50. Foto 46. salvo en algunos casos de asimetría muy marcada. La afección se centra sobre la línea media. Leve. Moderado. Severo. Esto hace que la estimación y clasificación de la fisura bilateral se haga en base a los 3 componentes descritos para la fisura labial. Esta guarda similitud con la de Stark. Leve.Com .

Así un prolabio poco desarrollado tiene usualmente un componente nasal pequeño. Existe una correlación directa entre la severidad del componente nasal y labial. MODERADO. cuando la altura del prolabio es entre 1/3 a 2/3 de la altura del segmento lateral. aquí la columella tiene un longitud entre 1/3 a 2/3 de la altura nasal. cuando la altura del prolabio es 1/3 o menos de la altura del segmento lateral. MODERADO. Las características del componente labial en la fisura bilateral. donde se observa una columela que llega a medir hasta 1/3 de la altura nasal. Así: 79 http://MedicoModerno. (Foto 46) 3. (Foto 47) b. Así se puede clasificar de acuerdo a la longitud del eje mayor vertical del prolabio como: (Foto 48. (Foto 45) 2. Evaluación del componente labial. SEVERO. Segmento lateral. LEVE. denominado prolabio. Esta variación está en relación con el tamaño de este segmento. Segmento medial. SEVERO. 49 y 50) 1. cuando la altura del prolabio es 2/3 o más de la altura del segmento lateral. que la columela debe medir unos 2/3 de la altura nasal (medido del ángulo nasolabial al vértice de la punta nasal) (10).Clasificación Considerando dentro de los parámetros estéticos de la nariz. La evaluación del segmento lateral se hace de manera similar al unilateral estableciendo las diferencias entre ambos segmentos laterales. las cruras mediales de los cartílagos alares se encuentran desplazadas hacia fuera formando parte de las alas nasales. 3. donde la columela nasal es casi inexistente.BlogSpot. LEVE. 2.Com . presentan gran variación entre los diferentes grados de severidad en la fisura bilateral. se pueden considerar 3 grados de severidad en relación al componente nasal: 1.

La clasificación de la fisura bilateral está determinada por el componente maxilar. cuando la diferencia es de 0 a 5 mm. cuando la distancia de la fisura maxilar es mayor de 15 mm. considerando el lado más severo e independiente del colapso o alineamiento: 1. para un adecuado diagnóstico de la fisura se recomienda considerar la descripción del segmento lateral en el diagrama de reloj como se detallara mas adelante. cuando la diferencia es mayor de 10 mm.Com . cuando la distancia de la fisura maxilar es de 5 a 15 mm. SEVERO. Este componente está definido por la distancia entre los bordes de la fisura maxilar los cuales pueden encontrarse alineados o colapsados o la premaxila hiperproyectada según sea el caso. MODERADO. Sin embargo. El componente maxilar da una muestra de la deficiencia horizontal de los tejidos al igual que en la fisura labial unilateral. Evaluación del componente palatino primario. LEVE. Así se pueden considerar 3 tipos de fisura bilateral en relación al componente maxilar. siendo el lado fisurado más severamente afectado el que determina el tipo de fisura. SEVERO. LEVE. cuando la distancia de la fisura maxilar es desde 0 a 5 mm. 2.BlogSpot. (Foto 53) 80 http://MedicoModerno. MODERADO. 3. c. (Foto 51) 2.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 1. cuando la diferencia es de 5 a 10 mm. (Foto 52) 3.

40. Tomado a nivel de la unión del paladar blando y duro. Foto 53. 81 http://MedicoModerno. cuando la proporción es mayor de 0. Foto 52. Fisura palatina Evaluación del componente palatino secundario para ambos tipos de fisura. perdiendo importancia la estimación inicial de severidad del defecto. Y: Diámetro de cada segmento palatino (izquierdo y derecho).20 y 0. 2. Severo.BlogSpot. Es la evaluación prequirúrgica (antes de la cirugía palatina. LEVE. cuando la proporción es menor de 0.40. Se le estima cuantitativamente a través de la proporción existente entre el ancho de la fisura y la sumatoria de los segmentos palatinos. Moderado. de la siguiente forma: 1. Así la fisura a este nivel tiende a estrecharse. La evaluación inicial de este componente es susceptible de sufrir cambios producto de la reconstrucción primaria de la fisura labial a través de la acción ortodoncica del músculo orbicular reconstituido.20. Esta evaluación se basa en la observación de una mayor incidencia de fístulas palatinas e insuficiencia velofaríngea en las fisuras palatinas más severas. Proporción: X / Y1 + Y2 Se les clasificó de acuerdo a la severidad de la fisura. 3. de la siguiente manera: (Foto 54) X: Ancho de la fisura.Clasificación COMPONENTE PALATINO PRIMARIO – FISURA LABIAL BILATERAL Foto 51. SEVERO. al año de edad) la que determina finalmente la severidad de la fisura palatina. Leve. tomado al mismo nivel. MODERADO.Com . cuando la proporción esta entre 0.

Evaluación del componente palatino secundario.BlogSpot. • Componente nasal leve. (Fotos 59 y 60) Todas las fisuras incompletas están incluidas en este tipo de fisura. Clasificación de severidad – Outreach Program Lima Perú Fisura labial unilateral Tipo A. (Fotos 55 y 56) A 2.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 54.Com . Se caracteriza por: • Componente palatino primario ausente o leve (0 a 5 mm) con /sin colapso maxilar.Fisura leve + Componente labial medial leve.Fisura leve + Componente labial medial severo.Fisura leve + Componente labial medial moderado. Fisuras leves. El componente labial determina los subtipos: A 1. 82 http://MedicoModerno. (Fotos 57 y 58) A 3.

A2. Se caracteriza por: • Componente palatino primario moderado (5 a 15 mm) con /sin colapso maxilar.BlogSpot. • Componente nasal moderado. Fisuras moderadas.Com .Fisura severa + Componente labial medial leve. El componente labial determina los subtipos: B 1. 83 http://MedicoModerno.Fisura severa + Componente labial medial severo. Fisuras severas. (Fotos 63 y 64) B 3. Se caracteriza por: • Componente palatino primario severo (mas de 15 mm) con /sin colapso maxilar. (Fotos 69 y 70) C 3.Fisura moderada + Componente labial medial moderado. (Fotos 67 y 68) C 2.Fisura severa + Componente labial medial moderado. Foto 57. (Fotos 61 y 62) B 2.Fisura moderada + Componente labial medial severo. A1. • Componente nasal severo. (Fotos 71 y 72) Foto 55.Clasificación Tipo B. Foto 56.Fisura moderada + Componente labial medial leve. El componente labial determina los subtipos: C 1. A1. (Fotos 65 y 66) Tipo C.

Foto 63. B2. Foto 62. Foto 64. A3.BlogSpot. Foto 61. A3. B1. Foto 65. B3. Foto 66.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 58. Foto 60. 84 http://MedicoModerno. B2. B3.Com . Foto 59. B1. A2.

Fisura labial bilateral Tipo A. C1. Foto 70. C2. C3. Se caracteriza por: • Componente palatino primario ausente o leve (0 a 5 mm) con /sin colapso maxilar en el lado mas severo.Com . Foto 72. 85 http://MedicoModerno. Foto 71. C1.BlogSpot. Fisuras Leves. Foto 68. C2. Foto 69.Clasificación Foto 67. (Foto 73) De acuerdo al componente nasal y labial puede ser: A 1 (Leve) A 2 (Moderado) A 3 (Severo) Todas las fisuras incompletas bilaterales (ambos lados) están incluidas en este tipo. C3.

(Foto 74) De acuerdo al componente nasal y labial puede ser: B 1 (Leve) B 2 (Moderado) B 3 (Severo) Tipo C. (Foto 75) De acuerdo al componente nasal y labial puede ser: C 1 (Leve) IMPORTANTE: Los casos en los cuales no hay una correspondencia directa entre el componente nasal y labial deben ser graficados para su correcta apreciación y clasificación. se recomienda la descripción del segmento lateral en el diagrama de reloj. Asimismo. Se caracteriza por: • Componente palatino primario severo (mas de 15 mm) con /sin colapso maxilar en el lado mas severo. C 2 (Moderado) C 3 (Severo) Foto 73.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Tipo B. Fisuras severas. Se caracteriza por: • Componente palatino primario moderado (5 a 15 mm) con /sin colapso maxilar en el lado mas severo. Fisuras moderadas. A 1 (Leve) A 2 (Moderado) A 3 (Severo) 86 http://MedicoModerno.BlogSpot.Com . Tipo A Fisura labial bilateral.

BlogSpot. Fisuras leves.2) (Foto 76) Todas las fisuras palatinas secundarias incompletas (solo paladar blando y parte del duro) y las fisuras palatinas submucosas están incluidas en esta clasificación.Clasificación Foto 74. Tipo B Fisura labial bilateral. 87 http://MedicoModerno. Tipo C Fisura labial bilateral C 1 (Leve) C 2 (Moderado) C 3 (Severo) Fisura palatina Tipo A.Com . B 1 (Leve) B 2 (Moderado) B 3 (Severo) Foto 75. Se caracteriza por: • Componente palatino secundario leve (menor de 0.

Friedman y Berkowitz. existen estudios que avalan que las fisuras más severas tienen un porcentaje más alto de malos resultados y por ende necesidad de cirugías secundarias. Gonzáles-Posadas. 88 http://MedicoModerno.4) (Foto 77) Tipo C. algunos estudios como el de Johnson que están en desacuerdo. angulacion de la base craneal y volumen del tejido adenoideo.2 a 0. Se recomienda el examen físico así como la toma de radiografías y tomografía para evaluar estos parámetros adicionalmente. (15) Sin embargo. Se caracteriza por: • Componente palatino secundario moderado (entre 0.4) (Foto 78) Es importante mencionar que existen otros componentes importantes en la evaluación de la fisura palatina que no son considerados en esta clasificación. se ha relacionado el tipo de fisura con una mayor incidencia de complicaciones respiratorias perioperatorias. Se caracteriza por: • Componente palatino secundario severo (mayor de 0. Fisuras moderadas. Fisura palatina leve. sin embargo. (17) (18) (19) (20) Foto 76. Se puede concluir que esta clasificación se basa en el hecho de que la forma inicial de la fisura determina el posible resultado a obtener.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Tipo B. (3) (13) (14) Asimismo.Com . (16) Existen otras clasificaciones en la literatura que buscan describir en detalle la naturaleza de la fisura. son más elaboradas y difíciles de recordar así destacan la de Mortier. Fisuras severas. Así: tono muscular. Así.BlogSpot.

BlogSpot. Fisura palatina moderada. 89 http://MedicoModerno. Foto 78.Clasificación Foto 77. Fisura palatina severa.Com .

Así se tienen a continuación 2 casos con un esquema de Kernahan similar. El esquema descrito por Kernahan (11) (12) (Figura 6) está muy difundido en diferentes ámbitos. cada cuadrante corresponde a un componente de la fisura. (Fotos 79 y 80) Diagrama de reloj del Programa Outreach Center Lima. b) Cuadrante inferior derecho. Debido a que la clasificación anterior no es absoluta. Corresponde a la descripción de la deformidad nasal de acuerdo a los ejes afectados tal como se ha descrito para la clasificación en este capitulo. Dado que el manejo de la fisura labial es de tipo interdisciplinario. de 30 a 60 grados y severo. Así se asignan los números del 1 al 12 a cada grado de severidad de los 4 componentes. menor de 30 grados moderado. 60 grados ( 5 ) y 90 grados ( 6 ) 90 http://MedicoModerno. (Figura 7) a) Cuadrante superior derecho. labial y maxilar así como no estima la deficiencia vertical u horizontal de la fisura. pero de naturaleza (grado de severidad) diferente.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Diagrama. El esquema es un círculo dividido en 4 cuadrantes. sin embargo.Com . Corresponde al segmento medial del componente labial en sus tres formas: leve. Se divide en 3 zonas: 30 grados ( 4 ). (21) A su vez cada cuadrante se divide en tres segmentos que corresponden a los 3 grados de severidad de cada componente. tiene limitaciones para describir severidad del compromiso nasal. más de 60 grados de rotación del arco de cupido. Dadas las limitaciones del esquema descrito anteriormente nos motivo a elaborar un esquema que muestre más en detalle las características de la fisura labial y palatina y describa los segmentos afectados y el grado de severidad en que estos están afectados.BlogSpot. es necesario tener una forma de comunicarse sencilla e ilustrativa. moderado ( 2 ) y severo ( 3 ) tal como se ha descrito anteriormente. la idea de usar un esquema ilustrativo que complemente a esta clasificación en la búsqueda de estimar el grado de severidad de la fisura. Así para la fisura unilateral: H: Horizontal V: Vertical P: Posterior En el esquema correspondiente a la fisura bilateral se consideran 3 grados: leve ( 1 ). se hace necesaria.

moderado ( 5 ) y severo ( 6 ) tal como se ha descrito anteriormente. En la fisura bilateral si ambas fisuras corresponden a el mismo grado se grafican en el mismo segmento indicando el lado con una letra (D derecha o I izquierda). Figura 6. así: 0 a 5 mm (leve) (l).4 (11) y severo. mas de 0.Com .2 (10). 5 a 10 mm (moderado) (m) y mayor de 10 mm (severo) (s).2 a 0. de 0 a 0. mas de 15 mm ( 9 ). moderado. de 0.Clasificación El segmento lateral de la fisura unilateral se grafica de manera adicional de acuerdo a la diferencia con el lado sano o entre ambos lados afectados en el bilateral. 91 http://MedicoModerno. Diagrama de Kernahan. Corresponde al componente palatino secundario en sus 3 formas: leve. de fisura maxilar. c) Cuadrante inferior izquierdo. En el esquema correspondiente a la fisura bilateral se consideran 3 grados: leve ( 4 ). moderado. d) Cuadrante superior izquierdo.BlogSpot. de 0 a 5 mm ( 7 ). Corresponde al componente palatino primario en sus 3 formas: leve. de 5 a 15 mm ( 8 ) y severo.4 (12).

92 http://MedicoModerno.BlogSpot.Com . Diagrama del Programa Outreach Surgical Center Lima para las fisuras labio palatinas.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 79 Foto 80 Figura 7.

Clasificación Ejemplos. • Componente medial labial moderado = 4 y lateral (0 a 5 mm) = leve (l). • Fisura labial unilateral incompleta izquierda según denominación clásica. (H) = 1 • Componente labial medial leve.BlogSpot. (menor de 30 grados) = 4 y lateral (0 a 5 mm) = leve (l) • Componente palatino primario izquierdo leve (0) = 7 • Componente palatino secundario leve (0) = 10 Caso 3. • Componente nasal severo.Com . Caso 1. • Fisura labial unilateral de tipo severa C1 según clasificación Programa Outreach Lima. • Componente nasal leve.= 4 y lateral (0 a 5 mm) = leve (l) • Componente palatino primario severo (17 mm). • Componente nasal moderado = 2. • Componente palatino primario derecho leve (0) = 7 • Componente palatino primario izquierdo moderado (6) = 8 • Componente palatino secundario moderado = 11 93 http://MedicoModerno. • Fisura labial unilateral de tipo leve A1 según clasificación Programa Outreach Lima. • Fisura labial unilateral izquierda completa según denominación clásica. = 9 • Componente palatino secundario severo = 12 Caso 2. • Fisura labial bilateral de tipo moderada B2 según clasificación Programa Outreach Lima. (H + V + P) = 3 • Componente labial medial leve (menor de 30 grados). • Fisura labial bilateral completa según denominación clásica.

(C1) Código: 3 – 4(l) – 9 – 1 (Foto 81a y Figura 8) Caso 2.Com .Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Caso 1.BlogSpot. Fisura labial unilateral completa izquierda. Fisura labial unilateral incompleta izquierda. (A1) Código: 1 – 4(l) – 7 – 10 (Foto 81b y Figura 9) 94 http://MedicoModerno.

5(l) – 7 (8) – 11 (Foto 81c y Figura 10) 95 http://MedicoModerno. Fisura labial bilateral. (B2) Código: 2 .Com .BlogSpot.Clasificación Caso 3.

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BlogSpot.Com .Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 98 http://MedicoModerno.

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Evaluación por el pediatra neonatólogo que determine el diagnóstico de la fisura y posibles problemas asociados. 3.Protocolo IV Protocolo Recién nacido 1. RINOPLASTÍA PRIMARIA. Evaluación por el pediatra para determinar la posible presencia de infecciones crónicas o recurrentes asociadas y determinar la curva de desarrollo haciendo las recomendaciones respectivas acerca de la alimentación. Evaluación conjunta del cirujano y ortodoncista que determinarán la severidad de la fisura y la necesidad o no de ortopedia prequirúrgica con molde nasoalveolar durante las primeras semanas. (Técnica Reichert-Millard o Mulliken modificada) Control con el cirujano a la semana y luego a los 6 meses de no haber complicaciones. Evaluación por parte del otorrinolaringólogo.Com . 3. en fisuras unilaterales severas.BlogSpot. Evaluará la condición general del paciente y hará las recomendaciones para su alimentación. Tres meses 1. CIRUGÍA LABIAL PRIMARIA. 2. 2. sobre posibilidad de colocar tubos de ventilación (miringotomia) y tratamiento de patologías del oído medio asociadas. Evaluación por el genetista que ayude a comprender causas de la deformidad y de los problemas asociados así como información acerca de posible recurrencia en futuro embarazo. Evaluación por el terapista de voz y habla (fonoaudiólogo) para iniciar pautas acerca del manejo del lenguaje si el paciente tiene fisura palatina. moderadas y bilaterales. 101 http://MedicoModerno. 4.

Este se debe hacer antes de la erupción del diente adyacente a la fisura. 3.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Primer año 1. Evaluación por el pediatra para evaluar desarrollo del paciente según las curvas de crecimiento. Con injerto de hueso esponjoso tomado de cresta iliaca o tibia. Esta cirugía se debe llevar a cabo alrededor de los 5 años. Cierre de fístulas palatinas a los 2 años.Com . Indicación de radiografía para determinar posición del canino o incisivo lateral en la fisura. Se hacen tomas de moldes dentales. Osteotomías del vomer pueden ser necesarias en casos de premaxilas mal posicionadas en fisuras bilaterales. 3. Se indica estudio cefalometrico y radiografías de radio para determinar estado del crecimiento óseo. 4. Colocación de tubos de ventilación en el oído medio. INJERTO ÓSEO ALVEOLAR.BlogSpot. 102 http://MedicoModerno. CIRUGÍA DE CORRECCIÓN DE IVF. 2. Seis años (Periodo de dentición mixta) 1. Evaluación conjunta por cirugía y terapia de voz y habla para determinar la presencia de incompetencia velofaringea. la técnica de Hynes modificada o la reposición secundaria del elevador (veloplastia intravelar) en la mayoría de casos si se confirma la IVF. PALATOPLASTÍA PRIMARIA. MIRINGOTOMÍA. 4. Evaluación por pediatría para determinar desarrollo normal del niño. Evaluación por el fonoaudiólogo para iniciar terapia postoperatoria cuando este indicada y por el tiempo necesario según cada paciente. (Técnica de 2 colgajos de Bardach) Control con el cirujano a la semana y luego a los 6 meses. Se hace la corrección de fístulas alveolares en este tiempo. Dieciséis años (Edad en que el paciente completa la madurez ósea) 1. Se iniciará tratamiento ortodóncico necesario según cada caso. 2. Evaluación por el otorrinolaringólogo para determinar posibles deficiencias en la audición. Utilizamos la técnica de Furlow. 5. En caso de sospecha se indica nasoendoscopia y fluoroscopia. Evaluación por ortodoncista y cirujano para determinar deficiencias en oclusión y desarrollo del tercio medio de la cara. Evaluación con ortodoncista para preparación del arco dental previo al injerto óseo alveolar.

pero esto depende de la naturaleza de la deformidad la cual es variada.BlogSpot. Luego de 6 meses de la cirugía ortognatica. (1. Evaluación del fonoaudiólogo y nasoendoscopía pueden ser necesarias en caso de haber hipernasalidad post cirugía ortognática. 103 http://MedicoModerno. Protocolo quirúrgico por grado de severidad Fisura labial unilateral LEVE Microforma (3 meses edad) (Técnica Mulliken) Cirugía labial primaria. (6 – 8 años) SEVERO Molde nasoalveolar o adhesión labial. (3 meses edad) (Técnica Reichert-Millard) Cirugía nasal primaria. Es la cirugía definitiva de corrección de la nariz. CIRUGÍA ORTOGNÁTICA. (3 meses edad) (Técnica Reichert-Millard) Cirugía nasal primaria. RINOPLASTÍA SECUNDARIA.Com . (Ver técnica quirúrgica) En la técnica de cierre diferido se opera el labio y paladar blando a los 6 meses luego el paladar duro al año y medio.5 años) Fisura palatina incompleta o submucosa: Técnica de 2 colgajos de paladar blando. Reparo de la fisura alveolar. Cirugía labial primaria. 4. (6 – 8 años) MODERADO Cirugía labial primaria. En caso de confirmar el diagnóstico de mala oclusión dental y el paciente haya alcanzado la madurez ósea. Reparo de la fisura alveolar. 3.Protocolo 2. Fisura palatina LEVE Técnica sin incisiones relajantes o de Bardach. (3 meses edad) (Técnica Reichert-Millard) Reparo de la fisura alveolar.5 años) SEVERO Técnica de cierre diferido del paladar duro. (1. (6 – 8 años) En la fisura labial bilateral se utiliza la técnica modificada de Mulliken. MODERADO Técnica de 2 colgajos de Bardach. La cirugía de avance maxilar (Le Fort I) es la más común.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina En todos los casos se realiza la técnica de veloplastia intravelar de Sommerlad. Molde nasoalveolar. UCLA – USA (1) Técnica prequirúrgica Cirugía labial Cirugía palatina Resultados: Técnica de Latham. (Bilateral) (3 meses) 104 http://MedicoModerno.7% Resultados: Hospital Chang Gung Taipei Taiwan (4) Técnica prequirúrgica Cirugía labial Molde nasoalveolar. • Cierre de fístulas palatinas a los 2 años de edad.Com . Técnica Millard (Unilateral y bilateral) (3 meses) Técnica Bardach (1 año y medio) Fístula 4% IVF 20% Hipoplasia maxilar moderada a severa 20% NYU USA (2. • Cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea: (5 años de edad) (Faringoplastía con técnica de Hynes modificada o Técnica de Furlow o veloplastia intravelar secundaria) • Cirugía ortognática: (16 – 18 años de edad) • Cirugía de corrección de IVF post cirugía ortognatica de ser necesario. • Rinoplastía definitiva: 6 meses después de la cirugía ortognatica. Revisión labio nariz a los 5 años. adhesión labial quirúrgica. (6 m) Cierre del paladar blando + veloplastia intravelar (Cutting) (A los 6 meses) Técnica de Oxford. Protocolos Internacionales A continuación los protocolos utilizados en los centros más importantes de tratamiento de la fisura labiopalatina alrededor del mundo. Técnica Mohler modificada. IVF 3. (Unilateral) (3 meses) Técnica Mulliken. (Bilateral) (3 meses) GPP primaria + colgajo vomeriano con cirugía labial.BlogSpot. (Unilateral) (3 meses) Técnica Millard modificada.3) Técnica prequirúrgica Cirugía labial Cirugía palatina Molde nasoalveolar. Mohler. Técnica Nordhoof.

Australia (8) Técnica prequirúrgica Cirugía labial Cirugía palatina Resultados: Adhesión labial.5% Hipoplasia maxilar moderada a severa 30% Los resultados mostrados aquí son los obtenidos a través de la revisión de la literatura publicada en revistas arbitradas y textos de la especialidad que se muestran a continuación. Cierre de paladar blando + veloplastia intravelar (Sommerlad) (6 meses después) Fístula 15% IVF 4.6) Técnica prequirúrgica Cirugía labial Cirugía palatina Adhesión labial quirúrgica. Fístula 4% IVF 18.BlogSpot.4% Hospital Universitario Goteborg Suecia (5. Técnica Millard modificada.Hospital del Niño . Técnica Goteborg.Com . (Unilateral y bilateral) (6 meses) Cierre de paladar blando + veloplastia intravelar (Sommerlad) con cirugía labial a los 6 meses. 105 http://MedicoModerno.8% Hipoplasia maxilar moderada a severa 10% Resultados: Unidad Craneofacial .Broomfield Hospital – Inglaterra (7) Cirugía labial Cirugía palatina Técnica de Millard modificada.Protocolo Cirugía palatina Resultados: Técnica Bardach + Veloplastia intravelar. (3 meses) Técnica Bardach. Cierre de paladar duro a los 2 años. (3 meses) Cierre de paladar duro (colgajo vomeriano) a los 3 meses.Universidad de Adelaida. uso de tapes adhesivos. Fístula 7% IVF 7% Hipoplasia maxilar moderada a severa: 5 a 10 % Resultados: Great Ormond Hospital for Children . (6 meses) Fístula 5% IVF 4. (6 a 12 meses) Técnica de Von Langenbeck y de incisiones mínimas.

AGIR H.Com . Vol. JOHANSON B. April 2007. Jan 1997. BRADLEY J. (6) FRIEDE H. Vol. Plast Recons Surg. Cleft Palate Craniofac Journal. 119. Reduced need for alveolar bone grafting by presurgical orthopedics and primary GPP. (5) FRIEDE H. (2) WOOD RJ. January 1997. HELLER J. From birth to maturity: A group of patients who have completed their protocol management. Cleft Palate Craniofac J. 35. Cleft Palate Craniofac Journal. 112(6): 1542-48 2003. GRAYSON B. 113 Nº 3. (8) SCHNITT D. GRAYSON BH. Vol. 106 http://MedicoModerno. Plastic and Recons Surg. Tai Pei Taiwan. (7) SOMMERLAD B. A technique for cleft palate repair. Nº 1. CUTTING CB. GABBAY J. Delayed closure of the hard palate leads to speech problems and deleterious maxillary growth. July 2001. Plast Recons Surg. Program and Abstracts. Nº 4. DAVID D. CUTTING C. 38. 14: 49-53 1980. Cleft lip and palate treatment with delayed closure of the hard palate. March 2004. LILJA J.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Referencias: (1) HOLLAND S.BlogSpot. Chang Gung Craniofacial Center. Vol. September 2006. Part I: Unilateral cleft lip and Palate. y col. ENEMARK H. (4) The fourth International Workshop on Surgical Techniques in Cleft Lip and Palate. Long term evidence for favorable midfacial growth after delayed hard palate repair in UCLP patients. Nº 4. Gingivoperiosteoplasty and midfacial growth. 34(1):17-20. y col. (3) SANTIAGO P. Scand J Plast Reconstr Surg. O’HARA C.

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podemos mencionar aquí a la placa obturadora.El recién nacido con labio y/o paladar hendido (unilateral o bilateral). etc. látex.Nutrición V Nutrición E n relación con la alimentación del paciente fisurado se deben considerar los siguientes conceptos básicos: 1.Com . No siendo necesario el uso de sonda nasogástrica alguna. tiene la capacidad de alimentarse además con las tetinas tradicionales del mercado (diamante. tiene la capacidad de alimentarse directamente del seno materno (con mayor posibilidad de éxito durante la primera semana de vida postnatal) sin peligro de aspiración (técnica en posición semisentado). 109 http://MedicoModerno.BlogSpot. silicona. La alimentación en el paciente fisurado puede requerir además de ciertas consideraciones específicas que faciliten este proceso.El recién nacido con labio y/o paladar hendido (unilateral o bilateral). La deformidad anatómica de la fisura no permite una alimentación eficiente de paciente así ciertas posturas y el uso de tetinas especiales en los biberones podría ayudar a mejorar este proceso aunque no son indispensables. Un niño con fisura palatina no puede crear suficiente presión negativa para succionar la leche.No recomendamos usar ningún dispositivo intraoral para mejorar la alimentación. ortodóntico.) en nuestra experiencia hemos tenido mayor respuesta a las tetinas de tallo largo y de látex. 3.. dispositivo intraoral que no utilizamos. largo. los esfuerzos por realizar esta acción originan la emisión de leche o alimentos a través de la nariz. No es necesario utilizar ninguna tetina especial... 2.

La cantidad de leche o fórmula necesaria para el crecimiento óptimo del niño es de 2 a 3 onzas de leche por libra de peso (1 kg = 2. (1) Estas son: 1. sin embargo su uso no es común ya que la mayoría de pacientes llegan a alimentarse de manera adecuada sin el uso de estos dispositivos. La posición semisentada además previene el flujo a través de la trompa de Eustaquio de la leche hacia el oído medio. 2.BlogSpot. El paciente debe estar en posición semisentada. Las recomendaciones dadas por la ACPA (American Cleft Lip and Palate Association) nos sirven de guía para las recomendaciones respectivas a los padres acerca de la mejor forma de alimentar a los niños afectos de esta patología. sin embargo las tetinas con agujeros cortados en cruz permiten un mejor control de la cantidad de leche administrada. Para niños mayores 5 a 6 onzas por toma pueden ser necesarios.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Es común la asociación entre la fisura labio palatina y la desnutrición en nuestro país de ahí la importancia de dar el tratamiento adecuado a este problema de tal forma que el paciente llegue en condiciones óptimas a la cirugía. Inicialmente se recomienda alimentar al niño cada 3 a 4 horas o de 6 a 8 veces al día. El tipo de agujero también esta en relación con la consistencia de la fórmula utilizada. (posición usual para alimentar a un niño). para disminuir la regurgitación nasal durante la alimentación. Se recomienda no prolongar la administración del alimento (tiempo debe ser menor de 30 a 40 minutos) pues esto genera un esfuerzo y gasto calórico mayor para el niño.2 libras) por cada toma. 110 http://MedicoModerno. La posición se estima en un ángulo aproximado de 35 a 45 grados (semisentado) de tal forma de tomar ventaja de la acción de la gravedad para estimular el reflejo de deglución. Tetinas blandas con agujeros grandes son adecuadas para la alimentación. Con este régimen se puede esperar una ganancia de 1 a 2 libras de peso al mes. nunca echado. Algunas mamaderas especiales son recomendadas para administrar la leche a estos niños aunque la alimentación materna es posible y más recomendada. (3) Pueden ser útiles en casos de fisuras palatinas severas. 3. En la medida que el niño adquiere destreza el tiempo de alimentación puede ser de 30 minutos y de 4 a 5 veces al día. Esto es recomendable para un niño de 3 meses de edad. (2) El uso de placas obturadoras de la fisura palatina pueden ayudar en el proceso de alimentar al niño.Com .

Com . En ciertas condiciones la lactancia materna puede ser dificultosa y se recomienda el uso de mamaderas. La tablas de peso y talla son los parámetros a seguir para una adecuada supervisión del estado nutricional de nuestros pacientes. En las fisuras bilaterales se debe colocar en la misma posición hacia el lado menos afectado donde el segmento palatino sea más grande. Un total de 45 minutos pueden ser necesarios con periodos de 12 a 15 minutos por mama. Es una sustancia más fisiológica.Nutrición Existen además tetinas con sistemas de válvulas en un solo sentido las cuales permiten evitar el reflujo de la leche y botellas blandas que pueden ser apretadas ejerciendo presión suave que permita facilitar la succión de la leche por el niño. Estas son las fisuras palatinas severas. 111 http://MedicoModerno. 4. El volumen de leche materna a administrar en cada mamadera se puede calcular por una formula simple (4): Peso del niño en kg por 150 mls: Total dividido entre el numero de tomas al día. se puede combinar ésta con la administración de leche materna almacenada usando mamaderas. La alimentación materna es posible y la más recomendada. Debido a que esta técnica es menos efectiva que la realizada con mamaderas se recomienda prolongar el tiempo de administración de leche materna. Esta no es fácil de administrar y requiere de un periodo de adaptación para hacerla efectiva. fisuras palatinas asociadas a mandíbula pequeña (como en el Síndrome de Pierre Robin) y en fisuras labio palatinas bilaterales severas. (6) Todo este proceso debe ser supervisado por el pediatra y el nutricionista quienes deben evaluar la ganancia de peso y talla de tal forma de confirmar que el proceso de alimentar al niño es adecuado. Estas además deben ajustarse a nuestra realidad para obtener una estimación más adecuada. (5) En caso que la lactancia materna no sea efectiva. El proceso de lactancia materna además a través de la succión activa del pezón regula la presión del oído medio. con propiedades inmunológicas y mejor aceptada por el tracto digestivo. Se recomienda además alimentar al niño cada 2 a 3 horas durante el día y cada 4 a 5 horas por la noche.BlogSpot. Para hacerla más eficaz se recomienda colocar el pezón hacia abajo haciendo presión sobre la lengua hacia el lado no fisurado del paladar en las fisuras unilaterales.

Com . 112 http://MedicoModerno.BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Alimentación del niño fisurado en posición semisentada.

May 2007. Cleft Palate Craniofac J. Cleft Palate Craniofac J. MARS M. (6) REID J. The nature of feeding in infants with unrepaired cleft lip and palate. (5) REID J. Cleft Palate Craniofac J. Official publication of the American Cleft Palate Craniofacial Association. (2) BERKOWITZ S. KILPATRICK N. Clinics in Plastic Surgery. 113 http://MedicoModerno. 1996. 2006. REILLY S. 30 (Suppl) 51-13. A review of feeding intervention for infants with cleft palate. (3) GRAYSON B. 2000. April 2004. Nasoalveolar molding for infants born with clefts of the lip. (4) MASAREI A. Cleft Palate Craniofac J.Nutrición Referencias: (1) Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate. Vol. 31 Nº 2. The cleft palate story. 44 (3): 321-8. 41: 268-278.BlogSpot. Sucking performance of babies with cleft conditions. 44(3): 312-20. MAULL D. SLACK Ed US.Com . May 2007. SELL D. alveolus and palate. HABEL A.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 114 http://MedicoModerno.BlogSpot.Com .

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Com .BlogSpot.http://MedicoModerno.

Este manejo prequirúrgico comprende una serie de técnicas que van desde procedimientos simples como la ortopedia maxilar con tapes adhesivos hasta el uso de placas o mecanismos más complejos como el de Latham. (1) A través de diferentes técnicas usadas en el periodo preoperatorio se puede transformar una fisura severa. al tratamiento de formas severas de fisuras labio palatinas. Este grupo tiene la mayor incidencia de cirugías secundarias a su vez. El objetivo de esta técnica es transformar fisuras de tipo severo en fisuras de tipo moderado o leve. las cuales representan el 18. según nuestra experiencia. Entre los tipos de manejo prequirúrgico más usados están: 117 http://MedicoModerno. E ste manejo involucra una serie de técnicas orientadas. en una fisura leve o moderada cuya cirugía presenta menor número de complicaciones y malos resultados.Com . de ahí la importancia de estas técnicas.91% de las fisura unilaterales y el 52. principalmente. con un mejor pronóstico de obtener buenos resultados a través del tratamiento quirúrgico.18% de las bilaterales. El manejo prequirúrgico adquiere importancia además en el tratamiento de las fisuras labiales severas. La evaluación de la alimentación del paciente y su desarrollo a través de la talla y el peso permitirán establecer pautas de manejo y recomendaciones acerca de este importante proceso previo al evento quirúrgico.Manejo prequirúrgico VI Manejo prequirúrgico Definición. El manejo prequirúrgico incluye una serie de áreas y requiere de la evaluación de todo el equipo de trabajo para determinar la condición individual del paciente. Técnicas prequirúrgicas. usualmente de manejo quirúrgico más complicado.BlogSpot.

e) Ortopedia maxilar con técnica de adhesión labial quirúrgica. Foto 82. d) Ortopedia maxilar con técnica de Latham. DESVENTAJAS. hasta gorritos con una banda elástica adherida disminuyendo la posibilidad de desplazamiento de la banda y fracaso de la técnica. lo cual es una de las limitaciones del uso de la banda elástica. Ortopedia prequirúrgica con banda elástica en el tratamiento de fisura labiopalatina bilateral. de fácil acceso y de menor costo. • Intolerancia de los pacientes a la presión de la banda elástica. c) Ortopedia maxilar con molde nasoalveolar. (Fotos 82 y 83) Esta tracción elástica se hace de diferentes formas. (2) VENTAJAS • Método simple. Al igual que otros métodos de ortopedia maxilar es efectivo durante los primeros 6 meses de vida para corregir la fisura maxilar severa. pudiendo ser desde simples bandas elásticas adheridas con tapes alrededor de la cara. La técnica consiste en la aplicación de una tracción elástica que ejerce presión sobre los segmentos maxilares permitiendo su migración y alineamiento. • Alto porcentaje de fracaso de la técnica pues requiere de un control permanente de los padres para asegurar la permanencia de la banda elástica. a) Ortopedia maxilar con banda elástica. b) Ortopedia maxilar con cinta adhesiva. la cual genera usualmente dolor y disconfort.Com . 118 http://MedicoModerno.BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina a) Ortopedia maxilar con banda elástica.

La técnica consiste en la aplicación de una cinta adhesiva que ejerce presión sobre los segmentos maxilares permitiendo su migración en sentido medial y alineamiento ejerciendo un mecanismo similar al anterior. (3) 119 http://MedicoModerno. b) Ortopedia maxilar con cinta adhesiva.Manejo prequirúrgico Foto 83.Com .BlogSpot. Autores como Pool han hecho una descripción detallada de la técnica así como de la eficacia de la misma cuando se lleva a cabo un control adecuado durante el tiempo necesario. Ortopedia prequirúrgica con banda elástica a través de dispositivo de diseño manual en el tratamiento de fisura labiopalatina bilateral severa.

se manifiesta con inflamación local de grado variable. VENTAJAS • Al igual que la anterior.Com . requiere de un entrenamiento de los padres para que estén en condiciones de aplicar adecuadamente la técnica. En algunos casos se recomienda el uso de sustancias adherentes como el mastizol. tiene un alto porcentaje de fracaso de la técnica pues requiere de un control permanente de los padres para asegurar la permanencia de la cinta adhesiva. • Existe intolerancia de los pacientes a la presión de la cinta adhesiva.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Al igual que otros métodos de ortopedia maxilar es efectivo durante los primeros 6 meses de vida para corregir la fisura maxilar severa. permitiendo la fijación del molde y su inmovilización. pues se requiere de la comprensión de la técnica para su aplicación. 120 http://MedicoModerno. Esta técnica al igual que la anterior son complementarias a la técnica de molde nasoalveolar. de suspensión de la técnica y aplicación de antiinflamatorios tópicos. usualmente. Esta técnica permite reducir la fisura maxilar en un promedio de 6 a 7mm según algunos autores como Pool. Requiere. Se debe preparar adecuadamente la región circundante a la fisura para permitir una adhesión adecuada de la cinta asegurando su permanencia durante más tiempo. tiempo en el cual los familiares deben cambiar por una cinta nueva. DESVENTAJAS. • La zona tiende a ser húmeda. • El grado de educación de los padres es un factor a considerar. • Al igual que la anterior.BlogSpot. esto permite transformar una fisura severa en moderada o leve. Este tratamiento se recomienda realizar por 6 semanas y hasta 3 días antes de la cirugía para dejar la piel de la zona operatoria en condiciones adecuadas. • Además. • Reacción local de la piel hacia la cinta adhesiva. de fácil aplicación y de menor costo. la cual genera usualmente dolor y disconfort. método simple. debido a la salivación excesiva y manera de alimentarse de los pacientes fisurados. lo cual despega los tapes. Se recomienda su inicio a las 2 semanas. Luego se fija de un extremo de la mejilla a otro con la cinta adhesiva la cual permanece allí de uno a tres días.

Una vez seleccionado el paciente adecuado para el uso de la técnica. 85. pues al igual que otras técnicas requiere de cuidados de la placa. (Fotos 88. 90. 2. entre los 10 días al mes de nacido. se sigue el siguiente protocolo usado por el Dr. b) Edad del paciente. La técnica se basa en el uso de placas nasoalveolares a manera de fuerzas externas para reposicionar los procesos maxilares alterados y a la vez proyectar la punta nasal. 89. Omar Cotrina en la Institución ARMONIZAR: 1. La edad óptima del paciente para someterse al tratamiento de tal forma que este sea eficaz. c) Condición socioeconómica del paciente. Estos moldes son hechos de acrílico de autocurado no observándose reacción local de los tejidos a esta sustancia. es de 0 a 5 meses. El servicio de Odontología-Ortodoncia de la Institución ARMONIZAR. inicia su experiencia en el manejo ortopédico prequirúrgico basándose en la técnica de Barry Grayson (4) (5) y el aporte personal del Dr. Así Asher y Shaw lo desarrollan observándose en la década del 90 su uso difundido en el manejo de la fisura labiopalatina en Inglaterra donde es usada la técnica en la mayoría de centros especializados en fisuras en este país. La selección adecuada de los pacientes se hace en base a los siguientes criterios: a) Severidad de la fisura. Es de importancia considerar la condición del paciente y su familia. 86 y 87). Diseño e inserción de la placa entre los 15 días al mes y medio de nacido. Se toman en consideración los casos de fisuras labiales unilaterales y bilaterales moderadas y severas según nuestra clasificación. Bruno Vendittelli. 121 http://MedicoModerno.Com . para lo cual es necesario que los padres comprendan el proceso de tal forma que colaboren eficazmente durante el tratamiento. 91 y 92). (Fotos 84. Los inicios de esta técnica se remontan a los años cincuenta con Mc Niel y Burston en Inglaterra aunque no llega a consolidarse como técnica. Impresión del molde nasoalveolar.BlogSpot.Manejo prequirúrgico c) Ortopedia maxilar con molde nasoalveolar. sino hasta varios años después. Pacientes mayores de 5 meses no son candidatos a someterse al tratamiento dado que los procesos maxilares no son susceptibles de modificarse a través del molde alveolar de manera eficaz a esa edad. Ésta es una técnica ampliamente difundida en la actualidad y es la técnica que se emplea en nuestro programa para el tratamiento de los casos severos de fisura labial.

c) Se tiene certeza de que la familia no colabora con el tratamiento. • Además.Com . se requiere de un entrenamiento de los padres para que estén en condiciones de mantener adecuadamente la técnica. Raramente se reporta reacción local de los tejidos a la placa. se requiere de personal entrenado en esta técnica. • Intolerancia de los pacientes a la presión de la placa.00 $ por tratamiento por paciente sólo en materiales. El tratamiento se considera suspendido cuando: a) Se procede ya al cierre quirúrgico. • Reduce la tensión postoperatoria del labio. • El grado de educación de los padres es un factor a considerar. Ayuda a la correcta alimentación. pues se requiere de la comprensión de la técnica para su aplicación. Otras experiencias como la de Grayson en la Universidad de New York reportan reducciones de más de 10 mm con lo cual se puede transformar una fisura severa en leve. la cual genera a veces cierto disconfort. Mejora la respiración evitando resfrios y reduce las infecciones del oído medio. • Además.BlogSpot. Estabiliza posición de la lengua. Adicionalmente. 4. b) El paciente adquiere habilidad para retirarse la placa por sí mismo. (8) (9) 122 http://MedicoModerno. VENTAJAS. • Presencia de recidiva de la deformidad nasal a largo plazo de hasta un 20% ha sido observada en algunos centros luego del uso del molde nasoalveolar. (6) (7) Esta técnica permite reducir la fisura hasta en 7 a 8 mm en nuestra experiencia lo cual permite transformar una fisura severa en moderada o una moderada en leve. • Se requiere de un control permanente de los padres para asegurar la permanencia de la placa. Duración del tratamiento máximo 4 meses. • La mayor desventaja de la técnica se puede considerar el costo: promedio de 150.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 3. Al igual que las técnicas anteriores: • Reposiciona la arquitectura normal de las encías y el paladar. esta técnica incorpora las siguientes ventajas: • • • • Evita el colapso maxilar al ser usado precozmente. DESVENTAJAS.

Manejo prequirúrgico Foto 84 Foto 85 Foto 86 Foto 87 MOLDE NASOALVEOLAR. 123 http://MedicoModerno.BlogSpot.Com .

Com . Foto 92 124 http://MedicoModerno.BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 88 Foto 89 Foto 90 Foto 91 MOLDE NASOALVEOLAR.

BlogSpot. • Dx: Fisura unilateral labiopalatina izquierda completa. • Placas utilizadas: 4. • Placas utilizadas: 3.Com . • Diámetro de la fisura inicial: 10 mm. 125 http://MedicoModerno. Fisura labial severa. Caso I. • Paciente sexo masculino 20 días de nacido. (Foto 94) • Duración del tratamiento: 3 meses. • Dx: Fisura bilateral labiopalatina completa. (Foto 95) • Duración del tratamiento: 3 meses. Foto 93. • Diámetro de la fisura inicial: 15 mm. • Dx: Fisura unilateral labiopalatina izquierda completa. • Paciente sexo masculino 21 días de nacido.Manejo prequirúrgico Casos. Diámetro de la fisura final: 7 mm. (Foto 93) • Duración del tratamiento: 3 meses. Caso III. • Diámetro de la fisura inicial: 11 mm. Fisura labial moderada. Diámetro de la fisura final: 5 mm. • Paciente sexo masculino 15 días de nacido. Caso II. Fisura labial moderada. • Placas utilizadas: 3. Caso I. Diámetro de la fisura final: 5 mm.

Con el paciente bajo anestesia general. A diferencia de las técnicas anteriores que actúan de manera pasiva. Caso II. 126 http://MedicoModerno. d) Ortopedia maxilar con técnica de Latham. esta técnica descrita por Giorgiade y Latham (10). actúa de manera activa a través de un equipo especialmente diseñado por los autores para este fin. Caso III.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 94. Tiene su aplicación principal en el manejo de los casos bilaterales severos en el control y reposición de la premaxila. se fijan unas placas de acrílico previamente diseñadas a través de unos tornillos a nivel de los segmentos maxilares y se atraviesa una barra a través de la premaxila por delante de la sutura pre vomeriana (tabique nasal). el sistema de tornillos coaxiales. Foto 95.BlogSpot.Com .

Además no es un método accesible en nuestro medio. se considera efectivo para la corrección de la posición antero posterior y rotación de la premaxila y menos efectivo en la corrección de la alteración en sentido vertical de la premaxila. con la barra fija en la premaxila a través de una polea en la parte posterior de esta. Este sistema es bastante efectivo y consigue una posición óptima de la premaxila luego de 1 a 2 meses de tratamiento. aunque esto esta en discusión. • Finalmente. en comparación con los métodos pasivos anteriores. • La principal desventaja es el costo del tratamiento el cual es sustancialmente mayor en comparación con los sistemas pasivos. se considera que este método podría afectar el crecimiento facial.BlogSpot. • Además corrigen tanto la distorsión anteroposterior como la rotación de la premaxila en los casos de fisura bilateral.Com . Esta cadena se debe tensar a intervalos durante el tratamiento. la cual genera usualmente dolor y disconfort. Sin embargo. VENTAJAS. • Permite reducir en un margen mayor el ancho de la fisura. Esta técnica permite reducir fisuras de más de 10 mm transformando una fisura bilateral severa en leve. intolerancia de los pacientes al sistema aplicado. • Otra desventaja es que es una técnica invasiva más traumática y que requiere de anestesia general para su aplicación lo cual incrementa el costo además. (Foto 96) Se inicia el tratamiento con una tensión inicial a nivel de la cadena elástica. • Se observa además en algunos casos. • Esto hace que sea infrecuente usar esta técnica en el manejo rutinario de la fisura bilateral severa. • El grado de educación de los padres es un factor a considerar. esta técnica requiere de un entrenamiento de los padres para que estén en condiciones de aplicar adecuadamente la técnica.Manejo prequirúrgico Luego. Los familiares deben tener un entrenamiento acerca del funcionamiento del sistema de tal forma que hagan girar el tornillo que tensa progresivamente la banda elástica a la vez que aproxima los segmentos palatinos. pues se requiere de la comprensión de la técnica para su aplicación. En general. • Al igual que los sistemas pasivos. (11) (12) 127 http://MedicoModerno. se considera que es una técnica muy útil para casos de fisura bilateral severa complicada y refractaria a tratamientos ortopédicos pasivos o adhesión labial. DESVENTAJAS. se conecta el primer segmento a nivel de la parte anterior de la placa de acrílico a través de una banda elástica.

128 http://MedicoModerno. Si bien es cierto este es un procedimiento quirúrgico. precede a la cirugía primaria labial y en tal forma se considera un tratamiento ortopédico previo a la cirugía definitiva de la fisura labial.BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 96. La finalidad es realizar la unión de los bordes de la fisura de manera temporal para que estos (muy alejados en los casos severos) se aproximen luego de un tiempo. Placa usada en técnica de Latham.Com . e) Ortopedia maxilar con técnica de adhesión labial quirúrgica.

en nuestro medio el costo básico de este acto quirúrgico es de 250. • A esto se suman las complicaciones propias del acto anestésico. En las fisuras bilaterales. Se recomienda su realización a los 2 ó 3 meses de nacido de tal forma que se pueda realizar la queiloplastia primaria posteriormente. (13) (14) Los colgajos mucosos (medial y lateral) son tomados de los bordes mucosos de la fisura. 129 http://MedicoModerno.BlogSpot. • El costo es otra desventaja. 98. DESVENTAJAS. están presentes aunque son poco frecuentes. La técnica se basa en la unión quirúrgica de los segmentos medial y lateral de la fisura a través de 2 colgajos mucosos (anterior y posterior) y la aproximación de los bordes del músculo orbicular de los labios. 99 y 100) Requiere de anestesia general para su realización como todo procedimiento quirúrgico a pacientes de esta edad. • La principal desventaja es la necesidad de tener que realizar un acto quirúrgico y anestésico adicional. sangrado o infección.Manejo prequirúrgico Esta indicado en los siguientes casos: a) Pacientes con fisuras labiales severas. como son dehiscencias. b)Pacientes en los cuales por diferentes motivos no se pueden usar alguno de los métodos ortopédicos descritos anteriormente. Las complicaciones propias de un acto quirúrgico de este tipo.00 dólares mientras que el costo de una ortopedia maxilar es de 150 dólares. (Figura 11) (Fotos 97. según la técnica descrita por Randall. (Fotos 101 y 102) VENTAJAS. • Permite reducir el ancho de la fisura al igual que las técnicas anteriores. La aproximación del músculo orbicular de los labios se convierte en el componente más importante de la técnica ya que es el músculo quien actúa sobre el maxilar y aproxima los bordes de la fisura transformando una fisura severa en una fisura leve.Com . • No requiere de tecnología sofisticada para su empleo y es de elección en casos en que no se cuenta con el apoyo eficaz de las técnicas anteriores. se puede realizar la adhesión de uno o ambos lados en un primer tiempo quirúrgico.

Músculo orbicular 130 http://MedicoModerno.Colgajo mucoso lateral.BlogSpot. 3. 1. 2.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 11. Colgajo mucoso medial.Com . Técnica de adhesión labial quirúrgica en fisura unilateral.

Com . Adhesión labial en fisura labial unilateral severa. Obsérvese el cambio producido sobre la fisura alveolar por la adhesión labial en la foto del medio. Foto 99 y 100. Adhesión labial y cirugía primaria.BlogSpot. 131 http://MedicoModerno.Manejo prequirúrgico Fotos 97 y 98.

Com .Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 101. Adhesión labial en fisura labial bilateral severa. (6 meses después) 132 http://MedicoModerno. Adhesión labial (caso anterior) y cirugía primaria. Foto 102.BlogSpot.

(11) BERKOWITZ S. 35. Progressive changes of columella length and nasal growth after nasoalveolar molding in bilateral cleft patients: A 3 year follow study” Plast Recons Surg. BURNSTEIN F. Nº 3. Long term effects of nasoalveolar molding on three dimensional nasal shape in unilateral clefts. (3) POOL R. (6) SUGH GD. (2) RUTRICK R. April 2004. Vol. Aug 1995. 133 http://MedicoModerno.Com . Vol. BRECHT L. July 1998. 119.Manejo prequirúrgico Referencias: (1) HENKEL K. 1976. Cleft Palate Craniofacial Journal. Cleft Palate Craniofac Journal. 114. 2. (9) JEIN-WEIN LIOU E. Sept 1999. y col. CUTTING C. (10) LATHAM R. July 2005. KUSY R.BlogSpot. Nº 4. Operative techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. Vol. Vol. Feb 2007. 2. Vol. Plast Recons Surg. Sep 2004. BLACK P. Three dimensional nasal changes following nasoalveolar molding in patients with unilateral cleft lip. Symmetry of the nose after presurgical NAM in infants with UCLP. GEORGIADE N. y col. 36. Nov 2005. Vol. Operative technique in Plastic and Reconstructive Surgery. (5) GRAYSON B. Clinics in Plastic Surgery. Plast Recons Surg January 2004 113 (1): 1-18. Nº 3. Nº 2. 42(4): 403-9. The progressive changes of nasal symmetry and growth after nasoalveolar molding: A three years follows up study. MEJIA M. Aug 1995. Nº 2. (4) MAULL D. Tissue mobilization with preoperative lip taping. 42(6):658-63. A comparison of the effects of the Latham-Millard procedure with those of a conservative treatment approach for dental occlusion and facial aesthetics in unilateral and bilateral cleft lip and palate: Part I dental occlusion. (7) PAI BC. Cleft Palate J 13: 253. KO EW HUANG CS. 31. Cleft Palate Craniofac Journal. y col. Presurgical orthopedic management of the unilateral cleft lip and palate patient. An intraorally activated expansion appliance for cleft palate infants. COHEN S. Nasoalveolar molding for infants born with clefts of the lip. LEVY-BERCOWSKY D. Incidence of secondary lip surgeries as a function of cleft type and severity. alveolus and palate. GUNDLACH K. GRAYSON B. (8) JEIN-WEIN LIOU E. Cleft Palate Craniofacial Journal. SAKA B. Nº 4. MAULL D. Vol. Nº 5.

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con una sala de operaciones equipada con máquinas de anestesia provistas de vaporizadores de Sevofluorane (de preferencia) y monitores de funciones vitales.BlogSpot. el acto anestésico es un procedimiento bastante seguro. (1) Las etapas a considerar para llevar a cabo una adecuada evaluación son las siguientes: a. lo importante es la familiarización con los padres y los pacientes. Las etapas a considerar en el manejo anestésico (anestesia general inhalatoria) de la fisura labiopalatina son: 1. 137 http://MedicoModerno. Es recomendable además contar con un profesional médico especializado en anestesiología y dedicado a la atención de niños (anestesiólogo pediátrico). Para ello es necesario contar con un centro quirúrgico con personal y equipos médicos en número y calidad adecuados. Esta etapa tiene por finalidad determinar la condición general preoperatoria del paciente en relación con acto anestésico y es realizada por el anestesiólogo. a su vez se reflejará en el niño. Preparación psicológica de los niños para la intervención quirúrgica. Esta actitud. En pediatría tiene importancia la preparación psicológica de los niños. si comprende las percepciones que los padres tienen de la anestesia y de la operación. En estas condiciones. Evaluación preoperatoria.Anestesia VII Anestesia E l tipo de anestesia indicado para la cirugía de fisura labial y palatina es la anestesia general inhalatoria. Cuanto mejor sea la compresión y mayor la información que tengan los padres tanto menor será su ansiedad. El anestesiólogo cumple un papel importante para poder aliviar el temor a lo desconocido.Com .

Por eso es importante tratar de reducir la ansiedad y las experiencias desagradables.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Antes de la intervención quirúrgica es indispensable señalar los riesgos de la anestesia. Se debe obtener información de antecedentes en relación con el proceso actual. • Infecciones respiratorias recientes y su tratamiento. así: medicamentos relacionados y administrados con el padecimiento actual. alergias a fármacos. Se debe restringir la ingesta de alimentos previo al acto quirúrgico debido al riesgo de vómito y aspiración (paso de alimentos a la vía respiratoria). Así por ejemplo: • Cirugías y anestesias previas: tipo de cirugía y anestesia. descartando problemas congénitos asociados. defectos genéticos. a menudo los niños que regresan a su hogar después de un acto anestésico quirúrgico evocan los eventos desagradables mediante pesadillas. • Información acerca del estatus nutricional y sus posibles alteraciones (desnutrición aguda o crónica). muerte súbita. falta de concentración. c. Algunos muestran manifestaciones psicosomáticas de esta experiencia. Además. • Afecciones respiratorias crónicas como el asma u otras. b. reacciones alérgicas.BlogSpot. irritabilidad. etc. Revisión del historial médico. • Desarrollo a través de las curvas de crecimiento del niño. trastornos médicos familiares. complicaciones. se debe buscar información acerca de eventos en el pasado del paciente que guarden relación con el acto quirúrgico y anestésico a realizarse. enuresis.Com . etc. Alimentación preoperatoria. hipertermia maligna. Por otro lado. El interrogatorio debe realizarse en los órganos pertinentes afectados. • Condiciones patológicas de importancia para la anestesia como cardiopatías. Por lo general. toxicomanía. los padres son los que describen los antecedentes relacionados con el padecimiento actual. 138 http://MedicoModerno. experiencias quirúrgicas y hospitalarias previas y la hora que ingirió alimentos por última vez. • Antecedentes familiares de parálisis prolongada. Indicaciones preoperatorias. describiendo a los padres que medidas de seguridad se van a desarrollar durante el acto anestésico. como desarrollo de agitación tic. Está constituida por 3 pautas esencialmente: 1.

Los momentos a considerar en la etapa operatoria del manejo anestésico son: a. los cuales si no están en condiciones de llevar a cabo estas. 139 http://MedicoModerno. Inducción. Una hora antes de la cirugía. se administra a muchos niños un sedante antes de la inducción anestésica.Com . La premedicación en niños tiene importancia especial porque es difícil prepararlos psicológicamente para el quirófano. (4) 2. por vía intramuscular. a niños mayores de 6 meses por vía oral o intranasal. Es la etapa inicial de la anestesia y busca que el paciente entre al periodo de anestesia general de manera progresiva.Anestesia Nuestro protocolo considera el siguiente manejo en relación al NPO (nada por vía oral) previo a la cirugía (2): • • • • Alimentos sólidos hasta 8 horas antes de la cirugía. Usualmente sólo utilizamos una benzodiazepina (Midazolan a dosis de 0. Información del plan anestésico. Manejo intraoperatorio.2 mg/kg IM). y escolar. preescolar. Es importante considerar que para cumplir con estas indicaciones se debe contar con la ayuda de los padres.BlogSpot. Líquidos claros de 2 a 3 horas antes de la cirugía. De esta forma se puede obtener el consentimiento informado por escrito de parte de ellos. En menores de 6 meses.10. 6 horas antes de la cirugía. Asimismo. 2. Leche materna unas 4 horas antes de la cirugía. utilizamos Sulfato de Atropina a dosis de 5 a 20 ug/kg. (2) (3) Se indica además una droga anticolinergica de tal forma de bloquear los reflejos vagales generados por la intubación. se aprovecha este momento para escuchar y contestar preguntas hechas por los padres que corresponden a sus inquietudes acerca de la anestesia. 3. Es parte importante del preoperatorio la información acerca del procedimiento anestésico a los padres de tal forma que ellos entiendan la seguridad del mismo utilizando para ello un lenguaje básico y sencillo. Indicación de la premedicación. Esta labor la realiza el medico anestesiólogo en una entrevista con los padres previa a la cirugía. En consecuencia. Fórmula para el lactante hasta 6 horas antes de la cirugía. se debe considerar el NPO de todo tipo de alimento.

La intubación es una técnica necesaria para asegurar la administración del fármaco anestésico inhalatorio y el oxigeno durante la anestesia. Después de la topicalización procedemos a colocar la mascarilla con halogenados. Se deben tener en cuenta una serie de características del paciente evaluadas en la etapa previa como son: apertura mandibular. Una vez realizada se debe asegurar esta vía con tapes adhesivos. El paso siguiente a la inducción es el control de la vía aérea. Esto determinara si el paciente es difícil de intubar o no. pinzas de Magill. 2. Topicalizacion de la vía aérea: en lugar de usar drogas relajantes musculares. Manejo de la vía aérea. Esta inducción por vía inhalatoria permite la canalización de la vena periférica para la administración endovenosa de fármacos que complementan la inducción anestésica. Intubación endotraqueal: ésta se realiza de preferencia bajo visualización directa de las cuerdas vocales a través del uso del laringoscopio colocando el tubo endotraqueal adecuado para el paciente.BlogSpot. se iniciara la etapa de intubación. forma de la cabeza. movilidad del cuello. Chequeo del instrumental necesario: tubos endotraqueales adecuados en calibre para el paciente. Una suave presión con los dedos del asistente sobre la laringe a nivel del cuello. el paciente mantiene su ventilación espontánea en todo momento. Una vez asegurada una vía venosa periférica luego de la inducción por vía inhalatoria. laringoscopio en tamaño adecuado para el paciente y aspiración. por 3 minutos.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Con tal finalidad se utiliza en nuestro protocolo sevoflurane (de preferencia) por vía inhalatoria a través la mascarilla en las dosis individualizadas necesarias por kg peso. lo cual permitirá ventilar y administrar el anestésico por vía inhalatoria de manera segura y adecuada. características de la lengua. El paciente fisurado se considera un paciente de difícil intubación dadas las características anatómicas de la malformación. (Foto 104) 140 http://MedicoModerno.Com . En nuestro protocolo de anestesia se consideran las siguientes etapas para la intubación: 1. nosotros utilizamos anestésico local (Xylocaina al 2% sin epinefrina a dosis de 1 mg/kg de peso no sobrepasar 50 mg) de manera tópica para bloquear los reflejos de la vía aérea y proceder a intubar al paciente. para permitir la absorción de la xylocaina. 3. ayuda a visualizar las cuerdas vocales al anestesiólogo para la intubación bajo visualización directa y atraumatica. de ahí que se requiera experiencia en el manejo de estos pacientes. b.

se chequea la correcta posición del tubo endotraqueal a través de la exploración de los campos pulmonares. son procedimientos de corta duración como es el caso de la cirugía de fisura labial donde dependiendo del tipo de fisura. ésta puede durar entre 30 minutos a una hora como promedio. El mantenimiento de la anestesia general se realiza con Servofluorane a concentraciones de 3 a 4% el MAC. (servofluorane 2%).). útil. 141 http://MedicoModerno. Esta técnica es. 4. 2. (5) El bloqueo infraorbitario o la infiltración local de anestésico a nivel del paladar tienen las siguientes ventajas: 1. Control del dolor postoperatorio cuando se administra al finalizar la cirugía. Mantenimiento. Otras opciones de acceso a la vía aérea son la intubación nasotraqueal y la traqueotomía las cuales tienen indicaciones específicas y su uso es muy poco frecuente.Com . Esto tiene mayor importancia en algunas áreas como los cartílagos alares de la nariz. 5. El uso de anestésico local infiltrado en la zona operatoria o a través de la modalidad de bloqueo nervioso así como el uso de narcóticos. disminuye la cantidad de anestésico inhalatorio y narcóticos requeridos disminuyendo los efectos colaterales de estos. Este etapa se consigue a través de un delicado equilibrio entre el anestésico inhalatorio (Sevoflurane). particularmente.BlogSpot. por ejemplo. Finalmente. Disminuir la dosis de anestésico inhalatorio y narcóticos requeridos para el paciente. c. narcóticos (el Fentanilo es la droga usada con mas frecuencia el cual provee efecto analgésico) y anestésicos locales (xylocaina) según nuestro protocolo. más flujo de oxígeno a 3 litros en la fisura labial. Disección por la solución infiltrada del plano anatómico a intervenir.Anestesia 4. más un opiáceo (Fentanilo a dosis de 3ug/kg de peso. Confirmar la colocación de una gasa a nivel de la orofaringe para disminuir la posibilidad de aspirado de sangre hacia la vía respiratoria. Esta es la etapa que permite mantener al paciente en un estado de anestesia general durante el tiempo que tome el acto quirúrgico. Disminuir el sangrado a nivel de la zona operatoria por efecto del vasoconstrictor asociado al anestésico local (cuando se infiltra localmente). De ahí la importancia del conocimiento de esta técnica y su aplicación durante la cirugía de fisura labiopalatina. Cuando se opera fisura palatina el mantenimiento es anestésico halogenado. 3.

De manera paralela. por debajo del reborde infraorbitario (a una distancia aproximada de 15 mm) se encuentra el nervio infraorbitario.Com . (5) Ésta es: Peso del niño en libras entre 150 multiplicada por la dosis máxima en adultos en mg.000. estable y reflejos de defensa. La formula de Young. siguiendo una línea vertical. La forma más común de realizar el bloqueo es a través de la infiltración local de xylocaina a nivel de los bordes de la fisura. ala nasal. vestíbulo nasal y labio superior en todo su espesor. el cual esta al mismo nivel que el agujero supraorbitario. La dosis de xylocaina recomendada es hasta 7 mg/kg peso (adultos). Puede haber sangre y secreciones en la bucofaringe al concluir la intervención quirúrgica. Luego trazando una línea vertical a partir de este. momento en que se procede a extubar al paciente. 142 http://MedicoModerno. Su bloqueo permite obtener anestesia de parpado inferior. quien debe comunicar que se encuentra próximo a finalizar el acto quirúrgico. y se deben aspirar con cuidado antes que el paciente despierte de la anestesia. El vaciamiento del estómago con una sonda bucogastrica es útil para prevenir la emésis. d. de manera práctica se usa 1 cc por kg peso de xylocaina al 1% o 0.BlogSpot. Este es fácilmente identificable a la palpación sobre el reborde orbitario en la unión del tercio medio con el interno. así la aplicación del anestésico por fuera del ala nasal en profundidad permite bloquear esta rama del trigémino. permiten que el paciente recupere su patrón respiratorio espontáneo. que calcula en base a la edad del paciente y la fórmula de Clark que se basa en el peso del paciente (más específica). Existen 2 formulas Standard para calcular la dosis máxima de xylocaina en niños. Finalización. Es un acto coordinado con el cirujano.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La emergencia del nervio infraorbitario se hace a través del agujero del mismo nombre. es por eso que la aspiración se debe realizar con visión directa con el laringoscopio. ya que puede inducir a hemorragia en el sitio quirúrgico.5 cc por kg al 2% con epinefrina 1/100. unos 10 minutos antes. La suspensión del anestésico inhalatorio y la eliminación progresiva del fármaco a través de la vía respiratoria. con los últimos momentos del acto quirúrgico se va despertando al paciente de manera lenta y progresiva. (6) (Foto 105) Con una aguja de calibre 26 o más se busca la posición de este agujero y se infiltra de 1 a 2 cc previa aspiración para evitar la infiltración intravascular del anestésico. No se debe utilizar la vía nasal para introducir la sonda nasogástrica.

El desarrollo de intervenciones de este tipo obliga al uso de instalaciones equipadas adecuadamente para el ejercicio de la cirugía en niños. Monitoreo. Estos se inician con el ingreso del paciente a sala de recuperación. la toma de presión arterial. La exploración física se realiza a través de la evaluación de los signos vitales. la cual debe tener las condiciones adecuadas para recibir el paciente en el postoperatorio. la cual no es accesible a obtener a través de la exploración física. El monitoreo de la temperatura corporal es otro elemento de importancia en la evaluación del paciente sometido a anestesia general. 143 http://MedicoModerno. Equipos de monitoreo. de ahí su importancia y necesidad. Es la misma posición que debe adoptar el niño en sala de recuperación. 1. 2. permite que la sangre y las secreciones se estanque en el carrillo dependiente y no alrededor del orifico laríngeo. La extubación en la posición lateral con cabecera de la cama un poco hacia abajo.Com . la concentración de CO2 medido a través del monitor correspondiente y el monitor cardiaco (EKG) nos brindan esta valiosa información. antes de retirar el tubo endotraqueal. e. La detección precoz de cualquier evento no deseable durante la anestesia es la base del tratamiento exitoso de este.Anestesia Es preferible esperar a que el niño esté despierto y pueda despejar la sangre y las secreciones con la mayor eficiencia posible. Manejo postoperatorio. el laringoespasmo y la obstrucción respiratoria. La auscultación cardiaca usando un estetoscopio fijo con tapes adhesivos a la zona precordial. La concentración de oxígeno en sangre arterial medido a través de la oximetría de pulso. la palpación de pulsos periféricos y la toma de temperatura corporal son formas de acceder a esta valiosa información. 3. Los reflejos respiratorios y faríngeos intactos tienen primordial importancia para prevenir la aspiración. Los pacientes son llevados a la sala de recuperación después de la intervención quirúrgica donde se les observa y vigila cuidadosamente. Todo el proceso descrito anteriormente debe ser evaluado constantemente a través de la exploración física y el uso de monitores para confirmar que el paciente se encuentra bien oxigenado y en el plano de anestesia requerido para la intervención. El colocar al paciente en decúbito lateral luego de extubarlo disminuye la posibilidad de aspiración. Estos son mecanismos electrónicos que nos permiten obtener información detallada acerca del estado del paciente. Algunos monitores más sofisticados brindan esta información.BlogSpot.

La administración de oxígeno es una práctica común a brindar al paciente postoperado en sala de recuperación. Sin embargo se debe evitar su abuso debido a la conocida toxicidad del oxígeno cuando es mal administrado. temperatura adecuada del ambiente así como drogas necesarias para el manejo del dolor y probables complicaciones del paciente. Raramente es necesario el uso de antagonistas específicos de estos fármacos. sin complicaciones en el postoperatorio. Oxigenoterapia. b. 144 http://MedicoModerno. balones de oxígeno para administrar al paciente en caso sea necesario y máscaras de Venturi y ambú (Coombs) en tamaños adecuados para el paciente. ya que usualmente el paciente recupera de manera gradual su patrón respiratorio. etc. Se debe considerar no usarlo en pacientes con buena ventilación espontánea y saturación de oxígeno adecuada. la evaluación de los signos vitales permiten complementar el monitoreo adecuado del paciente en esta etapa. Los tópicos más importantes a considerar en el postoperatorio del paciente operado de fisura labial son: a. Sin embargo. La indicación primaria para el uso del oxígeno terapéutico es la hipoxemia postoperatoria por depresión de la respiración usualmente debido al efecto residual de las drogas usadas en el periodo operatorio.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Estas incluyen personal entrenado en el manejo del postoperatorio en niños. Esta responsabilidad está a cargo de la enfermera con supervisión del anestesiólogo y cirujano en sala de recuperación. El monitoreo de las funciones vitales en sala de recuperación es muy importante pues la detección precoz de cualquier complicación permitirá un manejo más adecuado del problema. Monitoreo. La oximetría de pulso se convierte en un elemento valioso de monitorización de la concentración de oxígeno en la sangre del paciente.). Esta bien indicada además en presencia de complicaciones postoperatorias que interfieran con la ventilación y oxigenación del paciente como la obstrucción de la vía aérea (por aspiración y espasmo) principalmente debido a sangrado y/ o naúseas y vómitos.BlogSpot. estetoscopios. equipos adecuados para el monitoreo del paciente (oximetría de pulso.Com . Asimismo. termómetro. el acceso a fármacos antagonistas opiáceos como la naloxona debe tenerse en cuenta como parte del stock básico de fármacos en este lugar.

raramente es necesario el uso de antagonistas específicos de estos fármacos. 145 http://MedicoModerno. Depresión respiratoria.Anestesia c. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes observadas en la cirugía de fisura labiopalatina. 2. El paso de sangre al estómago durante el acto operatorio actúa como estímulo para las naúseas y vómitos en el postoperatorio.BlogSpot. Obstrucción de la vía aérea. el cual brinda anestesia por una hora y media luego de la operación. Sin embargo. No usamos analgésicos antiinflamatorios por la posibilidad de sangrado en el postoperatorio y analgésicos más potentes como derivados de la morfina no se justifican para el nivel del dolor observado en el postoperatorio de cirugía de fisura labiopalatina. al terminar el acto quirúrgico. El manejo de esta complicación requiere de oxígeno y uso de corticoides para controlar el cuadro inflamatorio asociado. del punto de vista anestesiologico y que deben tenerse en cuenta para su manejo adecuado son: 1. pese al periodo corto de duración de sus efectos. En nuestro protocolo usamos como analgésico postoperatorio el acetaminofen. Control del dolor.Com . fármaco con menos efectos colaterales que los analgésicos antiinflamatorios y que controla bien la intensidad de dolor postoperatorio correspondiente a una cirugía de fisura labiopalatina. Algunos de los fármacos usados durante el mantenimiento de la anestesia como el anestésico inhalatorio. (Ver dosis utilizadas en capítulo de cuidados postoperatorios). Sin embargo. Ésta se produce en el postoperatorio con frecuencia asociada a sangrado y aspiración al generarse un espasmo laringeo y de las vías aéreas. ya que usualmente el paciente responde a la oxigenoterapia y recupera de manera gradual su patrón respiratorio. Este se administra por vía oral una vez que el paciente inicia su alimentación. fentanilo y los benzodiazepinicos pueden evidenciar este efecto residual en el paciente durante el periodo de recuperación. el acceso a fármacos antagonistas opiáceos como la naloxona debe tenerse en cuenta como parte del stock básico de fármacos en este lugar. El uso de analgésicos es una parte importante del manejo postoperatorio. El manejo del dolor se inicia con el bloqueo anestésico infraorbitario. Las naúseas y los vómitos juegan también un rol importante en esta complicación al provocar la aspiración del contenido gástrico.

requiere de atención. Este reflejo vegetativo genera un mayor sangrado y posibilidades de aspiración como se comentó anteriormente. hipotensión el uso de narcóticos. Sin embargo. disminuyendo el riesgo de aspiración. Así se recomienda el control del dolor y en algunos casos persistentes la sedacion del paciente con benzodiazepinas de acción corta (midazolam). El inicio de la alimentación por vía oral se debe diferir el tiempo recomendado por el anestesiólogo en consideración de las drogas y las dosis usadas. El inicio precoz de la dieta por vía oral es una causa común de naúseas y vómitos en el postoperatorio.Com . succión del contenido gástrico y cavidad oral.BlogSpot. así como asegurar la que vía aérea se encuentre permeable. Requiere además de las medidas indicadas. El manejo de esta complicación requiere de posicionar al paciente en decúbito lateral. Sangrado. 146 http://MedicoModerno. no es frecuente observar esta complicación en el postoperatorio de la fisura labial dada la naturaleza de esta cirugía. Causas frecuentes de naúseas y vómitos son también la hipoxia. Esta complicación puede observarse también en relación con cirugías como la de colgajo faringeo o faringoplastia en el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia velofaringea. En nuestro protocolo el niño inicia la vía oral unas 2 horas luego de la cirugía como promedio. Cuando ésta es importante y no cede a la compresión se requiere de revisión de hemostasia en sala de operaciones. posicionar adecuadamente la vía aérea y a veces colocar un punto de tracción sobre la lengua para dar espacio a la vía aérea. Adicionalmente. El dolor no controlado en el postoperatorio es también causa de sangrado debido al esfuerzo por el llanto del niño. 4. La lengua cuando es grande o ha sido manipulada durante la cirugía y se edematiza es un elemento que puede obstruir la vía aérea. No es muy frecuente esta complicación luego de la cirugía de fisura labial en comparación con la cirugía de fisura palatina. cuando ésta es severa y persistente la deshidratación es un factor a considerar. 3. sin embargo. dosis mayores de fentanilo durante el acto anestésico se relaciona con mayor incidencia de nauseas y vómitos en el postoperatorio. Dado el riesgo de aspiración y espasmo de la vía aérea.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Además. Esta complicación se observa con menos frecuencia actualmente debido al uso de sevoflurane. el síndrome de aspiración requiere de tratamiento antibiótico complementario debido a que con frecuencia estos cuadros se complican con neumonía. Naúseas y vómitos. oxigenar e hidratar adecuadamente al paciente por vía parenteral hasta que tolere la vía oral.

Localización del nervio infraorbitario y nasal medial. El uso de drogas antieméticas (dimenhidrinato. 147 http://MedicoModerno. el paciente permanece en sala de recuperación el tiempo necesario hasta que sus funciones vitales se encuentren estables y no evidencie complicaciones luego de lo cual pasa a hospitalización previa supervisión del anestesiólogo.Anestesia Ante cualquier duda de aspiración se debe iniciar el tratamiento que fue descrito anteriormente. Foto 105. Finalmente. ondansetron) que también está indicado. (Fotos 106) Foto 104. Las condiciones para el ejercicio de la anestesia general en pacientes pediátricos exigen el uso de ambientes adecuados y equipos de monitoreo y anestesia modernos y en buenas condiciones así como el equipo profesional entrenado en la atención de estos pacientes tanto en sala de operaciones como en sala de recuperación. Condiciones en sala de operaciones.Com .BlogSpot. Intubación del paciente fisurado Foto 106.

Com . March 1999. March 2006.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Referencias: (1) HENRIKSSON TG SKOOG VT Identification of children at high anaesthetic risk at the time of primary palatoplasty. (6) PRABHU KP. 35(2):177-82. DABORN A. Preoperative fasting for pediatric anesthesia. WHITE P. 73: 529-36. 33(1):83-7. NEGUS J. Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric outpatients. 54(5): 455-66. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. The British Journal of Anaesthesia. Bilateral infraorbital nerve block is superior to peri-incisional infiltration for analgesia after repair of cleft lip. (4) PHILIPS S. GREWAL S. (3) FELD L. WIG J. Anaesthesist. Regional anesthesia for cleft lip repair: A preliminary study. Cleft Palate Craniofacial Journal.BlogSpot. 43 (2): 138-41. Jun 2001. CHOUDHRIE A. 148 http://MedicoModerno. Anesthetic management of pediatric cleft lip and palate repair. (2) MACHOTTA A. HATCH D. May 2005. Anesthesiology 73(5): 831-4. (5) EIPE N.

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El examen físico determinará la presencia de anomalías asociadas y la severidad de éstas. Así. Así. se debe determinar si el paciente es sindrómico o no. los siguientes son los pasos a seguir para determinar si el paciente con fisura labio palatina está apto para la cirugía.BlogSpot. (1) Algunas enfermedades congénitas como las cardiopatías tienen interés y prioridad en el tratamiento quirúrgico del paciente. Esto significa diagnosticar si el paciente tiene otras afecciones congénitas además de la fisura labiopalatina. determinando la condición del paciente y de la patología asociada en relación con la anestesia y el acto quirúrgico. hace necesaria además la evaluación por el cardiólogo. pediatra (neonatólogo) y cirujano plástico. El estudio genético tiene importancia en diagnosticar a los pacientes sindrómicos y en la prevención informando a los familiares acerca de la naturaleza de la enfermedad. La frecuencia de cardiopatías congénitas asociadas a las fisuras labiopalatinas y la importancia de su tratamiento. En una instancia posterior es necesaria la participación del anestesiólogo en la evaluación previa a la cirugía. El trabajo es en equipo y de manera interdisciplinaria.Com . 151 http://MedicoModerno. entre el 10 a 25% de los pacientes fisurados tienen anomalías en otros órganos. Es así que en ocasiones es recomendable operar primero la cardiopatía y luego la fisura en el momento que el niño se encuentre en buenas condiciones. La evaluación médica del paciente en este nivel está a cargo del genetista. En primer lugar.Cirugía de la Fisura Labio Palatina VIII Cirugía de la Fisura Labio Palatina L a evaluación preoperatoria es esencial en el planeamiento quirúrgico del fisurado.

La ecocardiografia en casos con cardiopatía congénita asociada es de importancia para establecer la naturaleza del problema y su manejo. Electrocardiograma.BlogSpot. Test de orina. Este es un estudio de interés médico y legal en nuestro medio y es requisito indispensable para que el paciente pueda ser intervenido. Grupo Rh. Test sanguíneos. La evaluación de la condición general del paciente determina si éste se encuentra apto o no para la cirugía primaria de la fisura labio palatina. Hematocrito. las infecciones respiratorias son las más comunes. Creatinina. HIV. Urea. por su parte. Los estudios complementarios útiles en la evaluación inicial del paciente fisurado son los siguientes: 1. se debe determinar el diagnóstico de la condición del paciente previa a la cirugía primaria de la fisura. Entre las afecciones crónicas más comunes en nuestra experiencia. Glucosa. Recuento de células blancas. 152 http://MedicoModerno. Perfil de coagulación. El cardiólogo. 2. 4. En algunos casos de manera complementaria se pueden incluir estudios de proteínas totales y fraccionadas si hay evidencia de desnutrición moderada o severa. Se hace aquí el diagnóstico de enfermedades agudas o crónicas que tenga el paciente en el momento de la evaluación prequirúrgica. La evaluación médica del paciente en este nivel está a cargo del pediatra. La evaluación conjunta del anestesiólogo y cirujano determina si el paciente está apto para el acto quirúrgico y anestesia respectiva. 3. Recuento de plaquetas. Incluyen: Hemoglobina. determinando la presencia y severidad del cuadro así como su tratamiento. Radiografía de tórax.Com . determina la condición del paciente previo a la cirugía a través del riesgo quirúrgico. VDRL.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Algunos estudios de imágenes prenatales. como la ecografía. siendo también frecuentes las afecciones dermatológicas y trastornos digestivos (diarreas). 5. Entre las afecciones agudas. están la desnutrición y la anemia como parte de este cuadro. La desnutrición y anemia crónicas se determinan en relación con el peso y talla del paciente y en relación con su edad de acuerdo a las tablas establecidas con dicho fin. principalmente. (2) En segundo lugar. pueden ser necesarios para determinar el diagnóstico y severidad de las afecciones congénitas asociadas.

Los estudios realizados muestran que una hemoglobina de 10 gr % para la fisura labial y 12 gr % para la palatina evidencian una condición aceptable del paciente. 153 http://MedicoModerno. de la misma forma. hemos observado que es infrecuente encontrar pacientes de estado nutricional deficiente (común en pacientes fisurados) y con 10 gr % o más de hemoglobina a los 3 meses de edad. para valorar el nivel de hemoglobina. en general. Sin embargo.Com . etc. (3) El valor de hemoglobina para la cirugía palatina es de 12 o más gramos por dl. Nosotros consideramos al paciente apto para cirugía con nivel de hemoglobina de 9 gr % o más (cirugía labial) y 11 gr % o más (cirugía palatina) en ausencia de patologías asociadas. La hemoglobina como examen auxiliar prequirúrgico debe ser evaluada en su real dimensión. (Curvas de crecimiento) Esto determinará la presencia de desnutrición aguda o crónica y la condición del paciente ante un probable evento quirúrgico.5 gr % por ejemplo. (4) Por ejemplo. sexo. por parte del pediatra.BlogSpot. El peso del paciente esta en relación con una serie de factores (tiempo de gestación. es importante la región del Perú donde vive el paciente. Así para un paciente que viene de la sierra una hemoglobina de 10 gr % podría indicar una anemia pues la población en altura tiene niveles de hemoglobina mayores que la población de costa o selva como respuesta a la hipoxia crónica. raza. La bien conocida regla de los 10.) y su análisis aislado no da una idea clara de la condición del paciente. Su evaluación se debe hacer en relación con talla del paciente y según las tablas descritas con este fin para cada población. En nuestro programa consideramos como referencia el valor de 9 gr % de hemoglobina como valor límite para el acto quirúrgico en la cirugía de fisura unilateral y de 10 gr % en la cirugía de fisura bilateral para pacientes que viven provienen de la costa o selva. Esta dice: 10 libras de peso (alrededor de 5 kilos). 10 gramos de hemoglobina y 10 semanas de edad (alrededor de 3 meses) para la cirugía labial. consideramos estos parámetros sólo referenciales y recomendamos una evaluación individual e interdisciplinaria de los pacientes para determinar su condición prequirúrgica. describe un conjunto de requerimientos básicos del paciente que lo ponen en condición aprobatoria para la cirugía de fisura labial. A esta edad su hemoglobina fluctúa usualmente entre 8 a 10 gr % en nuestra población en pacientes fisurados. Por otro lado. contraindicara una cirugía labial? Es nuestra población.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Como parte de la evaluación cardiológica para determinar el riesgo quirúrgico. una hemoglobina de 9.

existen estudios que muestran que la cirugía a esta edad podría ser nociva para el crecimiento del maxilar superior. Esto motivo a algunos centros especializados (la mayoría localizados en Europa) a cerrar el paladar blando precozmente y diferir el cierre del paladar duro 154 http://MedicoModerno. El tercer paso es determinar el tipo de fisura labiopalatina que presenta el paciente de tal forma de establecer las características de la técnica quirúrgica a seguir. (6) (7) (8) (9) Este esquema es bastante usado en nuestro medio y se usa igualmente en los Estados Unidos. así como la cirugía palatina es denominada uranoestafilorrafia.Com . Sin embargo. La corrección de la insuficiencia velofaringea. con la consecuente alteración de la oclusión dental y la estética facial. Así se considera un valor mínimo de 12 gr de hemoglobina y un valor máximo de 18 gr de hemoglobina para la cirugía de fisura labial en estos pacientes.) los cuales no son evidentes al examen físico y que están en relación con infección de herida operatoria y consecuente dehiscencia luego de realizada la cirugía. Cabe mencionar la importancia del recuento leucocitario ya que existen leucocitosis asintomáticas originadas en procesos infecciosos en evolución (respiratorio. El examen de orina y radiografía de tórax son exámenes complementarios que pueden ayudar en el diagnóstico y tratamiento de estas leucocitosis asintomáticas.BlogSpot. La cirugía de fisura labial se denomina queiloplastia. consideramos los 3 meses de edad. Este diagnóstico se establece de acuerdo a la clasificación de severidad desarrollada y utilizada por nuestro programa. cuando está presente. se recomienda hacer entre los 5 y 6 años de edad. El mejor momento para realizar la cirugía de corrección de la fisura palatina es hasta el momento algo controversial. (5) Esto evidencia que la evaluación de estos parámetros no debe ser absoluta y se debe hacer de manera conjunta con los otros parámetros e interdisciplinaria como se ha dicho. La cirugía en pacientes de menor edad está en relación con una mayor incidencia de complicaciones anestésicas. (10) De ahí que se observe con frecuencia una mordida invertida en algunos pacientes adultos que han sido operados de fisura palatina. etc. En relación a la edad de los pacientes. La fisura alveolar se opera durante el periodo de dentición mixta (dientes de leche y permanentes) esto es entre los 6 y 8 años de edad y se realiza el injerto óseo alveolar con hueso esponjoso tomado de la cresta iliaca o tibia con tal fin.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Para pacientes que viven en ciudades de altura (mayor de los 2500 m) la estimación de los valores de hemoglobina para estos pacientes varia. urinario. dehiscencias postoperatorias y de malos resultados estéticos. Los estudios muestran que la cirugía precoz (año de edad) ofrecería más probabilidades al paciente de que desarrolle un lenguaje adecuado. el tiempo ideal para la cirugía de la fisura labial y de un año para la fisura palatina. luego del periodo de rehabilitación con el terapista de voz y habla. en nuestra experiencia.

2. Buen resultado estético del labio superior reconstruido. Ésta se manifiesta con una fisura de ancho variable según su severidad. Actualmente. 3. 155 http://MedicoModerno.BlogSpot. músculo y mucosa. en el programa se esta adoptando una actitud intermedia en casos de fisuras palatinas severas. La afección en el crecimiento del maxilar (pseudoprognatismo) puede ser corregida a los 18 años a través de la cirugía ortognática. A continuación se tiene una descripción detallada de las técnicas quirúrgicas utilizadas. d. Fisura labial unilateral Los objetivos de la cirugía de fisura labial son: a. las deficiencias en el lenguaje son muy difíciles de corregir posteriormente. Las técnicas quirúrgicas usadas en el tratamiento de la fisura labial se basan en la morfología y la comprensión de la fisiopatología de esta enfermedad. (10) Este tema sigue siendo materia de discusión en los congresos de la especialidad. Falta de fusión de la premaxila con el proceso maxilar en las fisuras completas. colocándolas entre las subunidades estéticas del labio superior y creando un filtro nasal más simétrico. además los segmentos pueden estar alineados o no. Buen resultado funcional del labio superior con una adecuada reconstrucción del músculo orbicular de los labios. Esto se manifiesta en la desviación del filtro nasal y rotación del arco de cupido en grado variable en el segmento medial. Las características más saltantes de la fisura labial unilateral son: (Foto 107) 1. se considera cerrar el paladar duro al año de edad. Retracción de los tejidos blandos componentes del labio superior tanto en su borde medial como lateral. b. pero en relación con la severidad de la fisura. al reducir el número de incisiones cutáneas. c. cabe mencionar que esta alteración se da a nivel de los 3 planos constituyentes del labio superior: piel. En estos casos se realiza el cierre del paladar blando junto con el cierre de la fisura labial a los 3 meses (si el paciente se encuentra en condiciones para una cirugía extendida) y luego se realiza el cierre del paladar duro al año y medio de edad.Com . Deformidad de la pirámide y septum nasal en grado variable en ambos casos. Aceptable resultado estético y funcional de la nariz a través de la reconstrucción del piso nasal y un mejoramiento de la simetría y proyección de la punta nasal. La conducta adoptada por nuestro programa es la de realizar la cirugía precoz priorizando los resultados en el lenguaje del paciente. Buena oclusión dental. sin embargo. Además.Cirugía de la Fisura Labio Palatina hasta los 2 años de edad. en las cuales existe mayor probabilidad de verse afectado el crecimiento del maxilar. con mayor deficiencia de tejidos. Finalmente.

no consideran las diferencias individuales descritas en nuestra técnica. poco conocida. Así se tienen la técnica de Skoog. sin embargo. La deficiencia en la técnica de Millard. La técnica de rotación avance de Millard. (Foto 4) La técnica utilizada en el programa es una combinación de estas 2 técnicas. ilustra este concepto. a partir del segmento lateral a través de una segunda rotación. (Figura 12) 156 http://MedicoModerno. es que repara el labio con tejidos nasales a diferencia de la técnica propuesta aquí que repara el labio y nariz con tejidos similares.Com . la cual se hace evidente al rotar hacia abajo este segmento.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La reconstrucción de esta retracción del labio en el segmento medial y lateral es la base de las técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de la fisura labial unilateral. Davies. (6) Tal como se ha descrito existe una deficiencia de tejidos en el segmento medial. El principal defecto de esta técnica. Estas técnicas no se basan en una rotación y avance como en la técnica de Millard sino en 2 rotaciones una medial y otra lateral y la transposición de estos colgajos. a nuestro parecer. (17) usa un concepto similar al de Millard. a nuestro criterio innecesaria. (11) (12) (Foto 109) La gran virtud de ambas técnicas es la de preservar las unidades anatómicas del labio. (Figura 12) Otras técnicas muy usadas también. (Foto 108) La técnica de Reichert. se basa en la reconstrucción del labio utilizando el colgajo c de la técnica de Millard para la reconstrucción del filtro nasal haciendo una transposición de este segmento medialmente sobre el filtro nasal. es la creación de un filtro nasal asimétrico y la utilización de la incisión subnasal en el segmento lateral. pero la incisión de rotación es realizada sobre la columella nasal. Esta deficiencia es usualmente de forma triangular de ahí que se usen colgajos triangulares en la mayoría de las técnicas. (13) (14) Las técnicas de Nordhoff y Salyer son muy similares a la técnica mostrada aquí. Pool. una de las técnicas más usadas por los cirujanos en el mundo. se basan en la rotación del segmento medial y el llenado de la deficiencia de tejidos (un espacio triangular).BlogSpot. etc. Spina. así estas técnicas se basan en Z plastias donde el defecto generado en el segmento lateral es llenado por un colgajo triangular proveniente del segmento medial. Esta rotación y avance permite elongar el labio deficiente en sentido vertical. (15) (16) La técnica de Mohler. Así la reconstrucción se basa en rotar el segmento medial (filtro nasal) hasta su posición anatómica normal y avanzar el segmento lateral para llenar el defecto generado por la rotación del segmento medial.

Características de la fisura labial unilateral completa e incompleta. Diseños de las técnicas de Reichert (izquierda) y Millard (derecha). Limitantes de la técnica de Millard: filtro nasal asimétrico e incisión subnasal innecesaria.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 107. Foto 108.Com . Foto 109.BlogSpot. 157 http://MedicoModerno.

b. (19) Para formas leves de fisuras incompletas la técnica de Nakajima es otra buena opción usando incisiones mínimas. Ubicación de incisiones cutáneas a nivel de líneas naturales que dividen las subunidades anatómicas del labio y nariz. (18) Esta técnica usa una Z plastia en el tercio inferior del labio limitando las cicatrices. es realizado utilizando la técnica de Mulliken para esta deformidad. c. (13) Esta retracción cuando existe. sin embargo. Utilización del colgajo c de Millard para la reconstrucción del filtro nasal de manera similar al diseño de la técnica de Reichert. 158 http://MedicoModerno. por ser más cosméticas. Rotación del segmento medial y avance del segmento lateral según el concepto de Millard en los 3 planos anatómicos constitutivos del labio. El tratamiento de la fisura labial en microforma (retracción menor de 3 mm). e. Se evita la incisión ubicada debajo del ala nasal. d. y se basa en los siguientes conceptos: a. (12) No se usan incisiones sobre las subunidades estéticas anatómicas del labio.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La técnica quirúrgica usada actualmente en el programa Outreach Surgical Center Lima es una modificación de las técnicas de Millard y de Reichert. (Foto 110) Se ha descrito también una técnica para fisuras de tipo microforma en la que se hace solo una reconstrucción del plano muscular fisurado a través de una incisión en la mucosa oral como lo ha descrito Cho. la cual es innecesaria.Com . c) Leve asimetría del arco de cupido y/o segmento lateral en casos severos. (20) Finalmente.45 % de los casos y no difiere de los resultados obtenidos con otras técnicas. Diseño del filtro nasal imitando la forma de la columna del filtro del lado sano evitando la asimetría característica del filtro nasal observada con otras técnicas y permitiendo un diseño mas individualizado para el caso del paciente. las desventajas observadas con la técnica de Reichert-Millard en el manejo de la fisura labial unilateral son: a) Cicatriz ubicada entre la base del colgajo c y el de avance lateral que tiende a retraer y genera una leve asimetría en comparación con la base de la columela en el lado sano. b) Cicatriz vertical sobre el labio que tiende a retraer (esta es la base del uso de colgajos triangulares y Z plastias en otras técnicas). esto se ha observado en el 14.BlogSpot. es leve y es muy fácil de corregir posteriormente durante la cirugía de paladar.

Spina. (Tennison-Randall. Técnica de Mulliken para la fisura unilateral microforma.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Figura 12.Com . Técnica de Nordhoff y técnicas basadas en Z plastía simple con variantes.BlogSpot. Davies. Pool) Foto 110. Skoog. 159 http://MedicoModerno.

Objetivo: El objetivo del colgajo de rotación es llevar el arco de cupido. usualmente este punto medio se encuentra en el punto más bajo del arco de cupido y para ubicarlo se requiere de una observación cuidadosa de la anatomía de la región. Así Mohler reportó como más frecuente el 160 http://MedicoModerno. Este punto es una referencia muy importante para diseñar la incisión de rotación del filtro nasal. Otra forma de identificar este punto es la intersección del arco de cupido con la columna del filtro en el lado no fisurado. así es importante considerar la forma del filtro nasal en el lado sano.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Descripción de la técnica de Reichert-Millard. (Foto 111) El punto 1 se localiza sobre la línea blanca en el punto medio del arco de cupido. Punto 4 e incisión de rotacion. (Foto 112) El objetivo de la incisión es la rotación del arco de cupido a su posición horizontal normal. Algunos autores han reportado las variantes anatómicas más comunes del filtro nasal en diferentes poblaciones. El punto 4 se localiza con frecuencia a nivel de la base de la columela en el punto medio.Com . Marcación e incisiones. Así se tienen: Puntos 1. a su posición horizontal normal. El marcaje de estos 3 primeros puntos permite determinar además el ángulo de rotación del arco de cupido en relación con una línea horizontal. (11) (Foto 109). Al ser una modificación de la técnica de Reichert tiene similitud con la marcación de esta técnica. El punto 2 se localiza en el extremo no fisurado del arco de cupido. evitando que pudiera ser borrado antes de las incisiones al lavar al paciente. ROTACIÓN. El punto 3 se localiza sobre la misma línea blanca hacia el borde fisurado y a la misma distancia que existe entre el punto 1 y el 2. al igual que el anterior se requiere se una cuidadosa observación de la anatomía para determinar el extremo más elevado del arco de cupido hacia el lado normal. 2 y 3. que está rotado hacia arriba en grado variable. Se recomienda el marcaje de este último punto con aguja y azul de metileno debido a su importancia. Esta incisión debe ser una copia de la columna del filtro del lado no fisurado. Así esta incisión se dibuja uniendo los puntos 3 y 4. Componente labial A.BlogSpot.

II. Marcaje del punto 4 e incisión de rotación. 161 http://MedicoModerno. (13) (Gráficos 1 y 2) Se considero como clasificación la usada por Mohler quien dividió en 3 tipos: I. Foto 112. III. (17) Estos resultados fueron similares a los observados en una comunidad negra por el mismo autor. (filtro triangular). así la cantidad de filtros rectangulares es mayor. Columnas oblicuas. Columnas verticales. 2 y 3.BlogSpot. Marcaje de los puntos 1. Foto 111. Filtro triangular pequeño.Com . Nosotros realizamos un estudio en una muestra de 100 personas con la finalidad de determinar los diferentes tipos de filtro nasal en nuestro medio considerando que la raza blanca y negra es minoritaria en nuestro país.Cirugía de la Fisura Labio Palatina filtro de bordes verticales (74%) (Figura 13) en un estudio realizado en una comunidad en Ohio. Se pudo evidenciar similitud con los resultados encontrados por Mohler. (filtro trapezoidal).

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Tipo I 74% Tipo II 19% Tipo III 7% Figura 13. Tipos raciales PERU-2003 Gráfico 2. Gráfico 1. Tipos filtro nasal Lima-2004 (Fuente: INE.Com . Tipos de filtro nasal según Mohler.Perú) 162 http://MedicoModerno.BlogSpot.

En casos de fisura labial unilateral con ángulo de rotación severo (mayor de 60 grados). en casos de filtro de forma triangular y ángulo de rotación leve. menor de 30 grados 2. En resumen se busca imitar la forma del filtro nasal en el lado sano basado en 2 consideraciones anatómicas: a. en nuestra modificación se realiza una rotación inferior de este segmento. Rotación del arco de cupido: Leve. La distancia que une los puntos 3 y 4. Severo.Com .BlogSpot. en casos de ángulo de rotación severo. Incisiones complementarias (back cut). Así se tiene que esta incisión de rotación varia desde una línea curva simple. Millard utiliza el colgajo c para reconstruir la nariz en lugar de utilizarlo para reconstruir el filtro nasal como hacemos en nuestra técnica. mayor de 60 grados. es más corta cuando el ángulo de rotación es severo lo cual implica una variación en la forma de la incisión. Moderado. (Figuras 14 y 15) (Fotos 113 al 116) Se puede observar que el diseño del filtro nasal es a expensas del colgajo c clásico de Millard. colgajo que es descartado en las fisuras unilaterales incompletas o parcialmente utilizado en las fisuras completas. Tipo de filtro nasal: Rectangular y Triangular . Con el objetivo de llevar el arco de cupido a su posición normal se tienen 3 métodos utilizados regularmente. cerrando la fisura bajo el concepto de rotación y avance y las incisiones quedan entre las subunidades estéticas del labio. los cuales complementan a la incisión inicial de rotación: 163 http://MedicoModerno. la incisión de rotación descrita es insuficiente para llevar al arco de cupido a una posición horizontal. La diferencia con la técnica de Reichert radica en que la porción correspondiente al colgajo c de Millard es transpuesta medialmente dejando una cicatriz en forma de C sobre el filtro nasal. Moderado y Severo. hasta una línea curva o vertical extendida en la zona medial del piso nasal la cual incluye parte del colgajo c clásico de Millard. de 30 a 60 y 3. Leve. b. Una diferencia importante. Como se consideró en el capítulo correspondiente a la clasificación de las fisuras labiales unilaterales se tienen 3 grupos: 1.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Otro concepto importante a considerar en el diseño de la incisión de rotación es el ángulo de rotación del arco de cupido. Ejemplos de diseño de la incisión de rotación en diferentes tipos de filtro nasal y arco de cupido.

Este método se basa en extender la incisión inicial ubicada a nivel del punto 4 de tal forma que se complete la rotación del filtro nasal. 164 http://MedicoModerno. Se indica cuando la distancia entre los puntos 3 y 4 es menor que la distancia entre los puntos 5 y 6 pese a una incisión de rotación adecuada. Incisión de rotación en L invertida. Diseño quirúrgico para fisura con arco de cupido de rotación severa y filtro nasal de forma triangular. Al igual que el caso anterior una Z plastia en el bermellón puede ser necesaria.BlogSpot.Com . Diseño quirúrgico para fisura con arco de cupido de rotación leve y filtro nasal de forma triangular. Una Z plastia a nivel del bermellón puede ser necesaria. Figura 15. Incisión complementaria (back cut). Es la denominada incisión de back cut de la técnica de Millard. Incisión de rotación en J invertida.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 14.

BlogSpot.Com . Diseño en fisura unilateral completa con filtro nasal rectangular.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 113 y 114. 165 http://MedicoModerno. Ejemplos de arco de rotación del arco de cupido y diseños de incisión de rotación en la fisura labial unilateral. Diseño en fisura unilateral completa con filtro nasal triangular. Foto 115 y 116.

motivo por el cual sólo se extiende de 1 a 2 mm del punto 3 no se recomienda extenderla mas. Otras opciones al back cut. consiste en una incisión paralela a 1 ó 2 mm de la incisión inicial de rotación. siempre sobre la línea media. (Foto 119 y 120) Su uso es muy infrecuente en nuestro programa.Com . No lo recomendamos. La extensión de la incisión de rotación.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La forma más recomendable de extenderla es en sentido vertical comenzando en el punto 4 hacia abajo. 166 http://MedicoModerno. Es una técnica útil cuando se observa un ángulo de rotación mayor del arco de cupido. El inconveniente de la Z plastía es que viola la integridad de las subunidades estéticas del labio y su apariencia del punto de vista estético no es buena. esta diferencia es poco perceptible. usualmente 2 a 3 mm según sea necesario. sin embargo. Además mantiene la simetría del filtro nasal a diferencia del back cut. (Foto 121) Esta línea curva disminuye el ángulo de rotación del arco de cupido hasta conseguir la posición horizontal deseada. La ventaja es que mantiene la incisión sobre las líneas naturales del labio a diferencia de la anterior. (Foto 117 y 118) Se recomienda cuando se necesita una rotación adicional mayor. esto es de unos 2 a 3 mm.BlogSpot. son la Z plastía o la extensión de la incisión de rotación. Algunos autores recomiendan extender esta incisión de rotación sobre la columna del filtro del lado sano. Se recomienda sólo cuando se requiere agregar una rotación adicional muy pequeña. ésta se inicia en la parte media de la incisión de rotación inicial y termina de 1 a 2 mm por dentro del punto 3. entre la línea blanca y el piso nasal como se vera más adelante. ya que el inconveniente que encontramos con esto es que el filtro nasal resultante es más asimétrico. Este mismo principio es aplicado en el segmento lateral para alongar la distancia del colgajo de avance. esto es de 1 a 2 mm y se puede combinar también con el back cut en casos con rotación del arco de cupido mayor de 60 grados. Así nosotros recomendamos la utilización de incisiones complementarias SÓLO si la rotación del filtro nasal es insuficiente luego de realizar adecuadamente la incisión de rotación y de la reconstrucción adecuada del músculo orbicular de los labios. Es importante mencionar que esta incisión acorta la distancia entre los puntos 1 y 3 y genera un arco de cupido asimétrico. Este es un punto muy importante a recordar. Este método es el más usado por nosotros sólo cuando es necesario extender la rotación del arco de cupido en casos con ángulo de rotación severo. Se recomienda evitar extender esta incisión por fuera de la línea media.

Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 117. Z plastía luego de la rotación y avance. Foto 118. Foto 121. Incisión de tipo back cut luego de la rotación y avance. Diseño de la Z plastía para extender la rotación medial. Diseño de la incisión de tipo back cut para extender la rotación.BlogSpot. 167 http://MedicoModerno. Foto 120.Com . Foto 119.

(Figura 14 y 15) Por otro lado. En este caso. Este colgajo puede ser incluido en el filtro nasal para su rotación cuando existe rotación mayor del arco de cupido en el segmento medial de la fisura. Este es el colgajo triangular creado a partir de la incisión de rotación por dentro y la incisión que sigue el borde libre de la fisura en el segmento medial. es muy versátil en su utilización durante la reparación quirúrgica de la fisura labial unilateral con la técnica de rotación avance. La primera es la incisión que une el punto 3 con el punto 4 y la segunda se inicia en el punto 3 y se continúa hacia arriba hasta la base del vestíbulo nasal.BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina B. donde se incluye este tejido correspondiente al colgajo c clásico en el filtro nasal para su rotación. Objetivo: Tradicionalmente. Este es el colgajo triangular descrito por la técnica clásica de Millard. Con tal fin. junto con el colgajo de avance. El tejido correspondiente al colgajo c debe ser usado para la reconstrucción del filtro nasal. esto se consigue a través de la reposición apropiada del ala nasal desplazada. b) Lateralmente. 168 http://MedicoModerno. Cuando no se utiliza la incisión de extensión (back cut) el colgajo c en su totalidad pasa a reconstruir el piso nasal en el lado fisurado. COLGAJO C DE MILLARD. este colgajo se utiliza principalmente con 2 fines: a) Medialmente. para reconstituir el piso nasal en el lado fisurado. para elongar la columella nasal cuando se realiza la incisión de back cut a nivel del punto 4. En casos con rotación mayor del arco de cupido se utiliza el colgajo c para reparar el filtro nasal. tiene variaciones en nuestra técnica. no requiere elongar la columella a expensas de tejido proveniente del labio. Marcación e incisiones. sin embargo. formando un filtro nasal simétrico y una cicatriz más alta y menos visible. Esta es la variante de la técnica descrita aquí para fisuras con ángulo de rotación del arco de cupido severo. de esta forma tampoco es necesario utilizar el colgajo c con tal fin. se utiliza la porción medial en la base de la columella y la porción lateral en la reconstrucción del piso nasal del lado fisurado. el piso nasal es reconstruido a partir del segmento lateral de avance. Así se sutura el borde medial del colgajo c llenando el defecto dejado por la rotación del filtro nasal luego del back cut. el colgajo c se extiende hacia arriba a nivel de la base del vestíbulo nasal incluyendo parte de la piel que cubre el septum caudal.Com . La técnica de Reichert Millard. en casos con rotación menor se desepiteliza y de usa como relleno.

b) Disección cuidadosa del segmento lateral (maniobra realizada con el dedo índice) que permita el avance del segmento sin tensión. AVANCE. Se recomienda usar un pequeño alambre con tal fin. usualmente. luego del avance del colgajo proveniente del segmento lateral. ya que esta zona es. el colgajo c puede llegar a ser desepitelizado completamente y ser cubierto por el colgajo de avance lateral. incisiones y cierre. b) Formar el piso nasal y reposicionar el ala nasal. El punto 5 se localiza a nivel del inicio de la línea blanca (justo antes de la atenuación de esta. El punto 6 se localiza sobre la línea mucocutánea que corre paralela al margen libre del segmento lateral.Com . Puntos 5 y 6. Este punto se alinea con el punto 3 del segmento medial de la fisura. C. tal como recomienda Losee) del segmento lateral de la fisura. Incluye la desinsercion de la musculatura en la base alar nasal.BlogSpot. La ubicación de este punto se determina a través de una inspección cuidadosa de la anatomía de la región para poder determinar la atenuación de la línea blanca en el segmento lateral. c) Diseño y elevación con base extendida del colgajo mucoso lateral. Esta disección se realiza en el plano supraperiostico. incluye en un solo bloque al labio y el ala nasal del segmento lateral en la técnica Reichert-Millard usada por el Outreach Center Program Lima. Objetivo: Los objetivos de este colgajo son principalmente 2: a) Llenar el espacio triangular dejado por el filtro nasal luego de rotar hacia abajo. sólo se desepiteliza la porción que no se considera útil y se utiliza la dermis de este segmento para rellenar el área correspondiente a la punta del colgajo de avance en su unión con el punto 4. Para determinar su posición se toma una medida de la distancia entre los puntos 3 y 4 y se traslada a partir del punto 5 sobre la línea mucocutánea del segmento lateral. El colgajo de avance. El tratamiento del segmento lateral involucra las siguientes etapas: a) Incisión a nivel del margen labial con extensión en grado variable hacia la nariz. En casos de fisuras incompletas con filtro nasal de forma triangular y ángulo de rotación del arco de cupido leve.Cirugía de la Fisura Labio Palatina En la variante para fisuras con ángulo de rotación leve no descartamos este mini colgajo c formado. (Foto 122) 169 http://MedicoModerno. deficiente en tejido subcutáneo luego de la disección de la rotación del filtro nasal. Este colgajo permitirá cubrir el área cruenta ubicada en la cara posterior del colgajo de avance. Marcación.

Las ventajas serian: mejor vascularizacion de colgajo y menor sangrado al elevar el colgajo. Recomendamos la disección cuidadosa del colgajo sobre el maxilar superior dada la cercanía del pedículo vasculonervioso infraorbitario. (Finger Assisted Lateral Segment Elevation).BlogSpot.6 Incisiones de avance. nosotros usamos la disección digital con el dedo índice del plano supraperiostico. conocido como reborde piriforme. La cobertura de la porción superior de la cara posterior del colgajo de avance debe hacerse con colgajos mucosos locales evitando la retracción cicatrizal del área cruenta del colgajo muy difícil de corregir posteriormente. (Foto 127) Es conocida la utilización del colgajo mucoso lateral para cerrar el defecto generado por el colgajo de avance.L. La disección del colgajo se hace sobre el periostio (supraperiostica) del maxilar superior en una extensión variable también en relación con la severidad de la fisura.E. en tal sentido. rotándolo hacia arriba con eje vertical. Nosotros discrepamos con la dirección de este colgajo pues cuando uno eleva el colgajo de avance el defecto es efectivamente vertical. Cuando se avanza el colgajo el defecto se hace mayor en su 170 http://MedicoModerno. (Foto 125) La desinsercion de la musculatura fija en la base alar nasal es parte importante también. de tal forma que el colgajo avance sin tensión hacia el punto 4. (Foto 124) La extensión de esta incisión sobre la fosa piriforme está en relación con la severidad de la fisura siendo más corta en fisuras leves y más extensa en fisuras severas de tal forma de permitir el avance del colgajo sin tensión. Hacia abajo.A. continua pasando por el punto 6 y se extiende hacia la fosa piriforme. 2 mm delante del limite gingivomucoso del segmento lateral. tiene usualmente una forma de S asimétrica.Com . pero esta no es la posición definitiva del defecto. Algunos autores recomiendan la disección subperiostica de este colgajo. (Foto 126) Esta maniobra se ha denominado por nosotros en ingles como F.4 (+ Incisión complementaria) = 5 . la incisión luego de diseñar el colgajo mucoso lateral se extiende de manera horizontal hacia afuera.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Estas medidas son susceptibles de ser comparadas así luego de establecer el punto 5 y 6 se recomienda confirmar si las siguientes distancias son iguales: (Foto 123) 1-2=1-3 3 . Para su diseño se inicia con la línea que une los puntos 5 y 6 la cual se continua hacia arriba y por dentro del ala nasal teniendo como referencia el reborde natural formado por la rama ascendente del maxilar superior.S. Esta línea que se inicia en el punto 5.

Foto 124. de ahí la elección que hacemos de direccionar el colgajo mucoso lateral en sentido horizontal. no en el vertical. Otra opción es utilizar el colgajo mucoso medial con tal fin. Foto 123. 171 http://MedicoModerno.BlogSpot. Rotación y avance final. Localización de los puntos 5 y 6 e incisión de avance lateral. Filtros rectangular y triangular. Liberación del segmento lateral en el plano supraperiostico. Además la posición de este colgajo en sentido vertical limita el movimiento de avance del colgajo lateral. Extensión de la incisión de avance del segmento lateral Foto 125. con el fin de cerrar el defecto lateral y reparar el piso nasal.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 122. eje horizontal.Com . Una buena opción es diseñar este colgajo con base superior extendida sobre la fosa nasal tal como ha descrito Cutting.

172 http://MedicoModerno. esto es la unión del punto 6 con el punto 4. La excepción es el extremo medial del colgajo de avance. COLGAJOS MUCOSOS. el cual es mayor que las suturas convencionales. Se recomienda el uso de una sutura de esquina cutánea (un solo plano) a este nivel en estos casos. Actualmente. Tampoco se requiere de retirar suturas. utilizamos el cierre en 2 planos con uso de catgut de absorción rápida para la piel.Com . D. (Catgut) Se utiliza el catgut de absorción rápida. aquí el uso de suturas subdermicas provoca isquemia en esta zona distal del colgajo de avance.BlogSpot. sobretodo en fisuras severas. c) Cierre de colgajos cutáneos con adhesivo cutáneo. Existen 4 tipos de colgajos mucosos en la técnica quirúrgica de reconstrucción de la fisura labial unilateral: 2 colgajos mucosos (medial y lateral) de los respectivos bordes libres de la fisura y 2 colgajos mucosos (medial y lateral) de avance a partir del plano mucoso del labio. (Foto 128) Se utiliza el octylcianoacrilato como adhesivo cutáneo. Debe haber una correspondencia exacta entre los puntos: 3 y 5 así como el 4 y 6. este tipo de sutura. infección) entre estos 3 grupos. La desventaja es que aún no se encuentra disponible en Perú. La principal desventaja es la necesidad de remover las suturas posteriormente. Esto evita lo incómodo del retiro de puntos no absorbibles en niños y el costo del adhesivo cutáneo. En nuestro grupo de pacientes se utilizaron 3 técnicas de cierre del plano cutáneo: a) Cierre de colgajos cutáneos con suturas no absorbibles (nylon). con más frecuencia. La principal ventaja es que no requiere de ser removida la sutura. Usamos vicryl 4/0 a nivel subdermico en puntos simples. Hemos observado necrosis y dehiscencia del cierre a este nivel. La desventaja es el costo del adhesivo.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Autores como Noordhof utilizan con tal fin un colgajo proveniente del cornete inferior. La ventaja es la poca reactividad de los tejidos a este tipo de sutura. Cierre. b) Cierre de colgajos cutáneos con suturas de reabsorción rápida. luego de colocar las suturas en el plano subdermico correspondiente. No observamos diferencias en relación a complicaciones postoperatorias (dehiscencia. así este es elevado y rotado inferiormente para llenar el defecto en el reborde piriforme. La reconstitución del plano cutáneo del labio y piso nasal se realiza entre estos 2 colgajos de rotación y avance. lo cual permite que las suturas no dejen las marcas características cuando se remueven tardíamente. El cierre se realiza en 2 planos.

m-Colgajo medial del borde libre de la fisura.S. (F. Diseño de los colgajos mucosos medial y lateral.E. b-Colgajo de avance mucoso lateral.Com .Colgajo lateral del borde libre de la fisura.) Foto 127. l.L. Maniobra complementaria de disección digital para liberar el segmento lateral.A.BlogSpot.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Con la finalidad de evitar confusiones nosotros los denominamos con letras: a-Colgajo de avance mucoso medial. 173 http://MedicoModerno. Foto 126.

Objetivo: El objetivo del uso de los colgajos mucosos de los bordes de la fisura (m y l). Utilización del octil cianoacrilato para el cierre quirúrgico en el plano cutáneo. El diseño de la gran mayoría de técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la fisura labial unilateral.Com .BlogSpot. Se puede utilizar uno o ambos colgajos según cada caso.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 128. llegando incluso a no ser utilizados (los colgajos m y l) en formas leves de la fisura. La forma en que se utilizan estos colgajos es muy variable. Estos colgajos cubren parte de la cara posterior del colgajo de avance evitando la retracción por cicatrización secundaria del área cruenta de este colgajo y consecuente deformidad del piso nasal. tiene 2 fines: a) Reconstrucción del piso nasal. Se utiliza con tal fin los colgajos mucosos lateral y medial. involucran el diseño de colgajos mucosos a partir de la mucosa de los bordes libres de la fisura y la pared posterior mucosa del labio. en la técnica quirúrgica usada por nosotros. 174 http://MedicoModerno.

esto es la línea que une los puntos 5 y 6. El colgajo mucoso m es descartado en ocasiones en la técnica quirúrgica utilizada por nosotros en la reconstrucción de los diferentes tipos de fisura unilateral. (Foto 127) Finalmente. Es importante mencionar que la utilidad de estos colgajos es en las fisuras de tipo unilateral completas siendo muchas veces descartados (m y l) en las fisuras unilaterales de tipo incompleto debido a que existe suficiente tejido para la reconstrucción de la fisura. se inicia en el punto 3 en el segmento medial y en el punto 5 en el segmento lateral.BlogSpot. partiendo de la base del colgajo l. El diseño de los colgajos mucosos del borde libre de la fisura (m y l). Esto libera de su inserción en la maxila a la mucosa labial y permite su avance hacia la línea media. Los colgajos mucosos de avance a y b. Sin embargo. este colgajo adquiere utilidad en casos de fisuras severas donde se rota medialmente al igual que el colgajo l para obtener una mayor elongación del plano mucoso labial. Estos colgajos se elevan en el plano submucoso dejando expuesto el plano muscular correspondiente al orbicular de los labios. Estos colgajos tienen por finalidad llenar el espacio dejado por la rotación del plano mucoso en el segmento medial de la fisura. en fisuras completas. Esta línea medialmente. De estos puntos se dibuja hacia arriba. Lateralmente. Es importante mencionar que a través de esta técnica estamos creando una fístula anterior sólo de manera temporal ya que ésta será corregida posteriormente durante la cirugía de injerto óseo alveolar. Esta incisión forma parte además de la base del colgajo de avance lateral. es la línea que constituye el borde lateral del colgajo c. se diseña a partir de esta línea. esta línea constituye el segmento inferior del colgajo de avance lateral. 175 http://MedicoModerno. una línea que sigue la línea mucocutánea en los bordes de la fisura labial. de longitud variable dependiendo de la severidad de la fisura. medial y lateral. Se debe diseñar estos colgajos de forma rectangular y en el plano descrito para asegurar una adecuada vascularizacion de estos. un colgajo rectangular de grosor variable según sea el caso. usado en casos clasificados como subtipo 2 ó 3. se diseñan partiendo de los colgajos mucosos descritos anteriormente. que irán a conformar la pared posterior del labio.Cirugía de la Fisura Labio Palatina b) Reconstrucción del plano mucoso labial. Los colgajos de avance mucosos a partir del plano posterior del labio (a y b) permiten la reconstrucción de la pared posterior mucosa del labio. Lateralmente. El objetivo de la reconstrucción de la pared posterior mucosa del labio es establecer una adecuada longitud del labio evitando retracciones del labio a este nivel. se extiende una línea horizontal unos 2 mm por delante del surco gingivomucoso. Marcación e incisiones.Com . reconstruyendo el plano mucoso labial con el colgajo medial.

Este defecto es llenado con el colgajo mucoso del borde libre lateral de la fisura. (Foto 131) Es poco frecuente observar que el segmento medial sea mayor que el lateral. preservándolo de tal forma de evitar retracciones cicatrizales a ese nivel. (Foto 132) Marcación e incisiones. (Foto 133) 176 http://MedicoModerno. Usamos la aproximación borde a borde de los segmentos. b) Obtener una adecuada correspondencia de las líneas blanca y roja que permita un resultado estético óptimo. No es necesario realizar los colgajos mucosos m y l en casos de fisuras labiales unilaterales incompletas y en los casos clasificados como leves y de subtipo 1.Com . se describe la forma en que se pueden diseñar estos colgajos con la finalidad de reconstruir el bermellón de acuerdo a los casos descritos: a) Colgajo de rotación proveniente del segmento lateral. se extiende una incisión a partir de la base del colgajo m no mayor de 1 cm en los casos clasificados como subtipo 2 y 3 y en fisuras severas. Su reconstrucción es simple en casos leves. Se utiliza un colgajo triangular de rotación proveniente de la mucosa del segmento lateral para elongar el segmento medial. El bermellón es el segmento anatómico del labio comprendido entre la línea blanca y la línea roja (Ver anatomía). evitando en lo posible acortamientos o retracciones cicatrízales. Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del bermellón son: a) Obtener una longitud adecuada del segmento labial. Se utiliza una Z plastía por encima de la línea roja. pero en los casos más severos y clasificados como subtipo 2 y 3 se requiere de técnicas quirúrgicas que permitan obtener un resultado estético óptimo. (Foto 130) b) Segmento medial de longitud menor al segmento lateral. realizando una rotación del plano mucoso del filtro nasal también. Es una Z plastía asimétrica en realidad. A continuación. en una rotación avance del plano mucoso. El protocolo utilizado por nosotros para determinar el tipo de técnica quirúrgica a utilizar en la reconstrucción del bermellón es el siguiente: a) Segmento medial de longitud similar al segmento lateral. (Foto 129) Esta incisión se debe hacer por encima del frenillo labial.BlogSpot. E. BERMELLÓN. c) Segmento medial y lateral de longitud menor.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Medialmente.

Foto 132. Este colgajo se rota y se avanza para elongar el segmento medial deficiente en mucosa. Este colgajo además permite elongar la altura del segmento medial lo cual puede ser útil en casos donde además exista acortamiento del segmento lateral aunque en menor grado que el medial. Foto 131. 177 http://MedicoModerno. Reconstrucción del bermellón en fisuras con segmentos iguales. Foto 130. Utilización del colgajo mucoso lateral. Se diseña un triángulo con una incisión que parte un mm debajo del borde superior del bermellón y se dirige hacia fuera en un ángulo de 45 grados hasta el punto medio de la altura del bermellón. A nivel del segmento medial se hace una incisión horizontal de la misma longitud que el borde superior del colgajo del segmento lateral y localizado a nivel del punto medio del segmento medial.BlogSpot.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 129.Com . Reconstrucción del bermellón en fisuras con segmento lateral mayor. Reconstrucción del bermellón en fisuras con segmentos iguales y acortados.

esto en consideración de la retracción cicatrizal de los tejidos que tienden a retraer hacia arriba la cicatriz acortando la distancia del bermellón en el postoperatorio. Se recomienda hacer la reconstrucción del bermellón con una longitud ligeramente mayor a la del lado sano. Para esto se diseña una Z plastia a nivel del bermellón por encima de la línea roja.BlogSpot. 178 http://MedicoModerno. este colgajo no elonga el segmento lateral.Com . b) Z plastía. (Foto 134) Es útil para elongar el bermellón cuando ambos segmentos están acortados. la reconstrucción adecuada del fascículo marginal del músculo orbicular se convierte en uno de los elementos más importantes a considerar para realizar una reconstrucción optima del bermellón. Finalmente. Además. sin embargo. Asimismo. Recomendaciones: La interpretación de las dimensiones y características del bermellón se hacen en la parte final de la cirugía de fisura labial. Esta situación se caracteriza por una retracción de los bordes mucosos que se observa luego de la rotación – avance del labio. al facilitar la rotación del segmento medial de la fisura y una adecuada formación del bermellón labial. ya que esto deriva en transponer mucosa hacia el bermellón con pobre resultado estético. luego de haber realizado la rotaciónavance de los segmentos medial y lateral de la fisura y sobretodo luego de reconstruir apropiadamente el músculo orbicular de los labios. El plano muscular a reconstituir se basa principalmente en el músculo orbicular de los labios. existe todo un sistema de músculos el cual interviene en los movimientos de los labios (Ver anatomía) el cual es también reconstituido a través del reparo del plano muscular. F. se recomienda incluir una mayor cantidad de tejido en el diseño del segmento correspondiente al bermellón del colgajo mucoso a (usualmente deficitario en mucosa) a expensas del colgajo mucoso m. la reconstrucción del músculo orbicular de los labios permite un adecuado resultado estético del labio. obteniendo adecuada longitud y simetría. sin embargo. con ángulos de 60 grados en cada segmento lo que permite un mayor elongamiento y luego se transponen. Si no ocurre mayor retracción de los tejidos luego de 1 año se realiza la reseccion del tejido excedente. (14) (21) El diseño de un colgajo triangular de rotación en lugar de avance permite elongar el segmento lateral útil en casos en que el segmento lateral también se encuentre acortado. como lo describe Noordhof.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Otra alternativa es el diseño de un colgajo triangular de avance. PLANO MUSCULAR. Se debe evitar diseñar las ramas de la Z plastía por debajo de la línea roja.

La reconstrucción del plano muscular se basa en la desinsercion anómala de este plano en los bordes de la fisura y su reconstitución borde a borde. el cual permitirá una adecuada función esfinteriana y de la mímica facial en este segmento de la cara. Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del músculo orbicular son: a) Reconstitución del sistema muscular labial. Incisiones y cierre. Foto 134.BlogSpot. Variante descrita por Nordhoof en la vista derecha.Com . Diseño del colgajo lateral en la reconstrucción del bermellón en caso de fisura con segmento lateral mayor. permitiendo un menor uso de incisiones cutáneas de rotación y un mejor resultado estético. b) Facilitar la rotación del segmento medial de la fisura. 179 http://MedicoModerno. Diseño de Z plastía en caso de fisura con segmentos similares pero acortados.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 133.

usando puntos de tipo colchonero de tal forma de obtener eversion de los bordes. requieren de una reconstrucción adecuada borde a borde de tal forma de facilitar la reconstrucción del bermellón labial y prevenir la retracción cicatrizal a nivel de la línea blanca del reparo de la fisura. (Foto 135. Las fibras marginales de la porción profunda del orbicular de los labios. se procede a la ortopedia prequirúrgica con molde nasoalveolar para transformar la fisura en leve y luego se realiza la queiloplastía primaria. Si no se puede realizar la ortopedia prequirúrgica se pueden utilizar otros métodos como los tapes o la adhesión quirúrgica labial. aunque la verdadera utilidad de esta técnica sigue en discusión. llenando el espacio dejado al rotar este en el segmento medial. (22) (23) Componente maxilar. b) Si la fisura es severa (mayor de 15 mm).Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La desinsercion se realiza a nivel del tercio superior de la fisura tanto en su borde medial como lateral. algunos autores como Randall. La extensión de esta disección es variable en relación con la severidad de la fisura. borde a borde del músculo desinsertado. La corrección de la fisura alveolar es secundaria. se procede a realizar la queiloplastia primaria. es un punto clave. se insertan a nivel de la fosa piriforme y tejidos blandos del ala nasal. 180 http://MedicoModerno. Como se mencionó anteriormente. de acuerdo a nuestra clasificación. recomiendan el uso de un colgajo de avance muscular proveniente del segmento lateral que se sutura sobre el músculo orbicular. Así se puede observar: a) Si la fisura es leve a moderada (menor de 15 mm). El tratamiento de la fisura a nivel del componente maxilar está también en relación con la severidad de la fisura. En el borde lateral las fibras musculares del orbicular en su fascículo profundo. pero del plano muscular. Blair y Navarro en Perú. 136 y 137) En el borde medial las fibras musculares del orbicular en su fascículo profundo. Finalmente. Luego se realiza la separación del plano muscular de los tejidos blandos adyacentes cutáneo y mucoso del labio.BlogSpot. Se puede hacer gingivoperiostioplastia si la fisura es de 0 a 2 mm. a manera de una rotación avance.Com . se recomienda la sutura con vicryl. Este último detalle es importante considerar ya que para la reconstrucción adecuada del piso nasal es necesario liberar el ala nasal de esta inserción muscular. se insertan a nivel de la espina nasal anterior y tejidos blandos de la fisura a este nivel.

La cirugía de injerto óseo alveolar está indicada tanto como para las fisuras completas como para algunos casos de incompletas con hendidura del segmento alveolar. 181 http://MedicoModerno. Un solo tiempo quirúrgico. La corrección secundaria de la fisura alveolar se puede hacer de 2 formas: 1. Luego se complementa la reconstrucción con injerto óseo secundario entre 6 a 8 años. Foto 136. 2. Cierre en 2 planos con colgajo de avance gingivo periostico alveolar e injerto óseo secundario (6 a 8 años). Dos tiempos quirúrgicos. Disección del plano muscular en el segmento lateral.Com .BlogSpot. Disección del plano muscular en segmento medial y reconstrucción borde a borde del músculo orbicular de los labios. Cierre en 2 planos con colgajo gingival previo a injerto óseo. cuando el paciente se encuentre en condiciones óptimas para esta cirugía.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 135.

c) Brindar soporte a la base alar nasal. Consideraciones generales.BlogSpot. (24) (25) (26) (27) (28) Sin embargo.Com .Tratamiento de la Fisura Labio Palatina El colapso del maxilar (debido o no al trauma quirúrgico provocado sobre el maxilar) es común y se observa con más frecuencia en fisuras severas. El tratamiento ortodoncico previo al manejo de la fisura alveolar adquiere importancia en los siguientes aspectos: alinear los segmentos maxilares y dejar el espacio interdental adecuado para el injerto óseo (usualmente de 2 a 3 mm). El hueso cortical es una alternativa. d) Reconstrucción de las fístulas vestibulares. con más frecuencia. Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción de la fisura maxilar son: a) Reconstitución del segmento alveolar que permita obtener una dentición normal en el paciente. Este debe ser manejado con expansores palatinos para corregir la deficiencia y dejar a la fisura en condiciones de ser injertada. Se toma a través de una pequeña incisión a nivel de la espina iliaca anterosuperior o región pretibial utilizando un instrumento diseñado con tal fin. b) Permitir el descenso y estabilidad de la dentición permanente adyacente a la fisura. Este desarrollo debe ser de 1/3 a 1/2 de la longitud total del diente. Los estudios muestran una mínima afección del crecimiento maxilar en los injertos óseos secundarios. (24) Nosotros usamos el hueso iliaco o la tibia como zona dadora de este hueso esponjoso. En estos casos el injerto óseo alveolar puede estar indicado en el mismo tiempo quirúrgico una vez el paciente completa la madurez ósea. pero se ha demostrado ser menos eficaz que el hueso esponjoso en la corrección de la deficiencia maxilar (mayor reabsorción). Se considera esta edad como la adecuada debido a que es previa a la erupción de la dentición permanente adyacente a la fisura. Esta técnica busca reconstituir el espacio que forma la fisura alveolar a través de la colocación de hueso esponjoso tomado de diferentes zonas dadoras del cuerpo. (29) 182 http://MedicoModerno. No se realizan injertos óseos primarios ni periostioplastías en nuestro protocolo debido a que estas técnicas están actualmente en revisión. e) Corrección parcial de la hipoplasia maxilar. a diferencia de los injertos primarios. (Periodo de dentición mixta) Otro criterio es considerar el desarrollo de la raíz de la dentición adyacente a la fisura. En ocasiones esta condición es severa y se requiere de cirugía ortognática para la corrección de este problema. Éste es colocado de manera secundaria a la edad de 6 a 8 años. en nuestra experiencia los procedimientos de reconstrucción secundaria de la fisura maxilar son pocos debido a que los pacientes no demandan este tipo de atención.

183 http://MedicoModerno. b) Ausencia en grado variable del piso nasal. Esto permitirá elevar el piso nasal deficiente brindando soporte y simetría a la nariz reconstruida. dejando expuesta la fisura ósea. se hace el cierre del colgajo mucoperióstico anterior con suturas reabsorbibles. No está disponible en nuestro medio aún y es muy costoso. Luego. Este avance deja un área cruenta lateral que cierra por segunda intención. La técnica empleada consiste en elevar colgajos mucoperiósticos de los segmentos laterales contiguos a la fisura maxilar a través de un abordaje anterior. principalmente infección. Las características de la deformidad nasal en pacientes afectos de fisura labial unilateral se caracteriza por: a) Desplazamiento del cartílago alar hasta en 3 ejes con asimetría de la punta nasal. Una variante es realizar incisión de relajación en el periostio lo cual evita dejar un área cruenta en el extremo lateral del colgajo de avance mucoperiostico. (Foto 137) Este injerto de hueso esponjoso debe ocupar el espacio de la fisura alveolar y la deficiencia en el maxilar superior a nivel del borde piriforme.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Este injerto óseo permitirá el descenso de la dentición permanente adyacente a la fisura maxilar. además brindara estabilidad a esta pieza dentaria. La reconstrucción de la deformidad nasal en la fisura labial unilateral es de importancia estética y funcional para el paciente.Com . Actualmente se está utilizando el factor de crecimiento denominada proteína morfogenética ósea (BMP-2) para reducir o eliminar la necesidad de injerto óseo en el reparo de la fisura alveolar. El hueso esponjoso tomado de la tibia se hace a través de una incisión ubicada por debajo de la tuberosidad anterior de este hueso. Técnica quirúrgica.BlogSpot. ya que observamos menor número de complicaciones en relación al cierre simultáneo con el injerto óseo. se coloca el hueso esponjoso tomado del hueso iliaco o tibial y se deposita en el espacio de la fisura llenándolo con la mayor densidad posible de injerto óseo. Se debe evitar el cierre de la fisura alveolar utilizando la mucosa labial ya que la erupción dentaria se hará normalmente solo a través de la mucosa gingival. Nosotros. (Figura 16) (Foto 137). por lo general. Los injertos óseos realizados en pacientes de mayor edad sirven de sustento para colocar implantes dentales. cerramos la fisura previamente al injerto óseo (2 tiempos). c) Deformidad en grado variable del septum nasal. (30) Componente nasal. Se procede luego a reparar la pared mucosa posterior de la fisura alveolar (si esta no ha sido reparada previamente) liberando la mucosa en el plano subperiostico de los bordes óseos de la fisura alveolar y suturándolos con suturas reabsorbibles evitando la tensión. Finalmente.

BlogSpot. Técnica quirúrgica para el cierre de fístula alveolar e injerto óseo.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 16. 184 http://MedicoModerno.Com .

Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 137. 185 http://MedicoModerno. Secuencia pre y postoperatoria (fotos superiores) así como la secuencia operatoria de injerto óseo alveolar de tipo esponjoso tomado de la tibia.BlogSpot.Com .

Tradicionalmente este colgajo es usado para elongar la columella nasal o para reparar medialmente el piso nasal. Este es el que más utilizamos. Anatómicamente. Objetivos: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del componente nasal en la fisura labial unilateral son: a) Reconstrucción de la anatomía funcional del vestíbulo y septum nasal. sigue siendo una de las áreas más difíciles a tratar en la reconstrucción de la fisura labial. El piso nasal es reparado usando 3 colgajos: Colgajo medial.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Existen diferentes técnicas y protocolos descritos con tal finalidad. Colgajo lateral. La rinoplastía primaria. Este concepto se base en la idea descrita por Mulliken para la fisura bilateral. se consideran 3 zonas de la nariz a reparar: el defecto en el piso nasal.Com . Colgajo posterior. c) Uso de tejidos similares para la reconstrucción de la fisura. 186 http://MedicoModerno. La técnica quirúrgica en la rinoplastía primaria de la fisura unilateral se basa en: a) Liberación adecuada de los tejidos a nivel del ala y segmento lateral de la fisura. b) Reconstrucción de la estética de la nariz: simetría de la punta y piso nasal. se hace parcialmente de manera simultánea con la reconstrucción del componente labial. la asimetría de la punta nasal y la desviación del septum. es aquella que se realiza en un tiempo quirúrgico posterior a la reconstrucción de la fisura labial. b) Movilización del segmento lateral y cartílago alar basada en la severidad de la fisura. es el colgajo de avance del segmento lateral de la fisura. Así no se requiere de tejidos provenientes del labio (colgajo c de Millard) para reconstruir la columela o el piso nasal tal como describieron además Broadbent y Wolf (32) EL COLGAJO C NO ES NECESARIO PARA RECONSTRUIR LA NARIZ. de que la columella está escondida en la nariz y tiene la misma validez para la fisura unilateral. en continuidad con el colgajo c con tal fin. es aquella que se realiza durante la cirugía de reconstrucción de la fisura labial. También puede usarse el colgajo mucoso m.BlogSpot. este es el colgajo mucoso lateral (colgajo l). En ocasiones puede ser usado para ambos fines. esto es tejidos nasales para reconstruir la nariz. liberado a partir de la fosa piriforme. (31) La rinoplastía secundaria. conformado sólo por la base del colgajo “c” de la técnica de Millard. La reconstrucción del piso nasal. sin embargo. se ha demostrado además que no afecta el crecimiento nasal.

La retracción cicatrizal del área descubierta tiende a retraer el piso nasal.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Este colgajo cubre el área cruenta en la cara posterior del colgajo de avance. el cual se obtiene a través del injerto óseo de la fisura maxilar y de la cirugía ortognática si es necesario posteriormente. (15) (31) (33) (34) (35) Técnica quirúrgica: (Foto 138 a 140) El abordaje a la nariz se realiza dependiendo de la severidad de la fisura. esto permite resecar a veces un pequeño margen de piel del borde alar. Es muy importante para obtener un buen resultado y que este sea más duradero. ésta se puede hacer de manera primaria o secundaria como se verá a continuación. Se realiza luego una disección extensa de los elementos cartilaginosos: cartílago alar del lado fisurado. se recomienda abordar a partir de la incisión realizada en el segmento lateral a nivel de la fosa piriforme.BlogSpot. Ésta se realiza luego de haber reparado primero el piso nasal a través de la rotación y avance labial. En los casos severos se utiliza con frecuencia la incisión marginal en U invertida de Tajima (36). El colgajo mucoso del cornete inferior. (14) Es importante considerar. Existe suficiente evidencia científica que esta corrección primaria no afecta el crecimiento nasal y que es posible operar a edad temprana. que la reconstrucción del piso nasal se considera incompleta sin un adecuado soporte óseo. no indicamos el tratamiento primario de la punta nasal y septum. Este es el punto clave en la cirugía de rinoplastia primaria en la fisura unilateral labial. finalmente. 187 http://MedicoModerno. ya que este procedimiento permite tener una mejor idea de la deformidad a corregir. que se realice una adecuada disección y liberación del cartílago alar del lado fisurado y de la inserción del músculo transverso de la nariz. En ocasiones es necesario prolongar la base de este colgajo sobre la pared externa de las fosas nasales para cumplir con tal finalidad como ha descrito Cutting. a través de estos abordajes. descrito por Nordhoof. es una alternativa cuando el colgajo mucoso lateral es insuficiente para cubrir el defecto lateral. domo del cartílago alar del lado sano y dorso nasal (cartílagos laterales superiores). Técnica quirúrgica. RINOPLASTÍA PRIMARIA. En las fisuras moderadas. En las fisuras leves. a la vez que forma el piso nasal junto con la base del colgajo c. de tal forma que es recomendable dar cobertura a la cara posterior del colgajo de avance en ese sentido.Com . En relación con la reconstrucción de la punta y del septum nasal. Es la reconstrucción nasal durante la cirugía de fisura labial.

(40) (41) 188 http://MedicoModerno. Asimismo. tal como ha descrito Nordhoof. En casos moderados a severos se utilizan suturas transcutaneas para moldear la forma de la nariz. (Foto 141) Se debe considerar que si la deformidad nasal no es importante es mejorar diferir la cirugía nasal a una cirugía secundaria definitiva ya que el tejido cicatrizal dejado por la cirugía primaria en piel y plano cartilaginoso. aquí está desplazado además de horizontal y vertical. Se puede hacer con una sutura reabsorbible transcutanea. (15) (Foto 139) Así: b) Moderado. La reseccion de piel en el margen alar puede ser necesaria en algunos casos. Finalmente se ha demostrado además la utilidad de splints nasales postoperatorios mayormente en los casos severos. hemos observado una mayor incidencia de relapso (en grado variable) de la deformidad nasal con esta técnica en nuestros pacientes. se puede observar en la mayoría de reportes un porcentaje elevado de casos en los que existe una recidiva en algún grado de la deformidad nasal. donde el cartílago alar se halla desplazado en sentido horizontal. aquí el cartílago alar está desplazado en sentido horizontal y vertical. (Foto 142) La técnica recomendada consiste en la aplicación de una sutura que una los domos de los cartílagos alares y otra vertical. (hasta un 25%) (16) Esto se puede explicar en parte por la deficiencia en el piso nasal debido a la fisura maxilar no reconstruida y a la desviación persistente del septum nasal. En estos casos la reconstrucción del piso nasal corrige el desplazamiento horizontal del cartílago alar en un buen porcentaje es por esto que no recomendamos la rinoplastia primaria en casos leves.BlogSpot. en sentido posterior. la cual permite adicionalmente corregir la desviación posterior observada en este grado de severidad. utilizando una sutura transcutanea reabsorbible entre las cruras mediales (transfixiante) y/o interna hacia el dorso nasal. Así: a) Leve. La corrección en este grado de deformidad. c) Severo. (Foto 143) La técnica de Mc Comb (39) utiliza suturas de suspensión cartilaginosa transcutanea. sin embargo. demanda la suspensión interdomal y adicionalmente al dorso nasal. La reposición del cartílago se hace siguiendo un eje opuesto al eje resultante de las desviaciones horizontal y vertical del cartílago alar.Com . dificulta y limita la cirugía definitiva. (37) (38).Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Una vez hecho esto se procede a reposicionar el cartílago alar desplazado considerando el grado de severidad en que se halla afectado.

) incisión marginal (centro) y disección punta (der.) Foto 140. 189 http://MedicoModerno. Resultado postoperatorio inmediato (frente y lateral) en caso de fisura nasal unilateral con deformidad nasal severa. Preoperatorio (izq.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 138.Com .BlogSpot.) Foto 139.) lateral (centro) y superior (der. Suturas transcutaneas: interdomal (izq.

Pre y post operatorio de deformidad nasal severa. Foto 143. Pre y post operatorio de deformidad nasal moderada. 190 http://MedicoModerno. Pre y postoperatorio de deformidad nasal leve. Foto 142.Com .Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 141.BlogSpot.

Es mas. de no existir una deformidad mayor se recomienda hacer la rinoplastía definitiva 6 meses después de la cirugía ortognática (luego de haber completado el desarrollo esquelético) si ésta es necesaria para el paciente. En casos severos es necesario elongar el vestíbulo nasal con un avance condrocutáneo en V-Y (Potter) (42) más una Z plastía y resecar piel sobre la incisión marginal. debería ser hecha luego del injerto óseo alveolar y el tratamiento de las fístulas vestibulares. La deformidad nasal secundaria en la fisura labial unilateral se caracteriza por: (Foto 144) a) Desplazamiento en grado variable del cartílago alar con asimetría de la punta nasal. La rinoplastía secundaria definitiva. c) Desviación del septum nasal. Existen 2 tipos básicos de rinoplastia secundaria: a) Rinoplastía cerrada secundaria. sólo si es necesario. lo cual indica la necesidad de elongar el vestíbulo nasal en los casos moderados y severos. d) Exceso de piel sobre el margen alar en el lado fisurado.BlogSpot. Así se observa una banda tensa debido al déficit de tejidos en esta región. A través de la incisión marginal se hace la disección a nivel del plano cartilaginoso alar extendiéndose hacia el dorso nasal y cartílago alar del lado sano. Luego se procede a suturar el cartílago alar afectado al lado sano y al dorso nasal a través de una sutura de nylon 5/0. en algunos casos. b) Base nasal usualmente ensanchada en el lado fisurado. e) Déficit de piel a nivel del vestíbulo nasal en el lado fisurado (pliegue vestibular). es necesaria una incisión intercartilaginosa en el lado sano para facilitar la sutura del cartílago alar afectado. a nuestra consideración. En ocasiones. (Fotos 146 y 147) Esta técnica busca realizar la corrección de la deformidad a través de una incisión marginal única a nivel del margen alar del lado fisurado. (Foto 145) Técnica quirúrgica. Finalmente. Este disbalance de tejidos se hace evidente cuando se repara el defecto nasal resecando el exceso de piel sobre el margen alar sin elongar el vestíbulo nasal. Es la rinoplastía realizada en un tiempo quirúrgico posterior a la cirugía de fisura labial.Cirugía de la Fisura Labio Palatina RINOPLASTÍA SECUNDARIA. 191 http://MedicoModerno.Com . se colocan suturas de absorción rápida en la piel.

Se aprecia la asimetría sobre el margen alar en el lado fisurado. Foto 145.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 144. Deformidad nasal secundaria. Luego se realiza una incisión marginal en el mismo lado. (Preoperatorio) Foto 147. se caracteriza por la siguiente secuencia: 1. Ésta se utiliza con poca frecuencia por nosotros. 2. Deformidad nasal secundaria. 192 http://MedicoModerno. Incisión transcolumellar escalonada la cual se extiende lateralmente sobre el margen alar del lado fisurado a manera de incisión en U invertida. siendo el área de piel comprendida entre estas 2 incisiones el área de piel sobre el margen alar a resecar en casos severos.BlogSpot. Acortamiento de la base nasal usualmente ensanchada. Postoperatorio operado con la técnica de rinoplastia cerrada. en primer lugar. Foto 146. Se observa el déficit de tejidos en la región vestibular luego de la reseccion de piel sobre el margen alar fisurado sin elongar el vestíbulo nasal. b) Rinoplastía abierta secundaria.Com . para la corrección secundaria de la deformidad nasal en la fisura unilateral.

Esto permitirá adicionar mayor longitud a la región vestibular. El cierre de las incisiones se hace con catgut de reabsorción rápida. El septum nasal frecuentemente afectado en casos de deformidad moderada y severa. (Fotos 150 y 151) 4. a diferencia de la técnica cerrada. No se recomienda el tratamiento precoz del septum debido a la afección del crecimiento facial. Además. (34) (35) La técnica consiste en la reseccion de la lamina osteo cartilaginosa preservando un margen de sostén y la reposición anterior del septum fijándolo a la espina nasal anterior. La corrección de este plano consiste en disecar el cartílago alar del lado fisurado. en V-Y.BlogSpot. (Foto 149) Esto permitirá la reposición del cartílago alar hacia el cartílago alar del lado sano y el dorso nasal. son suturados sobre los domos alares previamente reposicionados. Es recomendable hacerlo a partir de los 10 años en adelante. La ventaja de esta técnica es la precisión con que se hace la reconstrucción al tener expuestos los elementos cartilaginosos a corregir. 193 http://MedicoModerno. No se usan implantes (silicona) pues estos se extruyen por la piel tarde o temprano.Cirugía de la Fisura Labio Palatina La altura del la incisión en U invertida diseñada corresponde a la altura del margen alar en el lado sano. lo cual mejora el aspecto estético y funcional nasal. es también corregido en ambas técnicas. Es poco frecuente la necesidad de aplicar injertos cartilaginosos tomados del septum nasal. Con frecuencia es necesario el avance a manera de colgajo condrocutaneo. del cartílago alar y la piel de la región vestibular tal como ha descrito Potter (42). (Foto 148) 3. puede ser necesario colocar injertos cartilaginosos para suspender el ala nasal fisurada pues en algunos casos (formas severas) tiende a colapsar al quedar sin el cartílago alar desplazado medialmente hacia la punta.Com . Se colocan tapones nasales por 48 horas solo si se ha realizado septoplastia. de tipo onlay en una o más capas para mejorar la deficiente proyección de la punta nasal. La decisión entre la realización de la técnica cerrada o abierta es una decisión personal del cirujano luego de analizar individualmente cada caso. Esta suspensión se hace a través de suturas de nylon ubicadas entre el domo alar del lado fisurado y el dorso nasal cartilaginoso y entre ambas cruras mediales y domos. Si se usan. liberándolo de su posición anómala para su posterior suspensión. Disección cuidadosa de los cartílagos alares y dorso nasal. En casos severos se requiere de una Z plastia adicionalmente.

Com .BlogSpot. Foto 148. Disección de cartílagos alares. Diseño de incisión en U invertida. reposición del cartílago alar y base nasal así como la elongación de los tejidos en la región vestibular. 194 http://MedicoModerno. esto es. No utilizamos técnicas de reconstrucción nasal tipo Cronin o Millard (43) que utilizan tejidos del labio para elongar la columela nasal. reparar la nariz con tejidos nasales.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina En resumen. Foto 149. la técnica utilizada radica en la utilización de tejidos de la nariz para la reconstrucción secundaria de la deformidad nasal. pues el resultado no es satisfactorio en nuestras manos (pobre resultado estético) y va en contra del principio expresado de reconstruir con tejidos similares.

Com .Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 150. 195 http://MedicoModerno. Preoperatorio y postoperatorio de septo rinoplastía abierta.BlogSpot. Foto 151. Preoperatorio y postoperatorio de septo rinoplastía abierta.

Diseño de la técnica en la fisura labial unilateral incompleta. El área sombreada es resecada y se continúa como en la fisura completa.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Técnica quirúrgica para la fisura labial unilateral Técnica de Reichert-millard 1.Com . 2. Diseño de la técnica en la fisura labial unilateral completa. 196 http://MedicoModerno. El plano mucoso oral es reparado con los colgajos mucosos medial y lateral.BlogSpot.

Cirugía de la Fisura Labio Palatina 3. 4.BlogSpot.Com . Se hace la elevación del segmento lateral en el plano supraperióstico. Disección del segmento medial. Se realiza la rotación del arco de cupido y diseño de los colgajos mucoso medial y colgajo cutáneo “c”. Se diseña el colgajo mucoso lateral y se hace la disección del cartílago alar nasal. Disección del segmento lateral. 197 http://MedicoModerno.

Reconstrucción del plano mucoso oral.Com . 198 http://MedicoModerno. 6.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 5.BlogSpot. Éste se realiza utilizando los colgajos mucosos medial y lateral. preservando el paquete vasculonervioso infraorbitario. Disección digital del segmento lateral.

Cirugía de la Fisura Labio Palatina 7. Cierre del plano cutáneo. 8. Se realiza el reparo del músculo orbicular borde a borde.BlogSpot.Com . 199 http://MedicoModerno. Reconstrucción del plano muscular. Se puede observar la ubicación de la cicatriz entre las subunidades anatómicas del labio y de manera similar al lado sano.

b) Restablecer la continuidad del músculo orbicular de los labios sobre la premaxila.BlogSpot.Com . ya que pequeñas diferencias se harán más evidentes con el crecimiento. 200 http://MedicoModerno. FISURA LABIAL BILATERAL Se considera a la fisura bilateral como una fisura de mayor complejidad que la unilateral y con menor expectativa en relación a la calidad de los resultados quirúrgicos obtenidos. La asimetría es común en la fisura labial bilateral de ahí la importancia de corregir estas diferencias durante el tratamiento primario del problema. a partir de los segmentos laterales ya que el prolabio carece de plano muscular.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 9. Se inicia con el reparo del labio y del piso nasal. La incisión marginal se utiliza para remover una pequeña porción de piel en casos severos. En nuestra experiencia hemos podido observar que el porcentaje de cirugías de revisión secundaria es mayor en las fisuras bilaterales. luego se utilizan suturas transcutáneas con la finalidad de moldear la nariz. Rinoplastía primaria. como se ve en el dibujo. Esto elimina el abultamiento en los segmentos laterales característico del músculo orbicular no reparado y evita la distorsión del filtro nasal. (37) Los objetivos a conseguir en la reconstrucción de la fisura bilateral son los siguientes: a) Buscar la simetría labial.

Com . tal como ha descrito Mulliken.Cirugía de la Fisura Labio Palatina c) Considerar las medidas apropiadas para el nuevo filtro nasal ya que este segmento se ensancha a medida que el niño crece. de ahí que se deba reconstruir. así no es necesario transferir tejidos del labio a la columela para elongarla.BlogSpot. 201 http://MedicoModerno. utilizando tejidos de la nariz y no transfiriendo tejidos del labio superior. e) Finalmente. Retracción de los tejidos blandos componentes del labio superior tanto en su borde medial como lateral. ésta sólo se ve corta. Es importante notar que esta retracción evidencia una deficiencia de los tejidos la cual es más severa y en grado variable a nivel del prolabio con distorsión de su anatomía normal. Esto crea inconvenientes cuando se plantea la necesidad de realizar procedimientos de ortodoncia. esta técnica genera un labio con deficiencia de la línea blanca cutánea (ausente en el prolabio) y un bermellón con una anatomía diferente a la normal. este diseño luce bien al comienzo pero existe la tendencia a ensancharse con el tiempo. se recomienda realizar la rinoplastia primaria reposicionando las cruras laterales reconstruyendo la punta nasal y columela durante el primer tiempo quirúrgico. d) Reconstruir el tubérculo medial del bermellón labial a partir del bermellón de los segmentos laterales debido a que el bermellón del prolabio carece de color normal asimismo el prolabio carece de línea blanca. a través de la rinoplastia primaria o secundaria. Otras técnicas como la de Manchester (45). Además no considera el tratamiento primario de la nariz. Uno de los conceptos mas importantes en el reparo de la fisura bilateral es el relacionado a la reconstrucción nasal. La columela se encuentra oculta en la nariz y no en el labio. En realidad. Las características más saltantes de la fisura labial bilateral son: 1. Una falla común es el diseño del nuevo filtro nasal de forma muy ancha (mayor de 4 mm de diámetro). la única contribución del prolabio a la reconstrucción del nuevo filtro nasal es a través del componente cutáneo ya que carece de los demás componentes necesarios para la reconstrucción de un filtro nasal normal. Otra deficiencia de esta técnica es que crea un sulcus labial poco profundo. (44) Estos conceptos están orientados a minimizar la necesidad de cirugías secundarias las cuales son mas frecuentes en la cirugía de fisura bilateral en comparación con la fisura labial unilateral. utilizan el prolabio en su integridad para reconstruir el filtro nasal y el tubérculo medial del bermellón. (Foto 152) (Foto 153) Sin embargo.

la cual es una línea de transición.BlogSpot. mucosa y músculo orbicular al prolabio deficiente en estos tejidos. Esto garantiza la vascularizacion de este segmento. 202 http://MedicoModerno. utiliza los segmentos laterales para reconstruir el plano mucoso y muscular así como el bermellón labial. La reconstrucción de esta deficiencia bilateral del labio se hace.Com . (Ver anatomía) 2. Falta de fusión de la premaxila con el proceso maxilar en la fisura completa. Deformidad de la pirámide y septum nasal en grado variable. Estos segmentos laterales proveen de la línea blanca cutánea. No se usan incisiones sobre las subunidades estéticas anatómicas del labio. músculo y mucosa.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Además. línea blanca cutánea y bermellón labial. Se manifiesta con una fisura de ancho variable según la severidad de ésta. (44) La modificación consiste en evitar el uso de incisiones subnasales de avance laterales. principalmente. cabe mencionar que esta alteración se da a nivel de los 3 planos constituyentes del labio superior: piel. La técnica utilizada por nosotros se basa en una modificación de la técnica descrita por Mulliken para la reconstrucción de la fisura bilateral. Una de las desventajas de la técnica es la presencia de una cicatriz sobre la línea blanca a nivel del filtro nasal. b. a partir de los segmentos laterales en la técnica usada por nosotros. a partir de los segmentos laterales. además los segmentos pueden estar alineados o no. Luego. La deformidad nasal se caracteriza a diferencia de la fisura unilateral por una mayor simetría de la punta nasal. Este segmento denominado prolabio es deficiente en una serie de estructuras anatómicas propias del filtro nasal normal como es el caso del plano muscular. falta de proyección y un acortamiento de la columella nasal. tal como se observa con la hiperproyección anterior de la premaxila. La técnica quirúrgica usada actualmente en el programa Outreach Surgical Center Lima es una modificación de esta técnica de Mulliken y se basa en los siguientes conceptos: a. Reconstrucción del músculo. por ser más cosméticas. excepto la cicatriz ubicada sobre la línea blanca del filtro nasal. 3. dejando un segmento cutáneo central para reconstruir el filtro. Ubicación de incisiones cutáneas a nivel de líneas naturales que dividen las subunidades anatómicas del labio y nariz. Esta técnica desepiteliza la piel del prolabio.

Resultado postoperatorio con técnica de Manchester deficiente.Com . Resultado postoperatorio con técnica de Manchester deficiente. Foto 153. 203 http://MedicoModerno.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 152.BlogSpot.

Utilización de un menor número de incisiones cutáneas. b) Retracción frecuente del bermellón en su porción central debido a la presencia de una cicatriz recta a este nivel.Com . Las desventajas observadas con la técnica de Mulliken modificada en el manejo de la fisura bilateral son: a) Presencia de cicatriz visible en la porción inferior del filtro nasal. colocarlas entre las subunidades estéticas del labio superior y crear un filtro nasal simétrico. b. Aceptable resultado estético de la nariz a través de la reconstrucción del piso nasal y un mejoramiento de la simetría y proyección de la punta nasal. c. Adecuado alineamiento de la premaxila. Objetivos de la queiloplastia bilateral usada por el Programa Outreach Surgical Center Lima: a.BlogSpot. entre los puntos 6 y 6 de cada lado. Se suprime la incisión subnasal de la técnica de Mulliken la cual no es necesaria para diseñar el colgajo de avance. (Figura 17 y 18) 204 http://MedicoModerno. Esta deformidad es fácil de corregir a través de una Z plastia durante la cirugía de paladar o con un colgajo triangular durante la cirugía primaria del labio. Buen resultado funcional del labio superior con una adecuada reconstrucción del músculo orbicular de los labios. Utilización de la mucosa del prolabio para la reconstrucción del sulcus labial a nivel de la cara posterior del filtro nasal. d.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina c. Buen resultado estético del labio superior reconstruido. al reducir el número de incisiones cutáneas. d.

en la técnica de Mulliken se desepiteliza el segmento correspondiente a los colgajos laterales del prolabio (colgajos C) y no se separan del colgajo A. A diferencia de la técnica de Millard. se localiza 2 mm por fuera del punto 1 por encima de la línea mucocutánea. Objetivo: La reconstrucción del filtro nasal tomando como referencia los patrones anatómicos propios del labio superior a esa edad. (Foto 154) El punto 1. Al ser una modificación de la técnica de Mulliken tiene similitud con la marcación de esta técnica.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Descripción de la Técnica de Mulliken modificada. se localiza en el punto medio a nivel de una línea imaginaria 1 mm por encima de la línea mucocutanea del prolabio. 2 y 3.Com . La línea que une los puntos 2 al 4 y 3 al 4. Punto 4. (46) (47) Esto involucra el diseño del filtro nasal cutáneo. A. FILTRO NASAL. El punto 3. (Figura 17 y 18). Se recomienda el marcaje de estos 3 puntos con aguja y azul de metileno debido a su importancia. Este se denomina colgajo A. línea blanca y bermellón labial a este nivel. Marcación e incisiones. a cada lado determinan los bordes laterales del filtro nasal. Esto permite un diseño más pequeño del nuevo filtro 205 http://MedicoModerno. Esto determina un filtro nasal de forma rectangular lo cual asegura un adecuado aporte vascular para el colgajo cutáneo que se forma al incidir uniendo los puntos descritos. pero al lado opuesto. Componente labial RECONSTRUCCIÓN DEL FILTRO NASAL Y BERMELLÓN. evitando que pudiera ser borrado antes de las incisiones. Así se tienen: Puntos 1.BlogSpot. La línea que une los puntos 1. El ancho de la base de este colgajo (entre el punto 4 de cada lado) es de 4 mm. 2 y 3 determinan la formación del arco de cupido del filtro nasal. se localiza sobre la horizontal que pasa por el punto 2 y a la misma distancia que existe entre el punto 1 y el 2. El punto 2. (Foto 154) El punto 4 se localiza con frecuencia a nivel de la base de la columella por fuera de esta a cada lado.

Puntos 1.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina nasal (colgajo A) ya que garantiza una mejor vascularizacion de este al tener una base mas ancha. 6 y 7. 2. 206 http://MedicoModerno. El punto 5. luego del avance del colgajo proveniente del segmento lateral durante la cirugía de fisura labial. se localiza a nivel del inicio de la línea blanca y 1 mm por encima del nivel de ésta. Este punto se alinea con el punto 1 y el 5 del lado opuesto. Puntos 5. (Foto 155) La ubicación de este punto se determina a través de una inspección cuidadosa de la anatomía de la región para poder determinar el inicio de la línea blanca en el segmento lateral. justo por encima de la línea blanca en el segmento lateral de la fisura. 3 y 4 en el diseño de la fisura labial bilateral. Foto 155.Com . Foto 154. 6 y 7 en el diseño de la fisura labial bilateral. Puntos 5.BlogSpot.

BlogSpot. Técnica de Mulliken modificada. Técnica de Mulliken modificada.Com .Cirugía de la Fisura Labio Palatina Figura 17. Figura 18. 207 http://MedicoModerno. Diseño preoperatorio. Diseño postoperatorio.

Este es el colgajo D de la técnica descrita para la fisura bilateral. Este punto se alinea con los puntos 2 y 3 del prolabio a cada lado. Para esto se debe excluir a la línea blanca de uno de los colgajos D y la distancia del punto 5 al 6 debe ser de 4 mm. El colgajo formado por bermellón y línea blanca cutánea debajo del segmento ubicado entre los puntos 5 y 6. Esta es la modificación de la técnica clásica de Mulliken. Una variante en el diseño del bermellón es trasponer. Para su diseño se inicia con la línea que une los puntos 5. la ventaja es evitar la retracción de la cicatriz del bermellón obteniendo una adecuada longitud vertical de este. Esto evita la retracción cicatrizal observada en la cicatrizal vertical formada entre ambos colgajos según la técnica descrita antes y la técnica propuesta por Mulliken. se recomienda confirmar si las siguientes distancias son iguales: (Foto 156) 1-2=1–3=5-6 2-4=3-4=6-7 La distancia 6-7 puede ser mayor que 3-4 lo cual indica una reseccion menor subnasal a manera de triangulo a nivel del punto 7 en el lado más largo. se localiza sobre la línea mucocutánea que corre paralela al margen libre del segmento lateral. Se recomienda el uso de un alambre con este fin. (Figura 19) En este diseño el punto 6 del lado derecho corresponde con el punto 2 ó 3 y el otro punto 6 se corresponde a nivel del punto 3. 6 y 7. B. al colgajo D. 208 http://MedicoModerno. uno encima del otro.Com . AVANCE. Estas medidas son susceptibles de ser comparadas así luego de establecer el punto 5. formara con el del lado contrario el bermellón y arco de cupido del filtro nasal. El punto 7. Para determinar su posición se toma una medida de la distancia entre los puntos 3 y 4 y se traslada a partir del punto 5 sobre la línea mucocutánea del segmento lateral.BlogSpot. Se diseña además un colgajo triangular en el bermellón. conocido como la fosa piriforme. 6 y 7 (en ese orden) la cual se continua hacia arriba y por dentro del ala nasal teniendo como referencia el borde natural formado por la rama ascendente del maxilar superior. La extensión de esta incisión sobre la fosa piriforme esta en relación con la severidad de la fisura siendo más corta en fisuras leves y más extensa en fisuras severas de tal forma de permitir el avance del colgajo sin tensión. se localiza al mismo nivel (1 mm por encima de la línea blanca) pero 2 mm por fuera del punto 5. esto es la longitud del arco de cupido diseñado.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina El punto 6.

Marcación del segmento lateral y colgajos A.Cirugía de la Fisura Labio Palatina La disección del colgajo se hace de manera digital sobre el periostio del maxilar superior (supraperiostico) en una extensión variable también en relación con la severidad de la fisura. (Foto 158) Cierre. 5 y 5 (de cada lado) con el 1 y. Foto 157. haciendo coincidir el punto 5 de cada segmento lateral. (Foto 157) Debe haber una correspondencia exacta entre los siguientes puntos: 2 y 6. colgajo C (desepitelizado) y bermellón (D). 3 y 6 (a cada lado). B. La reconstrucción de la línea blanca del filtro nasal se hace a partir de los colgajos D. finalmente. 209 http://MedicoModerno. avance (B). 4 y 7 (a cada lado). C y D. La reconstitución del plano cutáneo del labio y piso nasal se realiza entre estos 3 colgajos: central (A). de tal forma que el colgajo avance sin tensión hacia el punto 4.BlogSpot. la cual debe hacerse de manera muy precisa.Com . de los segmentos laterales. Diseño final de la queiloplastía en la fisura labial bilateral. Foto 156.

aquí el uso de suturas subdérmicas puede provocar isquemia en esta zona distal del colgajo de avance. Las técnicas de cierre son las mismas que han sido descritas para la fisura unilateral. se utiliza éste de manera parcial. la porción distal se desepiteliza y se coloca por detrás de la unión de los puntos 4 y 7 adicionando volumen a esta zona. Se recomienda el uso de una sutura de esquina cutánea (un solo plano) a este nivel en estos casos.BlogSpot. La excepción es el extremo medial del colgajo de avance. esto es la unión del punto 7 con el punto 4.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 19. Se utiliza una sutura de nylon 4/0 para aproximar las bases alares. sobretodo en fisuras severas. Variante en el diseño del bermellón en la técnica de Mulliken modificada transponiendo los colgajos laterales a manera de Z plastía. 210 http://MedicoModerno.Com . Hemos observado isquemia y dehiscencia del cierre a este nivel. El cierre se realiza en 2 planos. Usamos vicryl 4/0 a nivel subdérmico en puntos simples a nivel de los puntos de reparo. En la utilización del colgajo C para reconstruir el piso nasal. de lado a lado.

Estos colgajos cubren parte de la cara posterior cruenta del colgajo de avance evitando la retracción por cicatrización secundaria del área cruenta de este colgajo y consecuente deformidad del piso nasal. (Foto 159) Los colgajos de avance mucoso se elevan en el plano submucoso dejando expuesto el plano muscular correspondiente al orbicular de los labios. Se inciden estas líneas y se diseca un colgajo rectangular con base lateral el cual formará el plano mucoso labial. se inicia en el punto 6 en el segmento lateral.BlogSpot. Existen 2 tipos de colgajos mucosos en la técnica quirúrgica de reconstrucción de la fisura labial bilateral: son los colgajos de avance mucosos laterales y un colgajo mucoso central diseñado a partir del prolabio los que formaran el sulcus labial del filtro nasal. A través del mismo colgajo mucoso central diseñado a partir del prolabio y los colgajos mucosos laterales. una línea que sigue la línea mucocutánea en los bordes de la fisura labial. en la técnica quirúrgica usada por nosotros. se diseña una línea a partir del punto 6 a unos 60 grados de la vertical del labio que tiene por longitud al espesor del bermellón labial y se traza una paralela finalmente. tiene 2 fines: a) Reconstrucción del piso nasal. 211 http://MedicoModerno. Luego. Marcación e incisiones. Este colgajo tiene por finalidad profundizar el sulcus labial a nivel del filtro nasal. medial y lateral y termina a nivel del punto 7. (Foto 159) Los colgajos de avance mucosos laterales permiten también la reconstrucción de la pared posterior mucosa del labio. Se utiliza con tal fin los colgajos mucosos laterales.Cirugía de la Fisura Labio Palatina C. De estos puntos se dibuja hacia arriba. cuando está presente. El objetivo de la reconstrucción de la pared posterior mucosa del labio es establecer una adecuada longitud del labio y una reconstrucción adecuada del surco gingivolabial y frenillo labial evitando retracciones del labio a este nivel. b) Reconstrucción del sulcus labial. se suturan sobre la línea media y se fija la unión de los vértices superiores de estos colgajos con el punto medio del borde superior del colgajo mucoso central del prolabio esto al nivel de la espina nasal anterior. COLGAJOS MUCOSOS. El diseño de los colgajos mucosos de avance lateral. Además.Com . Objetivo: El objetivo del uso de los colgajos mucosos.

Foto 159. estos colgajos pueden suturarse sobre el borde lateral del colgajo mucoso central. El colgajo mucoso central.Com . En fisuras severas. Colgajo mucoso central y colgajos mucosos laterales.BlogSpot. El inconveniente de realizarlo de esta manera es que no se reconstruye un apropiado sulcus labial. 212 http://MedicoModerno. se separa del prolabio a través de una incisión que sigue toda la extensión de la línea mucocutánea del prolabio y la disección del plano subcutáneo.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 158. Disección digital del segmento lateral (Centro) y reconstrucción del músculo orbicular (Derecha). Incisiones del segmento lateral (Izquierda).

Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del bermellón son: a) Obtener una longitud adecuada del segmento labial. D. Luego se extiende una incisión desde el punto 6 al borde libre del labio a nivel de la línea roja. Su reconstrucción se hace a partir del colgajo D de los segmentos laterales.Cirugía de la Fisura Labio Palatina De esta forma queda el colgajo cutáneo hacia delante y el colgajo mucoso central hacia atrás.BlogSpot. así como la línea roja. para elongar este segmento y evitar la retracción cicatrizal o un colgajo triangular. Este colgajo incluye una porción del fascículo marginal del músculo orbicular de los labios. Se debe hacer una reconstrucción precisa de la línea blanca incluida en el margen superior de este colgajo.Com . El colgajo mucoso central se pliega hacia arriba y se fija a nivel de la espina nasal anterior. se debe hacer una correspondencia del punto 6 del colgajo D de cada lado. Una desventaja de esta técnica es la retracción de la línea recta que resulta de la unión de los colgajos de ambos lados. Para esta situación se recomienda la transposición de los colgajos laterales de bermellón a manera de Z plastía. BERMELLÓN. Esta línea hace un ángulo aproximado de 60 grados con la vertical. A continuación se describe la forma en que se pueden diseñar estos colgajos con la finalidad de reconstruir el bermellón: a) Colgajo D proveniente del segmento lateral. (Foto 161). (Foto 160) Este colgajo se diseña de la siguiente manera: El borde superior es la línea que une los puntos 5 y 6. (Foto 159) Este colgajo formará la pared posterior del sulcus labial a nivel del prolabio dándole profundidad al mismo. El bermellón es el segmento anatómico del labio comprendido entre la línea blanca y la línea roja. Esta línea se extiende hasta la línea roja del bermellón del segmento lateral. (Figuras 17 a 19) 213 http://MedicoModerno. de longitud de 2 mm. Marcación e incisiones. esto permite llevar un exceso de tejido para reconstruir el tubérculo central del bermellón labial superior. evitando en lo posible acortamientos o retracciones cicatrízales en sentido vertical u horizontal. este colgajo permite reconstituir el bermellón labial y la línea blanca cutánea del filtro nasal. Así. b) Obtener una adecuada correspondencia de la línea blanca y roja que permita un resultado estético óptimo.

el plano muscular a reconstituir se basa principalmente. 214 http://MedicoModerno.Com .BlogSpot. (Técnica Mulliken modificada) Foto 161. Retracción vertical central del nuevo bermellón reconstruido en labio reparado sin rinoplastía primaria. PLANO MUSCULAR. es de importancia a considerar para su reconstrucción a partir de los segmentos laterales. sin embargo. en el músculo orbicular de los labios. E. Reconstrucción del bermellón a partir de los segmentos laterales. La ausencia de plano muscular a nivel del prolabio de la fisura bilateral. existe todo un sistema de músculos el cual interviene en los movimientos de los labios (Ver anatomía) y es reconstituido a través del reparo del plano muscular.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 160. Al igual que con la fisura unilateral.

se procede a realizar la queiloplastia primaria. se recomienda la sutura borde a borde del músculo desinsertado. Finalmente.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del músculo orbicular son: a) Reconstitución del sistema muscular labial. En el borde lateral las fibras musculares del orbicular en su fascículo profundo. requieren de una reconstrucción adecuada borde a borde de tal forma de facilitar la reconstrucción del bermellón labial y prevenir la retracción cicatrizal a nivel de la línea blanca del reparo de la fisura.Com . se realiza la separación del plano muscular de los tejidos blandos adyacentes cutáneo y mucoso. 215 http://MedicoModerno. La corrección de la fisura alveolar también es secundaria. Componente maxilar. la severidad la determina el lado más severo de la fisura bilateral. de acuerdo a nuestra clasificación. Incisiones y cierre. usando puntos de tipo colchonero de tal forma de obtener eversión de los bordes. b) Facilitar el desplazamiento de la premaxila permitiendo una adecuada reconstitución del arco maxilar. La reconstrucción del plano muscular se basa en la desinsercion anómala de este plano en los bordes laterales de la fisura bilateral y su reconstitución borde a borde. La desinsercion se realiza a nivel del tercio superior de la fisura en su borde lateral. Como se detalló en el capítulo de clasificación. Al igual que con la fisura unilateral. se procede a la ortopedia prequirúrgica con molde nasoalveolar para transformar la fisura en leve y luego se realiza la queiloplastia primaria. Si no se puede realizar la ortopedia prequirúrgica se pueden utilizar otros métodos como los tapes o la adhesión quirúrgica labial del lado más severo. Luego. Este último detalle es importante considerar ya que para la reconstrucción adecuada del piso nasal es necesario liberar el ala nasal de esta inserción muscular. b) Si la fisura es severa (mayor de 15 mm). Así se puede observar: a) Si la fisura es leve o moderada (menor de 15 mm). el tratamiento de la fisura a nivel del componente maxilar esta en relación con la severidad de la fisura. La extensión de esta disección es variable en relación con la severidad de la fisura. el cual permitirá una adecuada función esfinteriana y de la mímica facial en este segmento de la cara. Las fibras marginales de la porción profunda del orbicular de los labios. Se puede hacer gingivoperiostioplastia si la fisura es de 0 a 2 mm aunque esta técnica primaria es poco usada.BlogSpot. se insertan a nivel de la fosa piriforme y tejidos blandos del ala nasal. No se recomienda el cierre primario de los casos severos.

El tratamiento ortodóncico previo al manejo de la fisura alveolar adquiere importancia en los siguientes aspectos: alinear los segmentos maxilares y dejar el espacio interdental adecuado para el injerto óseo. La técnica empleada para los injertos óseos es la misma que ha sido descrita para la fisura unilateral. La premaxila es un segmento anatómico unido en su base sólo al septum nasal a través del vomer. (Figura 20 y 21) Luego del injerto óseo alveolar es necesario usar un arco metálico interdental que mantenga en posición los segmentos durante 6 semanas. el injerto óseo alveolar puede estar indicado en el mismo tiempo quirúrgico una vez el paciente completa la madurez ósea. Manejo de la premaxila hiperproyectada. c) Brindar soporte a la base alar nasal.BlogSpot. En ocasiones. aquí la falta de fuerzas en sentido posteroinferior hace que la premaxila se desplace hacia arriba y adelante llegando a hiperproyectarse en casos severos. esta condición es severa y la ortodoncia requiere de cirugía ortognática para la corrección de este problema. Así. Este debe ser manejado con expansores palatinos para corregir la deficiencia y dejar a la fisura en condiciones de ser injertada al mismo tiempo que se reposiciona la premaxila. Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción de la fisura maxilar son: a) Reconstitución del segmento alveolar que permita obtener una dentición normal en el paciente. d) Reconstrucción de las fístulas labio alveolares. la osteotomía del vomer durante el injerto óseo alveolar es a veces necesaria. etc. El manejo de la fisura labial bilateral con premaxila hiperproyectada es uno de los mayores retos en el manejo de esta patología. b) Permitir el descenso y estabilidad de la dentición permanente adyacente a la fisura.) 216 http://MedicoModerno.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La corrección secundaria de la fisura alveolar se hace de manera similar a la descrita para la fisura unilateral.Com . En estos casos. (Foto 162) Un manejo inadecuado de esta condición provocará una premaxila en mala posición. lo cual dificultará las siguientes etapas en la reconstrucción de la fisura bilateral y sus secuelas (injertos óseos. cirugía ortognática. El colapso del maxilar detrás de la premaxila y la rotación de esta hacia abajo son comunes luego de la cirugía labial y se observa con más frecuencia en fisuras severas.

Foto 162. 217 http://MedicoModerno.Com .BlogSpot. Cierre de las fisuras alveolares previo al injerto óseo alveolar.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Figuras 20 y 21. Paciente con fisura bilateral y premaxila hiperproyectada.

Finalmente. Este es un método recomendable de utilizar cuando no se cuenta con la ortopedia prequirúrgica con molde nasoalveolar.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Autores como Bob Mason del Duke Cleft Palate Team USA. es muy fácil de realizar y muy barato. Los métodos más usados son la cinta adhesiva. El uso de cinta adhesiva está muy difundido. consideran que el manejo de una premaxila hiperproyectada (mas de 15 mm) con colapso de los segmentos palatinos solo se puede hacer a través del uso de mecanismos activos.BlogSpot. Existen diferentes métodos de ortopedia prequirúrgica (Ver manejo prequirúrgico). Sin embargo. banda elástica y el molde nasoalveolar. dentro de las técnicas empleadas para tratar estos casos se tienen: a) Adhesión labial. El inconveniente de esta técnica es la necesidad de una intervención quirúrgica. existen algunas consideraciones a tomar en cuenta pues no es una buena medida colocar el tape sólo para reducir la premaxila. la experiencia de otros cirujanos en centros de fisuras como Bruce Ross. consideran que no es necesaria la manipulación prequirúrgica de la premaxila de ningún tipo en el manejo de la fisura bilateral y que el cierre quirúrgico primario es por lo general posible. Otros autores como Anthony Wolfe. (48) El utiliza un pin que atraviesa el área prevomeriana entre la sutura nasopalatina y los gérmenes dentarios (área segura para evitar afectar zonas de crecimiento óseo). consideran que la técnica de molde nasoalveolar es suficiente para manejar estos casos difíciles y los mecanismos activos no son necesarios. es una forma de manejar casos difíciles de fisura labial bilateral. La adhesión labial. (Foto 163) La primera etapa consiste en cerrar sólo el lado más severo de la fisura dejando el lado menos severo abierto. Casos más severos pueden requerir la adhesión labial de ambos lados realizada de manera alternativa con periodos de 3 meses de intervalo antes del cierre definitivo. Este cierre permitirá desplazar la premaxila hacia atrás y hacia el lado más severo reposicionándola. que se une a un mecanismo activo que permite la retracción de la premaxila a la vez que expande los segmentos palatinos (Técnica de Latham). (49) (50) De manera general.Com . b) Ortopedia prequirúrgica. Luego de 3 meses se puede proceder a realizar la queiloplastia bilateral definitiva con la premaxila en posición mas adecuada. (51) Es un método quirúrgico a través del cual se hace una reconstrucción parcial de la fisura utilizando los colgajos mucosos del borde de la fisura y la aproximación del músculo orbicular (Ver Manejo prequirúrgico). pues esta misma 218 http://MedicoModerno.

El método utilizado por nosotros para el manejo de la premaxila hiperproyectada en la fisura bilateral es el uso del molde nasoalveolar.BlogSpot. se requiere de un control permanente de los padres para asegurar la permanencia de la placa.Cirugía de la Fisura Labio Palatina presión se ejerce sobre los segmentos laterales y provoca el colapso de estos detrás de la premaxila condición critica para el manejo adecuado de estos casos. Obsérvese como cambia la posición de la premaxila facilitando la cirugía definitiva.Com . (Foto 164) Este es un buen método que permite corregir la posición de la premaxila dejando la fisura en condiciones óptimas para su cierre. La mayor desventaja de la técnica a considerar es el costo y el hecho que requiere de personal entrenado en esta técnica. 219 http://MedicoModerno. Si se desea utilizar la técnica de cinta adhesiva se recomienda el uso simultáneo de un soporte intraoral (a manera de placa obturadora pasiva) que permita evitar el colapso de los segmentos palatinos detrás de la premaxila. Fotos pre y postoperatoria a los 6 meses Foto 164. Tratamiento de una fisura labial bilateral con molde nasoalveolar. Foto 163. Adhesión labial unilateral en fisura labial bilateral severa. Además.

(Este periodo varía según los pacientes) (Ver manejo prequirúrgico) d) De no ser posible esta técnica se opta por la adhesión labial quirúrgica.BlogSpot. previa a la queiloplastia bilateral. Este podría ser el método de elección ya que no requiere de ningún tratamiento adicional. e) Una vez que se obtiene la posición deseada de la premaxila se procede a la cirugía primaria definitiva. Otro problema adicional con este método es que la premaxila adquiere una posición impredecible y. Una técnica antigua. Se consideran 4 zonas de la nariz a reparar: el piso. de tal forma que permite reducirla y posicionarla de tal forma que facilite el cierre primario de la fisura. Sin embargo. (52) Este es un método no recomendable durante la cirugía primaria ya que afecta el crecimiento de este segmento haciendo impredecible su posición y movilidad.Com . la opción de algunos expertos para el manejo de esta difícil forma de presentación de la fisura bilateral es el cierre primario de la fisura. sin embargo. por lo general. La reconstrucción del piso nasal se hace de manera simultánea con la reconstrucción del componente labial. pero eficaz para reducir la premaxila hiperproyectada. La disección extendida de los segmentos laterales y la adecuada desinsercion y reconstrucción del músculo orbicular permiten realizar (aunque con dificultad y a tensión) el cierre primario de la fisura bilateral con éxito.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina c) Reducción de la premaxila y cierre primario. La reconstrucción de la deformidad nasal en la fisura labial bilateral es de importancia estética y funcional para el paciente. Además. inadecuada motivo por el cual no la recomendamos. c) Utilización de moldes nasoalveolares a partir de los 15 días hasta los 4 meses. el septum y la punta nasal. Finalmente. d) Cierre primario. no está exenta de complicaciones. de no mediar los cuidados necesarios para realizarla podría causar la pérdida de la premaxila por necrosis. b) Utilización de cinta adhesiva durante los primeros 15 días y toma de moldes. Consiste en la fractura manual o quirúrgica (osteotomía) de la premaxila en su base. Componente nasal. 220 http://MedicoModerno. La secuencia recomendada por nosotros en el manejo de la premaxila hiperproyectada es la siguiente: a) Diagnóstico de la severidad de la fisura bilateral al nacer. como se ha mencionado requiere de la experiencia del cirujano manejando estas fisuras ya que existe una mayor probabilidad de dehiscencia de la fisura y de malos resultados debido a la tensión del cierre (mala posición de la premaxila). la columella.

BlogSpot. La rinoplastía secundaria. que se recomienda realizar cirugías primarias nasales en las fisuras bilaterales moderadas y severas. tanto en la fisura unilateral como bilateral. conformado por la base del colgajo “c” de la técnica de Millard. pero presenta algunos inconvenientes como la pérdida de longitud del prolabio a expensas de elongar la columella. Un estudio comparativo entre estas 2 técnicas. es aquella que se realiza en un tiempo quirúrgico posterior a la reconstrucción de la fisura labial. mostró mejores resultados con la de Mulliken. La técnica de rinoplastía abierta o cerrada con reposición de los cartílagos alares y septoplastía son las técnicas utilizadas en la reconstrucción nasal secundaria. (Figura 22) Otras técnicas como la de Trott. este es el colgajo mucoso de avance lateral. • Colgajo lateral. el cual se obtiene a través del injerto óseo de la fisura maxilar posteriormente. esta técnica permite realizar la rinoplastia primaria a través de incisiones marginales en las alas nasales. • Colgajo posterior. b) Reconstrucción de la estética de la nariz con elongación de la columella y punta nasal. Una vez más se tiene que la reconstrucción del piso nasal se considera incompleta sin un adecuado soporte óseo. Es debido a estos motivos y al hecho de que se debe buscar minimizar las cirugías secundarias. (54) Otro riesgo adicional es el de afectar el aporte vascular del prolabio al diseñar un colgajo de base muy angosta y muy largo. El concepto básico a aplicar es que la columela nasal se encuentra oculta en la nariz y no en el labio. Por otro lado la reconstrucción de la columella. Una serie de técnicas quirúrgicas han sido descritas con tal finalidad destacando la técnica de Mulliken.Com . de ahí que deba ser reparada a partir de este segmento anatómico (nariz). Objetivo: Los objetivos a alcanzar en la reconstrucción del componente nasal en la fisura labial bilateral son: a) Reconstrucción de la anatomía funcional del vestíbulo y septum nasal. es el colgajo mucoso lateral a partir del segmento lateral de la fisura. Los esfuerzos por reconstruir la nariz durante la cirugía primaria labial son usualmente infructuosos debido a esta condición.Cirugía de la Fisura Labio Palatina El piso nasal es reparado usando 3 colgajos: • Colgajo medial. (53) utilizan tejidos del labio superior para reconstruir la columela. condición que es más difícil de corregir. 221 http://MedicoModerno. Así la rinoplastía primaria es una técnica a considerar cuando la fisura bilateral es de componente nasal moderado o severo (ver clasificación) ya que en muchos casos de deformidad nasal leve no es necesaria. punta y septum nasal se puede hacer de manera primaria o secundaria.

se realizan incisiones marginales en las alas nasales a través de las cuales se liberan los cartílagos alares a nivel de su crura lateral y domos. Al igual que en la cirugía primaria el primer paso consiste en el acortamiento de la base alar. Raramente es necesario adicionar injertos cartilaginosos en la punta nasal para aumentar la proyección de esta. (32) Se debe realizar previamente una cuidadosa disección de los cartílagos alares liberándolos de su posición anómala en sentido lateral. Básicamente se consideran 2 tiempos en que se debe realizar esta rinoplastía secundaria: luego del injerto óseo alveolar (o simultáneamente) o posteriormente a la cirugía ortognática si está planificada. Estos segmentos liberados de su inserción lateral son aproximadas con una sutura permanente de nylon 3/0. Luego. Técnica quirúrgica. (44) Así. (Fotos 165 y 166) RINOPLASTÍA SECUNDARIA. 222 http://MedicoModerno. se realiza la reseccion de una semiluna de piel sobre la incisión marginal realizada permitiendo así incorporar la punta nasal ensanchada en la fisura a la columela nasal acortada. la cual atraviesa detrás del filtro nasal y aproxima las bases alares. Una alternativa de rinoplastía secundaria. La técnica descrita por Mulliken para el tratamiento primario de la nariz en la fisura bilateral se basa en la reconstrucción de la punta y columela nasal a través del desplazamiento medial de los cartílagos alares y las alas nasales.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Técnica quirúrgica. Se colocan luego 3 puntos de suspensión: uno entre los domos y otros 2 suspendiendo el cartílago alar al cartílago lateral superior correspondiente a cada lado. RINOPLASTÍA PRIMARIA. para ello se utiliza una sutura de nylon 3/0 ó 4/0. esto disminuye el diámetro transverso nasal y facilita el elongamiento del diámetro anteroposterior. es la técnica abierta. donde la disección y sutura de los cartílagos alares se hace a través de una incisión marginal a ambos lados extendida hacia la columela sin embargo la técnica semiabierta que se describe a continuación evita la cicatriz (no siempre poco visible) sobre la columela. Ambas técnicas son similares en las fisuras bilaterales. elongandola. Para esto se liberan las bases alares con una incisión extendida sobre la fosa piriforme al igual que durante la cirugía primaria. Se recomienda la rinoplastía semiabierta con reposición de los cartílagos alares a través de suturas de nylon colocadas a nivel de la crura medial y domos.BlogSpot. el primer paso consiste en la aproximación de las bases de las alas nasales durante la cirugía primaria. Finalmente.Com . Ambas son consideradas cirugías de corrección definitiva de la nariz.

Cirugía de la Fisura Labio Palatina Figura 22. Técnica de rinoplastía primaria en la fisura bilateral basada en la técnica de Mulliken modificada.BlogSpot. 223 http://MedicoModerno. Foto 165. postoperatorio inmediato y a los dos años. Pre y post operatorio de queilorrinoplastia primaria de la fisura bilateral con técnica de Mulliken modificada.Com . Fotos en preoperatorio.

Luego se realizan incisiones marginales para abordar hacia los cartílagos alares.Com . Posteriormente. 224 http://MedicoModerno. se realiza la disección del dorso y cartílagos alares. Rinoplastía primaria en la fisura bilateral. acortamiento de las bases alares con sutura de nylon 4/0 y se realiza el cierre del plano cutáneo labial durante la cirugía primaria labial. se reseca una semiluna de piel que permita elongar la columela nasal y se realiza la sutura de los cartílagos alares con suturas directas lo cual proyecta la punta nasal y elonga la columella nasal como se ve en la foto postoperatoria.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 166.BlogSpot. En secuencia: Primero. Finalmente.

(Fotos 167 y 168) En pocos casos es necesaria la aplicación de injertos cartilaginosos tomados del septum nasal. de tipo onlay en una o mas capas para mejorar la deficiente proyección de la punta nasal. De esta forma se hace la reconstrucción de la columella nasal acortada en la fisura labial bilateral. El septum nasal se ve menos afectado que en la fisura unilateral. de ahí que se recomienda tratar solo si es necesario. Es recomendable marcar el diseño de la porción cutánea a resecar antes de iniciar la cirugía ya que durante esta se pueden borrar y es difícil recuperar los reparos anatómicos una vez que el tejido se edematiza por la cirugía.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Luego. Estos son suturados sobre los domos alares previamente reposicionados. 225 http://MedicoModerno.Com . Fisura labial bilateral con deformidad nasal secundaria y cirugía de rinoplastía secundaria y revisión de cicatriz labial. Esto permite obtener una mejor definición y proyección de la punta nasal. se realiza la incisión marginal para liberar ambos cartílagos alares de tal forma que permite desplazarlos en sentido medial y anterior para luego fijarlos a través de suturas permanentes con nylon 5/0. Se cierran finalmente las incisiones con catgut de absorción rápida. Fotos 167 y 168.BlogSpot.

Com . 226 http://MedicoModerno.BlogSpot. Se crea un colgajo cutáneo anterior que servirá para reconstruir el filtro nasal y un colgajo mucoso posterior que servirá para reconstruir el sulcus mucoso labial. En los casos incompletos se reseca el segmento y se repara como si fuera una fisura bilateral completa. Diseño de la técnica en la fisura labial bilateral completa. El colgajo mucoso central se fija a nivel del septum caudal. Diseño de los colgajos a nivel del prolabio. 2.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Técnica quirúrgica para la Fisura Labial Bilateral Técnica de Mulliken modificada 1.

227 http://MedicoModerno.BlogSpot. Se crean los colgajos mucosos laterales y se diseca el músculo orbicular. se sutura el colgajo mucoso del prolabio hacia arriba formando el nuevo sulcus mucoso labial. 4. Asimismo.Cirugía de la Fisura Labio Palatina 3. Elevación de colgajo cutáneo del prolabio para formar el filtro nasal. Disección de los segmentos laterales.Com .

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina

5. Disección digital del segmento lateral, preservando el paquete vasculonervioso infraorbitario.

6. Reparación de plano mucoso oral. Se realiza con los colgajos laterales suturándolos borde a borde.

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7. Reparo del plano muscular. Se realiza suturando el músculo orbicular borde a borde.

8. Cierre del plano cutáneo. Las bases nasales son aproximadas con una sutura que atraviesa la base del septum nasal.

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9. Diseño de la rinoplastia primaria en la fisura labial bilateral (tipo Mulliken). La técnica se inicia con el acortamiento de las bases alares nasales, luego se reseca un área de piel en forma de semiluna lo cual permitirá además acceder a los cartílagos alares para que estos sean suturados medialmente entre sí y hacia arriba con los cartílagos nasales laterales superiores.

10. Cierre de las incisiones cutáneas marginales. En ocasiones se puede utilizar suturas transcutáneas para moldear la nariz, tal como se ha descrito en la fisura unilateral.

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Fisura palatina
Los objetivos de la cirugía de fisura palatina son: a. Buen resultado anatómico del paladar con la reconstitución de los planos mucosos nasal y oral así como el plano muscular, el cual se traduce en una incidencia menor de fístulas palatinas e insuficiencia velofaringea. b. Buen resultado funcional del paladar blando con una adecuada reconstrucción del esfínter velofaringeo. c. Reconstrucción individualizada de la fisura palatina basada en la severidad y forma de ésta. d. Limitar, en lo posible, el efecto del acto quirúrgico primario sobre el crecimiento del maxilar superior. El protocolo usado por nosotros en el tratamiento de la fisura palatina se basa en la morfología (grado de distorsión de la anatomía) de la fisura palatina. Las consideraciones quirúrgicas descritas aquí se aplican, principalmente, a las fisuras palatinas no sindrómicas ya que en pacientes sindrómicos puede variar el tiempo de la cirugía y la técnica utilizada debido a problemas relacionados como la obstrucción de la vía aérea y otros. Los síndromes relacionados a la fisura palatina más frecuentes son: Pierre Robin, velo cardio facial, Van Der Woude (más frecuente), Treacher Collins, displasia ectodérmica y otros. Las características más saltantes de la fisura palatina son: 1. Falta de fusión a nivel de la línea media entre los segmentos palatinos secundarios a cada lado y el vomer y la premaxila. Así la fusión de estos segmentos se puede dar entre el vomer, paladar primario (premaxila) y uno de los segmentos palatinos en la fisura palatina unilateral o puede estar ausente en ambos lados en la fisura palatina bilateral. La falta de fusión a nivel del paladar blando, la cual puede extenderse parcialmente hasta el paladar duro, da lugar a la fisura palatina incompleta. La distancia entre los segmentos palatinos secundarios determina la severidad de la fisura palatina (ver clasificación). Este es uno de los elementos a considerar en la elección de la técnica quirúrgica a utilizar según el protocolo utilizado por nosotros. 2. Inserción anómala de la musculatura palatina, con falta de fusión sobre la línea media debido a la presencia de la fisura. Esto explica la presencia de insuficiencia velofaringea e hipernasalidad de la voz de la mayoría de pacientes no operados o mal operados. 3. Una forma oculta de fisura palatina, considerada dentro de las fisuras leves, es la fisura palatina submucosa, la cual es en realidad una fisura muscular del paladar.
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Anatómicamente, se caracteriza por: úvula bifida, zona pelucida a nivel de la línea media del paladar blando y hendidura a nivel del borde posterior del paladar óseo. (Foto 169) Esta se traduce clínicamente a través de la triada: falla en el cierre del paladar blando, insuficiencia velofaringea y patrón de lenguaje hipernasal. Sin embargo, cabe mencionar que no todas las fisuras submucosas presentan anomalías en el la voz y el habla (insuficiencia velofaringea) y requieren de cirugía.

Estrategias en el tratamiento de la fisura palatina
La reconstrucción de esta falta de fusión entre los segmentos palatinos primario y secundario con el vomer, incluye además una reconstrucción adecuada del plano muscular, en especial del músculo elevador del velo del paladar, siendo esta base de las técnicas quirúrgicas utilizadas en el manejo de la fisura palatina en nuestro programa. La cirugía de fisura palatina, se puede realizar en uno o dos tiempos quirúrgicos según las diferentes escuelas. Hermann Schweckendiek, otorrinolaringólogo alemán en 1944, popularizo el cierre del paladar en 2 tiempos, reparando el paladar blando primero y dejando el paladar duro para ser reparado a los 15 años. (6) La utilización de 2 tiempos quirúrgicos en la corrección de la fisura palatina tiene 2 finalidades: a. Facilitar el cierre de fisuras palatinas severas. El cierre del paladar blando (estafilorrafia) en un primer tiempo permite la reducción posterior del diámetro de la fisura del paladar duro facilitando su cierre (uranorrafia). Esta técnica tiene como desventaja la necesidad de incrementar un tiempo quirúrgico en el tratamiento de la fisura. Se puede evitar la esto realizando el cierre del paladar blando junto con la fisura labial en casos de fisura labio palatina. También es posible realizar el cierre del paladar duro en primer lugar durante la queiloplastia (utilizando el colgajo vomeriano) y luego se procede al cierre del paladar blando en un segundo tiempo quirúrgico, tal como hace Cutting en Nueva York. Uno de los inconvenientes de esta técnica es la afección de zonas de crecimiento en el vomer. La utilización del molde nasoalveolar evita la necesidad de utilizar 2 tiempos quirúrgicos en casos de fisuras palatinas severas al transformarlas en fisuras leves. Esta es una de las formas de tratar a las fisuras severas en nuestro programa. b. Evitar la hipoplasia maxilar secundaria a la palatoplastia. Esta es quizás la aplicación más importante de la cirugía de 2 tiempos. La hipoplasia maxilar es una deformidad secundaria frecuente en pacientes afectos de fisura labiopalatina. Williams (55) en un estudio a nivel nacional en Inglaterra evidencio que más del 40% de pacientes operados por fisura unilateral
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Cirugía de la Fisura Labio Palatina

completa necesitaron de cirugía de avance maxilar para corregir la hipoplasia maxilar al completar la madurez ósea. Por otro lado, Choudhary y col en Inglaterra en el 2003 (8) reportan un 28% de pacientes con pobre desarrollo maxilar y Schnitt y col en Australia en el 2004 (7) un 32% utilizando la técnica de VeauWardill-Kilner en un solo tiempo operatorio. Bradley de la UCLA en California USA reporta resultados similares. (56)

Foto 169. Fisura palatina submucosa.

Uno de los primeros estudios en evidenciar una probable relación entre la cirugía labio palatina y la hipoplasia maxilar fue Gillies quien en 1921 observa el poco desarrollo transversal y desplazamiento posterior en pacientes quienes tuvieron cirugía del paladar óseo notando además que si la cirugía era más temprana la deformidad era mayor. Otro estudio significativo fue el realizado por Ortiz-Monasterio en 1959. (57) En este estudio se observó el desarrollo normal del maxilar superior en un grupo de pacientes adultos no operados. Similares hallazgos han sido encontrados más recientemente por Mars (58), Mc Cance (59), Ward (60) en 1990 y Capelozza en 1996 (61). Este pobre desarrollo del maxilar en relación con la cirugía de fisura labio palatina es de etiología multifactorial, sin embargo, se consideran como causas relacionadas a la interrupción del aporte vascular, contractura cicatrizal de las incisiones relajantes, la incorporación del periostio maxilar en los colgajos palatinos,
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Tratamiento de la Fisura Labio Palatina

factores relacionados al cirujano, edad del paciente, severidad de la fisura y factores genéticos entre otros. La edad del paciente, es un factor importante a considerar pues ha sido demostrado por diferentes autores el efecto negativo de la cirugía temprana (antes del primer año) sobre el desarrollo del maxilar superior. (10) (62) (63) Esta es la base de las cirugías diferidas (luego de los 5 años) sobre el paladar óseo propuesta por autores como Hotz (64) y Friede (10) (65) (66) (67) en Europa. Por otro lado, es muy interesante el trabajo realizado por Ross (68) donde concluye que algunos cirujanos causan menos afección de desarrollo del maxilar y obtienen un mejor lenguaje en sus pacientes luego de la cirugía palatina que otros, esto es la afección del maxilar esta en relación al cirujano y su habilidad y no a la técnica empleada. Además, considera deficiencias del maxilar previas a la cirugía en fisuras más severas. Otro estudio de Rintala (69) demuestra que los buenos resultados obtenidos en la cirugía palatina dependen más de la habilidad innata del cirujano que de su entrenamiento y experiencia. Dahl en 1981 en Suecia (70), Yu-Fang Liao en Taiwán (71) y Choudhary en Inglaterra (8) obtuvieron similares conclusiones. Otro factor a considerar es la severidad de la fisura, así a mayor deficiencia de tejidos en la fisura mayor afección del desarrollo del maxilar postoperatoria, tal como lo confirman estudios como el de Honda en Japón (72) y Yu-Fang Liao en Taiwán. (71) Hasta la actualidad se han realizado numerosos estudios a favor y en contra del probable efecto negativo de la cirugía palatina en el desarrollo normal del maxilar superior en relación con las diferentes técnicas quirúrgicas usadas. Esto sigue siendo materia de controversia en los congresos de la especialidad actualmente, pero hay un consenso en el sentido que esto obedece a su naturaleza multifactorial. Se han planteado como soluciones probables a este efecto negativo de la cirugía: 1. Cirugía en 2 tiempos. Lo cual permite el cierre del paladar duro sin áreas cruentas y sin disecciones extensas del paladar óseo limitando el daño de los centros de crecimiento del maxilar. El segundo tiempo operatorio sobre el paladar duro se realiza una vez que el maxilar ha completado la mayor parte de su desarrollo (5 a 7 años) y utilizando el colgajo vomeriano, destacando los trabajos de Hotz en 1978 en Zurich Suiza (64) y Friede en 1987 y 2001 en Goteborg Suecia (10). Sin embargo, se ha demostrado que el cierre tardío del paladar tiene efectos negativos sobre la voz y el habla desarrollados por el paciente. La mayor parte de estudios concuerdan que la posibilidad de obtener un lenguaje adecuado en los pacientes con fisura palatina se relaciona con cirugías tempranas, esto es al año de edad, tal como han descrito Bardach (73), Witzel (74) Noordhoff (75), Rohrich (76) y recientemente Chapman (77).
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Cirugía de la Fisura Labio Palatina

Por otro lado, se han desarrollado estrategias de cirugía temprana, durante el primer año de edad en 2 tiempos quirúrgicos, buscando además minimizar la disección sobre los planos óseos del paladar, disminuyendo la afección en el crecimiento del maxilar característico de la cirugía temprana. Estas técnica se pueden realizar de 2 formas: realizando primero el cierre del paladar blando durante la cirugía del labio y luego el paladar duro en un segundo tiempo tal como describe Malek del Hospital Robert Debre Paris Francia (78) o realizar el cierre del paladar óseo durante la cirugía labial utilizando el colgajo vomeriano y luego proceder al cierre del paladar blando al año de edad como planteaba Veau en 1932 y Abyholm del Centro Noruego de Fisuras en Oslo, reportando un 13% de hipoplasia maxilar. (79) No ha sido demostrado que una de estas sea superior a la otra en términos de desarrollo aceptable del maxilar, sin embargo se piensa que la elevación temprana del colgajo del vomer puede afectar el crecimiento facial a nivel de la unión del vomer y premaxila. Ambos grupos reportan un 10% de necesidad de cirugías de avance maxilar a la edad de madurez ósea, significativamente menor que el 40% reportado por Williams en Inglaterra con las técnicas de un solo tiempo quirúrgico. Uno de los inconvenientes de estas técnicas de 2 tiempos y disección limitada, es la mayor incidencia observada de fístulas palatinas (superior al 10%) tal como reportan autores como Sommerlad (80). Una reciente publicación hecha por Friede de Goteborg Suecia muestra su experiencia en un grupo de 104 pacientes utilizando cirugía a 2 tiempos y cerrando el paladar óseo a los 2 años de tal forma de evitar el problema de la voz y el habla. (81) Obtuvo solo un 3% de casos de pacientes con pobre desarrollo del maxilar. Estas técnicas con una serie de variantes son las de mayor aceptación en los centros de fisuras en Europa. 2. Cirugía sin incisiones laterales o con incisiones laterales mínimas. Las incisiones relajantes fueron introducidas por Dieffenbach a comienzos del siglo 19 luego alrededor de 1860 Von Langenbeck desarrolla su técnica con colgajos mucoperiosticos e incisiones relajantes solo laterales. (Figura 23) Estas técnicas han evolucionado con la tendencia de minimizar las incisiones de relajación y la presencia de áreas cruentas que pudieran afectar el desarrollo del crecimiento maxilar y otros problemas como el dolor y el sangrado. Estas técnicas tienen como inconveniente la mayor incidencia de fístulas palatinas, producto de la disección limitada de los colgajos con la consecuente mayor tensión al cierre en la línea media. Así autores como Sommerlad considera que cerca del 90% de las fisuras pueden ser cerradas sin utilizar incisiones laterales relajantes en 2 tiempos quirúrgicos, sin embargo, reporta un 15% de incidencia de fístulas palatinas. (80)

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Los puntos de sutura se aplican solo sobre la mucosa permitiendo la distensión de esta y el cierre con menor tensión. a través del cierre apropiado de los planos mucoperiosticos oral y nasal. los estudios no han confirmado la eficacia de estas técnicas y se han observado otro tipo de complicaciones como afección de la sensibilidad palatina.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Otros autores como Kaaron Agrawal de la India (82) y Navarro en Perú (18) se muestran a favor del cierre primario de la fisura palatina en un solo tiempo quirúrgico sin incisiones relajantes aunque no reportan incidencia de fístulas palatinas en sus resultados postoperatorios. según los diferentes estudios realizados. la posibilidad de corregir eficientemente la insuficiencia velofaringea en un paciente fisurado. De esta forma. Se utilizan colgajos pediculados como el buccinador o colgajos libres para cerrar el defecto de la fisura a nivel del paladar duro previo cierre del paladar blando. se requiere de más estudios al respecto. 3. (85) 4.Com . Disección de colgajos en el plano supraperiostico. Así en esta técnica utiliza una incisión relajante lateral muy pequeña. Este es el principal argumento por el cual se realiza la cirugía tradicional de un solo tiempo con colgajos mucoperiosticos alrededor del año de edad en la mayoría de centros de fisuras en los Estados Unidos. 236 http://MedicoModerno. lo cual estabiliza el maxilar y evita su colapso. Cierre de la fisura palatina con colgajos a distancia. Todas estas técnicas se basan en una disección extendida del plano mucoperiostico palatino hasta la mucosa gingival lateralmente. La elevación de los colgajos palatinos mucosos dejando el periostio intacto es otro intento de evitar el daño de los centros de crecimiento óseo maxilar. (86) En términos del desarrollo de la voz y el habla.BlogSpot. En esta eleva los colgajos mucoperiosticos y luego realiza el cierre primario de las incisiones laterales suturando la mucosa oral y gingival. Bardach en 1967 publicó otra variante en busca de evitar las superficies cruentas laterales luego de la palatoplastia primaria. En todos estos casos se debe considerar la formación de hueso a nivel de la fisura maxilar. (84) Sin embargo. sin embargo. Mendoza publica en 1994 una variante de la técnica de Von Langenbeck (1860) con incisiones laterales mínimas buscando evitar incisiones relajantes amplias y obtener un menor número de fístulas postoperatorias. Karsten (83) ha publicado un trabajo donde demuestra que la técnica de incisiones mínimas de Mendoza tiene menor efecto nocivo sobre el crecimiento del maxilar que la técnica de Veau-Wardill-Kilner. se evita la cirugía extensa sobre el paladar óseo y el daño en su crecimiento. va en relación inversa a la edad del paciente.

puede ser corregible a través de la cirugía ortognatica en el adulto a diferencia de la corrección de la insuficiencia velofaringea. cierre del plano mucoso de manera separada.BlogSpot. colgajos bilaterales basados en la arteria palatina mayor. fractura del hamulus. (Figura 24) Veau en 1932 (87) publica su trabajo utilizando 2 tiempos para realizar la palatoplastía. La utilización de un solo tiempo quirúrgico (uranoestafilorrafia) para el cierre de la fisura palatina se basa en realizar una disección extensa del paladar duro y blando con incisiones relajantes para obtener un cierre libre de tensión con mínima incidencia de fístulas palatinas y además una adecuada reposición muscular que garantice el desarrollo de un buen lenguaje en el paciente.Cirugía de la Fisura Labio Palatina La secuela de la cirugía de paladar sobre el maxilar con el consecuente defecto en la estética y la oclusión. Luego Kilner en Londres (88) y Wardill en Newcastle Inglaterra en 1937 (89). publicaron de manera independiente lo que se denominó la cirugía de retroposición palatina en V-Y. es una de las más usadas en los centros de fisuras en los Estados Unidos. La técnica de Veau-Wardill-Kilner. Las técnicas de palatoplastia utilizadas en la corrección de la fisura palatina congénita son variadas. cierre del plano muscular y elongamiento de tipo V-Y en el paladar. Ésta se caracteriza por: incisiones relajantes laterales. Figura 23. 237 http://MedicoModerno. adoptando posteriormente la técnica de Veau para el reparo del segmento anterior de la fisura resultando en la conocida técnica de Veau-Wardill-Kilner. cirugía más agresiva que la de Veau. Técnica de Von Langenbeck. de producirse.Com . con el uso del colgajo vomeriano y reparo del alveolo y labio en un primer tiempo.

reconstituye el plano muscular rotando al músculo elevador en conjunto con los músculos palatogloso y palatofaringeo. Aquí el diseño de colgajos mucoperiosticos pediculados de tipo peninsular. Solo la desinsercion anterior del plano muscular y su sutura. El tratamiento del plano muscular en esta técnica se basa en la desinsercion anterior del plano muscular. La presencia de áreas cruentas laterales y la afección en grado variable del crecimiento del maxilar.BlogSpot. La técnica de Sommerlad. Esta técnica no considera un manejo específico sobre la musculatura palatina. descrita primero por Braithwaite en 1964 y luego por Otto Kriens en 1969 (90) y desarrollada en las técnicas actuales de reposición del músculo elevador del velo del paladar publicadas por Cutting (91) y Sommerlad (80) han constituido un avance en la reconstrucción del esfínter velofaringeo. tenotomía del tendón del músculo elevador del velo 238 http://MedicoModerno. basados en la arteria palatina mayor. obteniendo una incidencia cercana al 20% o más de insuficiencia velofaringea. permiten el cierre sin tensión de la fisura.Com . Técnica de Veau-Wardill-Kilner. La técnica de Cutting. La veloplastia intravelar. Punto clave en la prevención de las fístulas palatinas.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 24. reconstituye el plano muscular rotando sólo al músculo elevador del velo del paladar. Esta técnica original ha sufrido variaciones en relación a las técnicas usadas. actualmente. son deficiencias de esta técnica.

Estas técnicas proponen que la reconstrucción del esfínter velofaringeo se debe realizar en términos de la función del paladar principalmente y no de la longitud como proponen las técnicas de push back (alargamiento del paladar). finalmente.Com . incluyendo el paladar primario en el lado sano en las fisuras unilaterales. la de Furlow y el cierre diferido del paladar duro en ciertos casos. aunque esta técnica además reconstituye de manera apropiada el esfínter muscular. La técnica de Furlow.Cirugía de la Fisura Labio Palatina del paladar y tenopexia al hamulus (gancho de la apófisis pterigoidea interna) para. Este principio también se aplica en la cirugía de la insuficiencia velofaringea en casos secundarios. es otra técnica muy utilizada con buenos resultados funcionales en términos de incidencia de insuficiencia velofaringea (menos de 7%) según LaRossa (93). La técnica de palatoplastia de 2 colgajos (Bardach) se extiende anteriormente a nivel de los bordes de la fisura alveolar en ambos lados.BlogSpot. (92) Esta técnica permite en casos leves y moderados el cierre del colgajo lateralmente lo cual evita dejar áreas cruentas laterales. Las técnicas quirúrgicas más usadas actualmente en el programa Outreach Surgical Center Lima son la técnica de palatoplastia de 2 colgajos de Bardach. Estas técnicas utilizadas se basan en los siguientes conceptos: a. Finalmente. reconstruir el plano muscular sobre la línea media hacia atrás. tienen su aplicación en casos de fisuras palatinas leves y algunos casos de fisuras moderadas. en combinación con la técnica de palatoplastia de 2 colgajos para el tratamiento primario de la fisura palatina. Esta técnica también propone que la elongación del paladar es la base de la reconstitución adecuada del esfínter velofaringeo. Esta metodología ha permitido obtener una incidencia cercana al 5% de insuficiencia velofaringea luego del tratamiento primario de la fisura palatina. Estas técnicas tienen como ventaja menor dolor y sangrado en el postoperatorio. Esta técnica combina la reposición del plano muscular a través de la desinsercion y tenotomía del elevador con la elongación del paladar a través de una doble Z plastia de oposición músculo mucosa. Disección extensa de los planos mucosos nasal y oral y del pedículo palatino mayor de tal manera que permita el cierre de la fisura sin tensión. 239 http://MedicoModerno. Esto puede relacionarse con una menor afección del crecimiento del maxilar así como menor dolor y sangrado en el postoperatorio inmediato. de incisiones relajantes limitadas en combinación con técnicas de veloplastia intravelar. de acuerdo a la naturaleza de la fisura y de su severidad según nuestra clasificación. las técnicas sin incisiones relajantes o con incisiones relajantes mínimas mencionadas anteriormente. Se combinan con técnicas de veloplastia intravelar en nuestro programa. Nosotros utilizamos estas técnicas de veloplastia intravelar. de ahí la eficacia de esta técnica. la técnica de Sommerlad específicamente.

La posición del paciente en la mesa de operaciones adquiere importancia en la cirugía de fisura palatina. tenotomía y reposición del músculo elevador del velo del paladar de tal forma que se reconstituya apropiadamente el esfínter velofaringeo. Existen muchos modelos y uno de los más usados es el abrebocas de Dingman. es importante inmovilizar la cabeza con el uso de dispositivos circulares y extenderla utilizando otro dispositivo de apoyo que permite elevar la cintura escapular del paciente y extender la cabeza. recordando que la comodidad es una condición básica importante para la práctica de esta cirugía. La utilización de instrumentos abrebocas es necesaria. en especial. (Bardach) PREPARACIÓN. se requiere de algunas consideraciones previas al acto quirúrgico en sí. Técnica de Palatoplastía de 2 colgajos.BlogSpot.5 años de edad) para optimizar resultados en el lenguaje. motivo por el cual no es muy utilizada por nosotros. Cirugía temprana (1 a 1. 240 http://MedicoModerno. se selecciona primero el bajalenguas apropiado de acuerdo a la edad del paciente y se engancha en el marco metálico colocando el segmento lingual en contacto con el borde superior del marco metálico. pero muy efectiva para proteger el globo ocular de un posible trauma durante la cirugía labial o palatina.Com . En la cirugía de fisura palatina. no representa una ventaja de una u otra y pasa más por una preferencia personal. Limitar la disección e incisiones relajantes de acuerdo a la severidad de la fisura. sin embargo ésta disminuye el retorno venoso y congestiona la zona operatoria observándose mayor sangrado durante la cirugía.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina b. Para esto. La colocación de este instrumento debe ser cuidadosa y atraumática. El uso de lupas de aumento (2X) es un elemento básico en nuestra experiencia ya que permite una disección apropiada de estructuras delgadas y finas como la mucosa nasal. La posición del cirujano. La aplicación de tapes para cerrar los parpados es una medida simple. con el plano de la cabeza debajo del plano corporal obtenido con la inclinación de la mesa operatoria. La posición en Trendelemburg.5 X es usado para reparar la musculatura del velo del paladar. Descripción de la Técnica Quirúrgica. de pie o sentado. Desinsercion. c. 2 ganchos superiores y 2 ganchos laterales. facilita la visualización y acceso al paladar por el cirujano. El aumento de 6. (Foto 170) Éste consta de un marco metálico con un bajalenguas central. Debido a que el cirujano realiza el procedimiento en un espacio reducido como lo es la cavidad oral de un niño. La visualización y acceso del área operatoria es mejor en estas condiciones. d.

especialmente. Se procederá luego a la infiltración de anestésico local. Adicionalmente. existiendo una adecuada correlación entre el tiempo de acción del fármaco y la duración de la cirugía (menos de 1 hora en promedio). La primera. la cual limitará el paso de sangre hacia esta zona y la posibilidad de ingreso de sangre a la vía respiratoria. Esta maniobra se debe realizar evitando 2 posibles complicaciones. Una vez colocado el instrumento se procede a retirar hacia abajo el bajalenguas de tal forma que se realiza la apertura bucal tanto como sea necesario para realizar la cirugía. 241 http://MedicoModerno. a nivel del paladar óseo donde la mucosa está muy adherida.BlogSpot. Los ganchos superiores se colocan a nivel de la arcada dentaria superior a cada lado. aunque en ocasiones el tubo puede lateralizarse. Otra complicación probable de la utilización de este instrumento es la luxación del condilo mandibular debido a la excesiva apertura bucal. siendo las principales la disminución de las dosis de anestésico general inhalatorio y la disminución de sangrado a través del uso asociado de vasoconstrictores. es que se puede producir obstrucción del tubo endotraqueal por presión del bajalenguas. Esta infiltración local produce además el bloqueo nervioso de los nervios palatinos.Com . El anestésico local utilizado es la xylocaina. Se debe confirmar la correcta posición de este al colocar y al retirar el instrumento. INFILTRACIÓN LOCAL. la infiltración local de anestésico produce la separación de los planos anatómicos por el líquido inyectado facilitando la disección quirúrgica de los colgajos. La dosis utilizada es de 1 cc por kg de peso al 1% o 0.Cirugía de la Fisura Labio Palatina De esta forma se puede abordar la cavidad oral colocando el bajalenguas sobre el dorso lingual y el tubo endotraqueal (el bajalenguas tiene un canal excavado central destinado al tubo). Una vez confirmada la correcta posición del abrebocas se coloca una gasa en la orofaringe.5 cc por kg de peso al 2%. En el capítulo de anestesiología se han descrito las bondades de la infiltración de anestésico local en el paladar. se colocan los ganchos laterales para aumentar la apertura bucal transversalmente. Finalmente. Se debe chequear en coordinación con el anestesiólogo la correcta posición del bajalenguas y la permeabilidad del tubo durante la cirugía evitando este problema. La infiltración del septum nasal es parte importante de esta etapa dado que permite elevar el colgajo vomeriano utilizado en el cierre de la fisura palatina sin mayor sangrado.

1. 242 http://MedicoModerno. La incisión mucosa del borde medial se continúa hacia delante hasta el nivel de la fisura alveolar en ambos lados de la fisura. La cirugía se inicia a nivel de la base de la úvula y es aquí donde se presenta la primera modificación en relación a las técnicas tradicionales. La ubicación de la incisión puede tener algunas variaciones dependiendo de la severidad de la fisura. 2. A nivel de la base de la hemiúvula preservada se hace un pequeño corte transversal a nivel de la mucosa oral dejando un área destinada al extremo mucoso oral de la hemiúvula seccionada.20). de tal forma de optimizar el efecto del vasoconstrictor asociado (epinefrina 1/100. de preferencia la hoja numero 15 C. Esta técnica ha sido descrita por Navarro en Perú (18) y evita la retracción cicatrizal muy común de observar en las técnicas tradicionales cuando se realiza la reconstrucción con las 2 hemiúvulas debido a la cicatriz recta central. En fisuras severas. para un niño de 10 kg de peso se utilizaran 10 cc al 1% o 5 cc al 2%.000). La utilización de las incisiones mucosas laterales esta en relación con la severidad de la fisura según nuestra clasificación. (Foto 171) Aquí se selecciona la hemiúvula de mayor volumen y se preserva. (Ver protocolos) Las incisiones mucosas laterales cuando se requieren se realizan por dentro de la unión entre la mucosa oral y gingival. La cirugía se inicia con la incisión mucosa a lo largo de los bordes mediales de la fisura. INCISIONES MUCOSAS. (Foto 172) Se utiliza con tal fin el electrobisturí. fisuras incompletas (afectan solo paladar blando) y en fisuras submucosas es posible evitar el uso de incisiones mucosas relajantes laterales.Com . La hemiúvula de menor tamaño es sacrificada cortándose a nivel de su base. debido a que son incisiones más sangrantes lo cual dificulta su realización al hacerse con hoja de bisturí. Incisión mucosa medial.BlogSpot. Una vez infiltrado el paladar se esperara un tiempo entre 5 a 10 minutos antes de iniciar la cirugía. Incisión mucosa lateral. Ésta se realiza con bisturí. la incisión se ubica a 2 mm del borde medial de la fisura. Esto previene la ubicación de una cicatriz recta susceptible de retraerse el uno de los bordes de la nueva úvula. la cual permite obtener mayor precisión en el corte. Esto permite dejar una mayor cantidad de mucosa oral en continuidad con la mucosa nasal en el borde medial ya que se presume habrá mayor dificultad para movilizar medialmente el plano mucoso nasal debido a la severidad de la fisura.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Así por ejemplo. Así en fisuras leves ésta se ubica a 1 mm del borde medial de la fisura a cada lado. Así en fisuras leves (index menor de 0.

243 http://MedicoModerno.BlogSpot.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 170.Com . Foto 171. Abrebocas de Dingman. Foto 172. Diseño de los colgajos mucoperiósticos laterales. Diseño de la reconstrucción de la úvula en la fisura palatina.

Com . Se pueden colocar suturas de tracción que fijen a los colgajos al marco del abrebocas de tal forma que facilite los pasos a seguir en la cirugía. 3. La disección corresponde a la zona II palatina. en la línea media. ELEVACIÓN DE COLGAJOS MUCOPERIÓSTICOS. Finalmente.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se inicia a nivel de la base de la tuberosidad maxilar y se continúa hacia delante hasta coincidir con la incisión mucosa medial. se realiza la hemostasia correspondiente. el cual se comporta a manera de un vigilante. los movimientos son de tracción sostenida y suave separando el periostio del plano óseo alrededor de este. A través de movimientos en sentido anteroposterior realizados a nivel del plano óseo se procede a elevar el periostio maxilar. esto es el pedículo palatino mayor. En la fisura bilateral.BlogSpot. 244 http://MedicoModerno. nos advierte de la presencia del pediculo vascular de los colgajos mucoperiósticos. Otra característica de la disección a este nivel es el poco sangrado observado en la disección a este nivel ya que no es un plano vascular. dejando este plano adherido al plano mucoso de los colgajos palatinos. (Foto 173) Esta espina se visualiza fácilmente y nos advierte de la presencia de los vasos palatinos mayores que se encuentran unos mm por detrás. la incisión en el septum nasal se hace sobre la mucosa que recubre el borde inferior del hueso vomer. conformando de esta forma los denominados colgajos mucoperiosticos y preservando la irrigación e inervacion de estos colgajos. La disección es relativamente sencilla en esta zona II dado que el paladar óseo a este nivel es de una superficie lisa y regular. Septum nasal. la incisión mucosa medial en el lado no fisurado da acceso al septum nasal para elevar el colgajo vomeriano que permite cerrar el plano nasal. Se recomienda realizar esta incisión en profundidad hasta el plano subperióstico de tal forma de facilitar el inicio de la disección de los colgajos mucoperiósticos. La presencia de un relieve óseo constante a nivel del tercio posterior del paladar óseo denominado espina maxilar medial. Una vez localizado el pedículo. de tal forma que se puedan elevar 2 colgajos vomerianos (uno a cada lado) cuando sea necesario. La disección por detrás de esta espina se convierte en una disección lenta y cuidadosa buscando la presencia del pedículo palatina el cual debe ser preservado. Una vez delimitados los colgajos palatinos por las incisiones mediales y laterales se procede a elevar los colgajos. En la fisura unilateral. Se utiliza con tal fin un elevador de periostio el cual ingresa a nivel de la porción más anterior de los colgajos y en profundidad haciendo contacto con el plano óseo. evitando maniobras bruscas y rápidas que puedan lesionar el pedículo.

Esto es de mayor utilidad en fisuras palatinas moderadas y severas. DISECCIÓN DE PEDÍCULO VASCULAR. La relajación a nivel del borde lateral en la base del colgajo mucoperióstico a través de una tracción atraumática en sentido de lateral a medial brinda una relajación adicional a nivel de la unión del paladar blando y duro. Espina maxilar medial como referencia anatómica del pedículo palatino mayor. Esta maniobra cuando es realizada apropiadamente permite liberar el pedículo y facilitar el desplazamiento medial de los colgajos mucoperiósticos. 245 http://MedicoModerno.Com . Los movimientos son de tracción sostenida y lenta utilizando el elevador de periostio lo cual evita la posible ruptura del pediculo. se termina de disecar el pediculo realizando la disección por detrás del pedículo vascular sobre el plano óseo correspondiente al hueso palatino.BlogSpot. Finalmente. No se recomienda el uso de instrumentos cortantes (bisturí. La disección del pedículo vascular se inicia con la visualización del pedículo unos mm detrás de la espina maxilar medial. La disección cuidadosa del pedículo continúa lateral y medialmente siempre sobre el plano óseo elevando el periostio quedando este alrededor del pedículo vascular. zona crítica en la localización de fístulas palatinas. tijeras) en esta parte de la cirugía.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 173.

(80) Esto es posible realizar sin dañar el pedículo debido a que los vasos se localizan en un plano cercano al periostio maxilar en una posición más anterior. (89) Existe una anastomosis entre la arteria palatina mayor y la arteria palatina inferior o ascendente. DISECCIÓN PLANO MUCOSO NASAL. Se debe recordar que autores como Dorrance y Wardill en sus técnicas de palatoplastia primaria original realizaban la ligadura de este pedículo para facilitar el cierre de la fisura sin observar pérdida de los colgajos. La disección del plano mucoso nasal requiere de una técnica cuidadosa y de instrumentos apropiados. 246 http://MedicoModerno. debido a la delgadez de la mucosa nasal. sobre su borde posterior. Luego se extiende la disección lateralmente utilizando la plataforma del elevador dental. lugar donde utilizando el diente del elevador se separa la mucosa y el periostio de la cara superior (nasal) del hueso palatino a este nivel. En estas circunstancias se recomiendan cortes de relajación del periostio a nivel de la entrada de los vasos a la península mucoperióstica. (Foto 174) La disección se inicia a nivel de la hemiespina nasal posterior en el lado fisurado. tal como ha descrito Sommerlad. La presencia de fibras musculares al nivel de la hemiespina nasal posterior requiere de la desinserción previa de estas fibras antes de iniciar la disección de la mucosa. de ahí que en caso de sección del pedículo palatino mayor. que garantiza el aporte vascular de los colgajos palatinos. Otra opción descrita pero poco recomendada es la osteotomía del hueso palatino a nivel del foramen palatino posterior de tal forma de liberar el ingreso del pedículo al paladar y movilizarlo medialmente. Esta maniobra se continúa en sentido anterior separando con el diente del elevador la mucosa y periostio a nivel de la cara superior (nasal) del hueso maxilar (apófisis palatina). En nuestra experiencia la necesidad de recurrir a estas maniobras es extremadamente rara y no la hemos necesitado. éste posee un diente triangular afilado en un extremo y una plataforma circular de bordes afilados en el otro.Com . La ruptura o la sección inadvertida del pedículo palatino posterior es un evento no deseado e innecesario que se ha relacionado con la posible pérdida del colgajo palatino. Esto se puede observar cuando la emergencia del pedículo está ubicada más lateralmente (ver anatomía).Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Rara vez esta disección del pedículo palatino no brinda la suficiente relajación al colgajo mucoperióstico.BlogSpot. descrita por Testut. se recomienda no extender mayormente la disección sobre la región lateral al hamulus (Zona IV) que es donde se localiza esta arteria. El instrumento recomendado es un elevador dental.

lugar donde se inserta la musculatura palatina. la disección se hace con un elevador de periostio sobre el septum nasal. Identificación del tendón de la musculatura palatina. Esta técnica se basa en la técnica descrita por Brian Sommerlad en Londres. DISECCIÓN DE PLANO MUSCULAR.BlogSpot. pues éstas son causas frecuentes de fístulas palatinas. lo cual en casos de fisuras palatinas bilaterales leves permite el cierre sin utilizar colgajos de la mucosa septal. se realiza la disección de la mucosa nasal a ambos lados. para cerrar el plano nasal. El manejo quirúrgico del plano muscular es parte importante de la cirugía de fisura palatina y determina el pronóstico en relación al lenguaje apropiado del paciente. (80) Las siguientes son las etapas en la cirugía de la musculatura palatina: 1. palatoestafilino. Luego de elevar los colgajos mucoperiósticos y disecar el pedículo vascular palatino mayor. que permitirá el cierre del plano nasal. evitando así el desarrollo de fístulas. se debe evitar perforar este delgado plano mucoso y se deben movilizar los colgajos mucosos sin tensión. En todos los casos.Cirugía de la Fisura Labio Palatina La extensión de esta disección sobre la cara superior (nasal) del paladar óseo está en relación con la severidad de la fisura. en la fisura unilateral. 247 http://MedicoModerno. (Foto 175) 2. es fácil identificar las fibras musculares del palatofaringeo. específicamente los músculos palatofaringeo. de tal forma que el plano mucoso nasal se pueda movilizar medialmente sin tensión. manualmente con aguja 18 a 2 mm del borde óseo maxilar. En caso de disecciones más extendidas se requiere de un elevador de periostio fino.5X) se puede llevar a cabo la disección cuidadosa de la musculatura palatina. el cual está unido al segmento palatino del lado no fisurado. elevándose un colgajo mucoperióstico septal medialmente. palatoestafilino y elevador a nivel del borde medial de hueso palatino y de la hemiespina nasal posterior así como la aponeurosis palatina y tensor del velo del paladar lateralmente. se puede realizar un agujero. Ésta se inicia a nivel de la hemiespina nasal posterior (borde posteromedial del hueso palatino). En el lado no fisurado. para permitir fijar el segmento mucoso del lado opuesto a través de una sutura. En fisuras palatinas bilaterales moderadas a severas. En caso de perforar la mucosa nasal.Com . Este es el colgajo vomeriano de Hans Pichler. Desinserción. Con el auxilio de lupas de aumento (6. así a mayor severidad mayor disección. uno a cada lado. En la fisura bilateral. elevador del velo palatino y la aponeurosis del tensor. se requiere de elevar 2 colgajos septales mucoperiosticos.

sobre su cara medial. Disección de plano mucoso nasal del paladar blando. Es al nivel del borde medial del hamulus que se realiza la sección del tendón del elevador y los fascículos provenientes del elevador (ver anatomía). como se ha mencionado líneas arriba facilita este proceso. Luego se complementa la liberación de estos músculos del plano mucoso nasal. causa común de falla en esta técnica.Com . De acuerdo a la técnica descrita por Sommerlad es preferible suturar el plano mucoso en la línea media antes de realizar la disección del plano muscular ya que facilita este procedimiento. Una vez liberada la inserción se procede a separar la musculatura del plano mucoso nasal. se expone al músculo elevador del velo del paladar. a través de una disección atraumatica. Así se separa la mucosa del plano muscular a lo largo del borde de la fisura. se identifica el músculo previamente liberado y se tracciona medialmente. La desinsercion se continúa sobre el borde posterior del hueso palatino hasta el nivel de la cara interna del hamulus o gancho medial de la apófisis pterigoidea. La sección se realiza a nivel del hamulus. El cierre del plano mucoso nasal previamente. Separando las fibras de los músculos palatogloso y palatofaringeo (plano muscular superficial). describió inicialmente esta maniobra para liberar de tensión al cierre de la fisura. lateralmente ésta no se debe extender más allá de 1 a 2 cm. Liston. Esto permitirá extender el tendón para facilitar el corte de este a nivel del hamulus. 5. Es recomendable mantener la integridad del plano mucoso. Esta maniobra permite la liberación del músculo elevador para su correcta retroposición. Para realizar la tenotomía. (Foto 15) 3. la cual se ubica previamente a través de la palpación. Disección del músculo elevador del velo del paladar. La movilización posterior del músculo sin realizar la tenotomía conlleva a la incompleta movilización del músculo. Tenotomía. el cual luego 248 http://MedicoModerno. En esta etapa se realiza la sección del tendón del músculo elevador del velo del paladar. A través de una disección atraumática se consigue visualizar la mucosa nasal la cual aparece de un color azulado. facilitando así su movilización.BlogSpot. (Foto 176) 4.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Utilizando una tijera de punta fina o bisturí. se consigue desinsertar las fibras que se localizan mayormente sobre el borde medial del hueso palatino.

BlogSpot. Foto 175.Com . Elevador dental útil en la disección de la mucosa nasal. 249 http://MedicoModerno.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 174. Inserción de la musculatura palatina a nivel del la hemiespina nasal posterior.

Retroposicion y sutura del plano muscular borde a borde.Com . (Foto 176) Este es un músculo cilíndrico cuyo pedículo neurovascular se localiza anterior y lateralmente. 250 http://MedicoModerno. de una disección cuidadosa queda libre para ser movilizado hacia atrás y medialmente a nivel del tercio posterior del velo del paladar.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 176. 6. Reconstrucción del músculo elevador del velo del paladar (retroposicion muscular).BlogSpot. el mismo que debe ser preservado durante la disección del músculo.

sobre las áreas cruentas laterales son útiles cuando hay sangrados que no ceden al uso del cauterio. la presión que genera este dentro del foramen es usualmente suficiente para controlar el sangrado. El conocimiento de los planos anatómicos y de la localización anatómica de los pedículos vasculares. el extremo proximal en relación con el foramen palatino posterior tiende a retraerse haciendo difícil su ubicación y ligadura. la disección extendida de la mucosa en el piso nasal puede provocar un sangrado que no es posible controlar con presión debido a su localización. no es una circunstancia frecuente en nuestra experiencia. sin embargo. El sangrado durante la palatoplastia es un evento frecuente debido a la naturaleza de la cirugía y la región anatómica. de magnitud leve a moderada y es posible hacer control de ella a través de métodos de hemostasia convencionales.Com . son la mejor forma de realizar una palatoplastia con un volumen de sangrado aceptable. desinflando primero el globito y observando si el sangrado persiste. En estos casos se recomienda colocar una sonda Foley y llenar el globito con aire o agua dejándolo a nivel de la fosa nasal. El sangrado de los planos mucosos se controla usualmente con presión utilizando una gasa durante unos segundos para continuar luego con la cirugía. Sin embargo. esto controla bastante bien el sangrado. ni de transfusión sanguínea en ningún caso. aunque esta maniobra es raramente necesaria. para acceder a la arteria palatina mayor. Se retira la sonda al día siguiente. En base a esta experiencia nuestra conclusión es que la hemorragia relacionada con la cirugía de fisura palatina es. El extremo distal del pedículo puede ser clampado y ligado. es fácil de localizar por fuera del hamulus y controlar con el uso del electrocauterio. por lo general. sin embargo. Se recomienda en estos casos la introducción de un palillo estéril a nivel del foramen palatino posterior. La injuria del pedículo vascular provoca un sangrado mayor y se requiere de otras medidas para su control. La sección del pedículo palatino mayor provoca un sangrado profuso difícil de controlar. a nivel del conducto palatino mayor. Puede ser necesario fracturar el hueso palatino. El sangrado proveniente del pediculo palatino inferior o ascendente. 251 http://MedicoModerno. hemostáticos. de no sangrar se retira cuidadosamente la sonda. en nuestra experiencia en 458 fisuras palatinas no se necesitó revisión de hemostasia postoperatoria luego de la cirugía. La naturaleza de sangrado depende de la región anatómica donde se produce.Cirugía de la Fisura Labio Palatina HEMOSTASIA.BlogSpot. En ocasiones. La utilización de productos derivados del colágeno. con la aplicación apropiada de estos conceptos durante la cirugía.

Com . Se usan puntos simples a nivel uvular y puntos de tipo colchonero a nivel de la mucosa nasal. sin incluir el plano submucoso ni el periostio. fijándose temporalmente con un tape a la mejilla. El cierre continúa en sentido anterior con la sutura en la línea media de la mucosa nasal a nivel del paladar óseo. tanto a nivel del borde medial como lateral cuando se utiliza la técnica de Bardach. Los puntos a nivel del plano mucoso oral tienen las mismas características descritas.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina CIERRE. Este proceso se debe realizar sin tensión ya que debido a la fragilidad del plano mucoso éste tiende a desgarrarse ante la menor tensión. Estas etapas se realizan previamente a la disección del plano muscular. La disección extendida lateralmente a nivel del piso nasal es la clave para realizar el cierre del plano mucoso sin tensión. Un detalle importante en el cierre de los colgajos mucoperiosticos es la fijación del extremo anterior de los colgajos. (Ver complicaciones y malos resultados) Finalmente. Esto disminuye la tensión al cierre debido a la elasticidad de la mucosa oral. 252 http://MedicoModerno.BlogSpot. Suturas colocadas muy alejadas del borde libre tienden a incrementar la tensión del cierre y cuando están colocadas muy cerca al borde libre tienden a desgarrar la mucosa al realizar el cierre. El cierre de la palatoplastía se inicia con la reconstrucción uvular y el cierre del plano mucoso nasal. Esto previene la pérdida de la sutura y movilización hacia abajo del colgajo. Para esto se colocan de 2 a 3 puntos simples entre el extremo anterior del colgajo y la mucosa correspondiente al paladar primario ubicada por delante y sobre la línea media. Nosotros preferimos colocar los puntos a 2 mm del borde libre y el espacio entre cada punto de 1 cm aproximadamente. se recomienda usualmente la utilización de un punto de sutura (seda 2/0) en el extremo anterior de la lengua. Se recomienda además colocar los puntos superficialmente a nivel del plano mucoso.4C) que facilita mucho la aplicación de los puntos. Se utilizan suturas reabsorbibles de calibre 4/0 derivadas del ácido glicólico como el poliglactin 910 con aguja cortante en forma de J (PS . Luego se realiza el cierre del plano muscular para lo cual se utilizan un par de puntos de tipo colchonero que reconstituyen borde a borde el músculo elevador del velo del paladar. (Foto 177 y 178) (Figura 25) El calibre de la sutura a nivel margen lateral es usualmente más delgado (5/0) y los puntos se colocan a 1 mm del borde lateral sobre la mucosa.

BlogSpot. 253 http://MedicoModerno. Postoperatorio con técnica de Bardach (técnica de 2 colgajos).Com . Preoperatorio fisura palatina moderada.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 177. Foto 178.

Técnica de Bardach.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 25.BlogSpot. 254 http://MedicoModerno.Com .

Fístulas palatinas posteriores leves a moderadas. (Figura 26) La fisura en el paladar blando es cerrada a través de una Z plastía en el lado oral con una Z “de imagen en espejo” en el lado nasal. La técnica utilizada tiene algunas modificaciones descritas por diferentes autores. La técnica utilizada es una modificación descrita por Randall con aplicaciones de la técnica de veloplastía intravelar de Sommerlad.Com .BlogSpot.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Esto previene la retroposicion de la lengua y obstrucción de la vía aérea en el postoperatorio. Es una excelente técnica en fisuras palatinas secundarias cuando hay cantidad adecuada de tejidos. Colgajo anterior derecho. Esta técnica ha provisto de una significativa mejoría en la reducción de la incidencia de IVF. 2. 255 http://MedicoModerno. hasta el advenimiento de las nuevas técnicas de veloplastía intravelar. Nosotros no utilizamos esta sutura y no se han observado complicaciones de este tipo en nuestro grupo de pacientes. nasal (cobertura posterior) y oral (cobertura anterior). Esta es una técnica descrita por Leonard Furlow de la Universidad de Florida en USA en 1978 (94) y oficialmente publicada en 1986 (95) (96). El paladar duro puede ser cerrado a través de técnicas con o sin incisiones relajantes según sea el caso. Estos reconstruyen el triángulo anterior del velo palatino. Cada triángulo de base posterior de las Z plastías contiene a los músculos del velo del paladar de cada lado y reconstruye el triángulo posterior del velo palatino. nosotros utilizamos en el programa esta técnica principalmente en los siguientes casos: 1. Cada triángulo de base anterior está constituido por mucosa. Así se tiene: 1. El principio básico de esta técnica es doble a través de elongar el paladar con la Z plastía y reposicionar la musculatura palatina hacia atrás. Es una técnica de relativa dificultad para su realización y requiere de un entrenamiento apropiado. (Foto 179) Éste está constituido por mucosa oral. Además. 3. ayuda a intubar de nuevo al paciente si hay que revisar la hemostasia. sin embargo. Fisura palatina submucosa. Insuficiencia velofaringea leve a moderada. Esta es una palatoplastía realizada a través de una doble Z plastía de oposición en un solo tiempo quirúrgico. TÉCNICA DE FURLOW MODIFICADA. (80) Se puede utilizar como tratamiento primario en todas las formas de fisuras palatinas.

BlogSpot. 256 http://MedicoModerno.Com .Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 26. Técnica de Furlow.

En ocasiones se puede realizar un corte de relajación (back cut) siguiendo el extremo lateral del triángulo anterior derecho sobre el borde medial de la tuberosidad maxilar tal como ha descrito Furlow. con el uso del elevador dental y una tijera de punta fina. lo cual puede llevar a la necrosis parcial o total de este colgajo. principalmente. Tiene una base posterior en el lado izquierdo del paladar. el cual presenta en ocasiones dificultades para el cierre. simulando su transposición. a diferencia del ángulo de 60 grados descrito por Furlow. La clave de la disección de este triángulo (es el más difícil de llevar acabo de los 4) es la liberación de la base del triángulo a partir del paladar óseo (hueso palatino). Esto permitirá saber hasta donde llega este colgajo.Cirugía de la Fisura Labio Palatina La incisión se realiza haciendo un ángulo cercano a 90 grados.BlogSpot. Para esto.Com . Un error común es la disección muy superficial de la base del colgajo o la perforación de la mucosa a este nivel. 2. Ésta se inicia en la tuberosidad maxilar y se dirige al borde de la fisura. Colgajo posterior izquierdo. se hace una disección sobre el plano óseo comenzando por el borde medial derecho de la fisura a nivel de la hemiespina nasal posterior. Esta disección va a permitir el desplazamiento adecuado de este colgajo sobre el paladar en el lado opuesto. a nivel de los colgajos mucosos anteriores. siguiendo el borde de este colgajo transpuesto. (Foto 180) Está constituido por la mucosa oral y la musculatura palatina del lado izquierdo. El área cruenta dejada por este corte cerrara por segunda intención. tal como ha descrito Randall en USA (97). hasta el borde de la fisura a nivel de la unión del paladar blando y duro aproximadamente. Esto tiene especial importancia en casos secundarios donde existe tejido cicatrizal producto de la cirugía primaria y se hace difícil la disección de este plano. así se marca la incisión en el lado izquierdo partiendo de la base de la tuberosidad maxilar izquierda. La incisión se realiza sobre la mucosa y se profundiza incluyendo el plano muscular hasta visualizar la mucosa de color azulado correspondiente a la mucosa nasal. Esto permitirá obtener un colgajo músculo mucoso capaz de rotar para retroposicionarse sobre el colgajo músculo mucoso del lado opuesto sin tensión. 257 http://MedicoModerno. Para su diseño se desplaza el colgajo anterior derecho sobre el paladar blando izquierdo. Se separa el plano muscular y la disección se extiende lateralmente sobre el borde medial del hamulus realizando la tenotomía del tendón del músculo elevador y aponeurosis del tensor como se ha descrito en la técnica de Sommerlad. Esta maniobra evita el error generado por un diseño universal de la técnica de Furlow. Una vez elevada la base del colgajo a nivel subperiostico se continúa la disección distalmente en profundidad hasta visualizar el plano muscular sin incluir este.

El cierre se inicia con la transposición del colgajo miomucoso posterior derecho. Se realiza la incisión siguiendo un paralela a la base del colgajo anterior derecho desde el borde de la fisura a nivel de la unión del paladar blando y duro hacia la base de la tuberosidad maxilar derecha. Tiene una base posterior en el lado derecho del paladar. Luego se completa con puntos simples entre el borde posterior mucoso nasal palatino izquierdo y el borde posterior mucoso nasal de este colgajo posterior derecho. Se realiza la incisión de este colgajo siguiendo una paralela a la base del colgajo posterior izquierdo partiendo de la base de la úvula hacia la base de la tuberosidad maxilar izquierda. 258 http://MedicoModerno. Tiene una base anterior en el lado izquierdo del paladar. Cierre. Colgajo posterior derecho. Es un colgajo muy delgado y se debe diseñar de tal forma que se pueda transponer sin tensiones hacia el lado derecho del paladar. La disección del componente muscular se extiende lateralmente hasta el borde medial del hamulus de manera similar al triangulo músculo mucoso opuesto. Este colgajo cuando no llega a movilizarse libre de tensión puede requerir la disección de su base a nivel del paladar óseo. (Foto 182) Está constituido por la mucosa nasal y la musculatura palatina del lado derecho. A través de puntos simples se fija este colgajo primero hacia la esquina derecha del paladar. De la misma forma se puede disecar a nivel subperiostico el piso nasal derecho para que los bordes mucosos nasales derechos permitan el cierre con menor tensión. esto es a nivel subperiostico en el piso nasal del lado izquierdo utilizando un elevador de periostio fino. Luego se traspone el colgajo mucoso nasal anterior izquierdo. En tercer lugar se transpone el colgajo posterior miomucoso izquierdo. 4. Colgajo anterior izquierdo.BlogSpot. tomando como referencia el hamulus de ese lado y luego a través de su borde anterior (con el borde anterior mucoso nasal derecho) y de su borde posterior (con el borde anterior del colgajo miomucoso posterior derecho ya transpuesto). (Foto 181) Está constituido por mucosa nasal. tomando como referencia el hamulus de ese lado. Esta maniobra permitirá liberar la base del colgajo y movilizarlo con menor tensión.Com . Se utiliza un punto de esquina aplicado sobre el componente muscular de este colgajo y se le fija a nivel la esquina izquierda del paladar. Se utilizan suturas polifilamentarias derivadas del ácido glicólico a través de puntos simples y puntos de esquina.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 3.

Colgajo anterior derecho.BlogSpot. (MUCOSO) Foto 180. (MIOMUCOSO) Foto 181. Colgajo anterior izquierdo (MUCOSO) Foto 182. se recomienda colocar algunos puntos de sutura entre el componente muscular de este colgajo y el componente muscular del colgajo miomucoso posterior derecho. Se completa con puntos simples entre el borde posterior mucoso oral del colgajo y el borde posterior mucoso oral palatino derecho. Colgajo posterior derecho. Colgajo posterior izquierdo.Com .Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 179. a nivel de hamulus del mismo lado. 259 http://MedicoModerno. (MIOMUCOSO) Utilizando un punto de esquina aplicado sobre su componente muscular se fija el extremo de este colgajo sobre la esquina derecha del paladar. Además.

Con esto se reconstruye el triángulo palatino anterior. El cierre de todos estos bordes mucosos y musculares se debe hacer sin tensión de forma de evitar la dehiscencia de los colgajos. se transpone el colgajo mucoso oral palatino anterior derecho. Foto 183. Transposición de colgajo posterior derecho. Foto 184. Finalmente. (Foto 183 al 186) Pueden quedar defectos pequeños (menores a 0.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Con esto se reconstruye el triángulo palatino posterior.Com . A través de puntos simples se fija a la esquina izquierda del paladar y al borde mucoso oral del colgajo posterior derecho así como al borde mucoso oral anterior izquierdo. Foto 185. Cierre final de planos mucosos. 260 http://MedicoModerno. Transposición de colgajo posterior izquierdo.BlogSpot. Foto 186. Transposición de colgajos anteriores.5 cm) luego del cierre de la técnica de Furlow los cuales cerraran espontáneamente sin complicaciones.

3.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Puede ocurrir que la transposición de estos colgajos no permita el cierre completo del paladar y deja algunos defectos mayores sin cerrar lo cual ocurre con cierta frecuencia a nivel del colgajo mucoso oral anterior y en el cierre mucoso nasal. El mayor problema es la aplicación de este principio para fisuras palatinas moderadas y severas. Cuando no se puede realizar el cierre de la mucosa oral palatina se puede desplazar hacia atrás el colgajo mucoperiostico pediculado palatino a manera de colgajo en isla. Uso de corte de relajación (back cut) a nivel de base del colgajo mucoso oral anterior derecho.BlogSpot. Esta incisión facilita la disección del pediculo sin necesidad de extenderse hacia delante. Uso de colgajo mucoperiostico en isla. Para lo cual se eleva el colgajo de la misma forma en que se hace en la cirugía palatina primaria (técnica de Wardill-Kilner) y se eleva a manera de isla desplazándose en sentido posterior para cerrar el defecto. 2. El área cruenta resultante cicatriza por segunda intención. Técnicas de incisiones mínimas.Com . (Foto 187) (Figura 27) La primera técnica descrita relacionada con este grupo es la de Von Langenbeck. La tensión al cierre en estos casos esta relacionada con una mayor incidencia de fístulas palatinas. Estas técnicas surgen de la idea de minimizar las cicatrices laterales dejadas por las incisiones de relajación y las zonas cruentas y minimizar el efecto de estas sobre el crecimiento maxilar. La técnica descrita por Mendoza en 1994 es similar a la técnica anterior. pero las incisiones relajantes laterales son de menor tamaño y limitadas a la porción lateral al pediculo vascular de los colgajos mucoperiosticos. Una serie de alternativas a esta circunstancia han sido descritas por Furlow (95). como hemos podido observar en pacientes referidos de centros donde se practican estas técnicas. es suficiente para cerrar la fisura al desplazarse medial y horizontalmente. otros autores como Kaaron Agrawal de la India en su trabajo presentado en el décimo Congreso Internacional de fisuras labio palatinas y anomalías craneofaciales relacionadas de Durban Sudáfrica 2005 (82) y Carlos 261 http://MedicoModerno. (83) Dentro de esta evolución. Este es el motivo por el cual sólo utilizamos estas técnicas para casos de fisuras palatinas leves. recomienda la utilización de un colgajo faringeo de base superior o un colgajo proveniente de la mucosa del vomer. Cuando el defecto a cerrar corresponde al plano mucoso nasal. en donde se realiza la disección de los colgajos mucoperiosticos y se movilizan medialmente utilizando incisiones relajantes solo laterales y no anteriores. descrita en 1860. así se tiene: 1. Se basan en el concepto de que el área de mucosa palatina elevada sin incisiones relajantes.

262 http://MedicoModerno.BlogSpot. Figura 27.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Navarro en Perú (18) han desarrollado técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la fisura palatina sin necesidad de emplear incisiones relajantes. Fisura palatina leve y cierre con técnica sin incisiones relajantes.Com . Una disección extendida lateralmente hacia la mucosa gingival es la base del cierre primario de las fisuras palatinas con esta técnica. Foto 187. Técnica sin incisiones relajantes.

cerrando las áreas cruentas laterales. Además. el extremo anterior de los colgajos se debe fijar al punto más anterior del margen alveolar. 5. Otro aspecto a considerar es la forma del paladar. Estos puntos de sutura son más finos (5/0) que los utilizados para el cierre medial (4/0). así paladares de forma ojival proveen de mayor cantidad de mucosa en sentido transversal a los colgajos palatinos a diferencia de los paladares aplanados. En la técnica de Bardach. 2. Ésta es posible de realizar sin utilizar incisiones laterales. La disección y cierre del plano mucoso nasal se realiza sin variantes de acuerdo a las técnicas tradicionales y dependiendo de la naturaleza de la fisura (uni o bilateral). Esto es de especial importancia en las técnicas sin utilización de incisiones relajantes. 6. 3. La disección y reposición de la musculatura palatina se realiza de acuerdo a las técnicas de veloplastia intravelar descritas anteriormente. eliminando la presencia de áreas cruentas y minimizando el efecto negativo del proceso cicatrizal en estas zonas. Las bases de las técnicas quirúrgicas de incisiones relajantes mínimas son: 1. Es recomendable evaluar la necesidad de utilizar estas incisiones luego de realizar el cierre medial de los colgajos. La técnica de Bardach es la más usada en el programa para fisuras leves y moderadas.Com . hasta la unión mucogingival. se debe realizar la sutura del borde del colgajo a los márgenes alveolares. Esto provee un tejido extra lateralmente que permita el cierre de la fisura medialmente.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Una variante de estas técnicas es la publicada por Bardach en 1967 (73) donde eleva los colgajos mucoperiosticos con incisiones relajantes laterales y anteriores para que luego de cerrar los colgajos sobre la línea media. De tal forma que en fisuras palatinas con paladares aplanados la necesidad de incisiones relajantes laterales puede ser mas frecuente. De esta forma se favorece el estiramiento lateral del colgajo debido a las propiedades características de la mucosa. 4. 263 http://MedicoModerno. se realiza el cierre de las incisiones relajantes a los bordes mucosos laterales. así como menor incidencia de fístulas. La diferencia con la técnica sin incisiones relajantes es la incisión mucosa lateral. Disección extendida lateralmente de los colgajos mucoperiosticos. La ventaja observada en la técnica de Bardach es la exposición adecuada para la disección del plano muscular y su retroposicion. Los puntos de sutura simples se deben aplicar sólo sobre la mucosa y no incluir el plano submucoso y periostio. La necesidad de incisiones relajantes laterales estará más en relación con la tensión observada a nivel del cierre medial que con el acceso adecuado para realizar la disección del pedículo palatino.BlogSpot.

Por otro lado. es necesario realizar un colgajo tomado del vomer de base posterior para llenar el espacio central entre ambos colgajos mucosos nasales laterales. En ocasiones. ésta actuará a manera de incisión de relajación.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Técnica de 2 colgajos del paladar blando. de acuerdo a nuestra clasificación.BlogSpot. el paladar duro será cerrado posteriormente al año y medio. (78) (98) b) Fisuras palatinas incompletas. Se realiza luego la disección del plano mucoso nasal.40) (Cierre diferido del paladar duro). además permite un acceso directo sobre la inserción lateral de la musculatura velar permitiendo una mejor liberación y reposición. (81) La fisura en el paladar duro luego de este tiempo se encontrara reducida en tamaño. Esta técnica tiene como ventaja limitar la cirugía al paladar blando evitando el efecto nocivo de la cirugía sobre el paladar óseo.Com . liberando cuidadosamente su adherencia del plano óseo del hueso palatino así como del plano muscular. lo cual facilitará el cierre con técnicas más conservadoras (colgajo vomeriano) disminuyendo la probabilidad de afectar el crecimiento del maxilar. c) Fístulas palatinas posteriores y tratamiento de la IVF. El área cruenta dejada sobre el septum nasal cerrara por segunda intención. fístulas palatinas y afección del crecimiento maxilar en el grupo de fisuras palatinas severas. en casos que involucran solo paladar blando y en casos de fisuras submucosas. (Malek) Esta técnica tiene su aplicación en casos de tipo leve y severo. A nivel de la tuberosidad del maxilar se dirige la incisión hacia atrás en ángulo recto. se tendrán menos probabilidades de afectar la voz y el habla al hacer el cierre del paladar duro precozmente. El concepto de esta técnica se basa en cerrar el paladar blando durante la cirugía de fisura labial a los 6 meses. Se eleva el plano mucoso oral hasta el plano muscular. Finalmente. Así las indicaciones para utilizar esta técnica son: (12) a) Fisura palatina de tipo severo (Index mayor de 0. 264 http://MedicoModerno. La aplicación más importante es en el manejo de las fisuras palatinas severas donde esta técnica permite cerrar la fisura disminuyendo la incidencia de fístulas e IVF. Esto permite disminuir la incidencia de IVF. se realiza la disección cuidadosa del plano muscular según la técnica descrita por Sommerlad para la veloplastia intravelar. Técnica quirúrgica. (Foto 188 y 189) Se realiza una incisión a nivel de la mucosa oral siguiendo la línea correspondiente al borde posterior del hueso palatino de medial a lateral.

Foto superior.Com . Foto inferior. se han elevado los colgajos mucosos palatinos y se pude ver la fístula y la posición anómala (anterior) de la musculatura palatina lo cual explica la IVF. paciente de 5 años con hipernasalidad moderada y fístula posterior. se muestra el diseño de la técnica de 2 colgajos de paladar blando. 265 http://MedicoModerno.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Foto 188.BlogSpot.

se muestra la vista postoperatoria del paladar donde se cierran los colgajos sin dejar áreas cruentas lo cual provoca menor sangrado y dolor. luego de la tenotomía del tendón del elevador se realiza la retroposicion de la musculatura y aponeurosis palatina y se reconstruye el esfínter velofaringeo. Foto inferior.BlogSpot. Foto superior.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 189. se aprecia la musculatura palatina que incluye principalmente al elevador del velo del paladar separada mostrando el tendón del elevador fijo en el hamulus. 266 http://MedicoModerno. Foto media. De esta forma se corrige el problema de la fístula y la IVF con la técnica de 2 colgajos de paladar blando de Malek.Com .

fácil de disecar.Com . (99) Algunos no consideran a este como colgajo vomeriano. cerrando el paladar duro al año y medio así como la cirugía definitiva del labio. • Fisura palatina severa (index mayor de 0. La elevación de este colgajo en el plano subperiostico. realizamos una cirugía primaria extendida haciendo el labio primario (o adhesión labial) y el paladar blando a los 6 meses. En fisuras palatinas severas y en pacientes con buenas condiciones de salud y que van a seguir el tratamiento. aunque por definición lo es. el cual se considera mayor en fisuras con mayor deficiencia de tejidos (severas). El cierre del paladar duro se realizará posteriormente utilizando técnicas conservadoras como el colgajo vomeriano en un solo plano.2 a 0.4): Cierre diferido del paladar duro. Este colgajo vomeriano. Esto tiene por finalidad limitar el efecto nocivo de la cirugía en el crecimiento facial. limitando el efecto nocivo de la cirugía sobre los tejidos. Finalmente. La forma más común de este tipo de colgajo se observa en la cirugía primaria de las fisuras palatinas.2): Técnica sin incisiones relajantes o Bardach. De ahí la utilidad e importancia de este colgajo. permitiendo obtener cobertura apropiada y mayor longitud al paladar reparado. zona de localización frecuente de las fístulas palatinas. (Foto 190) • Fisura palatina moderada (index de 0. Una de las áreas críticas en el cierre de la fisura palatina es la zona entre el paladar blando y el paladar duro. este es el protocolo seguido por nosotros en el programa (12): • Fisura palatina leve (index menor de 0. A veces quedan 2 áreas pequeñas laterales de relajación que cerrarán por segunda intención. El mucoperiostio que cubre al hueso vomer. En todos los casos se realizan la técnica de veloplastia intravelar de Sommerlad. 267 http://MedicoModerno. Colgajo Vomeriano. es utilizado básicamente de 3 formas: (Figura 28) a) Cobertura del plano mucoso nasal a nivel del paladar duro.BlogSpot. Puede ser uni o bilateral según el tipo de fisura. segmento inferior de septum nasal. Se debe mencionar que la utilidad de este colgajo es mayor en fisuras palatinas severas.4): Técnica clásica de Bardach. • Fisuras incompletas o submucosas: Técnica de 2 colgajos de paladar blando.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Se sutura plano por plano sobre la línea media con suturas reabsorbibles. se convierte en una fuente valiosa de tejidos accesibles de ser usados durante la palatoplastia en esta área crítica de la fisura. de naturaleza mucoperiostica. garantiza su vascularizacion y movilización en extensión variable hacia el lado opuesto.

(Abajo) Fisura palatina incompleta y cierre con técnica de 2 colgajos de paladar blando.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 190.BlogSpot. 268 http://MedicoModerno. Utilización de la técnica de 2 colgajos de paladar blando: (Arriba) Fisura palatina severa y cierre primario del paladar blando.Com .

cubierto por injerto de piel parcial o no. puede ser usado para elongar el plano mucoso nasal del paladar. Este colgajo. evitando la posterior dehiscencia. La incidencia de fístula palatina con el uso de estos colgajos es menor del 4% (105). (104) En el programa se utilizan técnicas que buscan otorgar la función adecuada de los músculos palatinos más que elongar el paladar. Así se ha descrito el uso de Z plastias en el plano mucoso nasal. El concepto de alargar el paladar (pushback) para darle suficiencia al esfínter velofaringeo. se diseñan colgajos vomerianos de base posterior (para dar cobertura al plano mucoso nasal) o de base anterior (para dar cobertura al plano mucoso oral) según sea necesario en las fisuras palatinas bilaterales. 269 http://MedicoModerno.Com . ha generado una serie de técnicas que buscar incrementar la longitud del paladar en sentido anteroposterior. El cierre primario del velo del paladar en el tratamiento de las fisuras palatinas severas es otra indicación para el uso de estos colgajos. b) Elongación del paladar. Estos brindan tejidos a la zona de más tensión en la estafilorrafia: la porción media y anterior. colgajos faringeos y colgajo vomeriano entre otros. (100) (101) (102) (103) Con tal fin. como segundo tiempo quirúrgico luego del cierre primario del paladar blando o como primer tiempo quirúrgico junto con la cirugía labial primaria.Cirugía de la Fisura Labio Palatina Su utilización es como plano único en el cierre del paladar duro. De ahí que es poco utilizado el colgajo vomeriano con este fin por nosotros. uni o bilateral. Todas son formas comunes de uso de este tipo de colgajo vomeriano.BlogSpot. c) Cobertura del plano mucoso nasal u oral a nivel del paladar blando. se diseña uno o 2 colgajos triangulares los cuales llenan el espacio generado al seccionar y avanzar la mucosa nasal detrás del reborde óseo palatino. injertos de piel. Con tal fin.

Com .BlogSpot. Tipos de colgajos vomerianos.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina COLGAJO VOMERIANO SIMPLE COLGAJO VOMERIANO BILATERAL COLGAJO VOMERIANO DE BASE POSTERIOR EN ESTAFILORRAFIA Figura 28. 270 http://MedicoModerno.

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(Primeras 24 horas) B. La administración de oxígeno es una práctica común a brindar al paciente postoperado en sala de recuperación. 2. Postoperatorio inmediato. Es muy importante poder contar con un oxímetro de pulso para la sala de recuperación. Monitoreo. 1. (Durante primer año) A. usualmente debido al efecto residual de las drogas usadas en el periodo operatorio. La oximetría de pulso y la evaluación de los signos vitales permiten realizar el monitoreo adecuado del paciente en esta etapa.BlogSpot. 283 http://MedicoModerno. Postoperatorio inmediato. Oxigenoterapia. Como se mencionó anteriormente en el capítulo de anestesia el monitoreo de las funciones vitales en sala de recuperación es muy importante pues la detección precoz de cualquier complicación permitirá un manejo más adecuado del problema. Largo plazo. Este proceso se convierte en un elemento valioso para determinar el estado general del paciente después del acto quirúrgico y anestésico y debe ser realizado por el equipo de trabajo en conjunto. Corto plazo. La indicación primaria para el uso del oxígeno terapéutico es la hipoxemia postoperatoria por depresión de la respiración.Com . (Durante primera semana) C.Cuidados Postoperatorios IX Cuidados Postoperatorios L os cuidados postoperatorios se pueden considerar de acuerdo a los siguientes momentos en el postoperatorio a corto y largo plazo: A.

principalmente. El uso de dextrosa así como sodio y potasio en concentración normal. Por otro lado. La vía endovenosa periférica permitirá al paciente recibir líquidos y electrolitos de tal forma que se encuentre en buen estado de hidratación luego de la cirugía. Esta bien indicada además en presencia de complicaciones postoperatorias que interfieran con la ventilación y oxigenación del paciente como la obstrucción de la vía aérea (por aspiración y espasmo).BlogSpot.Com . Se debe considerar no usarlo en pacientes con buena ventilación espontánea y saturación de oxigeno adecuada. Como regla general. 3. El sentido común nos dice que el paciente aún no está en capacidad de utilizar de forma adecuada un músculo orbicular recién reparado. en relación al tiempo de duración de la cirugía y a las dosis de fármacos utilizados. permiten el aporte de calorías y electrolitos en esta etapa importante de recuperación del medio interno luego de un acto quirúrgico y anestésico. 284 http://MedicoModerno.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Raramente es necesario el uso de antagonistas específicos de estos fármacos. así como el acto quirúrgico y anestésico. ya que usualmente el paciente recupera de manera gradual su patrón respiratorio. debido a la conocida toxicidad del oxígeno. vía óptima para la hidratación y alimentación del paciente. sin complicaciones en el postoperatorio. Además. a veces prolongado debido al programa quirúrgico. Hay protocolos que recomiendan la succión precoz del pecho materno. deshidratan al paciente de ahí la importancia de administrar fluidos por vía parenteral hasta que el paciente tolere la vía oral. Esta vía periférica se puede retirar una vez que el paciente tolera bien la vía oral y no haya necesidad de administrar fármacos por vía parenteral. debido a sangrado y/ o naúseas y vómitos. Alimentación. se puede observar algún grado de obstrucción respiratoria en el postoperatorio de cirugías de tratamiento de la IVF como los colgajos faringeos y las faringoplastias. el paciente puede iniciar la alimentación por vía oral 2 horas después de finalizado el acto anestésico debido a la corta duración del efecto de los fármacos usados actualmente en anestesia. Sin embargo. Nuestra experiencia nos ha mostrado que esta práctica presenta un mayor riesgo de sangrado y dehiscencia de la herida operatoria en el postoperatorio inmediato en la cirugía labial. no existe aún evidencia científica que soporte esta apreciación. Se considera el volumen de fluidos a administrar para un niño sano durante una cirugía ambulatoria en 20 a 40 cc/kg a través del uso de solución salina. Se alimenta al niño con leche materna o su equivalente utilizando para tal fin una cucharita o una jeringa de 10 cc descartable. El ayuno preoperatorio. se debe evitar el abuso de la oxigenoterapia. Ésto está sujeto a consideraciones individuales hechas por el anestesiólogo.

Técnicamente es posible. Asimismo. recomiendan el uso de acetaminofen o antiinflamatorios no esteroideos. Paciente succionando el biberón en el postoperatorio inmediato luego de la cirugía de fisura labial unilateral. 4. Nosotros usamos el protocolo para el manejo del dolor de la UCLA Medical Center USA Este protocolo considera tres grados de dolor y un tipo de analgésico recomendado para cada uno. 285 http://MedicoModerno. recomiendan el uso de opiáceos en dosis mayores. etc. b) Dolor moderado.BlogSpot. recomiendan opioides en asociación con acetaminofen o antinflamatorios no esteroideos. sin embargo. c) Dolor severo. El uso de analgésicos es una parte importante del cuidado postoperatorio inmediato. salvo que el paciente tenga reportado como antecedente algún tipo de alergia alimentaría.Com .) de ahí que no lo recomendamos.Cuidados Postoperatorios Foto 191. Control del dolor. no existe evidencia científica que soporte que algún tipo de alimento en especial esté contraindicado para una normal evolución de la herida operatoria. hemos observado algunas complicaciones relacionadas con esta práctica (sangrado. Así: a) Dolor leve. dehiscencia.

los cuales no presentan la desventaja de la alteración de la agregación plaquetaria como son el Celecoxib y Rofecoxib por 2 a 3 días en el postoperatorio. sin embargo.Com . Así usamos como analgésico postoperatorio el acetaminofen. Se recomienda no exceder los 2000 mg al día. Dosis únicas de midazolam (no mayores a 1 mg/kg peso) en asociación con los analgésicos son suficientes para controlar un cuadro de agitación del paciente en el postoperatorio. Estas ocasiones ameritan el uso de sedantes para controlar la agitación. 5. La respuesta del paciente al dolor en el postoperatorio es variada e individual. Éste se administra por vía oral (jarabe o gotas) una vez que el paciente inicia su alimentación. En ocasiones esta agitación es responsable de sangrado en el postoperatorio y muy raramente de dehiscencia operatoria. es útil con tal fin. se puede considerar el uso de antiinflamatorios no esteroideos de tipo COX – II.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina El dolor correspondiente a la cirugía de fisura labiopalatina cae en el rango de leve. permiten que el paciente se calme progresivamente y se controle la agitación. (1) 286 http://MedicoModerno.BlogSpot. No usamos analgésicos antiinflamatorios por la posibilidad de sangrado en el postoperatorio y el uso de analgésicos más potentes como derivados de la morfina no se justifican para el nivel del dolor observado en el postoperatorio de cirugía de fisura labial en la gran mayoría de los pacientes. Sin embargo. Adicionalmente. Usualmente la presencia de la madre y un ambiente postoperatorio en la hospitalización adecuado. por lo general el paciente manifiesta agitación con llanto e hiperquinesia. El midazolam. benzodiazepina de acción corta. fármaco con menos efectos colaterales que los analgésicos antiinflamatorios y que controla bien la intensidad de dolor postoperatorio correspondiente a una cirugía de fisura labial y palatina. Se utiliza para evaluar el tipo de dolor que presenta el paciente la escala infante / neonatal de la UCLA USA Medical Center. Control de la agitación. La administración de analgésicos es necesaria durante el periodo postoperatorio inmediato ya que contribuye a disminuir la posibilidad de sangrado debido al llanto excesivo del paciente además del beneficio analgésico de estos fármacos. Puede usarse por vía intranasal en gotitas con tal fin. el bloqueo nervioso infraorbitario es una técnica recomendable y provee de analgesia a la zona operatoria durante 1 a 2 horas en el postoperatorio. La dosis terapéutica que se administra es: 10 mg/kg / dosis cada 4 a 6 horas.

El acto quirúrgico es responsable del incremento de la producción de calor por la acción de pirógenos liberados desde el lugar de injuria quirúrgica. La cobertura de la herida operatoria en el labio superior con gasa es una manera de proteger la herida operatoria y su uso es muy común.Cuidados Postoperatorios 6. Sin embargo. 287 http://MedicoModerno. el cual tiende a salir por la boca. así hay una vasoconstricción periférica la cual directamente disminuye la disipación del calor. 7.BlogSpot. Ésta es usualmente de leve a moderada.Com . Puede observarse alza térmica dentro de las primeras 48 horas del postoperatorio. Los reflejos de defensa del niño pueden hacer que manipule la herida operatoria con las complicaciones consecuentes de esta acción. La posición en decúbito lateral es importante en el postoperatorio de la cirugía de fisura palatina ya que permite observar la magnitud del sangrado. Control de la hipertermia. hemos observado que la inmovilidad del miembro superior genera más disconfort con llanto del niño lo cual puede generar más dolor. Esta opinión es compartida por otros autores como Sommerlad y Jigjinni (2) (3) Nosotros no usamos estas férulas y basamos la protección de la herida operatoria en los cuidados de enfermería y de la madre en sala de recuperación así como en hospitalización y en el hogar. aunque esto es más común de observar después de la cirugía de fisura palatina. sin embargo. Cuidados de la herida operatoria. Los mecanismos que interfieren con la pérdida de calor son comunes de observar en el postoperatorio.5 grados. La experiencia del equipo de fisuras permitirá evaluar la magnitud de este y la necesidad o no de revisión del sangrado en sala de operaciones. no mayor de 38. El uso de férulas en los codos es otra forma de prevenir el trauma de la herida operatoria con las manos del niño. infección o sangrado de la misma. (4) Así 2 mecanismos son observados como causales de la aparición de hipertermia: incremento de la producción de calor y disminución de la pérdida de calor. esto es. sangrado y posible dehiscencia (muy raro) de la herida operatoria. aunque no existe evidencia científica que soporte esta apreciación. es aceptado que algún grado de hipertermia en el postoperatorio es de naturaleza fisiológica. Causas de fiebre precoz en el postoperatorio son las atelectasias y la neumonía aspirativa las cuales deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial. etc. preferimos dejar la el labio sin cobertura y sólo aplicar antibiótico tópico sobre la herida operatoria del labio ya que hemos observado un número mayor de casos con infección de herida operatoria cuando ésta queda cubierta sea con gasa. Por otro lado. El cuidado de la herida operatoria busca evitar la dehiscencia. al facilitar la acumulación de secreciones de la vía oral y respiratoria. tapes.

Rol de la familia. en este caso. 288 http://MedicoModerno. de acuerdo a nuestro protocolo. dado la naturaleza de este fenómeno. C. el paciente permanece en sala de recuperación el tiempo necesario hasta que sus funciones vitales se encuentren estables y no evidencie complicaciones luego de lo cual pasa a hospitalización previa supervisión del anestesiólogo. Paciente que tolera la vía oral y se encuentra en buen estado de hidratación. Otras causas de fiebre en el postoperatorio son la neumonía bacteriana. Criterios de alta e indicaciones.Com . Paciente con familiares cercanos presentes y en capacidad de cumplir con los cuidados e indicaciones medicas. En todo caso. no contraindica el alta del paciente. En el postoperatorio se busca iniciar el contacto con la madre (de ser posible) una vez que el niño se encuentre estable en sala de recuperación. 8. Puede observarse durante el primer día del postoperatorio una elevación. La familia tiene un rol importante que cumplir en el cuidado del niño operado de fisura labial o palatina. consiste en hidratación adecuada del paciente y el uso de fármacos antipiréticos de ser necesarios. en la temperatura corporal en respuesta al acto quirúrgico y anestésico. En hospitalización permanecerá. Finalmente. (4) El tratamiento. infección del tracto urinario y la infección del catéter intravenoso aunque éstas se presentan por lo general luego de las 72 horas. el día de la operación siendo dado de alta al día siguiente por la mañana de no mediar complicación alguna. sin evidencias de sangrado mayor. B.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Estudios revelan que la fiebre observada luego de la cirugía de fisura labio palatina está en relación con déficit en la hidratación del paciente y no con proceso infeccioso alguno. pero esta es usualmente pasajera y no contraindica el alta.BlogSpot. De ahí que se recomienda disminuir en lo posible el periodo de ayuno preoperatorio. La madre tendrá como responsabilidad brindarle confianza y tranquilidad. tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio con el cumplimiento de las indicaciones dadas por el equipo médico. Paciente con herida operatoria en buen estado. iniciar su alimentación. Pacientes con funciones vitales estables. 9. Los criterios de alta para la cirugía de fisura labial y palatina son: A. D. así como el cuidado de la autoagresión con las manos de la herida operatoria.

Raramente es necesario el uso de suplementos cuando el paciente recibe sin problemas la leche materna en cantidad y calidad adecuadas. Corto plazo. D. De ahí la importancia del adecuado aporte nutricional del paciente. La cicatrización y reparo de todo tejido en el cuerpo humano demanda un aporte adecuado de una serie de nutrientes desde las proteínas hasta las vitaminas que intervienen en el proceso normal de reparo de los tejidos injuriados. Se recomienda Amoxicilina (de no haber alergia a penicilinas) 50 – 100 mg /kg peso por vía oral en jarabe por 4 días. Primer control postoperatorio a los 5 días. leche. en pacientes con riesgo de infección (intubación difícil. Antibióticos profilácticos. Alimentación por vía oral con dieta apropiada para su edad: líquidos (fórmula. Esto controla usualmente el dolor en el postoperatorio de la cirugía de fisura labial.BlogSpot. (5) (6) No hay una evidencia científica acerca de la eficacia de esta terapia antibiótica postoperatoria. Es mejor que el paciente ingiera dietas licuadas hasta que se observe el cierre de las heridas operatorias. según nuestro protocolo. si ésta es usada. 1. Este protocolo si ha sido validado científicamente. Alimentación. B. Analgésicos. Se usa el acetaminofen en dosis de 10 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas por vía oral en jarabe o en gotas. La leche materna se convierte en una fuente invalorable e insustituible de nutrientes para el paciente durante este proceso. E. Retiro de sutura de tracción lingual. El proceso de la cicatrización de la fisura operada no escapa a este proceso. en la palatoplastía. C.Cuidados Postoperatorios Las indicaciones médicas al alta son: A.Com . infección de la piel o cirugía prolongada) se usa una dosis parenteral de cefalosporina de primera generación una hora antes de la cirugía. etc.) la cual se administrará con cucharita o jeringa por un periodo de 5 a 7 días. 289 http://MedicoModerno. Estos suplementos pueden estar indicados en casos en que la cantidad y/o calidad de la leche materna sea insuficiente. Sin embargo. No recomendamos la alimentación con biberón o succión de leche materna ya que el músculo orbicular de los labios se encuentra recién reconstruido y es susceptible de hacer dehiscencia o sangrar con estas maniobras. B. En relación a la fisura palatina se recomienda evitar la ingesta de alimentos de poco tamaño como el arroz ya que estos tienden a infiltrarse en la herida operatoria pudiendo en algunos casos (muy raramente por cierto) ser causa de fístulas. infección respiratoria o urinaria reciente.

No es necesario el uso de antisépticos en la herida operatoria. al facilitar la acumulación de secreciones de la vía oral y respiratoria o de alimentos. Luego de la cirugía se aplica una capa muy delgada de antibiótico tópico sobre la línea de sutura. debido a que genera una respuesta inflamatoria local así como predispone a la hiperpigmentacion de la cicatriz.BlogSpot. En ocasiones cuando estas costras son excesivas y ocluyen la vía respiratoria puede ser necesario hacer la limpieza de estas con una torunda de algodón limpia y agua oxigenada aunque se recomienda que este procedimiento sea realizado por una enfermera o el cirujano. Tal como se mencionó en el capítulo de técnica quirúrgica nosotros utilizamos 2 tipos de suturas cutáneas con mas frecuencia: no absorbibles (nylon) y absorbibles (catgut de absorción rápida). Suturas. 3. 290 http://MedicoModerno. La limpieza de la herida operatoria se debe realizar con una torunda de algodón limpia y con agua y jabón a nivel de los márgenes de la herida operatoria. que incluya protección UVA y UVB. forman parte del cuidado de la herida operatoria en este periodo. La aplicación de antibiótico tópico en los días posteriores no es indispensable sin embargo se puede aplicar una capa muy delgada de este por 3 a 4 días. tapes. lo cual ocurre luego de los 6 a 7 días de postoperatorio junto con las suturas reabsorbibles. Es recomendable evitar la exposición directa de la herida operatoria al sol.Com . Limpieza y cuidados de la herida operatoria. Es preferible que estas caigan solas. ésto sólo produce mayor irritación local y podría predisponer a la infección. Así el uso de un gorrito y de un bloqueador solar apropiado.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 2. Como se mencionó anteriormente preferimos dejar la el labio sin coberturas y sólo aplicar antibiótico tópico sobre la herida operatoria del labio ya que hemos observado un número mayor de casos con infección de herida operatoria cuando ésta queda cubierta sea con gasa. Esta etapa se inicia una vez que el paciente es dado de alta y es llevada a cabo por parte de los familiares. etc. Esta conducta permite además observar directamente la evolución de la herida operatoria y realizar la limpieza de ésta. usualmente bacitracina aunque también usamos tópicos como el nitrofural observando la posibilidad de alergia a estos fármacos. No se recomienda retirar las costras cuando éstas están presentes ya que ocasiona sangrado y dehiscencia parcial de las heridas pues estas costras están usualmente adheridas a las suturas cutáneas. La herida operatoria en la cirugía de fisura palatina no requiere de mayores cuidados.

Cuidados Postoperatorios Este catgut de absorción rápida es la sutura ideal para el cierre cutáneo de la fisura labial. no se encuentra disponible en nuestro país. Nosotros indicamos Amoxicilina. No existe evidencia científica suficiente para considerar el uso de antibióticos de manera preventiva en el postoperatorio de una cirugía. El uso de antibióticos profilácticos en el postoperatorio es ampliamente difundido por diferentes programas en el mundo en el manejo del postoperatorio de la fisura a pesar de no existir un sustento científico claro para su uso. La finalidad del uso de los antibióticos en términos generales es tratar una infección provocada por agentes microbianos susceptibles a estos fármacos.BlogSpot. de manera gradual dejando al final el punto de mayor tensión localizado a nivel de la unión de los puntos 4 y 6 de la técnica de Reichert -Millard usada por nosotros. Se puede sedar un poco al paciente con la participación del anestesiólogo. En caso de pacientes que no toleran la medicación por vía oral (naúseas y vómitos asociados) se suspende la medicación independiente del tiempo administrado. como son pacientes de intubación difícil. antibiótico de espectro ampliado a bacterias Gram positivos y negativos. De no haber evidencia de infección de herida operatoria se suspende luego de este tiempo. Sólo existe evidencia científica publicada acerca del uso de cefalosporinas de primera generación por vía parenteral una hora antes de cirugía de la piel y tejidos blandos. de ahí que aún se utilice el nylon en algunos de nuestros pacientes. una leucocitosis asintomática. Antibioticoterapia. Esta pauta es la que se utiliza en el programa sobretodo cuando hay factores de riesgo perioperatorios para una infección. (Ver capítulo de técnica quirúrgica) Sin embargo. para hacer más viable este procedimiento siempre difícil. a nuestro criterio. 4. en dosis de 50 – 100 mg/kg peso por vía oral en jarabe por 4 días. Las suturas no absorbibles como el nylon son removidas antes de los 7 días. En pacientes alérgicos a las penicilinas se usa la azitromicina. En la cirugía de fisura palatina se utiliza vycril y no es necesario retirar estas suturas de tipo reabsorbibles. Luego del retiro o caída de las suturas aplicamos tapes adhesivos que mantengan los bordes aproximados evitando alguna dehiscencia parcial o menor por una semana más luego de la cual son retirados. No es necesario continuar la medicación por vía parenteral salvo evidencia de infección.Com . 291 http://MedicoModerno. etc. debido a sus ventajas. La prevención o profilaxis de una infección en los procedimientos quirúrgicos es un tema controversial.

Verificar cumplimiento de indicaciones médicas (antibióticos. etc. Luego de esto se recomienda la medicación analgésica condicional a la presencia de dolor. Responder a las inquietudes de los familiares. A veces se confunde el dolor debido a la herida operatoria con la agitación o el dolor debido a la aguja de la vía endovenosa. e. etc. Limpieza si está indicado. Finalmente.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La medicación antibiótica para el tratamiento de infecciones operatorias se verá en el capítulo de complicaciones. Como se ha mencionado el dolor correspondiente a la cirugía de fisura labial cae en el rango de leve y el de la fisura palatina en el rango de leve a moderado. etc. utilizando para su valoración la escala infante/neonatal de la UCLA USA Medical Center.BlogSpot. b. Verificar estado nutricional (tolerancia oral de la dieta) y de hidratación del paciente. Esta es pasajera (4 a 5 días) y no muy intensa por lo general. En promedio se podría considerar que la cirugía de fisura labial no provoca un dolor intenso en el paciente operado y que estos en su mayoría responden a la medicación analgésica usada en el programa. El rango de dolor de un paciente operado de fisura labial o palatina es muy variable. pero a su vez hay pacientes que refieren dolor y se muestran inquietos. analgésicos. En nuestra experiencia en el manejo operatorio de los pacientes operados no ha sido necesario el uso de fármacos analgésicos más potentes (morfina o derivados). Al igual que en el periodo postoperatorio inmediato el uso de acetaminofen controla bastante bien el dolor en la mayoría de pacientes en las dosis indicadas. hematoma. 5. La inflamación es un mecanismo de defensa del cuerpo humano en respuesta a la agresión quirúrgica y forma parte de los mecanismos iniciales de cicatrización. Basta con observar a los niños al día siguiente de la operación los cuales al encontrarse sin vía endovenosa y más calmados no evidencian dolor. Verificar estado de la herida operatoria. La necesidad de medicación analgésica horaria se limita al postoperatorio inmediato y a los 2 a 3 días siguientes. Determinar la presencia de complicaciones (infección. Desde este punto de vista no hay necesidad de controlar la inflamación con fármacos. Verificar condición de las suturas y remoción de éstas si está indicado. d. 292 http://MedicoModerno. la evaluación en este periodo tiene por finalidad: a. No recomendamos el uso de fármacos analgésicos antiinflamatorios (ibuprofeno.) y tratarlas. debido al riesgo de sangrado y otros efectos colaterales.) para el control del dolor. Analgésicos. Hay pacientes que se muestran tranquilos en el postoperatorio a corto plazo (lo cual es más frecuente). f.Com .) c.

Dejar indicaciones acerca de los cuidados a corto y largo plazo. del estado nutricional.Cuidados Postoperatorios g. El uso de placas obturadoras facilita el proceso de alimentación en estos pacientes hasta que el defecto es reparado. Se recomienda supervisar este proceso durante el control respectivo para detectar los problemas que pudiera haber y dar las recomendaciones que sean necesarias. Es un termómetro de cómo el paciente se encuentra afectado por la fisura labiopalatina y sus problemas relacionados.Com . 293 http://MedicoModerno. de la eficiencia de la alimentación del paciente entre otros. estas curvas tienen un mayor valor para determinar la condición preoperatoria del paciente. Desarrollo. que parámetros aislados como son la hemoglobina o las proteínas totales en la sangre. La reconstrucción del músculo orbicular y el cierre de la fisura palatina permite al paciente una mejora sustancial en su capacidad para lactar lo cual se refleja usualmente en una mejora de su estado nutricional. La curva de desarrollo del niño es una evidencia de la recuperación del paciente al acto operatorio. del control de infecciones crónicas asociadas (vías aéreas por lo general). De ahí la importancia de realizar un cierre apropiado de este elemento anatómico lo cual brinda beneficios funcionales y estéticos al paciente. C. El equipo de trabajo se encarga de evaluar el desarrollo del niño basado en tablas comparativas de desarrollo considerando peso y talla. Alimentación. de ahí la importancia de la evaluación por parte del equipo de trabajo para detectar el problema y tratarlo. la cual afecta de manera directa la cantidad y calidad de la leche materna en estas madres. Es frecuente en países con alta incidencia de fisura labiopalatina la desnutrición materna. Largo plazo. La lactancia materna constituye un aporte nutricional insustituible de ahí que éste es considerado un beneficio adicional de la cirugía de fisura labial. Próximo control en un mes. Para los pediatras. Infecciones crónicas asociadas a la fisura labiopalatina como la otitis media crónica interfieren con el desarrollo del paciente. A veces es necesario complementar la nutrición con leche materna debido a que ésta es deficiente en volumen o calidad. de la condición preoperatoria previa al siguiente acto quirúrgico. h. Las fisuras completas con componente palatino requieren de orientación a los padres para optimizar la alimentación del paciente la cual es usualmente difícil debido al escape nasal de los alimentos. (Durante primer año) 1.BlogSpot. 2.

que llenará el defecto generado por la injuria a los tejidos. El desarrollo de estas etapas es variable y responde a factores externos e internos. célula responsable de formar el colágeno.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se recomienda considerar suplementos de la leche materna para la nutrición del paciente sobre todo en etapas pre y postoperatorias en estos casos. 3. Cuidados de la cicatriz operatoria. c. Factores como el sangrado excesivo o la infección (sobre todo este último) tienen repercusión sobre los estadios ulteriores de la cicatrización. La etapa inflamatoria es característica de los primeros días de evolución de la herida operatoria donde el edema (hinchazón) y secreción serosa es característica común. La vasodilatación y la actividad de mediadores humorales explican las características de esta parte del proceso. La respuesta inflamatoria incrementada debido al proceso infeccioso genera una mayor actividad local de los mediadores celulares y humorales lo cual explica la presencia de una cicatriz hipertrófica posteriormente. (7) El proceso de cicatrización de los tejidos en el cuerpo humano involucra en síntesis 3 etapas: a.BlogSpot. b. De ahí el nombre de etapa proliferativa que se le da a esta etapa. La presencia de suturas no absorbibles o reabsorbibles a largo plazo no removidas dentro del tiempo adecuado (menos de 7 días) generan una respuesta inflamatoria a cuerpo extraño mayor de ahí que se observe una mayor probabilidad de cicatriz hipertrófica en las heridas operatorias en esta condición.Com . protección y remoción precoz de suturas son medidas a tomar buscando obtener un resultado estético óptimo de la cicatriz. Su duración es de aproximadamente 3 meses aunque como se mencionó es variable e individual. Etapa proliferativa. Así una herida operatoria infectada tiene mayor probabilidad de evolucionar hacia una cicatriz hipertrófica que una no infectada al margen de las consideraciones individuales. Ambas etapas son susceptibles de ser estimuladas por la exposición directa y prolongada al sol con la consecuente hiperpigmentación de la cicatriz. Para entender mejor los cuidados a proveer sobre la cicatriz operatoria es necesario revisar los conceptos básicos acerca de la fisiología de la cicatrización. Etapa inflamatoria. La etapa de proliferación se caracteriza por la actividad del fibroblasto. Se tiene entonces que una adecuada evolución durante la etapa inflamatoria de la cicatrización se verá reflejada en una adecuada evolución en las etapas proliferativa y de remodelación y viceversa. Los cuidados en relación a la higiene. componente básico de la matriz definitiva. Etapa remodelación. 294 http://MedicoModerno.

Masajes suaves con los dedos sobre la cicatriz. Estos están bien indicados para cicatrices hipertróficas o queloideas resistentes al manejo inicial indicado. El uso de gorritos y bloqueadores solares apropiados son indicados en esta etapa de evolución de la operación. células con capacidad de retraer el tejido cicatrizal neoformado.BlogSpot. g. Responder a las inquietudes de los familiares. Verificar cumplimiento de indicaciones médicas. Se puede utilizar una crema humectante con tal fin. b. La etapa de remodelación a cargo de los miofibroblastos. se debe tener en cuenta que todo este proceso cicatrizal (el cual toma alrededor de un año. El uso de tapes adhesivos o parches de silicona pueden generan reacción inflamatoria adicional en algunos casos. Es motivo frecuente de consulta por parte de los familiares la coloración de la cicatriz. así como la infiltración de corticoides. La coloración oscura que se observa en cicatrices a término obedece por lo general a exposición al sol o a respuestas individuales a la cicatrización. 295 http://MedicoModerno. Dejar indicaciones acerca de los cuidados posteriores. Estos masajes se recomiendan hacer diariamente con una frecuencia de una a dos veces al día. d. las siguientes medidas: (8) a. Verificar estado de cicatriz operatoria. la evaluación en este periodo tiene por finalidad: a. Evitar exposición directa al sol y uso de bloqueadores. Se recomienda en casos donde se observa una cicatriz elevada precoz y persistente debida con frecuencia a hiperactividad de la fase proliferativa y/o falla en los mecanismos de remodelación. aunque es variable) demanda un aporte vascular local incrementado lo cual se refleja en el color rosado de la cicatriz operatoria durante los primeros meses. (9) (Ver complicaciones) Finalmente. tiene por finalidad moldear la cicatriz disminuyendo sus dimensiones. Determinar la presencia de complicaciones y/o malos resultados y tratarlos. b. f. No se observan este tipo de inconvenientes en la cicatriz de la cirugía de fisura palatina debido a las diferencias en la fisiología de la cicatrización de las mucosas.Cuidados Postoperatorios De ahí la recomendación de evitar la exposición directa al sol de la zona operada sobre todo durante los primeros meses del postoperatorio. La falla en este mecanismo se hace evidente en las cicatrices de tipo queloideo como se verá en el capítulo siguiente. Finalmente. La coloración rosada de la cicatriz durante los primeros meses es un proceso fisiológico normal y no requiere de ningún tratamiento en especial salvo que este asociado a cicatriz hipertrófica o queloidea. c. Verificar estado nutricional y desarrollo del paciente.Com . Estas son muy difíciles de tratar y la mejor forma de evitarlas es prevenirlas.

Arm restraint in children with cleft lip and palate.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina h. J. Nº 1. Plastic and Reconstructive Surgery.J. Plast Recons Surg.BlogSpot. Vol. (4) DUFFY M. 112. 42. July 1966. Vol. TIMMONS M. (7) BROUGHTON G. KANGESU T. SOMMERLAD B. Cleft Palate Craniofacial Journal. Br J Plast Surg 42: 83. Nº 1. June 2006. 1993. tales como la terapia de voz y habla. Williams and Wilkins Ed 3 Ed. US (9) MERCER N. 6 meses y un año. ROSEN D. Study of viridans Streptococci and staphylococcus species in cleft lip and palate patients before and after surgery Cleft Palate Craniofacial Surg Journal. JANIS J. 46: 681. Referencias: (1) WILTON N. 38. 42(3): 272-6. KANGESU T. Vol.B. Plast. The bacteriology of children before primary cleft lip surgery. The basic science of wound healing. Controles al mes. Preanesthetic sedation of preschool children using intranasal midazolam. 1989. Anesthesiology 69(6): 972-5. (3): 277-9. 296 http://MedicoModerno. Plastic and Reconstructive Surgery. Fever following palatoplasty: An evaluation based on fever volume. Nº 7. 117. Preparar al paciente para los tratamientos necesarios a seguir. RIEFKHOL R. i. ATTINGER C. Do babies require arm splints after cleft palate repair? Br. En: Current concepts in wound healing. Vol. May 2005. SCOTT L. ZEEHAIDA M. Plastic Maxillofacial and Reconstructive Surgery. (6) ERRY MOCHAMAD A. PANDIT U. July 2003. (2) SOMMERLAD B.Com . Surg. Silicon gel in the treatment of keloid scars. (5) CHUO C. (3) JIGJINNI V. LEIGH J. (8) GEORGIADE G.

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Complicaciones y malos resultados X Complicaciones y malos resultados Complicaciones. Grafico 3. (1) Estos eventos no son muy frecuentes y se pueden presentar pese al uso de una técnica quirúrgica y anestésica apropiada. a aquel evento que ocurre de manera inesperada en el periodo postoperatorio de la cirugía de fisura labial y/o palatina sea a corto o largo plazo. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes observadas en nuestra experiencia en el manejo de la cirugía de fisura labial y palatina las cuales deben tenerse en cuenta para su manejo adecuado pueden ser observadas en los gráficos 3 y 4. Programa Outreach Surgical Center Lima 1996-2006 (n: 585) 299 http://MedicoModerno. S e considera como una complicación postoperatoria. La insuficiencia velofaringea y fístulas palatinas deben ser considerados como malos resultados antes que complicaciones en la cirugía de fisura palatina.BlogSpot. Malos resultados y complicaciones postoperatorias en la cirugía de fisura labial.Com .

Depresión respiratoria.BlogSpot. Ésta es una complicación que puede presentarse en sala de recuperación durante el postoperatorio inmediato de la cirugía de fisura labial y palatina. por lo general. Malos resultados y complicaciones postoperatorias en la cirugía de fisura palatina. pese al periodo corto de duración de sus efectos. El diagnóstico se hace a través del examen físico donde el patrón respiratorio puede verse disminuido en frecuencia y amplitud. El valor de saturación de oxigeno en la sangre (por debajo de 80%) medido a través de la oximetría de pulso. Se puede observar incremento de la frecuencia cardiaca como mecanismo compensatorio.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Grafico 4. Causas frecuentes de depresión respiratoria en el paciente postoperado de fisura labial y palatina son (2): a. b. 300 http://MedicoModerno. puede haber depresión cardiaca asociada. confirma el diagnóstico. Programa Outreach Surgical Center Lima 1996-2006 (n: 458) A continuación se tiene la descripción de las complicaciones más frecuentes: 1.Com . Efecto residual de fármacos usados durante la anestesia. sin embargo.Efecto secundario de algunos fármacos analgésicos como los opiáceos. de origen central. Algunos de los fármacos usados durante el mantenimiento de la anestesia (como el fentanilo y los benzodiazepinicos) pueden tener este efecto residual en el paciente durante el periodo de recuperación. Se debe tratar de identificar la causa de la depresión respiratoria.

Las naúseas y los vómitos juegan también un rol importante en esta complicación al provocar la aspiración del contenido gástrico. raramente es necesario el uso de antagonistas específicos de estos fármacos. El manejo de esta complicación se basa en tratar la causa del problema de ahí la importancia de identificarla precozmente. De ahí la importancia de colocar una gasa en la orofaringe durante la cirugía disminuyendo el volumen de sangre en la vía digestiva.BlogSpot. De ahí la importancia de ocluir la orofaringe con una gasa durante la cirugía para disminuir esta posibilidad. El acceso a fármacos antagonistas opiáceos como la naloxona debe tenerse en cuenta como parte del stock básico de fármacos. A veces el tubo endotraqueal no ocluye completamente la vía aérea y el sangrado operatorio pasa a la vía aérea.Complicaciones y malos resultados La anemia severa por pérdida de sangre durante la cirugía es causa de hipoxemia y empeora la evolución de la depresión respiratoria. sangrado o aspiración de vómitos y se asocia con espasmo laringeo y de las vías aéreas. En ocasiones esta aspiración de sangre ocurre cuando se extuba al paciente una vez culminado el acto quirúrgico si el anestesiólogo no ha aspirado cuidadosamente la orofaringe y el contenido gástrico previo al retiro del tubo endotraqueal. sibilantes. ya que usualmente el paciente responde a la oxigenoterapia y recupera de manera gradual su patrón respiratorio. Las medidas básicas para tratar la depresión respiratoria consisten en poner al paciente en decúbito lateral así como posicionar adecuadamente la cabeza y mandíbula para administrar oxígeno a través de una mascarilla. Obstrucción de la vía aérea y síndrome aspirativo. aspirar el contenido de la orofaringe y en ocasiones el contenido gástrico. Ésta se produce en el postoperatorio con frecuencia relacionada a cuerpo extraño. hasta que progresivamente el paciente recupera su patrón respiratorio. El diagnóstico de esta complicación se hace usualmente a través de la hipoxemia asociada y la sospecha de cuerpo extraño o aspiración de sangre o contenido gástrico. Se observará una mejoría de la saturación de oxígeno en sangre.Com . Estridor. 301 http://MedicoModerno. 2. El paso de sangre al estómago durante el acto operatorio actúa como estímulo para las naúseas y vómitos en el postoperatorio. El manejo de esta complicación requiere de posicionar al paciente en decúbito lateral. medida a través del oxímetro de pulso. crépitos a la auscultación pueden estar asociados. Sin embargo. salvo en centros donde se usan como analgésicos fármacos opiáceos. El posicionar al paciente en decúbito lateral durante el postoperatorio inmediato es una medida básica que previene la aspiración de sangre y/o contenido gástrico.

Una Rx de tórax puede confirmar el diagnóstico de síndrome de aspiración asociado. El tratamiento es similar al anterior. Esto permite al paciente adaptarse durante el periodo postoperatorio a esta nueva condición de la vía aérea. Rara vez es necesario retornar al paciente a sala de operaciones y retornar los colgajos a su origen. Raramente se ha requerido de medidas de urgencia como la traqueotomía. En la medida que el edema local se reduce y el paciente se adapta a los cambios. Es debido a los reportes observados con estas técnicas es que utilizamos mayormente la técnica de Furlow y la técnica de retroposicion del elevador para tratar los casos de insuficiencia velofaringea. Además. En ocasiones (no es muy frecuente) en la cirugía de corrección de la fisura palatina con retroposición del músculo elevador del velo del paladar.BlogSpot. El tratamiento consiste en oxigenoterapia. Otra forma de obstrucción de la vía aérea es la observada en relación con la cirugía de fisura palatina y la cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea. En ocasiones esta reducción en el espacio velofaringea es significativa a lo cual hay que considerar el edema local como factor agregado. (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) El mecanismo de la obstrucción es debido a la reducción del espacio velofaringeo debido a la ubicación de estos colgajos en esta zona anatómica de tal manera de reducir el escape nasal durante la fonación. el cuadro mejora. corticoides (el edema local puede ser un factor importante) y observación en cuidados intermedios.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Luego se administra oxígeno y el uso de corticoides para controlar el cuadro inflamatorio asociado y el espasmo laringeo es importante. 302 http://MedicoModerno. esto es debido al estrechamiento del espacio velofaringeo. Como medida complementaria si se decide utilizar estas técnicas. se puede observar obstrucción respiratoria leve a moderada en el periodo postoperatorio inmediato. el síndrome de aspiración requiere de tratamiento antibiótico complementario debido a que con frecuencia estos cuadros se complican con neumonía. En la cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea. se recomienda el uso de tubos de ventilación que son colocados durante la cirugía. Numerosos estudios han demostrado una mayor incidencia de cuadros obstructivos de la vía aérea con el uso de colgajos faringeos en comparación con las faringoplastias. Una forma más común de obstrucción de la vía aérea relacionada tanto con los colgajos faringeos como con las faringoplastías es el apnea obstructiva del sueño. este cuadro se puede observar con más frecuencia que en la cirugía primaria del paladar.Com . ya que estas técnicas no ocluyen el espacio velofaringeo. Este tubo es retirado de no observar hipoxia en 24 a 48 horas.

Las medidas básicas iniciales para el tratamiento de esta complicación son: a. Sangrado.Complicaciones y malos resultados Este cuadro se caracteriza por la obstrucción de la respiración nasal durante el sueño. El sangrado leve es frecuente (sobretodo en casos operados con técnicas que dejan áreas cruentas laterales en el paladar). este requiere de atención urgente.BlogSpot. 303 http://MedicoModerno. Esta circunstancia se pudo observar en 3 casos en nuestro grupo de pacientes operados por fisura labial. Compresión manual con una gasa de la zona operatoria hasta que el paciente pueda ser evaluado por el cirujano para determinar la magnitud del sangrado. No es muy frecuente esta complicación tanto en la cirugía de fisura labial como en la cirugía de fisura palatina. En estos casos se recomienda la posición en decúbito lateral y la sedacion leve del paciente si éste se encuentra llorando y agitado. coagulopatía y efecto de rebote de la anestesia hipotensiva. El sangrado moderado a severo (sangrado rutilante persistente asociado a cambios hemodinámicos característicos de la hipovolemia) es menos frecuente de observar (6 casos en nuestra experiencia) y requiere de la atención inmediata y urgente por parte del cirujano. infección de la herida operatoria. Cuando ésta es importante y no cede a la compresión se requiere de revisión de hemostasia en sala de operaciones. Posicionar al paciente en decúbito lateral para disminuir la posibilidad de aspiración. En casos severos puede requerir el retiro de los colgajos del espacio velofaringeo. Causas de sangrado postoperatorio son: deficiente control del sangrado operatorio (más frecuente).Com . Dado el riesgo de aspiración y espasmo de la vía aérea. b. (N: 585) La figura es un tanto diferente en relación con el sangrado observado después de la cirugía de fisura palatina. 3. Esta complicación se refiere a los casos en que es necesario retornar al paciente a sala de operaciones. La arteria labial es la mayor parte de las veces el vaso donde se origina el sangrado persistente luego de la cirugía labial. La experiencia del personal en recuperación permite diferenciar entre un sangrado leve y otro de tipo moderado o severo. Debido a la naturaleza de la anatomía de la región palatina y la exposición de vasos de mayor calibre el sangrado postoperatorio puede llegar a ser de considerable magnitud para el niño pudiendo poner en riesgo su vida. esto debido a la retroposición de la lengua ocluyendo el reducido espacio velofaringeo lo cual obliga a la respiración por la boca con el consecuente ronquido.

la fractura del hueso palatino para acceder al pedículo palatino mayor o la ligadura de la arteria maxilar interna pueden ser necesarias. Puede llegar a ser una situación de emergencia cuando no es posible coagular o ligar el vaso en casos en que este haya sido seccionado. Una opción de manejo en esta situación de emergencia es colocar un palito estéril (marcador) dentro del conducto y se deja allí.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina El manejo requiere en primer lugar que el personal en recuperación debe colocar al paciente en decúbito lateral y con una gasa se debe hacer presión con el dedo índice y medio sobre el paladar. Este se puede observar a nivel del piso nasal debido a la disección de la mucosa nasal y en el septum nasal en casos donde se ha utilizado el colgajo mucoso del vomer para el cierre del plano nasal. ya que éste se retrae dentro del conducto palatino mayor y no es accesible al cirujano.BlogSpot.Com . se localiza a nivel del pedículo del colgajo mucoperióstico (vasos palatinos mayores) o a nivel de las áreas relajantes laterales donde se localiza el pedículo palatino ascendente proveniente de los vasos faciales (área IV del paladar). En sala se debe realizar una cuidadosa hemostasia buscando el lugar de sangrado. No se recomienda el uso de fármacos analgésicos antiinflamatorios pues puede ser causa del sangrado en algunos pacientes. para esto se coloca una sonda tipo Foley (en tamaño adecuado de acuerdo a la edad del paciente) por la nariz y se infla el globito dejándolo a nivel de las fosas nasales. En todos estos casos el evitar áreas cruentas suturando el colgajo a los bordes laterales como en la técnica descrita por Bardach puede ayudar a controlar el sangrado así como se observa menos dolor. El tratamiento en estos casos se hace a través del taponamiento nasal. (10) El uso de productos sintéticos hemostáticos como el Surgicell y el uso de la vitamina K pueden también ser útiles en el control del sangrado. De no tener éxito con esta maniobra. Cuando se localiza a este nivel. La sonda se fija con un tape al dorso nasal y se retira al día siguiente. el sangrado es importante y puede ser difícil controlar ya que no se visualiza algún vaso en especial para coagularlo. por lo general. Otro punto frecuente de sangrado es a nivel de la mucosa nasal. 304 http://MedicoModerno. para esto se desinfla primero el globito y se observa con una linterna a través de la boca si el sangrado persiste. Si no se observa sangrado se puede retirar la sonda con mucho cuidado. Éste. buscando detener la hemorragia hasta que pase el niño a sala de operaciones para revisión de hemostasia con el cirujano. La sección del pedículo palatino mayor durante la cirugía palatina es un evento desafortunado y raro de observar. Esta medida es usualmente suficiente para el control del sangrado de este tipo. lo cual permitirá controlar el sangrado.

Así se recomienda el control del dolor y en algunos casos persistentes la sedacion del paciente con benzodiazepinas de acción corta (midazolam) como medida complementaria. hipotensión y efecto secundario de los narcóticos. se observaron 31 casos (5. Naúseas y vómitos. Este reflejo vegetativo genera un mayor sangrado y posibilidades de aspiración como se comento anteriormente. Es una complicación poco frecuente. disminuyendo el riesgo de aspiración. Esta se define como la ruptura del equilibrio entre los tejidos y el agente patógeno. El inicio de la alimentación por vía oral se debe diferir el tiempo recomendado por el anestesiólogo en consideración de las drogas y las dosis usadas.Complicaciones y malos resultados El dolor no controlado en el postoperatorio es también causa de agravamiento del sangrado debido al esfuerzo por el llanto del niño. El inicio precoz de la dieta por vía oral es una causa común de nauseas y vómitos en el postoperatorio. se tiene que en 458 palatoplastias no fue necesario hacer transfusión sanguínea a ningún paciente. 4. Causas frecuentes de naúseas y vómitos postoperatorios son la hipoxia. Esta complicación se observa con menos frecuencia actualmente debido al uso del anestésico sevoflurane. siendo este procedimiento muy infrecuente de realizar. cuando ésta es severa y persistente la deshidratación es un factor a considerar. Adicionalmente.BlogSpot. Infección. esto se produce por disminución de las defensas naturales de los tejidos y/ o proliferación del agente microbiano capaz de producir la infección.62%) en la palatoplastía y es la causa más frecuente de dehiscencia de la cirugía de fisura labial. succión del contenido gástrico y cavidad oral.Com . dosis mayores de fentanilo durante el acto anestésico se relación con mayor incidencia de naúseas y vómitos en el postoperatorio.29%) en la queiloplastía y 12 casos (2. 305 http://MedicoModerno. El uso de drogas antieméticas también está indicado. sin embargo. En nuestro concepto la causa más frecuente de infección es el uso de una técnica quirúrgica deficiente. Ante cualquier duda de aspiración se debe iniciar el tratamiento descrito anteriormente. 5. El manejo de esta complicación requiere de posicionar al paciente en decúbito lateral. En nuestro protocolo el niño inicia la vía oral unas 2 horas luego de la cirugía como promedio. Sin embargo. Finalmente. no es frecuente observar esta complicación en el postoperatorio de la fisura labial y palatina dada la naturaleza de esta cirugía (tiempo y extensión). así como asegurar la que vía aérea se encuentre permeable e hidratar adecuadamente al paciente por vía parenteral hasta que tolere la vía oral.

El tratamiento de la infección involucra el manejo de la herida infectada y el uso de antibióticos sistémicos. Estas infecciones se producen por lo general debido a gérmenes extrahospitalarios sensibles a los antibióticos de primer orden usados para el tratamiento de esta complicación. pues son causa común de desarrollo de infección de la herida operatoria. La corta estancia hospitalaria de estos pacientes hace que sea infrecuente la infección debida a gérmenes intrahospitalarios. Los focos infecciosos a distancia deben además ser diagnosticados y tratados previo a la cirugía. característica de la naturaleza aguda de la infección. sin embargo. Estos pacientes desarrollaron infección y dehiscencia de la herida operatoria. Focos comunes en estos pacientes son: infección de las vías respiratorias. En el periodo postoperatorio se desarrollan la mayor parte de infecciones de la herida operatoria. (11) (12) Atención aparte debe tomar la posibilidad de un cuadro infeccioso asintomático al momento del examen físico preoperatorio. Los cuidados en relación al acto operatorio se relacionan con las condiciones adecuadas de asepsia en las que se realiza la operación y la esterilización adecuada del material quirúrgico. sin embargo. por ejemplo. al parecer la retención de las secreciones y del sangrado puede ser la causa de este fenómeno. no es la forma más frecuente en que ocurre la infección de la herida operatoria. urinario y de la piel. En nuestra experiencia tuvimos 2 casos de pacientes que desarrollaron infección de herida operatoria los cuales presentaron una leucocitosis asintomática previa a la cirugía e hicieron evidente el cuadro infeccioso a distancia después de la cirugía. 306 http://MedicoModerno. Los gérmenes Gram + son más comunes. infección del tracto digestivo.Com . Puede asociarse alza térmica y el recuento leucocitario evidencia leucocitosis con desviación izquierda. El diagnóstico se hace al observar una reacción inflamatoria local y edema que se inicia luego de 3 a 4 días del postoperatorio la cual evoluciona con secreción purulenta y puede observarse dehiscencia (parcial o total) de la herida operatoria. estas infecciones responden bien por lo general a los antibióticos de primer orden utilizados para el control de la infección.BlogSpot. Estos pueden ser detectados a través del hallazgo de leucocitosis en el hemograma preoperatorio. El cultivo de secreciones puede ser útil. aunque no existe evidencia científica que avale esta afirmación. son otro aspecto a considerar. Nosotros hemos observado una predisposición a la infección cuando se cubre la herida operatoria con tapes adhesivos.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Una causa común de disminución de las defensas naturales (inmunodepresión) es la desnutrición lo cual predispone al paciente a la infección. Otras causas de inmunodepresión son los defectos congénitos de la inmunidad que pueden presentarse en pacientes sindrómicos.

sin embargo. Luego la limpieza con solución salina es suficiente. c) El uso de antibióticos tópicos está indicado por periodos cortos de tratamiento (4 a 5 días). Estas se usan hasta eliminar el tejido desvitalizado y los restos de fibrina. El uso de cremas con fibrinolíticos es menos traumático y más adecuado para el paciente pediátrico. Es común la práctica de aplicar antibióticos tópicos hasta el cierre de la herida dehiscente. Dehiscencia.Com .BlogSpot. esto no representa ningún beneficio para el paciente. no existe evidencia científica que avale esta práctica. Este considera: Una dosis de cefalosporinas de primera generación una hora antes de la incisión operatoria. El fracaso al tratamiento con antibióticos de primera línea como estos. requiere de cultivo de secreciones y antibióticoterapia de acuerdo a la sensibilidad del germen. b) Debridamiento del tejido desvitalizado. La pregunta que corresponde hacer es: ¿la dehiscencia de la herida operatoria es una complicación o es un mal resultado? 307 http://MedicoModerno. El manejo local de la herida operatoria infectada luego de la palatoplastía se limita. otro aspecto a considerar dentro de la infección de la herida operatoria es la profilaxis antibiótica. La vía parenteral se reserva para pacientes con intolerancia vía oral al fármaco. Ésta no se utiliza de rutina en el programa y se recomienda en casos como pacientes de intubación difícil. Se recomienda la Cefazolina en dosis de 25 mg/kg. 6. antecedentes de infecciones respiratorias a repetición y otras situaciones que predisponen a la infección. Se recomienda la Bacitracina con tal fin. El uso de antibióticos profilácticos en el periodo postoperatorio es muy difundido. (11) Se utilizan sulfas como alternativa de tratamiento en pacientes alérgicos a penicilinas. Con este fin se utiliza el Protocolo de antibióticos preincisionales para cirugía plástica de la UCLA USA. Finalmente. La antibióticoterapia sistémica que usamos en el Programa Outreach Lima está basada en el siguiente esquema: Amoxicilina 50 – 100 mg/kg peso por vía oral en jarabe por 5 a 7 días. al tratamiento sistémico. d) Una vez que la herida operatoria presenta tejido de granulación y está libre de tejido necrótico y fibrina se recomienda la limpieza con solución salina hasta el cierre de la herida. Todos nuestros casos con infección de herida operatoria respondieron positivamente con resolución de la infección a este esquema de manejo. En pacientes alérgicos se recomienda la Vancomicina en dosis de 15 mg/kg. principalmente.Complicaciones y malos resultados El manejo de la herida operatoria infectada involucra: a) Uso de antisépticos (soluciones yodadas) por 2 a 3 días. sin embargo.

Com . 308 http://MedicoModerno. Hemos observado que el cierre a tensión de las fisuras severas y el uso de suturas subdérmicas o subcutáneas a nivel de la punta del colgajo triangular de avance (unión entre el punto 4 y el punto 6) puede disminuir el aporte vascular de esta zona del colgajo con la consecuente necrosis y dehiscencia a este nivel. observamos la dehiscencia operatoria más como una complicación secundaria a infección que como un mal resultado debido a deficiente cierre quirúrgico de la fisura. Además un apropiado cierre del colgajo de avance a nivel del piso nasal libera de tensión a la parte distal de este colgajo. caída. por lo general.BlogSpot.) y cierre quirúrgico a tensión.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La respuesta es ambos. Es una complicación cuando ésta es secundaria a la infección o trauma local por ejemplo. autoagresión. Esto tiene importancia en el manejo de la dehiscencia de la herida operatoria. (Foto 192) Esta experiencia nos hace recomendar el uso de suturas de esquina cutáneas (superficiales) en la unión del punto 4 y 6. en el punto de unión del colgajo de avance con la base de la columella (unión de los puntos 4 y 6). La dehiscencia total se observa con más frecuencia debido a infección. La primera es característica del cierre quirúrgico a tensión. La dehiscencia debido a infección de la herida operatoria ocurre luego de hacerse evidente el proceso infeccioso esto es luego de 3 a 4 días del postoperatorio por lo general. Causas menos comunes de dehiscencia son la reacción al tipo de sutura empleada en el paciente (hemos observado casos de rechazo a las suturas del tipo derivado del ácido poliglicólico) y dehiscencias por lactancia precoz (succión del pecho materno). La dehiscencia parcial de la fisura labial operada es manejada de manera conservadora en el programa. A su vez puede ser un mal resultado cuando ésta se produce producto de una técnica quirúrgica inadecuada. etc. La dehiscencia de la herida operatoria ocurre. dentro de la primera semana del postoperatorio. Ésta se inicia en el punto de mayor tensión del cierre quirúrgico en la queiloplastía. por lo general. En el Programa y gracias al manejo adecuado preoperatorio de las fisuras severas. trauma local (golpe. La dehiscencia puede ser además de 2 tipos: parcial (usualmente a nivel de la base nasal en la unión de los puntos 4 y 6) o total. éste es. La dehiscencia debido a deficiente técnica operatoria se observa de manera precoz de 2 a 3 días después de la operación usualmente. Una vez diagnosticada se procede a tratar la herida operatoria realizando la limpieza y debridamiento de esta según el esquema mostrado en el segmento anterior en relación al manejo de la herida infectada. La dehiscencia de la herida operatoria tiene como principales causas: infección.

se espera que los bordes cierren espontáneamente y se controlen los factores que determinaron la dehiscencia total. A largo plazo. Necrosis y dehiscencia del extremo del colgajo de avance lateral. usualmente infección. una vez controlada la infección (si esta existe) y debridado adecuadamente la herida. Foto 192. en el momento de hacer la palatoplastía. por lo general. nosotros dejamos la herida que evolucione al cierre espontáneo de los bordes dehiscentes. Se recomienda el debridamiento adecuado de la herida y el tratamiento antibiótico perioperatorio. Este puede ser a corto o a largo plazo. La principal desventaja es la posibilidad de infectarse nuevamente. Las deficiencias funcionales y/o estéticas generadas por este cierre por segunda intención son corregidas. se procede a determinar en que momento se realiza el cierre quirúrgico nuevamente.Com . se realiza el cierre dentro de la primera semana de producida la dehiscencia. Luego de realizar el tratamiento de la herida dehiscente según el esquema descrito anteriormente. lo cual evita la necesidad de una cirugía y anestesia adicional para el cierre quirúrgico así como el riesgo de infección. La principal desventaja es que los tejidos se retraen producto del proceso cicatrizal haciendo más difícil la reconstrucción de la fisura al encontrar una mayor deficiencia de tejidos en relación a la fisura original. Luego se procede al cierre quirúrgico de la fisura dehiscente luego de 2 a 3 meses del evento inicial.BlogSpot.Complicaciones y malos resultados Por lo general. 309 http://MedicoModerno. A corto plazo.

310 http://MedicoModerno.BlogSpot. La dehiscencia de herida operatoria observada luego de una palatoplastía está mayormente relacionada con la infección y con el cierre quirúrgico a tensión. entre el paladar duro y blando (zona de más tensión).Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se recomienda una disección cuidadosa de los tejidos. Las causas más comunes de cicatrizal hipertrófica son la infección de herida operatoria.Com . En el programa optamos por lo general por hacer el cierre a largo plazo de la dehiscencia. Ésta se define como el crecimiento excesivo del tejido cicatrizal dentro de los límites de la cicatriz operatoria. eliminando el tejido cicatrizal presente en los bordes de la fisura y hacer una disección extendida lateralmente en el colgajo de avance para evitar el cierre a tensión de la fisura. al uso inapropiado de las suturas cutáneas y reacción idiosincrática del paciente. La disección cuidadosa y extendida sobretodo a nivel del colgajo lateral de avance en fisuras de tipo severas evita el cierre a tensión. La dehiscencia por infección es muy rara y la dehiscencia por tensión es por lo general. Se puede considerar también a la vez como un mal resultado cuando ésta se origina en un cierre quirúrgico realizado a tensión. Puede ir acompañada de sintomatología como dolor o picazón. (13) La infección es probablemente la causa más común de cicatriz hipertrófica en la cirugía de fisura labial. técnica operatoria deficiente debido a cierre con mucha tensión. Ésta se debe a una falla en el periodo de proliferación de la cicatrización donde existe una hiperactividad fibroblástica con exceso de producción de fibras colágenas y tejido cicatrizal. (Ver corrección de fístulas mas adelante) 7. parcial y se evidencia a largo plazo por la presencia de fístulas palatinas de localización media. Es la complicación postoperatoria mas frecuente en la cirugía de fisura labial en nuestro grupo de pacientes. Su corrección depende de la magnitud del defecto y se recomienda esperar de 6 meses a 1 año. (Foto 193 y 194) Se hace evidente a través de una elevación en grado variable del tejido cicatrizal a nivel de la cicatriz operatoria. Cicatriz hipertrófica. La técnica operatoria deficiente es también causa común de ahí que se puede considerar que la cicatriz hipertrófica puede ser producto de un mal resultado a la vez. Un periodo inflamatorio prolongado y de mayor intensidad debido a la infección afecta la etapa de proliferación con la consecuente hiperactividad fibroblástica. causa común de esta complicación.

Com . El tratamiento de esta complicación es usualmente conservador y se basa en los siguientes principios: (14) 311 http://MedicoModerno. A la derecha se observa la mejoría de la cicatriz luego de tratamiento con parches de silicona durante 3 meses e infiltración de corticoides. El uso de suturas no absorbibles o absorbibles a largo plazo las cuales no son removidas en un plazo adecuado de tiempo (usualmente antes de los 7 días) es también causa de reacción hipertrófica de la cicatriz. Foto 194.BlogSpot. Cicatriz hipertrófica observada en postoperatorio de cirugía de fisura labial.Complicaciones y malos resultados Foto 193. La recomendación es usar suturas reabsorbibles de absorción rápida. Cicatriz postoperatoria hipertrófica con retracción labial.

es recomendable complementar el tratamiento a través de infiltrar corticoides y/o parche de silicona luego que la cicatriz se estabilice. Nosotros usamos una combinación de lidocaina 2% en solución y triamcinolona en proporción de 1 a 1. Esta aplicación se realiza usualmente en el momento de la palatoplastia. cuando el defecto estético es mayor y no se observa una respuesta al tratamiento conservador anterior luego de un año. elevación de la cicatriz y picazón. c) Resección quirúrgica de la lesión. en casos severos y refractarios. Un limitante para el uso de este tratamiento es la reacción local de los tejidos al parche lo cual obliga usualmente a suspender el tratamiento. pero es común que una sola aplicación sea insuficiente de ahí que se recomienda repetirla y combinar métodos de tratamiento. sobretodo si se observan signos y síntomas de reacción hipertrófica precoces como son el enrojecimiento incrementado.BlogSpot. La respuesta a este esquema es variable. Se utiliza con tal fin triamcinolona en solución de aplicación intradérmica. La reseccion quirúrgica es recomendable además cuando la reacción hipertrófica es localizada a cierto segmento de la cicatriz y no afecta la totalidad de ésta. En ocasiones. Se debe infiltrar toda la cicatriz elevada evitando infiltrar los bordes sanos. Actualmente existen parches con contenido de corticoides para aplicación tópica sobre la cicatriz lo cual evita el trauma de la infiltración local.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina a) Infiltración local de corticoides. Se introduce una aguja fina (Nº 26 ó 30) a nivel del tejido cicatrizal y se introduce a presión la solución corticoide observándose el blanqueamiento de la cicatriz lo que indica que la infiltración es apropiada. La necesidad de anestesiar al paciente para infiltrarlo limita la posibilidad de repetir el procedimiento según sea necesario. b) Uso de parches de silicona. 312 http://MedicoModerno. la misma que es usualmente muy dolorosa. la resección de la cicatriz hipertrófica.Com . Consiste en la aplicación de una lámina de silicona adhesiva sobre la cicatriz hipertrófica por periodos de tiempo de manera progresiva hasta observar la remisión progresiva de la lesión. La mayoría de los casos tratados en el programa con el método conservador muestran mejoría de la reacción hipertrófica. Este método es bastante eficaz en el control de la cicatriz hipertrófica y se recomienda asociarlo a la infiltración de corticoides. disección de los bordes en el plano subcutáneo y el cierre quirúrgico adecuado sin tensión es una elección a considerar. Los periodos de tiempo necesarios son individuales y dependen de la severidad de la lesión. Sin embargo. El volumen es variable dependiendo del tamaño de la cicatriz.

Se debe limitar el uso prolongado de corticoides evitando la aparición de efectos colaterales de estos fármacos en el paciente. Ésta se debe a una falla en el periodo de contracción de la cicatrización donde existe un defecto en los mecanismos de remodelación y contracción del tejido cicatrizal formado. Se puede continuar con periodos espaciados de tratamiento hasta la remisión total de la reacción queloidea. La reseccion quirúrgica del queloide se limita a casos muy severos.BlogSpot. Luego se hace la disección de los bordes en el plano subcutáneo en una extensión variable dependiendo del ancho del defecto buscando liberar la tensión del cierre quirúrgico. con gran deformidad y refractarios al tratamiento conservador. Se recomienda iniciar el tratamiento en los periodos iniciales de formación del queloide ya que en esta etapa es más susceptible al tratamiento. (13) El tratamiento de esta complicación es refractario con frecuencia.Com . Al igual que en caso anterior. 8. Ésta se define como el crecimiento excesivo del tejido cicatrizal fuera de los límites de la cicatriz operatoria inicial. según el caso. 313 http://MedicoModerno.Complicaciones y malos resultados Esta complicación o mal resultado. pero a esto se suma la susceptibilidad del paciente a desarrollar este tipo de cicatriz como factor principal. luego del cual se debe observar la remisión parcial del queloide. se debe reservar la resección quirúrgica del queloide a casos especiales debido a que puede generar una reacción cicatrizal de tipo queloidea mayor. sin embargo. no se observa en relación con la cirugía de fisura palatina. Las causas más comunes de cicatrizal queloidea son los mismos que para la cicatriz hipertrófica aunque predomina el factor de la reacción idiosincrática del paciente. Se ha observado una menor respuesta al tratamiento en queloides de mayor antigüedad. Se hace evidente a través de una elevación en grado variable del tejido cicatrizal la cual se extiende al tejido sano circundante a la cicatriz invadiéndolo. (Foto 195) La técnica recomendada es resecar el queloide dejando un borde delgado de queloide (1 a 2 mm) para disminuir la posibilidad de estimular la reacción queloidea nuevamente. Esta se acompaña usualmente de síntomas como dolor o picazón. Cicatriz queloidea. la tensión del cierre quirúrgico en la cirugía de fisura labial puede ser también factor causal de una cicatriz queloidea. (14) En nuestra experiencia se debe iniciar con el tratamiento conservador (infiltración corticoide seguido del uso de parches de silicona) por tiempo prolongado de 3 a 6 meses. Los métodos utilizados para tratar la cicatriz queloidea son los mismos que para la cicatriz hipertrófica.

crecimiento de la cicatriz y picazón). 314 http://MedicoModerno. Foto 195.BlogSpot.Com .Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Finalmente. En la foto inferior se aprecia el resultado a los 3 meses con mejoría de la retracción el tubo nasal debe permanece al menos por 3 meses más y requiere de infiltración de corticoides adicional. Al igual que para la reacción hipertrófica se recomienda complementar con corticoides y parches de silicona una vez que se observan signos y síntomas precoces de reacción queloidea (enrojecimiento. Cicatriz postoperatoria queloidea con retracción labial y nasal severa refractaria a tratamiento conservador inicial. Se realizó resección del queloide y aplicación de tubo nasal de silicona por 6 meses además de infiltración con corticoides posteriormente. se cierra en 2 planos con suturas reabsorbibles a largo plazo en el plano profundo y reabsorbibles a corto plazo en la piel.

A. Esto determina el diagnóstico del problema. así: 1. un mal resultado y se verá a continuación. b) Labio.4%). Deficiencia vertical de los tejidos. Fístulas palatinas. estos son casos que requirieron de cirugía de revisión mayor. De acuerdo al componente los defectos se pueden observar en los 3 ejes.BlogSpot.34%). En relación con la fisura bilateral. En nuestra casuística. Se caracteriza por una deficiencia en la altura del labio reconstruido. medida desde el borde superior del piso nasal hasta el borde inferior del bermellón labial.Com . así esta puede localizarse en uno o más de los siguientes niveles: a) Piso nasal. Luego se determina la localización de la deficiencia. como son los casos severos (Ver clasificación). Fisura labial unilateral.Complicaciones y malos resultados 9. Se observará en tales casos un labio o paladar con deficiencias parciales de los tejidos que lo componen con el correspondiente déficit estético y/o funcional. son menos frecuentes y su corrección es más simple de acuerdo a este concepto. Componente labial. El éxito en la reconstrucción de la fisura labial y palatina radica en la habilidad del cirujano para reparar el defecto utilizando los tejidos vecinos con tal fin. se observaron 66 casos de malos resultados en 460 pacientes operados con fisura labial unilateral (14. Los malos resultados en casos de fisuras leves reconstruidas. Este objetivo no se alcanza usualmente debido a 2 causas: una deficiente técnica quirúrgica o una severa deficiencia de los tejidos lo cual limita la posibilidad de obtener un buen resultado a través de la cirugía. La baja incidencia de fístulas palatinas observadas con el uso de la técnica apropiada soporta esta apreciación. se observaron 28 (de 125) malos resultados (22. Esta altura se compara con la altura del labio en el lado sano para determinar la magnitud de la deficiencia y planificar la corrección. Las fístulas palatinas (comunicación a través del paladar entre la cavidad oral y las fosas nasales) a nuestra consideración son debidas a la utilización de una técnica quirúrgica inadecuada. Se considera un mal resultado a aquel que se presenta como producto de una técnica quirúrgica mal empleada o aquel resultado obtenido en una fisura con limitaciones para su reconstrucción. Malos resultados. De tal forma ésta es más que una complicación. 315 http://MedicoModerno. c) Bermellón labial.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La deformidad característica de este grupo de deficiencias es conocida como la deformidad del silbador ya que el labio adopta la forma característica que se observa cuando la persona está silbando. donde usualmente hay mayor tensión en el cierre de las fisuras severas. Las deficiencias observadas a nivel del piso nasal se evidencian por una depresión de altura variable a nivel de la unión del colgajo de avance con el segmento medial. (Foto 196) De esta forma se tienen 2 tipos de deficiencia vertical del piso nasal: con diámetro transversal del piso nasal aumentado o con diámetro transversal normal o acortado. En ocasiones se puede desepitelizar en lugar de descartar completamente el tejido cicatrizal de tal forma de adicionar volumen a esta zona anatómica deficiente en tejidos. La corrección de esta deficiencia se obtiene con la reposición del segmento lateral de avance y el retiro del tejido cicatrizal. La deficiencia vertical con diámetro del piso nasal normal o acortado. La deficiencia vertical con diámetro del piso nasal aumentado. con frecuencia ésta se produce a nivel de la unión de los puntos 4 y 6. Un leve acortamiento postoperatorio puede ser aceptable considerando que esa distancia tiende a aumentar debido a la acción de la musculatura facial. La presencia de fístulas es también asociada a esta deficiencia vertical del piso nasal. La dehiscencia que cicatriza espontáneamente deja una deficiencia en sentido vertical además de un piso nasal elongado en comparación con el lado sano. Para reposicionar el segmento lateral se recomienda elevar el colgajo de avance liberándolo de su inserción en el maxilar superior de tal forma de permitir el cierre sin tensión. Nosotros usamos el colgajo mucoso lateral.Com . 316 http://MedicoModerno. es debida usualmente a dehiscencia de la unión del colgajo de avance con el segmento medial o a hipertrofia de la cicatriz operatoria por cierre quirúrgico a tensión. dispuesto horizontalmente con el fin de evitar esta retracción. en ocasiones se observa un incremento en la distancia transversal del piso nasal en el lado reparado. (Foto 197 y 198) Se debe evitar el acortamiento del piso nasal al tratar de corregir esta deficiencia. punto clave en la corrección de esta deformidad. Nosotros recomendamos colocar un pequeño colgajo muscular del orbicular de base lateral a nivel de la base columelar y piso nasal durante la cirugía primaria en casos de fisuras severas. es debida usualmente a déficit de volumen y se relaciona con una deficiencia en la técnica quirúrgica.BlogSpot. Otra causa común es la falta de cobertura de la superficie posterior del colgajo de avance lo cual deja una superficie cruenta la cual cicatriza espontáneamente con mayor contracción y retracción del piso nasal. Se debe hacer una medición exacta del diámetro del piso nasal en el lado sano para tomar como referencia.

317 http://MedicoModerno.BlogSpot. Corrección a través de nueva rotación y avance. Deficiencia vertical del piso nasal asociado a diámetro del piso nasal aumentado. Deficiencia vertical del labio correspondiente al piso nasal y bermellón.Com .Complicaciones y malos resultados Foto 196. Foto 198. Foto 197.

(Foto 199) Ésta es debida con frecuencia a una deficiencia en la técnica empleada para obtener una longitud apropiada del lado fisurado. 318 http://MedicoModerno. Ésta puede ser corregida durante la cirugía de paladar o durante la cirugía de injerto óseo alveolar. Para confirmar esta situación se debe observar la posición del punto 4 (o la incisión de back cut. tal como ha descrito el Dr. entonces la deficiencia en la altura del labio se debe a dehiscencia postoperatoria y retracción cicatrizal usualmente. La ventaja de dar cobertura al piso nasal creando la fístula. Finalmente. si está presente) y el 6. 123) Si los puntos 4 y 6 no están alineados. (Foto 199) La dehiscencia del segmento superior labial y retracción cicatrizal de los tejidos también puede provocar esta deformidad. Para corregir esta deficiencia se puede elevar un pequeño colgajo fasciograso nasolabial el cual se rota medialmente para dar altura al piso nasal. fascia o tendón también están descritos con éxito variable para tal fin. permitirán evitar la retracción del piso nasal. por lo general. pero solamente de manera temporal.BlogSpot.Com . se debe considerar que habrá algún déficit en sentido vertical del piso nasal hasta que se realice el injerto óseo alveolar lo cual adicionará el volumen suficiente para posicionar adecuadamente este segmento anatómico. Una forma de evitar la fístula anterior durante la cirugía primaria es realizando el cierre parcial o total del paladar duro asociado a una gingivoperiostioplastía junto con la cirugía de fisura labial. El error más común es una rotación incompleta del segmento medial. como se mencionó anteriormente. (Ver Pág. Se confirma por una falta de alineación del punto 2 con el 3 y 5 en el plano horizontal. Las deficiencias observadas a nivel del labio propiamente (segmento cutáneo). Este se fija a nivel de la base de la columella. Así. Es importante mencionar que a técnica descrita por nosotros para la corrección de la fisura labial crea una fístula anterior. Court Cutting de la NYU USA (16). si estos coinciden y existe una deficiencia en la altura del labio. si están presentes. a una deficiencia técnica en manejar la posición de los puntos 3 y 5 del arco de cupido. es que se evitan las retracciones cicatrízales del piso nasal.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Esto además de una adecuada cobertura de la cara posterior del colgajo de avance con el colgajo mucoso lateral durante la cirugía primaria. sin embargo. el injerto óseo alveolar constituye la última etapa en la reconstrucción de la deficiencia de tejidos en sentido vertical del piso nasal. (15) Se recomienda la corrección de las fístulas anteriores adicionalmente. entonces ésta se debe. Usualmente los puntos 3 y 5 se encuentran más elevados. El uso de injertos de grasa. se caracterizan por un acortamiento en la altura del labio medida desde el borde inferior del piso nasal al borde superior del bermellón labial y comparada con la altura del labio en el lado sano. se cuestiona la probable afección del crecimiento con esta técnica.

Com . (17) (18) (19) Así se debe verificar la integridad del plano muscular reparado observando la retracción del labio secundaria a la contracción de este músculo. (17) (18) (19) Finalmente. Se observa falta de alineación de los puntos 1. Suzuki y Haramoto recomiendan la interdigitacion del músculo orbicular con tal fin. El adecuado reparo del músculo orbicular permite obtener una longitud apropiada del labio. El reparo del plano muscular dehiscente también constituye un elemento importante en la corrección de esta deformidad adicionalmente. 2. la rotación incompleta del segmento medial se corrige a través de una nueva rotación y avance (según las recomendaciones dadas en el capítulo de técnica quirúrgica) para obtener una longitud adecuada del labio. Las correcciones de la altura del labio con Z plastías usualmente no son eficientes y sólo pueden corregir deficiencias muy pequeñas. Así. En la dehiscencia se observa un abultamiento por fuera de la cicatriz operatoria. (Foto 201) La rotación se considera adecuada cuando el punto 2 con los puntos 3 y 5 se encuentran alineados en el mismo plano horizontal. Puede encontrarse la combinación de ambas condiciones en algunos casos. (Foto 200) La corrección de estas deficiencias está en relación a la naturaleza del problema. 3 y 5 en el plano horizontal. para lo cual la interdigitacion del músculo orbicular puede ser una técnica útil.BlogSpot. la retracción de la cicatriz operatoria debido a cicatriz hipertrófica o queloide puede ser además responsable del acortamiento de la altura del labio en el lado reparado. Deficiencia vertical del labio a nivel del segmento cutáneo asociada a deficiencia del piso nasal. Algunos autores como Cho. 319 http://MedicoModerno. Otro error común que puede generar una deficiencia en la altura del labio es el reparo deficiente del plano muscular o la dehiscencia de este.Complicaciones y malos resultados Foto 199.

Ésta puede estar asociada o no a una deficiencia vertical del labio (segmento cutáneo). Foto 201. El diagnóstico se establece por el acortamiento del diámetro vertical.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 200. (Foto 202) 320 http://MedicoModerno. se caracterizan por una depresión de magnitud variable del borde inferior del bermellón labial.Com . Nueva rotación y avance con horizontalizacion del arco de cupido (Derecha). Si los puntos 3 y 5 están apropiadamente ubicados (en un mismo plano horizontal con el punto 2) es solo una deficiencia del bermellón. Las deficiencias observadas a nivel del bermellón labial.BlogSpot. por lo general de los 3 segmentos. La corrección de este problema se hace de acuerdo a las bases expuestas en el segmento de complicaciones de este libro para los desordenes cicatrízales. Deficiencia vertical del labio a nivel del segmento cutáneo (Izquierda). asociado a la cicatriz hipertrófica o queloidea. Dehiscencia del plano muscular.

fascia o tendón. para confirmar la existencia del componente correspondiente al bermellón se debe compara la altura de este con el lado sano. Para confirmar esta deficiencia se debe determinar la posición de la línea roja del bermellón. (23) Este colgajo además brinda corrección de las deficiencias en sentido transversal y anteroposterior de este segmento anatómico. Este colgajo tiene la ventaja de utilizar un tejido exactamente igual al defecto de ahí que los resultados son bastante buenos. evitando dejar mucosa húmeda por encima de este nivel. transposición de fascículos del músculo orbicular y/o adición de volumen a través del injerto de dermis.BlogSpot. Los puntos de referencia a considerar para determinar la altura del bermellón son la línea blanca y la línea roja del labio. es un buen método para corregir esta deformidad en estos casos. Las deficiencias mayores (de 3 mm a más) requieren de la adición de tejidos en mayor proporción y con características similares al bermellón. en isla y de tipo avance V-Y. (Ver Anatomía) Si la altura entre la línea blanca y roja es normal entonces la deficiencia se debe al labio. (Foto 204) Se debe a un reparo inadecuado o a la deficiencia prequirúrgica del bermellón asociado o no a una deficiencia similar en el labio. Si esta línea esta por encima del plano de la línea roja en el lado sano y anterior. pero posteriormente esta condición corresponde a una deficiencia del plano mucoso labial.Complicaciones y malos resultados Si estos puntos están ubicados en un punto superior al plano horizontal que pasa por el punto 2. La combinación de ambas técnicas asegura un mejor resultado. El acortamiento de la altura entre las líneas blanca y roja es característico de la deficiencia pura del bermellón. se incide linealmente a nivel del límite inferior de la zona deficiente en volumen en el bermellón. 321 http://MedicoModerno. La corrección de la deficiencia en altura del bermellón está en relación con la magnitud de la deficiencia.Com . Las deficiencia menores (1 a 2 mm) pueden ser corregidas a través de colgajos de transposición (Z plastías). (20) (21) (22). Por el contrario. El colgajo de Kapetansky. En ocasiones existe una deficiencia del plano mucoso del labio la cual se refleja en un bermellón deficiente. (Foto 205 y 206) En primer lugar. si esta línea está elevada. entonces existe una deficiencia asociada de la altura del labio. tomado a partir del segmento medial al defecto. (Foto 203) Finalmente. grasa. esta deformidad corresponde a una deficiencia de la altura del bermellón o de la piel del labio.

Com . Para su diseño se marca una isla cutánea la cual incluye parte del bermellón labial en la zona donde se observa un mayor exceso de tejidos. por delante y paralela al plano mucoso por detrás.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 202. así puede ser medial o lateral al defecto o ambos lados en casos más severos. Puntos 1. (Figura 29) Luego se incide y se hace una disección subcutánea superficial paralela a la piel. Deficiencia vertical del labio asociada a deficiencia del bermellón.BlogSpot. Foto 204. En ocasiones es necesario realizar un pequeño corte en la base del pedículo para liberar la tensión y se movilice adecuadamente el colgajo. Deficiencia vertical pura del bermellón. 322 http://MedicoModerno. Foto 203. 2 y 3 alineados característico de deficiencia pura del bermellón. Esta disección se debe hacer en la extensión necesaria que permita movilizar esta isla cutánea hacia el defecto.

Figura 29. Pre y postoperatorio colgajo de Kapetansky en deficiencia vertical solo del bermellón. Foto 206. 323 http://MedicoModerno.Com . Elevación del colgajo y su desplazamiento lateral.Complicaciones y malos resultados Foto 205. Colgajo de Kapetansky.BlogSpot.

Este mal resultado es debido con frecuencia a una mala técnica quirúrgica.BlogSpot. son causa de labio con diámetro transverso corto y asimétrico (lado fisurado acortado). (25) (26) (27) (28) (29) (30) Deficiencia horizontal. sin embargo.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Así se tiene un colgajo en isla de pedículo subcutáneo superior que se moviliza a manera de péndulo.Com . se debe considerar las deficiencias de tejidos de la fisura original lo cual limita mucho el posible resultado a obtener. Las deficiencias de tejidos del segmento lateral. así se debe tener en cuenta la descripción preoperatoria de la fisura. considerando la posible deficiencia de tejidos en el segmento lateral. Esta deficiencia se puede observar con un labio simétrico o asimétrico. (21) (24) Finalmente. Éstas deberían ser iguales en la simétrica o desiguales en la forma asimétrica (más común). al hacer una transposición en sentido horizontal de ambos colgajos durante la cirugía primaria de la fisura. Se caracteriza por una deficiencia en el diámetro del labio reconstruido. Otro aspecto a considerar en la evaluación de las deficiencias transversales es la presencia o no de hipoplasia maxilar. 324 http://MedicoModerno. tal como lo describió inicialmente Kapetansky. muy frecuente en los pacientes fisurados. otros métodos poco usados en la corrección de deficiencias verticales del bermellón son los injertos y colgajos de bermellón y lengua. movilizándose el colgajo a manera de V-Y. Esto previene el acortamiento del plano mucoso labial. Nosotros recomendamos utilizar ambos colgajos mucosos de los bordes de la fisura (medial y lateral) para elongar el plano mucoso labial en casos de fisuras severas. medido de un extremo a otro de la comisura labial y comparada con el diámetro del labio inferior. Es importante establecer una adecuada correspondencia entre las líneas blanca y roja para realizar una buena reconstrucción del bermellón labial. se debe confirmar la posición del filtro nasal en la línea media y comparar las distancias desde la comisura labial hacia los puntos 2 y 5 respectivamente. Si existe una deficiencia en el plano mucoso del labio se puede corregir a través de colgajos tomados del sulcus labial. La evaluación cefalometrica y de la oclusión dental ayudan a determinar la naturaleza de esta y el grado de contribución en la deficiencia en sentido transversal del labio. Con tal fin. La zona dadora se cierra linealmente. (Foto 207) Un error común en la cirugía de fisura labial es el acortamiento de los segmentos cuando se resecan los bordes de la fisura buscando posicionar los puntos 3 y 5 en el plano horizontal correspondiente al punto 2.

no debe ser mayor de 1 a 2 mm. La corrección de esta deficiencia se hace adicionando el tejido deficiente. Para ello se debe medir la distancia necesaria a imitar en el lado sano. La técnica de Reichert-Millard para la fisura unilateral. La mejor forma de hacerlo es con un tejido similar en estructura y forma al labio superior. 325 http://MedicoModerno. (ver técnica quirúrgica). Deficiencia horizontal del labio superior a expensas de acortamiento del segmento lateral debido a deficiente técnica quirúrgica. pero a expensas de acortar los segmentos labiales con la consecuente deficiencia en el ancho del labio simétrica o asimétrica. Una forma de elongar el segmento lateral es prolongando la distancia entre los puntos 5 y 6. buscando evitar este mal resultado.Complicaciones y malos resultados Esto permite obtener una buena posición de la línea blanca labial.Com . permite elongar el segmento medial a través de diseñar la incisión de rotación tan larga como sea necesaria incluyendo parte del colgajo C de la técnica de Millard con tal fin. descrita en este texto. Esta resección cuando está indicada (ver técnica quirúrgica). colocando el punto 6 en una posición más superior según sea necesario. Foto 207.BlogSpot.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Así. Esta deficiencia es mejor apreciada observando al paciente en vista lateral y de 3/4. Este colgajo se basa en la arteria labial y es temporalmente fijo a la zona dadora (labio inferior) por 1 a 2 semanas. Se debe a las características de los tejidos a nivel de la cicatriz operatoria. 326 http://MedicoModerno. Su aplicación en las fisuras unilaterales es limitada a casos muy severos. basado en la arteria labial o la mucosa. Esta es una buena técnica quirúrgica para corregir deficiencias transversales del labio superior fisurado. una buena opción para adicionar tejidos al labio superior es el colgajo de Abbe tomado a partir del labio inferior. tiempo durante el cual se establece la irrigación del colgajo a partir del labio superior. los cuales están constituidos mayormente por tejido cicatrizal. Luego de este periodo se puede dividir el colgajo. (31) (Foto 208) El colgajo de Abbe brinda un tejido similar en estructura y forma al labio superior lo cual permite obtener una adecuada estética del labio superior reconstruido. sin embargo. debe ser reservada para casos moderados o severos ya que deja una cicatriz en el labio inferior y tiene el inconveniente de mantener unidos el labio superior e inferior durante 1 a 2 semanas. Esta es la forma más común de deficiencia en la cirugía de fisura labial.Com . La dehiscencia postoperatoria del plano muscular se caracteriza por deficiencia del labio en sentido sagital la cual se acentúa al pedir al paciente que contraiga este músculo. Deficiencia sagital. observándose una depresión en la cicatriz cutánea labial.BlogSpot. Además se debe considerar algunos aspectos como una deficiente reconstrucción del plano muscular o la dehiscencia de este así como la presencia de una fisura alveolar no reparada o insuficientemente reparada. labio y bermellón. La reconstrucción deficiente del músculo orbicular es causa común de mal resultado en esta cirugía. Ésta se caracteriza por un aplanamiento al nivel de la cicatriz operatoria del labio superior reconstruido e involucra con frecuencia los diferentes segmentos anatómicos: piso nasal. Este colgajo tiene una aplicación más importante para deficiencias transversales del labio superior de fisuras bilaterales motivo por el cual se explicara en detalle más adelante. (Foto 199) Las deficiencias a nivel del bermellón son debidas a limitaciones en la forma de presentación de la fisura usualmente. lo cual no es bien tolerado en algunos casos.

Complicaciones y malos resultados Foto 208. fascia o tendón.BlogSpot. Foto inferior del postoperatorio al mes del mismo paciente. existen algunas recomendaciones útiles con la finalidad de optimizar esta técnica. se deben considerar el reparo adecuado del plano muscular y la reconstrucción de la fisura alveolar a través del injerto óseo como elementos básicos en la corrección de la deficiencia sagital de los tejidos en el segmento afectado. se utilizan con frecuencia: injertos de dermis. grasa. sin embargo. Adicionalmente. Fila superior. (32) 327 http://MedicoModerno. Los injertos de grasa. Con tal fin. foto preoperatorio con deficiencia horizontal en fisura labial unilateral y foto postoperatoria con colgajo de Abbe.Com . El objetivo es imitar la elevación característica de la columna del filtro nasal en el lado sano. son fáciles de tomar y transferir. La corrección de esta deficiencia se hace adicionando volumen a esta zona del labio deficiente en tejidos.

Kawamoto-UCLA) Es un músculo accesorio cuya función primaria es la de tensar la aponeurosis palmar y su utilización no genera déficit funcional mayor.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se pueden transferir inmediatamente luego de ser aspirada la grasa o se puede centrifugar. El tendón es una estructura rica en fibras colágenas de buena calidad para el aumento en volumen deseado.Com . Una alternativa reciente. pero de buenos resultados es el uso de injertos de tendón. ésta ingresa por la incisión en el piso nasal y sale por el bermellón a nivel de la línea roja colocando en el lugar apropiado el injerto dermograso. la embolia grasa vascular y. (22) Requiere de una incisión en el muslo y la utilización de un instrumento diseñado con tal fin para tomar la extensión de fascia necesaria según el volumen que se desea aumentar. Los injertos de fascia. (Foto 209. Con tal finalidad. 328 http://MedicoModerno. poco costosa y se puede repetir según sea necesario. existen estudios que avalan ambas técnicas.BlogSpot. optimiza la viabilidad de la grasa injertada. 210 y 211. La ventaja de esta técnica es que es fácil de realizar. Los injertos dermograsos son una buena alternativa a considerar la cual evita alguna de las desventajas mencionadas para la infiltración grasa. se recomienda el abordaje al labio a través de 2 a 3 diferentes vías de acceso.3 a 0. Además. Estas medidas disminuyen las complicaciones descritas para esta técnica. Se coloca una aguja recta y se fija una sutura a un extremo del injerto. Esta fascia se pliega sobre sí varias veces según sea necesario y se le da la altura correspondiente a la altura del labio. También se han observado problemas de absorción del injerto dermograso. se utiliza el tendón del músculo palmar menor del antebrazo. Se sutura la incisión y se aplica un vendaje elástico para evitar el hematoma. asimismo. son también usados con el mismo fin para lo cual se utiliza la fascia lata del muslo y con menor frecuencia la fascia temporal. como es por ejemplo. no es frecuente utilizando la técnica adecuada. inyectando la grasa a medida que se va retirando la cánula. Se recomienda utilizar jeringas de 1 ml con cánulas romas (no cortantes) para su infiltración y dejar injertos en porciones de 0. Se utiliza la misma técnica utilizada para el injerto dermograso para colocar el injerto de fascia a nivel de la cicatriz labial.4 ml en diferentes planos de la zona a injertar. técnica del Dr. (20) Estos se colocan a través de una incisión quirúrgica en el piso nasal a través de la cual se hace la disección de un túnel cercano al plano superficial (subdérmico). desde el piso nasal hasta la línea roja del bermellón. La desventaja es la pérdida parcial o total del injerto (usualmente debida a técnica deficiente) y la posibilidad de embolia grasa vascular.

Ubicación de injerto de palmar menor y foto postoperatoria. Preoperatorio de fisura secundaria con deficiencia sagital. La longitud del injerto se determina midiendo la longitud del labio a nivel de la cicatriz desde el piso nasal hasta la línea roja del bermellón. 329 http://MedicoModerno. Foto 210. Se utiliza el tendón en toda su extensión y se hacen dobleces de 8 a 10 capas según sea necesario aumentar. Toma de injerto de tendón palmar menor e injerto doblado.Com .BlogSpot.Complicaciones y malos resultados Foto 209. Foto 211.

Com . (Foto 212) b) En segundo lugar.BlogSpot. esto es. Finalmente. no se puede considerar reparada la nariz hasta que no se realice la reconstrucción del piso y septum nasal. Se debe considerar que un 10% de la población no tiene este músculo de allí que es necesario evaluar la presencia de este músculo antes de la cirugía pidiendo al paciente que flexione la muñeca y palpando la presencia del tendón correspondiente a nivel de la línea media de la muñeca. en casos severos donde no se ha realizado un alargamiento de esta región. Esto se hace evidente en la presencia de una banda tensa en esta región luego de la cirugía. Luego se transfiere a la zona que se desea aumentar en el labio usando la misma técnica descrita para el injerto dermograso. se debe considerar que la reconstrucción de la fisura alveolar a través del injerto óseo es una parte importante e insustituible de la corrección de la deficiencia sagital del labio reparado. observándose además una mayor incidencia de recidivas en casos más severos. En relación a la corrección de la deformidad nasal. una rinoplastía primaria. Este tratamiento ofrece más beneficios que la cirugía secundaria. La naturaleza del tratamiento secundario de la deformidad nasal tiene algunas diferencias con el tratamiento primario. como se verá más adelante A diferencia de la deformidad nasal primaria. el resultado depende de la severidad de la fisura. lo cual se consigue a través del injerto óseo alveolar. No recomendamos el uso de materiales sintéticos con tal fin dado que se observa un mayor número de complicaciones y existe un mayor costo. La reconstrucción de la nariz en la fisura labial unilateral es todo un reto para el cirujano plástico.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se toma el injerto a través de una pequeña incisión en el pliegue de la muñeca con la ayuda de un instrumento diseñado con tal fin. La tendencia actual es la de hacer el reparo de la nariz durante la queiloplastía primaria. se tienen los siguientes criterios: a) En primer lugar. Componente nasal. la cirugía ortognatica y la septoplastia en los casos que es necesario. 330 http://MedicoModerno. (ver técnica quirúrgica) 2. Fisuras leves tienen más probabilidades de obtener un buen resultado con la cirugía de corrección en comparación con las fisuras severas. Acto seguido se hace el cierre de la incisión y se aplica un vendaje elástico no muy ajustado para evitar la formación de hematomas. en la secundaria se observa un exceso de piel sobre el margen alar fisurado así como una deficiencia a nivel de la región vestibular. (33) La presencia de esta banda retráctil a nivel de la región vestibular puede considerarse como una secuela de la cirugía primaria aunque puede deberse a deficiencias de la fisura primaria.

esto permitirá elevar el piso nasal deficiente brindando soporte y simetría a la nariz reconstruida. 331 http://MedicoModerno.Complicaciones y malos resultados Foto 212. c) Finalmente. La corrección de la fisura alveolar de manera apropiada es un punto clave en la obtención de un buen resultado en la corrección de la nariz fisurada secundaria. así el injerto óseo alveolar se debe colocar a nivel de la fisura y del borde piriforme usualmente hipoplásico.BlogSpot. Esta se debe extender a la corrección de la hipoplasia maxilar. Pre y postoperatorio de la deformidad nasal leve en una fisura labial unilateral leve tratada con técnica de Reichert Millard luego de 2 años. que con frecuencia se puede evidenciar en la fisura unilateral. Esta deficiencia del piso nasal es una seria limitante para la obtención de un buen resultado en la corrección de la deformidad nasal de la fisura.Com . (ver técnica quirúrgica) En ocasiones la cirugía ortognática con avance maxilar es necesaria. La retracción cicatrizal y la falta de soporte del ala nasal (debido a la reposición medial del cartílago alar) juegan un importante rol en el relapso de la cirugía de corrección. Así se puede considerar a la cirugía de corrección primaria de la nariz fisurada como una cirugía incompleta hasta que no se realice la corrección de estos componentes. no se tiene en claro cuanto del proceso cicatrizal provocado por la cirugía primaria puede afectar el normal desarrollo de los tejidos de la nariz en el lado afectado.

f) Desviación en grado variable del septum nasal. d) Presencia de pliegue a nivel vestibular. c) Alteraciones del diámetro a nivel del piso nasal. Se recomienda liberar completamente el cartílago alar del lado fisurado para su adecuada reposición además de la corrección de la base alar. es la deficiencia de soporte generada al desplazar el cartílago alar fisurado medialmente. e) Colapso de la fosa nasal. (Foto 213) La pérdida de proyección y definición así como asimetría de la punta nasal. (35) (36) Este no debe medir más de 1 cm de en sus medidas para garantizar la supervivencia de este. (34) (Foto 214) El tratamiento en casos severos con una incisión cutánea sobre el margen alar en U invertida tal como ha sido descrito por Tajima (35) puede ser necesario. las cuales requieren de una corrección secundaria definitiva y considerando que la cirugía agresiva primaria deja un tejido cicatrizal que dificulta la reconstrucción posterior. b) Retracción del margen alar en el lado fisurado. 332 http://MedicoModerno. Los casos leves mejoran mucho sólo con la corrección labial.Com . durante la rinoplastía secundaria y prevenir esta deformidad. se debe considerar que una causa común de falla en el tratamiento de la rinoplastía primaria y secundaria. una forma de corregir esta deficiencia es colocando un injerto compuesto (condrocutáneo) tomado de la concha auricular en las formas más severas. nosotros recomendamos el tratamiento primario conservador de la nariz en la fisura labial y limitado a los casos severos y moderados.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina En todo caso. se debe usualmente a la insuficiente liberación y reposición del cartílago alar afectado.BlogSpot. dada la elevada incidencia de recidivas parciales. En casos severos. Esta técnica es recomendada para casos de retracción severos. (Foto 216) Se recomienda colocar un injerto cartilaginoso del septum nasal para brindar soporte a esta región anatómica. (Foto 215) En la retracción del margen alar en el lado fisurado. las cuales permiten mantener en posición a los cartílagos desplazados. El esquema a seguir es tratar sólo las fisuras moderadas y severas con rinoplastía primaria a través de la cirugía conservadora descrita en el capítulo de técnica quirúrgica. Los malos resultados en la cirugía de la nariz fisurada se deben por lo general a: a) Pérdida de proyección y definición así como asimetría de la punta nasal. La proyección de la punta nasal puede ser mejorada a través del uso de suturas internas de suspensión o suturas transcutaneas. Esta maniobra deja al ala nasal sin soporte cartilaginoso observándose retracción y pinzamiento del ala nasal en el lado afectado.

Rinoplastía cerrada con suturas transcutáneas.Com . Características de la deformidad nasal secundaria en la fisura labial unilateral. Obsérvese la banda retráctil vestibular en la foto de la izquierda.Complicaciones y malos resultados Foto 213. Rinoplastía abierta con incisión de tipo Tajima. Foto 215.BlogSpot. 333 http://MedicoModerno. Foto 214.

BlogSpot. (Figura 30) El colapso de la fosa nasal. Con menos frecuencia se puede deber a retracción cicatrizal por presencia de cicatriz hipertrófica o queloidea. el uso de splint nasales postoperatorios ha demostrado ser útil. Así se tiene: 334 http://MedicoModerno. pero si ésta es severa se utiliza un colgajo diseñado a partir de la zona lateral al ala nasal y se traspone medialmente liberando así la fosa nasal colapsada. La técnica de rinoplastía abierta con septoplastía está indicada para estos casos según las pautas descritas en el capítulo de técnica quirúrgica. Luego se coloca el injerto compuesto y se sutura con material absorbible. Es necesario elongar esta zona durante la cirugía de corrección secundaria nasal. es una complicación rara felizmente. (37) (38) La desviación del septum nasal. Un área crítica en la nariz fisurada secundaria. a nuestra consideración ésta debería ser hecha luego del injerto óseo alveolar y el tratamiento de las fístulas vestibulares. se realiza la reseccion del exceso de piel localizada entre la incisión en U invertida y la incisión marginal a nivel del lado fisurado. injertos de piel y el avance condrocutáneo del cartílago alar en V-Y o la combinación de estos. Si ésta es leve y no genera un problema funcional se puede acortar el lado sano dando simetría a la nariz. Su presencia obedece a un serio error en el plan preoperatorio para posicionar el ala nasal en el lado afectado sumado a deficiencias de tejidos en el segmento lateral lo cual es poco frecuente. la corrección de las fístulas vestibulares y el reparo de la fisura alveolar e hipoplasia maxilar a través del injerto óseo. En casos severos. es la región vestibular de la nariz. Adicionalmente. (Foto 218) Adicionalmente. se corrige a través de la septorinoplastía. pero de serios efectos en la estética y la función de la nariz. se utiliza el avance condrocutáneo en V-Y descrito por Potter para elongar el vestíbulo nasal. Existen diferentes métodos con tal fin: Z plastías. (39) El siguiente es un esquema utilizado por nosotros en el programa y se puede sintetizar en una clasificación de la deformidad secundaria de la nariz basada en las características que presenta la nariz descritas anteriormente. Presencia de pliegue a nivel vestibular.Com . de no existir una deformidad mayor se recomienda hacer la rinoplastía y septoplastía definitiva. Las alteraciones del diámetro a nivel del piso nasal. 6 meses después de la cirugía ortognática (luego de haber completado el desarrollo esquelético) si esta cirugía esta contemplada para el paciente. son frecuentes de observar en la cirugía de la nariz fisurada.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Con tal fin. Es mas. se hace una incisión sobre el margen alar afectado y se hace la disección del plano subcutáneo liberando las retracciones cicatrizales. donde existe una deficiencia de tejidos. (Foto 217) En su manejo se debe considerar la reposición adecuada del ala nasal del lado fisurado.

Complicaciones y malos resultados

a) Grado I. Se caracteriza por asimetría leve de la punta nasal, (con proyección anterior del lado fisurado, mayor a los 2/3 de la altura del lado sano), sin retracciones del margen alar. La diferencia en relación a la posición de la base alar entre el lado sano y el lado fisurado es mínima así como la afección del septum nasal y la presencia del pliegue vestibular es menor. (Foto 219) El tratamiento recomendado en estos casos es conservador con rinoplastía cerrada utilizando una incisión a nivel del margen alar, disección de los cartílagos alares y su reposición usando suturas internas o transcutaneas. Puede requerir de suturas transfixiantes a nivel de los domos en algunos casos.

Foto 216. Retracción y pinzamiento del ala nasal.

Foto 217. Aumento de diámetro de la base nasal.

Foto 218. Reconstrucción del piso nasal con colgajo nasogeniano en caso con acortamiento postquirúrgico del piso de la nariz.

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Figura 30. Diseño pre y postoperatorio con técnica de rinoplastía abierta con incisión en U invertida, reseccion de piel y avance V-Y condrocutáneo para elongar el vestíbulo nasal en casos de deformidad nasal severa.

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b) Grado II. Se caracteriza por asimetría moderada de la punta nasal, (con proyección anterior del lado fisurado entre 1/3 a 2/3 de la altura del lado sano). La retracción del margen alar y dehiscencia del piso nasal puede estar presente. (Foto 220 y 221) La diferencia en relación a la posición de la base alar entre el lado sano y el lado fisurado es leve a moderada así como la afección del septum nasal y pliegue vestibular. El tratamiento recomendado es la rinoplastía cerrada con avance V-Y del cartílago alar afectado a manera de colgajo condrocutaneo, la reseccion cutánea conservadora sobre el margen alar puede estar indicada aunque es mejor preservarla hacia el vestíbulo nasal. El uso de injertos cartilaginosos que refuercen el margen alar puede ser necesario pues esta zona queda susceptible a retraerse debido a la movilización medial de su soporte, la cruz lateral del cartílago alar. La corrección de la deficiencia a nivel de la base nasal (usualmente debido a hipoplasía del maxilar no corregida adecuadamente a través del injerto óseo alveolar) es necesaria así como el tratamiento del septum nasal. c) Grado III. Se caracteriza por asimetría severa de la punta nasal, (con proyección anterior del lado fisurado menor a 1/3 de la altura del lado sano), la retracción del margen alar puede estar presente o no. La diferencia en relación a la posición de la base alar entre el lado sano y el lado fisurado es mayor así como la afección del septum nasal y pliegue vestibular es severa. El tratamiento recomendado es la rinoplastía cerrada o abierta con reposición de la base alar medialmente, incisión en U invertida en lado fisurado, reposición del plano cartilaginoso y el uso de colgajo condrocutáneo en V-Y más una Z plastía (avance en V-Y-Z) para elongar la región vestibular ya que la banda retráctil vestibular es severa. La reseccion cutánea sobre el margen alar está indicada en estos casos. (Figura 30) La corrección de la deficiencia del piso nasal y el septum nasal son necesarias. La prevención de una posible retracción del margen alar postquirúrgica, es manejada de acuerdo a la severidad de esta. En casos leves se puede utilizar autoinjertos cartilaginosos colocados en el margen alar durante el acto quirúrgico, mientras que casos severos pueden requerir injertos compuestos condrocutáneos en otro tiempo quirúrgico, tal como se ha descrito anteriormente. 3. Componente maxilar. La reconstrucción de la fisura alveolar o fisura palatina primaria, es la última parte de la reconstrucción primaria del labio fisurado unilateral.

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Como se ha mencionado ésta se realiza durante el periodo de dentición mixta, en el momento en que la dentición permanente se encuentra en posición para descender a su posición final. Esto ocurre entre los 8 y 10 años. El manejo involucra la corrección de 2 deficiencias asociadas: la fístula vestibular y la fisura alveolar asociada o no a la hipoplasia maxilar. Para esto se realiza el cierre de la fístula vestibular e injerto óseo secundario con la técnica descrita en el capítulo correspondiente. En nuestra experiencia sólo un pequeño porcentaje de los pacientes son sometidos a reconstrucción de la fisura alveolar (cerca del 11%). Los malos resultados en el tratamiento de la fisura alveolar unilateral son debido usualmente a: a) Falla en el alineamiento de los segmentos de la fisura. b) Deficiencia del injerto óseo alveolar. c) Falla en la corrección de las fístulas vestibulares.

I. Leve

II. Moderada Foto 219. Grados de deformidad nasal.

III. Severa

Foto 220 y 221. Pre y postoperatorio de corrección nasal secundaria moderada. (1 año)

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Valoración de deformidad nasal secundaria unilateral a través del diagrama de reloj.

Clasificación de severidad de la deformidad nasal secundaria unilateral. COMPONENTE LEVE ALTURA NASAL Mayor de 2/3 lado sano DESVIACIÓN SEPTUM NASAL ANCHO BASE NASAL PLIEGUE VESTIBULAR Menor 30 grados Dif. menor 5 mm lado sano Mayor de 2/3 lado sano SEVERIDAD MODERADO 1/3 a 2/3 del lado sano Entre 30 a 60 grados Dif. entre 5 a 10 mm lado sano 1/3 a 2/3 del lado sano SEVERO Menor de 1/3 lado sano Mayor de 60 grados Dif. mayor 10 mm lado sano Menor de 1/3 lado sano

Esta valoración debe incluir las deficiencias de la fisura maxilar (fosa piriforme).

Protocolo de manejo de la deformidad nasal secundaria unilateral. PROTOCOLO LEVE Reposición de los cartílagos alares y base nasal Reposición de los cartílagos alares y base nasal Plastía V-Y vestibular MODERADO Septoplastía Injerto oseo alveolo maxilar Reposición de los cartílagos alares y base nasal Plastía V-Y-Z vestibular SEVERO Septoplastía Injerto oseo alveolo maxilar - Avance maxilar Resección de piel

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La falla en el alineamiento de los segmentos alveolares, es debido a una falla en el manejo ortodóncico de este problema. La necesidad del trabajo en equipo es una vez más evidente, el tratamiento ortodóncico en el manejo de la fisura alveolar adquiere importancia en los siguientes aspectos: alinear los segmentos maxilares y dejar el espacio interdental adecuado para el reparo de la fisura. El colapso del maxilar (debido o no al trauma quirúrgico provocado sobre el maxilar) es común y se observa con más frecuencia en fisuras severas. Este debe ser manejado con expansores palatinos para corregir la deficiencia y dejar a la fisura en condiciones de ser injertada. En ocasiones esta condición es severa y la ortodoncia requiere de cirugía ortognática para la corrección de este problema posteriormente. En estos casos el injerto óseo alveolar puede estar indicado en el mismo tiempo quirúrgico. El uso de distractores palatinos intraorales está también indicado con tal fin. La deficiencia del injerto óseo alveolar, es debido a una serie de fallas en la técnica quirúrgica y/o complicaciones donde la infección se presenta como una de las más frecuentes. Las causas más frecuentes de deficiencia en la técnica operatoria son: deficiente calidad, deficiente cantidad y deficiente localización del injerto óseo así como fallas en la técnica de corrección de la fístula vestibular lo cual predispone a la infección y posterior dehiscencia. La cantidad de injerto de hueso esponjoso utilizado es una falla común. Este se debe depositar en el espacio de la fisura llenándolo con la mayor densidad posible de injerto óseo y además corrigiendo la deficiencia del maxilar en el piso nasal. Esto es, la disposición del injerto se debe hace en los 3 ejes: anteroposterior, vertical y transverso. La falla en la corrección de las fístulas vestibulares, se debe a deficiencias técnicas las cuales predisponen a la recidiva de las fístulas o a complicaciones como la infección. El mal diseño de los colgajos y el cierre a tensión son causas comunes de deficiencia técnica en la cirugía de cierre de la fístula vestibular. Se recomienda la elevación de los colgajos en el plano subperióstico, de tal forma de mantener una adecuada irrigación de estos y evitar el cierre a tensión lo cual predispone a la dehiscencia. Algunos autores como Navarro, recomiendan primero hacer el cierre de la fisura alveolar con colgajos mucoperiósticos y luego hacer el injerto óseo alveolar en un segundo tiempo quirúrgico. Esta técnica disminuye la posibilidad de infección, dehiscencia y consecuente pérdida del injerto óseo.

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B. Fisura labial bilateral.
De acuerdo al componente los defectos se pueden observar en los 3 ejes, así: 1. Componente labial. Deficiencia vertical de los tejidos. Al igual que para la fisura unilateral, ésta se caracteriza por una deficiencia en la altura del labio reconstruido, medida desde el borde superior del piso nasal hasta el borde inferior del bermellón labial a nivel de la cicatriz operatoria, esta condición es por lo general asimétrica en la fisura bilateral. Dado que no se tiene el lado sano para comparar como referencia la altura óptima deseada para el lado afectado, ésta se puede hacer basándose en los parámetros antropométricos establecidos o se puede reconstruir el defecto buscando obtener simetría con la correspondiente mejora estética del paciente. Luego se debe determinar la localización de la deficiencia aunque, por lo general, en la fisura bilateral están afectados los 3 segmentos del labio superior: a) Piso nasal. b) Labio. c) Bermellón labial. Las deficiencias observadas a nivel del piso nasal se evidencian por una depresión de altura variable a nivel de la unión del colgajo de avance con la base del prolabio que con frecuencia se asocia a un incremento en la distancia transversal del piso nasal en ambos lados. La deficiencia vertical del piso nasal en la fisura bilateral, es debida, al igual que en la fisura unilateral, usualmente a dehiscencia de la unión del colgajo de avance con el segmento medial o a hipertrofia de la cicatriz operatoria por cierre quirúrgico a tensión, con frecuencia esta se produce a nivel de la unión de los puntos 4 y 6, donde usualmente hay mayor tensión en el cierre de las fisuras severas. La dehiscencia que cicatriza espontáneamente deja una deficiencia en sentido vertical además de un piso nasal alongado. Otra causa común es la falta de cobertura de la superficie posterior del colgajo de avance lo cual deja una superficie cruenta la cual cicatriza espontáneamente con mayor contracción y retracción del piso nasal. Se recomienda utilizar los colgajos mucosos de avance lateral, para reconstruir la superficie posterior del colgajo de avance evitando esta retracción secundaria. La corrección de esta deficiencia en la fisura bilateral, se obtiene con la reposición del segmento lateral de avance en el lado afectado y el retiro del tejido cicatrizal.

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Para reposicionar el segmento lateral se recomienda elevar el colgajo de avance a cada lado, liberándolo de su inserción en el maxilar superior de tal forma de permitir el cierre sin tensión. (Foto 222 y 223) Se debe evitar el acortamiento del piso nasal al tratar de corregir esta deficiencia. Se recomienda hacer esta corrección en el mismo tiempo quirúrgico en que se corrige la deformidad nasal. La mayoría de técnicas descritas para la corrección secundaria de la nariz en la fisura bilateral incluyen esta etapa inicial. La presencia de fístulas es también asociada a esta deficiencia vertical del piso nasal y se recomienda su tratamiento. Finalmente, se debe considerar que habrá un déficit en sentido vertical del piso nasal hasta que se realice el injerto óseo alveolar lo cual adicionará el volumen suficiente para posicionar adecuadamente este segmento anatómico. Así, al igual que para la fisura unilateral, el injerto óseo alveolar constituye la última etapa en la reconstrucción de la deficiencia de tejidos en sentido vertical del piso nasal. Las deficiencias verticales observadas a nivel del labio, se caracterizan por un acortamiento en la altura del labio medida desde el borde inferior del piso nasal al borde superior del bermellón labial, en uno o ambos lados de la fisura bilateral. Se debe, por lo general, a una deficiencia de tejidos en el prolabio (componente labial severo de nuestra clasificación) lo cual limita la posibilidad de obtener una longitud apropiada del lado fisurado, al margen de la técnica utilizada. Un prolabio deficiente va a determinar un labio reconstruido con deficiencia en el sentido vertical, por lo general. La utilización de algunas técnicas para reparar la fisura bilateral con corrección primaria de la nariz, pueden ser también causa de deficiencia vertical del prolabio al utilizar parte de éste en la elongación de la columella nasal, como en la técnica de Trott. (Foto 224) Se recomienda estar familiarizado con este tipo de técnicas para evitar este mal resultado. No utilizamos este tipo de técnicas de queiloplastía con reconstrucción primaria de la nariz a partir del labio debido a este inconveniente. Recomendamos la reconstrucción primaria de la nariz utilizando tejidos nasales como ha descrito Mulliken. La dehiscencia del segmento superior labial y retracción cicatrizal de los tejidos también puede provocar esta deformidad. Para confirmar esta situación se debe observar la posición de los puntos 4 y 6, si estos no están alineados y existe una deficiencia en la altura del labio, entonces ésta se puede deber a dehiscencia postoperatoria y retracción cicatrizal usualmente. Otro error común que puede generar una deficiencia en la altura del labio es el reparo ausente o deficiente del plano muscular o la dehiscencia de este. Así se debe verificar la integridad del plano muscular reparado observando la retracción del labio secundaria a la contracción de este músculo. En la dehiscencia se observa un abultamiento por fuera de la cicatriz operatoria. (Foto 225)
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Postoperatorio. Corrección de las deficiencias del piso nasal a través de la conversión de la técnica de Manchester a técnica de Mulliken. Dado que la deficiencia de estos es variable. 343 http://MedicoModerno. Foto 223.Com . Foto 225. donde la deficiencia es mayor a los 2/3 de la altura deseada del labio superior. donde la deficiencia es entre 1/3 a 2/3 de la altura deseada del labio. nosotros consideramos 3 tipos de deficiencias verticales del labio reparado en la fisura bilateral: a) Leve. Acortamiento vertical del labio en postoperatorio con técnica de Trott. Preoperatorio. donde la deficiencia es menor de 1/3 de la altura deseada del labio superior (considerada desde la base columelar hasta la línea blanca).Complicaciones y malos resultados Foto 222. Dehiscencia o falta de reparo muscular en fisura labial bilateral secundaria. b) Moderada. c) Severa. Foto 224.BlogSpot.

Algunas técnicas como la de Manchester. Finalmente. Tal como se mencionó para la fisura unilateral. Las deficiencias observadas a nivel del bermellón labial. La corrección de este problema se hace de acuerdo a las bases expuestas en el segmento de complicaciones de este libro. (Foto 226) La corrección de deficiencias moderadas a severas. así no posee línea blanca. para la corrección de deficiencias leves. pueden ser corregidos a través del avance con colgajos locales. (13) A través de esta técnica. se caracterizan por una depresión de magnitud variable del borde inferior del bermellón labial. El reparo del plano muscular dehiscente también constituye además un elemento importante en la corrección de esta deformidad adicionalmente. las correcciones de la altura del labio con Z plastías usualmente no son eficientes y sólo pueden corregir deficiencias muy pequeñas. se hace tradicionalmente a través del uso del colgajo de Abbe. Los casos leves. Los puntos de referencia a considerar para determinar la altura del bermellón son la línea blanca y la línea roja del labio. utilizamos un colgajo de avance V-Y para movilizar el filtro nasal en sentido vertical hacia abajo. De tal forma se tiene un avance de tipo V-Y-Z. utilizadas para el reparo de la fisura bilateral utilizan la mucosa del prolabio (usualmente deficiente) para la reconstrucción del bermellón. Por tal motivo se explicará en detalle más adelante. pero principalmente corrige las deficiencias transversales del labio reparado. ni tampoco una línea 344 http://MedicoModerno. se puede adicionar una Z plastía a este nivel. Esta puede estar asociada o no a una deficiencia vertical del labio. Así.Com . Se debe a un reparo deficiente del bermellón asociado o no a una deficiencia similar en el labio. la retracción de la cicatriz operatoria debido a cicatriz hipertrófica o queloide puede ser además responsable del acortamiento de la altura del labio en el lado reparado. (Foto 222) El prolabio es una estructura deficiente en una serie de elementos anatómicos (Ver anatomía). No son recomendables para este tipo de problema. Cuando esta deficiencia está asociada a una deficiencia en el bermellón de similar magnitud. se utiliza el prolabio acortado para elongar la columella y el colgajo del labio inferior para reconstruir el filtro nasal como una sola unidad anatómica. Esta técnica además es una opción al colgajo de Abbe.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La corrección de estas deficiencias está en relación a la naturaleza del problema. El acortamiento de la altura entre las líneas blanca y roja es característico de la deficiencia del bermellón.BlogSpot. (Ver Anatomía) Se recomienda comparar la altura comprendida entre la línea blanca y roja a nivel de la línea media y compararla con esta altura a nivel de los segmentos laterales para tener una idea de la deficiencia del bermellón a nivel del tubérculo central. al igual que para la fisura unilateral. plano muscular. Este colgajo permite corregir las deficiencias en sentido vertical.

Deficiencia vertical de los tejidos en fisura labial bilateral secundaria.Com . motivo por el cual la reconstrucción del bermellón con la mucosa del prolabio deja a este usualmente corto en sentido vertical. Foto 227.Complicaciones y malos resultados roja definida. Resultado postoperatorio con técnica de Manchester deficiente. como las técnicas de Millard o Mulliken. (tal como lo describen las técnicas mencionadas). Sin embargo.BlogSpot. debido a la presencia de una cicatriz vertical entre ambos segmentos que constituyen el bermellón. 345 http://MedicoModerno. Postoperatorio con técnica de corrección con colgajo V-Y-Z. tiende con frecuencia a haber una retracción de esta cicatriz con disminución de la altura del bermellón en su porción central. permiten obtener una mayor longitud del labio y una mejor definición del bermellón labial y sus componentes (línea blanca y línea roja). (Foto 227) La reconstrucción con técnicas que reparan el bermellón a partir de los segmentos laterales. Foto 226.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se recomienda una modificación que consiste en transponer los segmentos laterales. Deficiencia horizontal. Las deficiencia menores (1 a 2 mm) pueden ser corregidas a través de colgajos de transposición (Z plastías) y/o adición de volumen a través del injerto de grasa. sin embargo se debe considerar las deficiencias de tejidos de la fisura original lo cual limita mucho el posible resultado a obtener. Es importante establecer una adecuada correspondencia entre las líneas blanca y roja para realizar una buena reconstrucción del bermellón labial. Esta es una buena técnica quirúrgica para corregir deficiencias transversales del labio superior fisurado. la corrección de la deficiencia en altura del bermellón esta en relación con la magnitud de la deficiencia. sin embargo. (23) (Foto 229) Este colgajo además brinda corrección de las deficiencias en sentido transversal y anteroposterior de este segmento anatómico. La mejor forma de hacerlo es con un tejido similar en estructura y forma al labio superior. Otro aspecto a considerar en la evaluación de las deficiencias transversales es la presencia o no de hipoplasia maxilar. La evaluación céfalométrica y de la oclusión dental ayudan a determinar la naturaleza de ésta y el grado de contribución en la deficiencia en sentido transversal del labio. muy frecuente en los pacientes fisurados.BlogSpot. a manera de Z plastía a este nivel para evitar esta deformidad que por lo general es leve a moderada. medida de un extremo a otro de la comisura labial y comparada con el diámetro transversal del labio inferior. lo cual no es bien tolerado por el paciente. es un buen método para corregir esta deformidad. 346 http://MedicoModerno. (13) (Figura 31) (Foto 230) El colgajo de Abbe brinda un tejido similar en estructura y forma al labio superior lo cual permite obtener una adecuada estética del labio superior reconstruido. Se caracteriza por una deficiencia en el diámetro del labio reconstruido. (40) (Foto 228) Al igual que para las deficiencias observadas en el labio. en isla y de tipo avance V-Y uni o bilateral. debe ser reservada para casos moderados o severos ya que deja una cicatriz en el labio inferior y tiene el inconveniente de mantener unidos el labio superior e inferior durante 1 a 2 semanas. sobretodo en el caso de las fisuras bilaterales. tomado a partir del segmento laterales. fascia o tendón. Así una buena opción para adicionar tejidos al labio superior es el colgajo de Abbe tomado a partir del labio inferior. El colgajo de Kapetansky. Esta deficiencia se puede observar con un labio simétrico o asimétrico. Este mal resultado es debido con frecuencia a una mala técnica quirúrgica. La corrección de esta deficiencia se hace adicionando el tejido ausente.Com . Las deficiencias mayores (de 3 mm a más) requieren de la adición de tejidos en mayor proporción y con características similares al bermellón.

Deficiencia central del bermellón corregida utilizando 2 colgajos de Kapetansky a partir de los segmentos laterales. Foto 229. En primer lugar. sin embargo.BlogSpot. se debe determinar la longitud de la deficiencia del labio superior para lo cual se deben comparar las longitudes del labio superior e inferior.Complicaciones y malos resultados Foto 228. 347 http://MedicoModerno. En la anatomía normal se puede considerar que la longitud transversal del labio superior es igual a la del labio inferior.Com . esto está sujeto a diferencias individuales. Deficiencia vertical del bermellón corregida utilizando colgajos de transposición a partir de los segmentos laterales a manera de Z plastía.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 31.Com . 348 http://MedicoModerno.BlogSpot. Diseño y uso del colgajo de Abbe en la corrección de la deficiencia horizontal de la fisura labio palatina bilateral.

Reconstrucción de deficiencia horizontal en fisura labial secundaria con colgajo de Abbe (Postoperatorio de 10 días). 349 http://MedicoModerno.Complicaciones y malos resultados Foto 230.Com . Requiere revisión nasal.BlogSpot.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La longitud transversal del colgajo no es la diferencia en longitudes entre el labio superior e inferior es. Luego se continúa elevando el colgajo incluyendo todos los planos constitutivos del labio inferior. siguiendo el diseño del colgajo. lo importante es preservar este segmento proximal donde se encuentra el pedículo que irrigará temporalmente al colgajo hasta que éste sea dividido. Esta diferencia es sólo una referencia. Se recomienda realizar esta cirugía luego del injerto óseo alveolar. menor a esta distancia.Com . El ancho del filtro nasal en el adulto normal tiene variaciones y consideraciones raciales entre otros. La altura del colgajo es más fácil de determinar y corresponde a la altura de la unidad estética. esto es la altura entre la base de la columella y el borde inferior del bermellón. Se puede considerar como una longitud promedio de 15 a 20 mm. línea roja.BlogSpot. 350 http://MedicoModerno. Se incide el borde libre del colgajo diseñado atravesando todos los planos constitutivos del labio inferior. éste se puede diseñar sobre el labio inferior. si la longitud del labio inferior es 150 mm y la del labio superior es 110 mm (ambos medidos a nivel de la línea blanca) la diferencia es de 40 mm. Luego de este periodo se puede dividir el colgajo.) y se sutura el plano muscular y la piel. Este colgajo se basa en la arteria labial y es temporalmente fijo a la zona dadora (labio inferior) por 1 a 2 semanas. nivel de referencia para localizar a la arteria labial (pedículo de este colgajo). El punto de pivote del colgajo se localiza de 1 a 2 mm debajo de la línea blanca del labio inferior. El colgajo de Abbe es el método de elección para corregir deficiencias transversales y verticales. De manera práctica. Conociendo el ancho y la altura del colgajo. moderadas a severas en la fisura labial bilateral. etc. Luego se rota el colgajo haciendo una correspondencia exacta de los puntos de referencia del labio (línea blanca. Aquí se puede identificar la presencia del pedículo labial inferior o no (no es indispensable). Primero. se secciona el labio superior y reposiciona el prolabio acortado (usualmente hacia la columella nasal) dejando el defecto a ser llenado por el colgajo del labio inferior. aunque se deben tener en cuenta las proporciones entre las unidades estéticas del labio en el paciente. entonces el ancho del colgajo será de 20 mm. El ancho del colgajo será la mitad de la diferencia entre ambos labios. tiempo durante el cual se establece la irrigación del colgajo a partir del labio superior. hasta el punto de pivote. por lo general. Al nivel de la línea blanca se debe ligar el pedículo labial inferior en este extremo.

Tampoco recomendamos el uso de materiales sintéticos. los cuales están constituidos mayormente por tejido cicatrizal y a deficiencias de técnica quirúrgica para reconstruir adecuadamente el músculo orbicular. usualmente. Se debe a las características de los tejidos a nivel de la cicatriz operatoria. Deficiencia sagital. fascia o tendón. Mención aparte requieren los malos resultados debido a un filtro nasal reconstruido muy ancho. El objetivo es imitar la elevación característica de la columna del filtro nasal en el labio normal. La corrección de esta deficiencia sagital se hace adicionando volumen a esta zona del labio deficiente en tejidos. observándose una depresión en los bordes de la cicatriz cutánea a ambos lados del filtro nasal reparado.BlogSpot. con tal fin. Es sabido de la deficiencia de plano muscular que tiene el prolabio (ver anatomía). se debe considerar algunos aspectos como la presencia de una fisura alveolar no reparada o insuficientemente reparada. dado que se observa un mayor número de complicaciones y existe un mayor costo. (Foto 231) Esto se debe. se utilizan con frecuencia: injertos de dermis. Esta deficiencia se caracteriza por una falta de volumen en el sentido sagital del labio la cual se acentúa al pedir al paciente que contraiga este músculo. Esta última deficiencia es común en labios fisurados bilaterales reparados con la técnica de Manchester. (20) (22) Las técnicas han sido descritas en relación a la deficiencia sagital de la fisura unilateral y se utilizan también en la fisura bilateral. grasa. (41) 351 http://MedicoModerno. labio y bermellón. Así. se utiliza el prolabio como para reconstruir el músculo orbicular en lugar de utilizar el plano muscular de los segmentos laterales. Con tal fin. (31) (30) Es oportuno considerar estos aportes no como una opción recomendable a seguir sino como una opción a tomar ante la división inadvertida del pedículo labial. Esto no quiere decir que la técnica sea mala.Com . se deben considerar el adecuado reparo del plano muscular y la reconstrucción de la fisura alveolar a través del injerto óseo como elementos básicos en la corrección de la deficiencia sagital de los tejidos en el segmento afectado. Además.Complicaciones y malos resultados Autores como Millard y Flanagin han descrito la utilización de este colgajo como injerto o como colgajo basado en la mucosa labial. Al igual que en la fisura unilateral. ésta se caracteriza por un aplanamiento al nivel de la cicatriz operatoria del labio superior reconstruido e involucra con frecuencia los diferentes segmentos anatómicos: piso nasal. Adicionalmente. este es mayor que el diámetro recomendado en otras técnicas (Mulliken). sino que es mal empleada. a una falla en el diseño preoperatorio donde nosotros utilizamos un ancho de 4 mm (ver técnica quirúrgica).

Com . El error en nuestro concepto. con esta técnica. 352 http://MedicoModerno. Reconstrucción de fisura bilateral con técnica de Manchester se aprecia bermellón central deficiente así como base y filtro nasal ancho. tendrán problemas de lucir muy anchos y estéticamente inapropiados. por lo general.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Diseños con un ancho mayor a los 10 mm en la base del filtro nasal. esto es. Foto 231. Sin embargo. El tratamiento es muy simple y el tejido en exceso del filtro reconstruido debe ser resecado identificando la presencia o no del músculo orbicular reconstituido para su reparo de manera adecuada.BlogSpot. una rinoplastía primaria al igual que para la fisura labial unilateral. Técnicas como la de Trott. cuando la columela está escondida en la nariz y se pueden usar tejidos de la misma nariz para su reconstrucción. La tendencia actual es la de hacer el reparo de la nariz durante la queiloplastía primaria. (42) tiene por finalidad buscar un balance entre la reconstrucción simultánea del labio y de la nariz en la fisura bilateral. 2. es utilizar tejidos del labio para reparar la nariz. se debe considerar que este diseño puede ser parte de la estrategia del cirujano para tratar una fisura severa buscando evitar el cierre a tensión y la dehiscencia postoperatoria. Componente nasal.

es bajo en comparación al observado con el tratamiento secundario de la nariz en la fisura bilateral utilizado en los primeros años. Sin embargo. tanto para los casos unilaterales como en los bilaterales. (43) Esto es causa frecuente de malos resultados cuando se utiliza esta técnica sola sin cirugía adicional.Com . La falta de definición y proyección de la punta nasal. b) Deficiencia en la longitud de la columella nasal. permite obtener un buen resultado y duradero en la nariz. Los malos resultados observados en el manejo secundario de la nariz en la fisura bilateral son principalmente debido a: (Foto 232) a) Falta de definición y proyección de la punta nasal. Nuestra experiencia se basa tanto en el manejo primario como secundario de la rinoplastía en la fisura labial bilateral. De esta manera. se debe a falla en la rotación medial de los cartílagos alares. e) Presencia de pliegues vestibulares. Esta rotación medial de los cartílagos independiente de los tejidos blandos es muchas veces insuficiente. Así un gran número de técnicas de rinoplastía de la fisura bilateral consideran rotación ascendente de los tejidos blandos adyacentes al esqueleto cartilaginoso. (41) El porcentaje de recidivas. Así. al igual que para la fisura unilateral. actualmente. Se debe considerar la limitante de los tejidos para obtener una adecuada proyección sobre todo en casos severos. En los últimos años hemos comenzado a realizar cirugías primarias nasales en la fisura bilateral siguiendo la técnica de Mulliken modificada (ver técnica quirúrgica). el uso de la ortopedia prequirúrgica con molde nasoalveolar. los intentos por mejorar el resultado obtenido en la rinoplastía del fisurado labial a través del uso de la ortopedia prequirúrgica tienen algunas limitaciones.Complicaciones y malos resultados Estos 15 años de experiencia en el manejo de las fisuras labio palatinas nos han dejado algunas lecciones. para lo cual utilizamos la técnica de Mulliken modificada. d) Asimetría de las fosas nasales. Hemos observado que la utilización de esta técnica de forma primaria. c) Deficiencia en la corrección del piso nasal. se puede considerar que la reposición medial bilateral de los cartílagos alares es suficiente para la reconstitución de la anatomía nasal. 353 http://MedicoModerno. Se observan resultados óptimos en el postoperatorio inmediato pero hay una incidencia de relapso importante (en diferentes grados) a largo plazo (mayor de un año) según nuestra experiencia y otros estudios revisados. Esto se ha observado tanto para la fisura unilateral como para la bilateral.BlogSpot. facilita la reconstrucción sobretodo en los casos más severos.

BlogSpot. 354 http://MedicoModerno.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se recomienda liberar completamente el cartílago alar del lado fisurado para su adecuada reposición y sutura así como la rotación ascendente de los tejidos blandos de la nariz de tal forma de elongar la columella y proyectar la punta nasal. Características de la deformidad nasal secundaria en la fisura labial bilateral. Foto 232. aunque esto no es necesario en la mayoría de pacientes. La proyección de la punta nasal puede además ser mejorada a través del uso de injertos cartilaginosos tomados del septum nasal.Com .

La deficiencia en la corrección del piso nasal. la corrección de las fístulas vestibulares y el reparo de la fisura alveolar e hipoplasia maxilar a través del injerto óseo. tal como ha postulado Mulliken. En casos debidos a asimetría por acortamiento de la fosa nasal. La asimetría de las fosas nasales. debido a que ésta oculta en diferentes grados en la nariz de la fisura bilateral (y unilateral).Com . a partir de los segmentos laterales de avance es recomendable para evitar este mal resultado. Los injertos compuestos condrocutáneos. Esto se observa en casos que cursaron con necrosis del filtro nasal. en su manejo se debe considerar la reposición adecuada del ala nasal del lado fisurado. 355 http://MedicoModerno. son una opción para casos de acortamiento severo de la columela donde no hay posibilidad de movilizar tejidos desde el filtro o el piso nasal. se explica debido a que con frecuencia la fisura bilateral se presenta de forma asimétrica. muy poco frecuentes. es otro mal resultado observado con frecuencia en la cirugía de la nariz de la fisura bilateral.BlogSpot. el uso de splint nasales postoperatorios ha demostrado ser útil en la corrección de este problema. Para elongar la columella se realiza la reseccion de una porción de piel en forma de semiluna por encima de la fosa nasal acortada en su eje anteroposterior. se recomienda usar un colgajo tomado por fuera del ala nasal con base inferior previa liberación de la fosa nasal retraída en su piso. (Foto 222 y 223) Los casos con deficiencia severa primaria del componente nasal son más susceptibles a presentar esta deficiencia. así su reconstrucción se debe realizar utilizando los tejidos de la nariz. Una inadecuada reconstrucción del plano muscular contribuye a esta deformidad al traccionar hacia fuera el piso nasal con el consecuente ensanchamiento del este.Complicaciones y malos resultados Adicionalmente. (37) (38) La deficiencia en la longitud de la columella nasal. La columella es un segmento anatómico no deficiente en tejidos (a diferencia del concepto clásico). Una cuidadosa planificación y medida de la longitud del piso nasal reconstruido principalmente. es una deficiencia común en la reconstrucción de la nariz fisurada bilateral. (Foto 232) Al igual que para la fisura unilateral. La corrección de esta deficiencia consiste en la reseccion de la cicatriz hipertrófica (encontrada con frecuencia) y el avance del segmento lateral previamente elevado de su inserción a nivel del borde piriforme permitiendo el cierre sin tensión. En nuestra experiencia la mejor forma de asegurar una adecuada longitud de la columella a largo plazo es la reconstrucción primaria o secundaria de la nariz a través la plicatura de las cruras mediales y domos nasales desplazados lateralmente. tal como se ha descrito para la corrección de esta deformidad en la nariz fisurada unilateral. Luego con la plicatura anterior de las cruras mediales se consigue la proyección deseada.

de no existir una deformidad mayor se recomienda hacer la rinoplastía definitiva 6 meses después de la cirugía ortognática (luego de haber completado el desarrollo esquelético) si está contemplada para el paciente. La técnica de rinoplastía semiabierta con septoplastía está indicada para estos casos según la técnica descrita por Mulliken.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se recomienda hacer la septorinoplastía secundaria definitiva luego del injerto óseo alveolar y el tratamiento de las fístulas vestibulares en casos más severos. Al igual que para la fisura unilateral.BlogSpot.Com . Reconstrucción de deformidad nasal secundaria en la fisura bilateral con técnica basada en los conceptos de Mulliken. 356 http://MedicoModerno. (Fotos 233 y 234 y Figura 32) Figura 32.

Com .Complicaciones y malos resultados Foto 233. Pre y postoperatorio inmediato de rinoplastía secundaria para la reconstrucción de la deformidad nasal secundaria en la fisura labial bilateral utilizando la técnica de Mulliken. Pre y postoperatorio inmediato de queilorinoplastía secundaria para la reconstrucción de la deformidad nasal secundaria en la fisura labial bilateral utilizando la técnica de Mulliken. Foto 234. 357 http://MedicoModerno.BlogSpot.

longitud columelar de 1/3 a 2/3 de altura nasal. de 1/3 a 2/3 del lado menos afectado. premaxila de posición central no más allá de la línea media ni plano horizontal de segmentos maxilares laterales. • MODERADO. • MODERADO. dicha distancia es de 2 a 3 veces el ancho de la columela. • SEVERO. Este se evalúa de manera comparativa.Com . c) Ancho de la base nasal. columela no visible. De manera similar a la valoración de la deformidad nasal bilateral primaria se tiene: • LEVE. premaxila de posición desplazada hacia delante y por debajo del plano horizontal definido por los segmentos maxilares laterales. la distancia es más de 3 veces el ancho de la columela. fuera de línea media central cara. Este es el componente que se observa con mas frecuencia en la deformidad nasal secundaria bilateral. premaxila de posición lateralizada. menor de 1/3 del lado menos afectado. en base a los 4 componentes de la deformidad nasal secundaria en la fisura bilateral: a) Columela. longitud columelar hasta 1/3 de altura nasal. Este se evalúa de acuerdo a su relación con el ancho de la columela nasal. Así se tiene: • LEVE. d) Pliegue vestibular. • SEVERO. Se evalúa la mal posición de esta de acuerdo a los ejes y su relación con los segmentos maxilares laterales.BlogSpot. Así: • LEVE. Así se tiene: • LEVE. b) Premaxila.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina A continuación se muestra la forma de valorar a la deformidad nasal secundaria en el programa. Dado que la premaxila se extiende a partir del septum nasal tiene importancia en la valoración de la deformidad nasal. • SEVERO. A continuación se tiene la valoración de la deformidad nasal secundaria bilateral en el diagrama de reloj y la descripción del protocolo de manejo utilizado en el Programa Outreach Surgical Center Lima: 358 http://MedicoModerno. mayor de 2/3 del lado menos afectado. • MODERADO. inexistente. • MODERADO. • SEVERO. distancia desde la base de la columela a la base del ala nasal es igual a una distancia de hasta 2 veces el ancho de la columela. al igual que en la deformidad unilateral.

Clasificación de severidad de la deformidad nasal secundaria bilateral COMPONENTE LEVE Columela Longitud 1/3 a 2/3 altura nasal Posición Premaxila Ancho Base Nasal CENTRAL Hasta 2 veces ancho columela Pliegue vestibular Mayor de 2/3 lado menos afecto SEVERIDAD MODERADO Hasta 1/3 de altura nasal LATERAL De 2 a 3 veces ancho columela 1/3 a 2/3 del lado menos afecto SEVERO Columela inexistente ANTERIOR Más de 3 veces ancho columela Menor de 1/3 lado menos afecto Esta valoración debe incluir las deficiencias de la fisura maxilar (fosa piriforme). PROTOCOLO LEVE Reposición de los cartílagos alares y base nasal Reposición de los cartílagos alares y base nasal Plastía V-Y vestibular MODERADO Resección de piel Injerto oseo alveolo maxilar Reposición de los cartílagos alares y base nasal Plastía V-Y vestibular SEVERO Resección de piel Injerto oseo alveolo maxilar . Protocolo de manejo de la deformidad nasal secundaria bilateral.Reposición premaxila 359 http://MedicoModerno.BlogSpot.Com .Complicaciones y malos resultados Valoración de deformidad nasal secundaria bilateral a través del diagrama de reloj.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina En resumen. Las características comunes de falla en el manejo de la fisura bilateral son: (Foto 235) a) Premaxila desplazada hacia delante y hacia abajo. el tratamiento ortopédico prequirúrgico en el manejo de la posición inadecuada de la premaxila. recomendamos el tratamiento primario sólo para casos leves y la rinoplastía secundaria así como el injerto óseo maxilar en el momento apropiado para el paciente según el protocolo descrito. 3. 360 http://MedicoModerno. la necesidad del trabajo en equipo es una vez más evidente. es debido a una falla en el manejo prequirúrgico y quirúrgico de este problema. b) Colapso maxilar de los segmentos laterales Los malos resultados en el tratamiento de la fisura alveolar bilateral son debidos usualmente a: a) Falla en el alineamiento de los segmentos de la fisura. La severidad de la fisura en sus diferentes componentes es una limitante a considerar en la obtención de buenos resultados. b) Deficiencia del injerto óseo. Las formas severas de presentación de la fisura bilateral con hiperproyección de la premaxila demandan un manejo especial tanto en el prequirúrgico como el postquirúrgico donde la ortopedia prequirúrgica destaca en sus diferentes técnicas (ver ortopedia prequirúrgica y manejo de la premaxila hiperproyectada). Debido a la menor frecuencia con que se encuentra este tipo de fisura (en comparación con la unilateral) toma más tiempo para el cirujano el llegar a comprender la naturaleza de esta fisura y su manejo apropiado. en la fisura bilateral representa un problema frecuente y es causa de un número importante de malos resultados en el manejo de este tipo de tipo de fisura. son debidos a recidivas de la cirugía primaria y a un manejo incompleto de los diferentes componentes de esta deformidad. Es la causa más común de mal resultado en la fisura bilateral.Com . A diferencia de la fisura unilateral. Al igual que para la fisura unilateral. determina con frecuencia la posición inadecuada de este segmento con la consecuente deficiencia estética y funcional del paciente. c) Falla en la corrección de las fístulas vestibulares. tanto prequirúrgica como por efecto de la cirugía labial.BlogSpot. adquiere importancia en los siguientes aspectos: alinear los segmentos maxilares y evitar el colapso maxilar de los segmentos laterales. La naturaleza de la premaxila de ser susceptible a ser desplazada. se puede concluir que la mayoría de malos resultados observados en el manejo de la nariz fisurada bilateral. La falla en el alineamiento de los segmentos alveolares. La reconstrucción de la fisura alveolar o fisura palatina primaria. Componente maxilar.

361 http://MedicoModerno.Complicaciones y malos resultados Foto 235.BlogSpot. Además.Com . Falta de alineamiento de la premaxila en fisura labial bilateral secundaria. Corrección de las fístulas vestibulares. según la experiencia del equipo de trabajo. El manejo de esta complicación requiere de la reposición de la premaxila así como de la previa expansión palatina (segmentos maxilares laterales). una apropiada técnica quirúrgica con un buen reparo del plano muscular complementa el manejo prequirúrgico al mantener a la premaxila en la posición deseada. Foto 236. que permitan posicionar adecuadamente la premaxila y expandir el paladar a la vez son necesarios. El uso de mecanismos pasivos o activos.

No se recomienda este tratamiento como manejo primario de la premaxila mal posicionada dado que afecta el crecimiento normal de estos segmentos anatómicos. de tal forma de mantener una adecuada irrigación de estos y evitar el cierre a tensión lo cual predispone a la dehiscencia. la disposición del injerto se debe hace en los 3 ejes: anteroposterior. se debe a deficiencias técnicas las cuales predisponen a la recidiva de las fístulas o a complicaciones como la infección. Este se debe depositar en el espacio de la fisura llenándolo con la mayor densidad posible de injerto óseo y además corrigiendo la deficiencia del maxilar en el piso nasal. es debido a una serie de fallas en la técnica quirúrgica y/o complicaciones donde la infección se presenta como una de las más frecuentes.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La reposición de la premaxila se hace de manera quirúrgica en el momento que se realiza el injerto óseo alveolar o antes de este. La cirugía ortognática posteriormente cuando el paciente haya completado la madurez ósea. Si la premaxila está muy proyectada se requiere además de la resección de un segmento del vomer. Como se ha mencionado el colapso palatino está frecuentemente asociado y se requiere de la expansión del paladar previa a la reposición de la premaxila. El mal diseño de los colgajos y el cierre a tensión son causas comunes de deficiencia técnica en la cirugía de cierre de la fístula vestibular. motivo por el cual se recomienda hacer este procedimiento en el mismo tiempo quirúrgico que el injerto óseo alveolar. Las causas más frecuentes de deficiencia en la técnica operatoria son: deficiente calidad. se recomienda la elevación de los colgajos en el plano subperiostico. servirá para corregir deficiencias menores en la posición de este segmento y la oclusión dental. Se debe evitar la disección extensa de los planos mucoperiósticos o su lesión ya que esto puede afectar el aporte vascular de la premaxila y la necrosis de ésta. vertical y transverso La falla en la corrección de las fístulas vestibulares. 362 http://MedicoModerno. La cantidad de injerto de hueso esponjoso utilizado es una falla común.Com . (Foto 236) Al igual que para la fisura unilateral. Luego se hace una disección subperiostica cuidadosa evitando dañar la cobertura mucoperióstica que da irrigación a la premaxila. Se hace acto seguido la sección (o reseccion parcial si es necesario) del vomer a este nivel. Una vez hecha la osteotomía la premaxila quedara móvil. Al igual que para la fisura unilateral. (44) Este corte se hace a nivel del septum nasal a través de una incisión en la mucosa hecha en el vestíbulo nasal. de tal forma que se pueda ubicar y fijar en posición adecuada a la premaxila a través de este procedimiento además del uso de un arco dentario metálico para mantener a los segmentos maxilares en posición durante 6 semanas. segmento anatómico correspondiente al septum nasal que mantiene en posición a la premaxila (ver anatomía). deficiente cantidad y deficiente localización del injerto óseo. La deficiencia del injerto óseo alveolar.BlogSpot. A si se requiere de la osteotomía del vomer.

Es la más recomendada ya que la erupción del diente permanente a nivel de la fisura requiere de la cobertura de la mucosa gingival. Las cirugías de corrección luego de la cirugía primaria de fisura palatina se deben mayormente a 2 causas: fístulas palatinas e insuficiencia velofaringea.Complicaciones y malos resultados C. De acuerdo a su localización pueden ser: Fístulas anteriores. a. Algunos estudios muestran un grado variable de incidencia de fístulas palatinas luego de la cirugía primaria del paladar. Además. Son las más frecuentes ya que con frecuencia la fisura alveolar se cierra de manera secundaria junto con el injerto óseo alveolar. (Foto 237) 363 http://MedicoModerno. Fístulas palatinas. se debe evitar el cierre a tensión sobre la línea media. nasal y plano muscular) evitando que los bordes de la mucosa se desgarren utilizando una técnica cuidadosa y el instrumental adecuado.BlogSpot. Estas se localizan a nivel del tercio anterior del paladar y se relacionan con la fisura alveolar. Las fístulas palatinas se definen como la comunicación a través del paladar entre la cavidad oral y las fosas nasales y son debidas a la utilización de una técnica quirúrgica inadecuada. utilizando colgajos locales en una combinación de mucosa palatina y gingival. Factores como la desnutrición y manipulación de la herida operatoria tienen un rol muy poco importante en la génesis de las fístulas. Es por este motivo que la incidencia de fístulas palatinas es mayor en técnicas de cierre de la fisura sin incisiones relajantes o en cierre diferido del paladar duro donde se busca realizar una disección limitada. así se observa desde un 3 hasta un 45%. (Foto 236) Existen 2 técnicas básicas para corregir este tipo de fístulas: Primero. (45) Las técnicas con elevación de colgajos mucoperiósticos bilaterales y cierre en 2 planos mucosos presentan una baja incidencia de fístulas palatinas. ya que este requiere de cobertura de la mucosa gingival para su normal erupción. en nuestra experiencia. Fisura palatina. El inconveniente es que este tipo de cobertura aumenta el riesgo de perder el diente permanente a erupcionar. Otra opción es cerrar la fístula utilizando un colgajo tomado de la mucosa del sulcus oral.Com . Estas se manifiestan por el paso de alimentos (líquidos o sólidos según el tamaño de la fístula) de la cavidad oral a la nariz y en ocasiones (localización posterior y de gran tamaño) pueden ser causa de insuficiencia velofaringea. Este es el factor más importante a considerar para evitar la aparición de fístulas palatinas. La mejor forma de prevenir la fístula palatina es realizando el cierre del paladar en los 3 planos (mucosa oral.

BlogSpot. Fístulas medias. 364 http://MedicoModerno. Son menos frecuentes y se deben a una técnica quirúrgica deficiente para reparar los 2 planos mucosos constitutivos del paladar sobre la línea media. Foto pre y post operatorio corresponden al caso anterior. Vista preoperatoria de fístula de ubicación anterior y corrección con colgajo mucoso tomado del sulcus labial Foto 238. Autoinjerto cartilaginoso tomado de la concha auricular y su colocación para corregir una fístula media. Estas fístulas se pueden reparar elevando los colgajos mucoperiosticos y reposicionándolos nuevamente sobre la línea media habiendo reparado previamente el plano nasal.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina En casos severos se recomienda utilizar el colgajo FAMM de base anterior.Com . Estas se localizan entre la fisura alveolar y la unión del paladar duro y blando. Foto 237.

poco frecuentes de observar. Las fístulas pequeñas y medianas pueden ser cerradas con las técnicas descritas anteriormente de acuerdo a la localización. con isla de piel) (Foto 241 al 244). (48) (49) (50) (51) Los colgajos libres microvasculares son también usados para corregir estos defectos. la cual permite además de cerrar la fístula palatina en 2 planos. reconstruir el plano muscular reposicionando los músculos.BlogSpot. La técnica más adecuada para cerrar este tipo de fístulas en nuestra experiencia es la técnica de Furlow. Se localizan a partir de la unión entre el paladar duro y óseo hacia atrás involucrando el paladar blando en toda su extensión. el colgajo peroneo fasciocutáneo. Los colgajos miomucosos de buccinador. requieren de la utilización de tejido locales y a distancia debido a que por su tamaño los tejidos circundantes no son suficientes para su reconstrucción. Facial Artery Mio Mucosal y FAMMC. Insuficiencia velofaringea. (Foto 240) Así el colgajo faringeo de base superior es usado con frecuencia para reparar el plano nasal. Por lo general. (46) (47) Fístulas posteriores. colgajos de la arteria facial (FAMM. 365 http://MedicoModerno. deglución y de la audición. colgajo de bolsa adiposa de Bichat y matriz dérmica acelular son usados en el tratamiento de las fístulas palatinas oronasales. Las fístulas grandes. pero genera un plano de fibrosis sobre el cual se reepiteliza el plano mucoso nasal y la fístula cierra. del primer espacio interdigital del pie por su grosor y tamaño ha sido descrito con tal fin.Com . Las fístulas grandes de localización anterior requieren del manejo ortodóncico del reborde alveolar para su corrección previo al injerto óseo alveolar o de la cirugía ortognática adicionalmente. La insuficiencia de este esfínter para ocluir el espacio entre la rinofaringe y la orofaringe se traduce en trastornos de la fonación. Es frecuente en la palatoplastía con técnica sin incisiones relajantes y en el cierre diferido del paladar duro donde con frecuencia se utiliza sólo el colgajo vomeriano (una sola capa mucosa) para cerrar el paladar duro. medianas (5 a 15 mm) y grandes (mas de 15 mm).Complicaciones y malos resultados En casos donde no existe deficiencia de tejidos para reparar el plano nasal se puede utilizar un pequeño injerto cartilaginoso el cual cubre la fístula y se repara solo el plano mucoso oral tal como ha descrito Ohsumi. parte importante de la corrección de las fístulas presentes en el paladar blando. (Foto 238) Este injerto no sobrevive. b. (Foto 239) Las fístulas de acuerdo a su tamaño pueden ser: pequeñas (1 a 5 mm). Esta es la insuficiencia del anillo muscular ubicado entre la faringe y el velo del paladar. estas fístulas se originan en una deficiencia para cerrar la fisura palatina sin tensión de los colgajos. colgajo lingual en 2 tiempos.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 239.Com . Colgajo miomucoso basado en la arteria facial para corregir fístula. Foto 241. Fístula posterior y su corrección utilizando la técnica de Furlow.BlogSpot. 366 http://MedicoModerno. Foto 240. Fístulas palatinas de gran tamaño debido a necrosis del colgajo palatino.

Complicaciones y malos resultados Foto 242.Com . Fístula palatina y plan preoperatorio del colgajo FAMMC con doppler. 367 http://MedicoModerno. Foto 243. Foto 244. Colgajo FAMMC rotado y foto postoperatoria de zona dadora en la cara. Ramo perforante cutáneos de la arteria facial y colgajo miomucoso cutáneo (FAMMC).BlogSpot.

Así. Aquí las técnicas quirúrgicas buscan retroposicionar de manera adecuada la musculatura del velo del paladar. evidenciándose escape de aire por la nariz durante el habla así como algunos sonidos compensatorios que desarrolla el paciente. El concepto actual es que el factor más importante capaz de generar un paladar competente es la función y no la longitud como se pensaba antes. La cirugía está indicada en casos de IVF con hipernasalidad moderada a severa. La fluoroscopía permite visualizar. la ubicación del músculo elevador del velo del paladar y la nasoendoscopía localiza la deficiencia en el esfínter velofaringeo. a los colgajos faringeos y las faringoplastías. se realiza el diagnóstico con el apoyo de la nasoendoscopía y fluoroscopía. Los tratamientos quirúrgicos de la insuficiencia velofaringea pueden ser de 2 tipos: a) Técnicas que ocluyen el espacio nasofaringeo de tal forma de disminuir el escape de aire por la nariz. La naturaleza de esta IVF es variada y puede ser evaluada a través del examen físico y de pruebas como la fluoroscopía y la nasoendoscopía. especialmente. (Fotos 188 y 189). haciéndolo más competente. Estas técnicas tienen menor probabilidad de presentar los problemas descritos con el grupo anterior. (52) (53) (54) Adicionalmente.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina El diagnóstico de esta condición se establece inicialmente a través del examen físico de la región velofaringea y de la voz. están relacionadas con la insuficiencia velofaringea. principalmente. en especial el músculo elevador del velo del paladar. el diagnóstico del grado de insuficiencia y su clasificación permitirán elegir el tratamiento adecuado para cada caso. Los implantes retrofaringeos también están en este grupo. cirujano plástico y otorrinolaringólogo. sin embargo. Las técnicas relacionadas son la de Furlow y la técnica de veloplastía intravelar secundaria. 368 http://MedicoModerno. b) Técnicas que mejoran la movilidad de la musculatura del velo del paladar. Esta evaluación es realizada por el equipo de trabajo destacando la labor del terapista de voz y habla. se asocian con frecuencia a problemas obstructivos de la vía aérea como el apnea obstructiva del sueño (especialmente los colgajos faríngeos).Com . Este grupo de técnicas incluyen.BlogSpot. Son bastante útiles para corregir el escape de aire por la nariz. La presencia de fístulas palatinas posteriores y de mayor tamaño. (5) (6) (7) (8) (9) Es debido a esto que estas técnicas son poco usadas por nosotros en el programa. así como la deficiencia de tejidos y de la retroposicion de la musculatura del velo del paladar.

incluye ambos aspectos. Implantes retrofaringeos. 3.BlogSpot. 369 http://MedicoModerno. elongamiento y retroposición de la musculatura. levantando un colgajo miomucoso (incluye fibras del músculo constrictor superior de la faringe) hacia el velo del paladar usualmente acortado.Com . Finalmente. 5. Faringoplastías. La técnica de Furlow. Veloplastía intravelar secundaria. 2. Doble Z plastía de oposición de Furlow. Colgajos faringeos. (2) De esta forma corrige la insuficiencia al ocluir parcialmente el espacio nasofaringeo y limitar el escape de aire nasal. en casos muy severos se puede necesitar combinar técnicas de ambos grupos. Foto postoperatoria de paciente con colgajo faringeo. 4. son tomados a partir de la cara posterior de la faringe. Este colgajo ocluye el espacio nasofaringeo en su porción central dejando 2 puertas laterales estrechas a diferencia de la faringoplastia que deja un puerto central único. que pueden ser de base superior o inferior.Complicaciones y malos resultados De ahí que las técnicas actualmente se dirigen a reconstruir el plano muscular del velo del paladar y no a elongar el paladar. (Foto 245) Foto 245. Se puede apreciar la adhesión central del paladar y la presencia de 2 puertos laterales. En resumen se tienen las siguientes técnicas quirúrgicas: 1. siendo el más importante éste último. Los colgajos faringeos.

dejando un orificio central. especialmente. Actualmente. Sin embargo. En 1924 Rosenthal. sin embargo. en 1875 realiza el primer colgajo faringeo siendo primero de base inferior y luego de base superior en el tratamiento de las fisuras palatinas. combinó el colgajo faringeo de base inferior con una técnica modificada de Von Langenbeck en pacientes con fisuras palatinas. en casos con deficiencia de tejidos a nivel del paladar (paladar corto) y en fístulas palatinas severas tienen su aplicación. Padgett y Hogan popularizan esta técnica en los Estados Unidos como colgajo faringeo de base superior con buenos resultados. con esta técnica. se debe aceptar la obstrucción parcial transitoria de la vía aérea como parte del proceso de la obtención de la corrección de la IVF en todas las técnicas e incluso en cirugías primarias del paladar. Schoenborn.Com . En el programa se utilizan poco estos colgajos debido a la mayor incidencia de esta complicación. la obstrucción de la vía aérea. aunque no es frecuente su uso. inicialmente.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Esto además explica una de las complicaciones más comunes relacionadas a este tipo de colgajos. Realizaba 2 colgajos laterales y los fijaba uno sobre el otro sobre una incisión transversal realizada sobre la pared posterior de la faringe. se basó en la utilización del músculo salpingofaringeo (fascículo del músculo palatofaringeo) y su mucosa colocándolo sobre la pared posterior de la faringe. Al igual que el colgajo faringeo corrige la insuficiencia al ocluir parcialmente el espacio nasofaringeo y limitando el escape de aire nasal. diferentes estudios realizados no han encontrado diferencias entre los colgajos de base superior e inferior en su eficacia para corregir la IVF. Ésta se manifiesta usualmente con ronquido durante el sueño aunque se han reportado cuadros obstructivos más severos. por lo general. El músculo palatogloso puede también ser utilizado con tal fin en casos con amigdalectomia previa. en sus diversas formas como el apnea del sueño. (Foto 246 y 247) La idea inicial de reconstruir un mecanismo que imite un esfínter faringeo fue de Hynes en Inglaterra en 1950. Las faringoplastias. donde se incluye mucosa y el músculo palatofaringeo. diseñados con base superior. 370 http://MedicoModerno.BlogSpot. esencialmente se basan en la elevación de 2 colgajos miomucosos (uno de cada lado) tomados del pilar posterior de la celda amigdalina. La primera descripción de una técnica similar fue hecha por Passavant en 1865 donde realizaba una adhesión del borde posterior del paladar blando a la pared faringea posterior. (5) (6) (7) (8) (9) La presencia de obstrucción respiratoria en diversos grados es la complicación más frecuente observada con estos colgajos. (55) Su técnica.

Paciente con IVF a quien se le practica una faringoplastía. Se aprecia también el velo del paladar separado y traccionado. a nivel de C2. Se aprecia el velo del paladar separado en la línea media y traccionado así como los colgajos miomucosos tomados a partir de los pilares posteriores de la celda amigdalina. Foto 247. así como los colgajos miomucosos (músculo palatofaringeo) retroposicionados y fijos a la pared posterior de la faringe.BlogSpot.Com . en un segundo tiempo hacia un push back del paladar. 371 http://MedicoModerno. Esta técnica fue eficaz en el 80% de sus pacientes con IVF. Foto 246.Complicaciones y malos resultados Esta técnica inicial se realizaba en 2 tiempos quirúrgicos. En el año 1955 modifica su técnica y utilizando colgajos más gruesos incluyendo la mayor parte del músculo palatofaringeo.

Estas 2 últimas técnicas fijan los colgajos laterales punta a punta. Por otro lado. Ysunza y col (61) plantean que el movimiento observado a nivel de los colgajos palatofaringeos es debido al movimiento transmitido del músculo constrictor superior. Jackson y Silverston. la técnica de elección es la faringoplastía mientras que si el movimiento es adecuado se recomienda utilizar los colgajos faringeos. (59) de tal forma de optimizar la corrección de la IVF. si el movimiento no es adecuado o nulo. reportando un 91% de eficacia. pero a diferencia del colgajo faringeo deja una puerta central. (57) modifican la técnica de Orticochea fijando los colgajos laterales a un colgajo faringeo de base superior.Com . Este nivel (C1) ha sido considerado de suma importancia para la corrección de la IVF tal como ha descrito Riski y col (58) obtuvo un 93% de eficacia con esta modificación. En el año 1977. La principal causa de falla de la faringoplastía es la ubicación baja de los colgajos laterales y/o la presencia de una puerta central muy amplia. Argamaso y col. ya que se denervan los colgajos al ser elevados para su transposición. 2 Esta puerta central debe ser menor a 5 mm de diámetro o 20 mm tal como recomiendan Tsshiki y col. esto es uniendo el extremo inferior de ambos colgajos entre sí. Un punto importante en esta técnica es la transposición de los colgajos laterales hacia la pared posterior de la faringe a nivel de la primera vértebra cervical y fijados al plano mucoso. Miguel Orticochea. Así. al parecer no se crea un nuevo esfínter dinámico con esta técnica. Kawamoto (60) describe la presencia de un esfínter dinámico solo en 2/3 de las faringoplastías. (56) describe un esfínter dinámico muscular similar con algunas diferencias sustanciales en relación a la técnica de Hynes: el nivel de fijación de los colgajos laterales es mas bajo (debajo de la rinofaringe) y usa un colgajo faringeo de base inferior para fijar los colgajos laterales en la pared de la faringe. evaluar el movimiento de las paredes laterales de la faringe. en 1980 (62) proponen como una guía diagnóstica para la elección de la técnica quirúrgica para tratar la IVF. La técnica modificada de Hynes sigue siendo actualmente la más usada en centros de fisuras en los Estados Unidos. 372 http://MedicoModerno. pero siguen esencialmente en vigencia actualmente. Es más anatómico. Esto último motiva la cirugía secundaria de la faringoplastia realizando una disminución de este espacio. Estas técnicas han evolucionado con algunas variaciones.BlogSpot. Estos colgajos ocluyen también el espacio nasofaringeo. Otra diferencia es que Orticochea utilizó esta técnica para todas las palatoplastías 6 meses después de la corrección primaria del paladar sin esperar la presencia de IVF.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina En 1968.

no encontró diferencias entre ambos grupos ni relación con el movimiento de las paredes laterales de la faringe. sin embargo se han observado mayor incidencia de complicaciones (ronquido. permite obtener una corrección de la IVF a través de una técnica funcional.Complicaciones y malos resultados Esta apreciación no es compartida por autores como Kawamoto (60) y Peat (63).BlogSpot. (5) Esta técnica está limitada en casos de paladares secundarios con IVF severa. 373 http://MedicoModerno. Similares hallazgos han sido descritos por Zwitman y col (65) y Witt y col (66) donde encuentran que la utilización de la faringoplastía no afecta el movimiento de la pared faringea posterior (esfínter dinámico). brinda al paladar la movilidad palatina necesaria para ocluir el espacio nasofaringeo al elevar el paladar alargado además por la Z plastía. Estados Unidos. es decir. La técnica consiste en identificar el plano muscular y separarlo del tejido cicatrizal generado por la cirugía primaria para luego retroposicionarlo adecuadamente según la técnica descrita por Sommerlad (45) (67) y hecha con la técnica de 2 colgajos de paladar blando por nosotros. La veloplastía intravelar secundaria. en nuestra experiencia en el programa. obstrucción nasal crónica y apnea de sueño) con el uso de colgajos faringeos. Está bien indicado en casos de IVF leves y asociados con fístulas palatinas. Así un estudio realizado por Kawamoto Jr y col en la UCLA. La doble Z plastía de oposición de Furlow. el mismo que se incluye en el colgajo faringeo afectando su contracción. de ahí que la presencia de apnea del sueño es más leve y transitoria.Com . también se ha observado obstrucción de la vía aérea con apnea del sueño aunque en menor grado y más transitorias. (64) demostró que el movimiento de las paredes laterales luego de la cirugía de colgajo faringeo puede disminuir en su actividad. se basa en el concepto de realizar una correcta disección y retroposición del plano muscular (esencialmente el músculo elevador) en paladares ya operados en los cuales no se ha realizado de manera adecuada este tratamiento del plano muscular. (5) (6) (7) (8) (9) En las faringoplastías. No se han observado diferencias en la eficacia de los colgajos faringeos versus faringoplastías para corregir la IVF. de ahí que su protocolo considera sólo faringoplastías como tratamiento de corrección de la IVF debido a su menor morbilidad. técnica ya descrita. cuestiona la utilización de colgajos faringeos en casos con buena movilidad de las paredes laterales pues estos movimientos son realizados por el músculo constrictor superior. Esta técnica permite un mejor acceso a la inserción muscular velar. (Ver técnica quirúrgica) No ocluye de manera permanente el espacio nasofaringeo. muy acortados y con exceso de tejido cicatrizal. Asimismo. Un estudio realizado por Karling y col. La técnica modificada de Hynes es una de las más utilizadas en el programa para la corrección de la IVF.

374 http://MedicoModerno. (Figura 33) La obstrucción parcial de la vía aérea y el apnea del sueño son problemas observados también con esta técnica. los cuales corrigen la insuficiencia a través de ocluir de manera no funcional el espacio nasofaringeo. Estas últimas técnicas al ocluir de manera permanente el espacio nasofaringeo se relacionan con obstrucción parcial de la vía aérea. es necesaria en nuestra experiencia. A continuación se describe la técnica quirúrgica de las cirugías más usadas en el manejo de la insuficiencia velofaringea (las técnicas de Furlow y veloplastía intravelar han sido descritos en el capítulo de técnica quirúrgica): Colgajo faringeo de base superior. se considera como elemento más importante en la prevención y corrección de la IVF a la funcionalidad más que a la longitud del paladar. brindan al paladar funcionalidad a diferencia de los colgajos faringeos. Sin embargo. acortando el diámetro anteroposterior de este espacio. cartílago. La posición del paciente y la colocación apropiada del abrebocas son importantes dado el difícil acceso hacia la zona anatómica a operar. con exceso de tejido cicatrizal.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Esta corrección de la deficiencia generada por la técnica primaria permite otorgar al paladar la funcionalidad adecuada para ocluir el espacio nasofaringeo. es una técnica poco usada en general. Finalmente. manifiesta de manera frecuente como apnea del sueño. Este es el motivo por el cual se prefiere utilizar técnicas de corrección funcional de la IVF en el programa. se debe considerar que la elección de la técnica quirúrgica para la corrección de la insuficiencia velofaríngea se determina a través del examen del lenguaje y de exámenes auxiliares como la nasoendoscopía y la fluoroscopía. grasa) o implantes (silicona. medpor) a nivel de la cara posterior de la faringe (en el plano retrofaringeo) de tal forma de ocluir el espacio nasofaringeo. faringoplastías e implantes retrofaringeos.BlogSpot. facilita la elevación del colgajo faringeo. El implante retrofaringeo. Actualmente. (68) Se basa en colocar diferentes tipos de tejidos (hueso. Al igual que con la técnica de Furlow. faringoplastías e implantes retrofaringeos) de acuerdo a la severidad de la insuficiencia. (Figura 34) Esta técnica se basa en la utilización de un colgajo miomucoso tomado de la pared posterior de la faringe y transpuesto en sentido anteroposterior hacia el velo del paladar. La infiltración con anestésico local más epinefrina de la zona dadora. en casos de paladares con IVF y acortados. el alargamiento del paladar (como en la técnica de Furlow) o la oclusión del espacio nasofaringeo (como con el uso de colgajos faringeos. No es una técnica utilizada por nosotros en el programa.Com .

Colgajo faringeo de base superior. Figura 34.Complicaciones y malos resultados Figura 33. Injerto o implante retrofaringeo.BlogSpot. 375 http://MedicoModerno.Com .

La inserción del colgajo de manera sagital sobre la línea media del paladar se hace de acuerdo a la técnica descrita por Schonborn-San Venero-Rosselli en 1961.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se recomienda además la colocación de una gasa a nivel de la porción baja orofaringea de tal forma de disminuir la posibilidad de paso de sangre a las vías respiratorias. La cirugía se inicia con la incisión a nivel de la línea media del velo del paladar. Se eleva el colgajo en el plano retromuscular (detrás del músculo constrictor superior de la faringe y delante de la fascia prevertebral) conformando así un colgajo de tipo miomucoso. Debido a la disminución del área correspondiente al espacio nasofaringeo por el colgajo faringeo se recomienda la colocación de un tubo de ventilación nasofaringeo a través de una de las 2 puertas laterales dejadas por el colgajo. de ahí que se recomienda la angiografía preoperatorio en pacientes con este síndrome. (70) La disección de los bordes laterales de la zona dadora facilita el cierre primario de esta. Usualmente. El área cruenta localizada en la cara inferior del colgajo faringeo puede ser cubierta con colgajos provenientes de la mucosa palatina según la técnica descrita por Hogan. Luego se marca con azul de metileno un colgajo de tipo peninsular a nivel de la mucosa de la cara posterior de la faringe con base superior y vértice inferior. Puede.5 cm. se desplaza hacia delante el colgajo y se fija a través de puntos simples con material reabsorbible a la mucosa de la cara posterior correspondiente al tercio posterior del velo palatino a nivel de los bordes de la incisión hecha sobre la línea media del paladar al comienzo de la cirugía. (69) Luego se suspende el colgajo ayudado con 2 suturas laterales hacia el tercio posterior del velo del paladar y se procede a realizar el cierre de la zona dadora con puntos de sutura reabsorbibles. 376 http://MedicoModerno.BlogSpot.Com . sin embargo. Finalmente. quedar una zona cruenta más amplia que cerrara sin problemas en 2 a 3 semanas. se debe considerar la presencia de la arteria carótida interna a pocos cm del borde lateral de la zona dadora. Este nivel es de suma importancia para la corrección de la IVF. Su longitud es usualmente de 2 a 2. El ancho del colgajo es variable y va de 3/4 a la totalidad del ancho de la pared faringea posterior. Cada hemipaladar es luego suspendido por una sutura y enganchado al marco del abrebocas. La base de este colgajo corresponde al nivel de la primera vértebra cervical justo por debajo del tejido adenoideo de la mucosa faringea. queda una pequeña zona cruenta debajo de la base del colgajo que cerrará por segunda intención. sin embargo. Este plano es avascular y su disección es sencilla sin embargo. en pacientes con síndrome velocardiofacial existe con frecuencia una anomalía vascular caracterizada por arterias carótidas aberrantes localizadas en este plano más medialmente de lo usual. Esta incisión permitirá el acceso hacia la zona dadora del colgajo.

El edema postoperatorio es causa frecuente de oclusión de estas puertas laterales con la consecuente obstrucción de la vía aérea. se expone el músculo palatofaringeo y se diseca en toda su extensión siguiendo la dirección vertical de sus fibras. facilita la elevación de los colgajos tomados de los pilares posteriores de la celda amigdalina. Se debe evitar colocar la incisión sobre el tejido adenoideo ya que es muy friable. Faringoplastía de Hynes modificada. La zona receptora a nivel de la cara posterior se realiza a través de una incisión transversal que une el extremo superior de los bordes posteriores de ambos colgajos laterales según la técnica descrita por Hynes. Esta incisión transversal se localiza a nivel de C1 en la rinofaringe por debajo del tejido adenoideo. sangrante y difícil de aplicar puntos de sutura sobre el. La zona dadora de este colgajo es usualmente factible de ser cerrada a través de 2 a 3 puntos simples con sutura de material reabsorbible luego de realizada la hemostasia. Los colgajos laterales son rotados 90 grados y se fija la punta de cada colgajo al extremo opuesto de la incisión transversal sobre la pared posterior de la faringe.Complicaciones y malos resultados Se fija con un punto de sutura a la base de la columella y se retira de 24 a 48 horas. Se diseñan 2 colgajos laterales miomucosos de base superior que incluyen a la mucosa del pilar posterior de la celda amigdalina y al músculo palatofaringeo en todo su espesor. La incisión del borde posterior del colgajo se realiza con tijera de ángulo recto cuidando de incluir la mayor parte del músculo palatofaringeo ya disecado. de ahí la utilidad de garantizar el paso del aire con este tubo. Se recomienda además la colocación de una gasa a nivel de la parte baja de la orofaringe de tal forma de disminuir la posibilidad de paso de sangre a las vías respiratorias. (55) La incisión se realiza en profundidad hasta el nivel de la fascia prevertebral. 377 http://MedicoModerno. La cirugía se inicia con la elevación de la úvula incrementando el campo visual del cirujano hacia la rinofaringe. La infiltración con anestésico local más epinefrina de la zona dadora. (Figura 35) Aquí también la posición del paciente y la colocación apropiada del abrebocas son importantes dado el difícil acceso hacia la zona anatómica a operar. Para esto. Se hace primero con tal fin una incisión lateral a este pilar (entre el pilar y la celda amigdalina). sus bordes deben ser separados y se realiza una pequeña disección de su borde superior e inferior.BlogSpot.Com . se fija la base de la úvula con un punto de sutura a una sonda la cual se coloca a través de las fosas nasales y se fija con un clamp en los campos quirúrgicos. Acto seguido se realiza la incisión inferior del colgajo a nivel de la base de la lengua.

378 http://MedicoModerno. Faringoplastía de Hynes modificada.BlogSpot.Com .Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Figura 35.

En este tipo de alteración se recomienda de manera tradicional. En el patrón coronal. (54) Sin embargo experiencias como las de la UCLA (60) han mostrado no haber diferencias en la utilización de los colgajos faringeos o faringoplastías en términos de la eficacia para corregir la IVF. Especial cuidado se debe tener en la realización de la faringoplastía en pacientes con diagnóstico de síndrome velocardiofacial debido a la posición más medial de las arterias carótidas internas y el riesgo de lesionarlas. Se recomienda usar la TAC o RNM. sagital y coronal.Com . la utilización de colgajos faringeos para la corrección de la IVF. Antes de la transposición y sutura de estos colgajos se recomienda la colocación de un tubo de ventilación el cual quedara a nivel de la apertura central de la faringoplastía. se considera existe una deficiencia de movimiento de las paredes laterales.Complicaciones y malos resultados quedando así un colgajo encima del otro (esta es la modificación agregada) brindando un mayor volumen (debido al componente muscular) a este nivel a manera de refuerzo del rodete de Passavant (eminencia muscular formada por el segmento circular del palatofaringeo). Este se retira de 24 a 48 horas después. (54) (Figura 36) En el patrón sagital. Se suturan los colgajos entre sí y a los bordes superior e inferior de la incisión transversal receptora tal como lo ha descrito Kawamoto (60). Este concepto se basa en que el patrón sagital muestra en su mayoría una deficiencia en la reconstrucción primaria de la musculatura velar. El área central que dejan estos colgajos no debe ser mayor a 5 mm de diámetro 2 o 20 mm de área. (71) La elección de las técnicas descritas se hace con la ayuda de la nasoendocopía y se establece el protocolo que es utilizado en el programa. así existen 3 patrones básicos de cierre del esfínter velo faríngeo: circular. 379 http://MedicoModerno. esto es una posición muy anterior que no permite el cierre del esfínter. se considera existe una deficiencia en el movimiento anteroposterior del velo del paladar. Existe una tendencia actual a usar protocolos basados en los hallazgos nasoendocopicos.BlogSpot. Una forma práctica de confirmar que los colgajos han sido fijados en el nivel adecuado (C1) es que estos no se deben visualizar luego de haber repuesto el paladar blando a su posición. Este es el patrón más común de observar en la IVF. el dejar esta zona de un mayor diámetro es una causa frecuente de falla de la faringoplastía en corregir la IVF. En el programa se utiliza la retroposición de la musculatura velar (veloplastía intravelar secundaria y técnica de Furlow) para el manejo de este patrón endoscópico. Aquí se recomienda la utilización de la faringoplastía para corregir la IVF.

86% del total de técnicas utilizadas en el manejo de la IVF. (74) Es mejor considerar el movimiento de las paredes laterales de la faringe como parámetro. si no hay movimiento adecuado de las paredes laterales. 23 pacientes primarios fueron operados con la técnica de veloplastía intravelar de Sommerlad y observados durante 3 años en que estuvieron bajo tratamiento en terapia de lenguaje.(54) (73) Otros autores como Armour dan validez a este estudio. Estas técnicas son las más utilizadas actualmente en el programa con un 78. En un estudio prospectivo realizado por el programa en el 2003 (76). si existe movimiento adecuado se elige el colgajo faringeo para reparar la IVF. 380 http://MedicoModerno. Un estudio reciente hecho por Lam y col.Com . se considera como una combinación de los 2 anteriores con déficit anteroposterior y lateral. en el programa se prefiere utilizar la técnica de Furlow o la retroposición secundaria del músculo elevador del velo del paladar (ver técnica quirúrgica) para corregir el patrón sagital. Dentro de este panorama. se elige a la faringoplastia. Patrones de cierre del esfínter velofaringeo al examen nasoendoscópico. fundamentalmente. en Canadá (75) confirma esta apreciación. Aquí se ha recomendado el uso de cirugías combinadas como el Furlow y la faringoplastía. La elección de estas técnicas se basa. SAGITAL CORONAL CIRCULAR Figura 36.6%).BlogSpot. (72) Se ha demostrado que patrones observados en la nasoendocopía también se pueden observar en personas normales sin IVF de ahí que no se puede precisar si esta forma de cierre del esfínter velofaringeo se debe a un patrón anatómico individual o a la patología en estudio. observándose solo 2 casos con IVF moderada o severa (8. en el hecho de que la competencia del paladar se obtiene a través del mejoramiento de la función (retroposición muscular) y no de la longitud de éste como se pensaba antes. por ejemplo. por ser técnicas más anatómicas y con menor incidencia de problemas relacionados con la obstrucción de vías aéreas.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina El patrón circular.

angulacion obtusa de la base craneal y tejido adenoideo de poco volumen. El conocimiento de la anatomía de la región y de la arteria mencionada previene esta complicación. muy acortados.BlogSpot. se debe considerar como referencia. Entre ellas una de las más graves es la necrosis de los colgajos palatinos. es importante considerar otras características anatómicas en la evaluación de la insuficiencia velofaringea como son: tono muscular del velo palatino. Esto hace que el puerto central se incremente en su diámetro. angulacion de la base craneal y volumen de tejido adenoideo. colgajo FAMMC. etc. Finalmente. con deficiencia de tejidos y mucho tejido cicatrizal se utiliza la técnica de faringoplastia de Hynes modificada. En casos de paladares operados varias veces.Complicaciones y malos resultados En casos de IVF asociados a la presencia de fístulas palatinas posteriores la técnica de Furlow tiene una buena indicación. son candidatos al uso de placas obturadoras. una incidencia variable entre 5 a 32% de hipernasalidad leve a moderada luego de la cirugía palatina primaria. Si se produce la sección de la arteria lo más recomendable es controlar el sangrado y reposicionar nuevamente el colgajo sin realizar mayor disección de la base de éste ya que existe una anastomosis proveniente de la arteria palatina ascendente en esta zona (zona IV) la cual puede prevenir mayor necrosis. patología en la cual se presenta fisura palatina. 381 http://MedicoModerno. Una causa común de recidiva en la IVF tratada con faringoplastía es la atrofia de los músculos palatofaringeos incluidos en los colgajos laterales debido a la denervacion que sufren al ser elevados. Finalmente. (Foto 248) Esta se debe por lo general a la sección involuntaria de la arteria palatina mayor o a la disección inadecuada del colgajo en un plano muy superficial. Se recomienda la revisión quirúrgica de la faringoplastía con reducción del tamaño del puerto central en estos casos.Com . En el síndrome velocardiofacial.) El uso de placas obturadoras es útil para facilitar la alimentación del paciente hasta que se realice el cierre del defecto. En el caso de necrosis del colgajo palatino se recomienda esperar que cicatrice la lesión para luego cerrar el defecto con colgajos locales (lengua. se observa una mayor incidencia de IVF debido a la asociación de hipotonía de la musculatura faringea. (77) La falla en el tratamiento quirúrgico de la IVF o casos que no puedan ser operados. (78) (79) Otras complicaciones en la cirugía de fisura palatina son menos frecuentes.

Com .BlogSpot. 382 http://MedicoModerno. Se aprecia foto de postoperatorio reciente de cirugía primaria de fisura palatina donde se ha producido la pérdida total de la cobertura mucoperióstica en el lado izquierdo del paladar debido a necrosis del colgajo mucoperióstico de ese lado.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 248.

El patrón puede ser muy variable e individual. Colgajo FAMM o FAMMC de base posterior.Com . La presencia de hipernasalidad moderada a severa es indicación de cirugía. El diagnóstico de la Insuficiencia Velo Faringea se establece a través del tipo de voz y habla destacándose la presencia o no de hipernasalidad. Cirugía de fisura palatina (palatoplastía). Técnica de Furlow.Complicaciones y malos resultados Protocolo de manejo de Fistulas Palatinas Programa Outreach Surgical Center Lima Perú Localización Tamaño PEQUEÑA ANTERIOR MEDIA GRANDE PEQUEÑA MEDIA MEDIA GRANDE PEQUEÑA POSTERIOR MEDIA GRANDE Técnica Quirúrgica Cierre con colgajos de mucosa gingival y palatina. Terapia de voz y habla. 5 años IVF Terapia de voz y habla. Así: a) Pacientes con fístula anterior en periodo de dentición mixta (antes de la erupción del canino o incisivo lateral definitivo) requieren del cierre de la fístula con colgajos de mucosa gingival.BlogSpot. Cirugía de corrección del IVF. b) En pacientes mayores se puede realizar el cierre de la fístula con colgajos de mucosa oral ya que la erupción dental (adecuada o no ya se ha producido). Protocolo de manejo de Insuficiencia Velofaringea Programa Outreach Surgical Center Lima Perú Edad Recién Nacido 1 año 2 años Diagnóstico Fisura palatina Fisura palatina Fístula IVF Exámenes Físico Físico Físico Físico Endoscopía Fluoroscopía Tratamiento Estimulación temprana. Cierre con técnica de cartílago auricular. emisión de aire nasal audible y sonidos compensatorios aprendidos. Uso de obturadores. La corrección de las fístulas anteriores dependerá de la edad del paciente. Colgajo FAMM o FAMMC de base anterior. La cirugía de corrección de la fístula palatina está indicada a los 2 años de edad. Cirugía de corrección de la fístula palatina. Cierre con colgajos de mucosa gingival y palatina. Colgajo FAMM o FAMMC de base posterior. 383 http://MedicoModerno. Cierre con técnica de dos colgajos (reoperación). Técnica de 2 colgajos de paladar blando. ya que a través de ésta se producirá la erupción dental.

Com . Incidencia de fístulas e IVF según tipo de fisura palatina Outreach Surgical Center Program Lima 2001-2006 Tipo Unilateral Bilateral Incompleta TOTAL n 291 90 77 458 Fístulas 18 29 16 63 (13. En casos severos se considera el uso de la Faringoplastía de Hynes modificada.31 22. El uso de obturadores está indicado en casos refractarios a la cirugía.75 IVF 79 26 105 % 38.24 4.75%) IVF 28 43 34 105 (22. A continuación los resultados obtenidos en el programa con las técnicas descritas aquí. Incidencia de fístulas e IVF según severidad de fisura palatina.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Las técnicas quirúrgicas mas usadas en el programa son las que reposicionan el músculo elevador del velo del paladar (Furlow. Outreach Surgical Center Program Lima 2001-2006 Tiempo 1996-2001 2001-2006 TOTAL n 206 252 458 Fístulas 52 11 63 % 25. Evolución en incidencia de fístulas e IVF. veloplastía intravelar secundaria).36 13.º 1.º 2.92 384 http://MedicoModerno. La fluoroscopia es tan útil como la endoscopía (así.9%) Tabla N. Tabla N.º 3. se recomiendan ambas) ya que indica la posición del músculo elevador del velo del paladar.34 10. Outreach Surgical Center Program Lima 2001-2006 Grado Leve Moderada Severa TOTAL n 50 252 156 458 Fístulas 5 12 46 63 IVF 16 37 52 105 Tabla N.BlogSpot.

Complicaciones y malos resultados Tabla N.59 12. Resultados obtenidos por otras técnicas de palatoplastia.27 21.67 8. Outreach Surgical Center Program Lima 2001 .70% IVF 4.20% 2.80% 5.Com .2006 Tipo de Cirugía FURLOW Veloplastía Intravelar Faringoplastía Colgajo Faringeo TOTAL n 122 46 27 18 213 % 57.º 5.60% 8% 20% 4.4 100 Tabla N.60% 385 http://MedicoModerno.BlogSpot.º 4. Técnicas utilizadas en IVF. Técnica SOMMERLAD FURLOW BARDACH CUTTING Fístulas 15% 6.

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BlogSpot. ausencia congénita de dientes permanentes.Tratamiento dental XI Tratamiento dental L os problemas más comunes que presentan los pacientes con fisura labiopalatina y que requieren de atención por el dentista y el equipo de fisuras son: (1) (2) (Fotos 249 a 252) a) Caries dental. favorece esta condición. Es una afección de los tejidos blandos que rodean a los dientes (encías). la hipodontia. color. c) Malposición y falta de piezas dentarias. hipoplasia del esmalte. El anormal crecimiento y erupción de las piezas dentarias adyacentes a la fisura afecta la posición de éstas y demás piezas dentarias. frecuente en pacientes fisurados. En un estudio en el Reino Unido se observó hasta un 40% de los fisurados a los 5 años presentaban caries dental.Com . (3) Los factores relacionados con la caries dental son: higiene dental deficiente. b) Enfermedad periodontal. Debido a la mala posición de las piezas dentales y a deficiencias en los hábitos de higiene. presencia de fisura palatina. 395 http://MedicoModerno. tamaño. Además. A largo plazo esta enfermedad genera movilidad y pérdida de piezas dentarias. Esta condición se agrava en situaciones de deficiente higiene dental lo cual requiere de tratamiento por parte del especialista. forma. uso de placas intraorales que facilita la proliferación bacteriana así como el uso de mecanismos ortodoncicos. Se pueden observar alteraciones en número. se caracteriza por sangrado de las encías y halitosis (mal olor bucal). la caries dental es un problema frecuente de observar en pacientes fisurados. aun en niños muy pequeños y requieren de prevención y tratamiento. posición y tiempo de desarrollo en pacientes fisurados. Ésta también es frecuente de observar en pacientes fisurados.

La extracción serial de dientes primarios durante el periodo de dentición mixta es una técnica que permite la aparición de dientes permanentes de manera alineada. entre los 6 y 8 años. La erupción de la dentición primaria (deciduales o dientes de leche) es completada alrededor de los 3 años. Se requiere de ortodoncia y/o cirugía ortognatica. sin embargo. la deficiencia en el desarrollo del maxilar superior observado más en fisuras severas y los efectos de la cirugía palatina primaria sobre el crecimiento del maxilar se traducen en trastornos de la oclusión dental. (4) Desarrollo de la dentición. Este periodo ocurre entre los 6 y 8 años aproximadamente. La erupción del primer diente es un evento que ocurre usualmente a los 6 meses. e) Presencia de fístulas alveolares. Estas fístulas alveolares son de ancho variable y pueden presentar síntomas como el paso de alimentos (usualmente líquidos) hacia la nariz.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Esta alteración dificulta la higiene dental favoreciendo la presencia de caries y enfermedad periodontal. Esta fístula se debe a que no es cerrada la fisura maxilar durante la cirugía primaria. 396 http://MedicoModerno. el deficiente desarrollo del maxilar superior (común de observar en pacientes con fisura palatina) en comparación con el normal desarrollo del maxilar inferior provoca una alteración en la mordida. Así el segundo molar aparece a los 12 a 13 años y la tercera molar entre los 17 a 25 años. Además. (5) La aparición de las últimas piezas definitivas ocurre más tardíamente. esto es. Se recomienda cerrar estas durante el periodo de dentición mixta una vez que el maxilar se ha desarrollado. es aquel periodo comprendido entre el inicio de la erupción de los dientes permanentes hasta que estos reemplazan a la dentición primaria. El periodo de dentición mixta. La gingivoperiostioplastía (cierre usando la mucosa gingival vecina a la fisura) y el injerto óseo primario son técnicas utilizadas por algunos centros con tal fin.BlogSpot. Es una consecuencia de los problemas anteriores y con frecuencia secuela de la cirugía. (1) La presencia de fisura labiopalatina es causa común de retraso de la erupción dental.Com . d) Alteración de la oclusión (mordida). estas técnicas podrían afectar el crecimiento del maxilar. Las alteraciones descritas en la dentición.

Foto 251 y 252. 397 http://MedicoModerno. Pacientes con distorsión de la oclusión dental (mordida) debido a deficiente desarrollo del maxilar superior y ausencia de piezas dentales.Com . Foto 250.Tratamiento dental Foto 249. Paciente con fisura palatina y malposición de piezas dentarias. Paciente fisurado con caries dental y enfermedad periodontal.BlogSpot.

c) Ortodoncia.BlogSpot. Higiene dental de los padres. El cepillado dental. pues el odontólogo maximiza sus resultados si puede contar con diferentes especialistas. La visita al dentista pediátrico se debe iniciar alrededor de los 2 años y el tratamiento incluye profilaxis oral. 2. Mordidas abiertas o cruzadas también son comunes de observar en pacientes fisurados. (6) (7) Una adecuada higiene dental y periodontal son necesarias para prevenir la caries y para la realización de tratamientos ortodóncicos y la misma cirugía ortognática. panorámica. Los cuidados básicos se relacionan con la atención de problemas dentales comunes y que se observan con frecuencia en los pacientes fisurados. en pacientes que usan placas intraorales. 398 http://MedicoModerno. La mandíbula esta a 2 ó 3 mm posterior al maxilar. tales como: enfermedad periodontal así como prevención y tratamiento de caries dental. etc. • Clase III: La mandíbula está en posición anterior al maxilar. (1) Esta considera 3 tipos de oclusión: • Clase I: Es la oclusión normal. tratamientos de indicación frecuente en pacientes con secuelas de fisura labio palatina. rehabilitador. realiza un trabajo de tipo interdisciplinario. (ortodoncista. El servicio de odontología. es importante luego de la cirugía de fisura labial. periodoncista.Com . cefalométrica. El estudio radiográfico es importante en el diagnóstico y se requieren de tomas: periapical. 3. implantólogo y cirujano maxilo facial. luego de usarlas. instrucciones acerca de higiene oral. El tipo de oclusión más común observado en pacientes fisurados es el de clase III debido a la hipoplasia del maxilar superior. 4.) La atención del área dental a los pacientes afectos de fisura labiopalatina se resume en 3 áreas básicas: a) Cuidados básicos. odontopediatra. una vez al día. Las recomendaciones en la prevención y tratamiento de la caries dental son (8): 1. de hueso radio y articulación temporomandibular. b) Ortopedia maxilar.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La clasificación más usada en la valoración de la oclusión dental es la de Angle. Uso de antisépticos orales (clorhexidina). aplicación de fluor y restauración de piezas dentales. • Clase II: La mandíbula está en posición posterior al maxilar. Se ha demostrado la transmisión bacteriana de los padres al niño. Mantener buenos hábitos alimentarios. Se recomienda la disminución del contenido de azúcar en la dieta (dulces).

(11) Una valoración útil es el ángulo cefalométrito ANB (A: Punto más posterior del perfil anterior maxilar B: Punto más posterior del perfil anterior mandibular N: Nasion). Durante el tratamiento ortodóncico se recomienda higiene dental adecuada y disminución del consumo de dulces y bebidas ácidas. común en pacientes fisurados. (10) Sin embargo. se deben tratar a través de la combinación de técnicas de ortodoncia.Tratamiento dental 5. se encarga de corregir los problemas de posición de las piezas dentales a través de diversas técnicas con dispositivos mecánicos. (12) Asimismo.2% en gel. de manera muy especial en fisuras bilaterales severas. común en casos de fisura bilateral.BlogSpot. Cuando este ángulo es menor de -4 grados se indica la cirugía ortognática. sin embargo. en casos severos se recomienda utilizar la cirugía ortognática para corregir la mala oclusión. en especial en casos bilaterales donde la premaxila termina en mala posición asociado al colapso de los segmentos palatinos laterales. En pacientes fisurados con deficiencias en el esmalte dental se recomienda el cepillado bucal semanalmente con clorhexidina al 0. La ortopedia maxilar prequirúrgica adquiere gran valor en casos de fisuras severas. La mala oclusión de clase III.05% como enjuague bucal es recomendada. expansores palatinos 399 http://MedicoModerno. en casos leves (hasta de 5 mm). Chequeo dental cada 6 meses. (7) Se considera que un 25% de las hipoplasias maxilares no responden a la ortodoncia (9) Así. Es por esto que se recomienda el uso de la ortopedia prequirúrgica para facilitar el tratamiento quirúrgico y optimizar resultados al reducir el ancho de la fisura y alinear los segmentos maxilares. La técnica recomendada con tal fin es el molde naso alveolar.Com . así se debe corregir toda compensación dentoalveolar para optimizar los resultados de la cirugía. 7. lo cuales permiten alinear a las piezas dentarias en la arcada dental. Una dosis diaria de fluoruro sódico al 0. En relación a la ortodoncia. puede ser corregida con técnicas de ortodoncia llevando los dientes incisivos mandibulares hacia atrás y los dientes incisivos maxilares hacia delante hasta corregir la oclusión dental usando arcos dentales (brackets). 6. para el paciente así como suplementos de fluor son recomendados. se debe considerar el uso complementario de la ortodoncia. (Ver manejo prequirúrgico) Un cirujano de experiencia es capaz de cerrar fisuras de tipo severo a través de la cirugía primaria. alteraciones complejas dentomaxilares observadas en pacientes fisurados como el colapso del paladar. hay una mayor incidencia de malos resultados (estéticos y funcionales) a través de esta práctica. es la rama de la odontología encargada de las deficiencias de desarrollo de la dentición y oclusión.

BlogSpot. 4. Se piensa que ambas técnicas podrían afectar el crecimiento normal del maxilar superior. • Asimismo. aunque autores como Berkowitz lo indican a partir de los 12 años. De 5 a 7 años.Com . • Tratamiento ortopédico. pero no es considerada en la mayoría de protocolos usados a nivel mundial. Sin embargo. Edad 1 a 5 años. (4) Una situación similar se tiene en relación a la gingivoperiostioplastia primaria. de tipo educacional. técnica que cierra la fisura entre los dientes durante la cirugía primaria del labio. • Evolución del tratamiento odontopediátrico. 3. • Cuidados básicos (higiene). Corrección del colapso de la bóveda palatina caracterizada por deficiencias transversales de la arcada maxilar y mordidas cruzadas. • La utilización de injertos óseos primarios (durante la cirugía de reparo del labio a los 3 meses) se encuentra en revisión actualmente.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina (Hyrax) (Foto 253) y el uso cirugía ortognática clásica así como técnicas de distracción osteogenica. • En el tratamiento del periodo de dentición temporal se usa la protracción maxilar con mascara facial. Edad 6 meses a 1 año. 400 http://MedicoModerno. estudios realizados en centros como el de la Universidad de Nueva York (USA) observaron la eficacia de la gingivoperiostioplastía. donde el 60% de los pacientes tratados con esta técnica primaria. (1) Este es el protocolo de tratamiento recomendado: 1. Edad 0 a 5 meses. • Cuidados básicos (higiene). • Soporte técnico acerca de la alimentación. En otro estudio. restaurador y de prevención. En este periodo se recomienda: • Acogida a los padres explicándoles la naturaleza del tratamiento. Aquí se indica el uso de expansores palatinos los cuales son bien aceptados por los pacientes y no interfieren con la alimentación y el lenguaje. se indica el uso de aparatología miofuncional. no necesitaron injerto óseo secundario (13). • Ortopedia prequirúrgica (conformación alveolar) en preparación para la cirugía primaria a los 3 meses para casos de fisuras labiopalatinas severas (ver clasificación). no evidenciaron afección mayor del crecimiento facial con esta técnica (14). 2.

Tratamiento ortopédico con aparatología miofuncional (Frankel). Estos actúan a través de su acción sobre la musculatura facial y maxilar induciendo cambios sobre el maxilar. Foto 253.BlogSpot. Expansor palatino. mandíbula y la fosa glenoidea. 401 http://MedicoModerno. (15) (Foto 254). Se usan en los diferentes tipos de mala oclusión observados en pacientes fisurados siendo el de tipo Frankel. Foto 254.Com .Tratamiento dental El propósito de estos aparatos funcionales es el de modificar la oclusión anteroposterior entre las 2 arcadas dentales. el más indicado para la mala oclusión tipo III.

c) Cierre de las fisuras alveolares y fístulas oronasales. e) Se requiere de la remoción de dientes de leche y supernumerarios en la región de la fisura alveolar lo cual mejora la calidad de los colgajos locales. c) Relaciones esqueléticas transversales. d) Posición del canino o incisivo lateral en la zona superior a la fisura con 1/3 a 1/ 2 de la raíz formada. Esto se debe hacer al menos 3 semanas antes del injerto óseo de tal forma que cicatricen las lesiones. Luego se fija la premaxila a través de la utilización de arcos dentales rígidos. En este periodo se indica el injerto óseo alveolar secundario. f) En el caso de las fisuras bilaterales. Dientes supernumerarios no erupcionados pueden ser removidos durante el injerto óseo alveolar.Com . en el mismo tiempo quirúrgico. La extracción serial dentaria de algunas piezas dentarias primarias puede ser necesaria también. Para esto se requiere de una radiografía panorámica del maxilar. (16) 5. La estabilización de la premaxila puede requerir de la osteotomía del septum nasal. De 7 a 11 años.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina En el tratamiento del periodo de dentición mixta (dientes temporales y permanentes) se preparan los segmentos a nivel de la fisura alveolar de tal forma que este listo para el injerto óseo alveolar de la fisura. Estos deben permanecer al menos 3 meses luego del injerto óseo ya que la movilidad de la premaxila puede afectar la viabilidad del injerto óseo. antero posteriores y verticales adecuadas. (Foto 255) Esta técnica permite: a) Proveer hueso para la erupción del diente adyacente a la fisura alveolar. Con tal fin. se requiere de estabilizar la premaxila y expandir el paladar antes del injerto óseo. (18) 402 http://MedicoModerno. Los requisitos para el injerto óseo alveolar: (4) (17) a) Forma de la arcada superior adecuada. afecten la viabilidad de la premaxila. para lo cual se requiere un tratamiento ortodóncico previo al injerto óseo. No existen evidencias que soporten el hecho de que el cierre de las fisuras alveolares y el injerto óseo bilateral. d) Estabilización de la premaxila en las fisuras bilaterales.BlogSpot. b) Oclusión (mordida) maxilo mandibular aceptable. se utilizan dispositivos ortopédicos u ortodoncicos para alinear los dientes. b) Proveer soporte a la base alar nasal. Esto se realiza entre los 6 y los 8 años de edad.

Cuando no se realiza esta operación este diente erupciona en posición diferente y luego se pierde. arriba a la izquierda. La presencia de dientes adyacentes a la fisura es variable siendo la forma más común la de encontrarse el diente en el segmento lateral a la fisura (82. se puede realizar el injerto en pacientes mayores con la finalidad de poder aplicar un implante dental sobre el hueso injertado.Com . Se aprecia foto preoperatoria de fisura alveolar en fisura unilateral izquierda completa. En este caso. Foto 255. 403 http://MedicoModerno. Injerto óseo alveolar.4%) (19). Éste sólo se producirá a través del hueso esponjoso injertado.Tratamiento dental La principal finalidad del injerto óseo alveolar es la de proveer un soporte óseo a través del cual se pueda producir la erupción del canino o incisivo lateral permanente cuando éste existe.BlogSpot. Arriba a la derecha se aprecia la técnica quirúrgica utilizando hueso esponjoso. Abajo se puede ver la foto postoperatoria en paciente adulto.

Com . Así se debe verificar la estabilidad de la oclusión de las arcadas maxilares. tales como: hueso craneal. etapa muy importante pues permite la adecuada realización posterior de la cirugía ortognática (cirugía de los maxilares para corregir los defectos en la mordida). tomándose la decisión acerca del tratamiento quirúrgico o conservador a seguir. (3) El hueso es tomado con una trefina a través de una pequeña incisión en la cadera (cresta iliaca). En un estudio realizado en Reino Unido se observó que 70% de los niños fisurados a los 12 años presentaban hipoplasia maxilar y retrusion del tercio medio facial. El tratamiento conservador considera técnicas de camuflage a nivel de labios. Hospital Universitario Goteborg en Suecia. tibia y mandíbula. evaluar la necesidad de injerto óseo terciario en casos de fisuras con deficiencia ósea. Hospital Universitario Chang Gung en Taiwán y otros). En esta etapa se realiza la evaluación previa a la cirugía ortognática cuando ésta es necesaria. existen reportes acerca de las ventajas y desventajas de otras zonas dadoras.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Otro requisito importante es el cierre de la fisura alveolar con mucosa gingival (colgajo gingivoperiostico) ya que la erupción normal de los dientes se hace a través de esta mucosa. En este periodo se realiza la evaluación de tratamiento ortodóncico y se desarrolla el plan de tratamiento definitivo. 7. (20) (21) (22) (23) (24) (25) 6. Es el tipo de hueso utilizado por la gran mayoría de centros especializados en el mundo (UCLA y NYU en USA. En el programa se utiliza actualmente con más frecuencia a la tibia como zona dadora. (3) Esta cirugía consiste en movilizar segmentos de los huesos maxilares cuando las arcadas dentarias no están adecuadamente alineadas y la mordida (oclusión) está alterada. De 10 a 15 años. 404 http://MedicoModerno.BlogSpot. Esta condición es frecuente de observar en pacientes afectos de fisura palatina ya que la cirugía primaria y otros factores afectan el desarrollo normal del maxilar superior. En esta etapa se realiza el tratamiento ortodóncico prequirúrgico. En un estudio realizado en el Reino Unido se observó la viabilidad del hueso injertado en casi el 60% de los pacientes. La finalidad de la cirugía es doble: corregir los problemas de la oclusión dental y mejorar la estética facial. pómulos y mentón. De 16 años a más. Sin embargo. Al parecer la eficacia del injerto óseo es similar con estas técnicas y la diferencia pasa más por la preferencia personal del cirujano y por las complicaciones del procedimiento.

(28) (29) b) Planeamiento. (30) e) Cirugía. Se realizan moldes dentales y se simula el acto operatorio en los aparatos simuladores. El estudio cefalométrico es un aspecto importante aquí. La técnica más frecuente es la de avance maxilar de tipo Le Fort I.Reposicionamiento de los incisivos para mejorar la predicción de la posición postquirúrgica del labio. Esto permite el diseño de los “splints oclusales” que serán utilizados durante la cirugía para garantizar la posición de los segmentos movilizados.Nivelamiento del plano oclusal y eliminación de interferencias oclusales. b) Presentar problemas de oclusión dental moderados a severos. Los objetivos de esta técnica en la etapa prequirúrgica son: . La secuencia de manejo del paciente en relación a la cirugía ortognática es: (27) a) Diagnóstico. así los requisitos para indicar la cirugía ortognática en pacientes con secuelas de fisura labio palatina son: (26) a) Haber completado el crecimiento óseo. Las técnicas quirúrgicas involucran básicamente 2 tipos: (Foto 256) . .Crear espacios interdentales para la ubicación de osteotomías segmentarías. aproximadamente. por lo general. avance o retrusion y fijación con miniplacas de titanio. Esto provee espacios para alinear la arcada dental a partir del desplazamiento del maxilar. De no ser así la mandíbula seguirá creciendo luego de la cirugía provocando un relapso del resultado obtenido. Las deficiencias de la oclusión dental leves pueden ser corregidas a través de técnicas de ortodoncia (deficiencias hasta de 5 mm).Técnicas de avance y / o retrusion máxilo mandibular clásicas con osteotomías.Tratamiento dental No todos los pacientes necesitan este tratamiento. en la cual se realiza un corte en el hueso maxilar superior que permite avanzar en bloque toda la arcada dentaria superior y corregir el defecto en la oclusión.BlogSpot. . Esta etapa toma de 12 a 18 meses dependiendo de la complejidad del caso.Com . c) Extracciones dentales e higiene dental.Coordinación de los arcos maxilar y mandibular. (31) (32) (Figura 37) 405 http://MedicoModerno. La remoción del tercer molar. de Clase III (pobre desarrollo del maxilar superior). Esto se consigue a través del uso de arcos dentales fijos (brackets). Este proceso se completa a partir de los 16 años en mujeres y de los 18 en varones. Para esto se toman placas radiográficas del hueso radio (en la muñeca) y se observa la osificación del cartílago de crecimiento o no. d) Ortodoncia prequirúrgica. en casos de cirugía mandibular está indicada. c) Tener una adecuada higiene dental. Las fotografías también son útiles para valorar el rol de los tejidos blandos en el resultado final y el estudio radiográfico completo es esencial. .

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Las osteotomías de tipo Le Fort II o III son también indicadas en estos pacientes. En casos con defectos de la oclusión muy grandes. Figura 37. Esto se observa menos con la técnica de distracción osteogénica. Cirugía de avance maxilar a través de osteotomía de tipo Le Fort I.Com . 406 http://MedicoModerno. La técnica más utilizada en la cirugía mandibular es la técnica de corte sagital de la mandíbula (Obwegeser). se recomienda avanzar el maxilar y llevar la mandíbula hacia atrás (doble cirugía maxilo mandibular) o el uso de la técnica de distracción osteogénica. mayores a 1 cm. Foto 256 A la izquierda paciente fisurado con deficiente desarrollo del maxilar superior. A la derecha pre y postoperatorio de corrección con cirugía ortognática en deficiencia de la oclusión debida a pobre desarrollo del maxilar superior.BlogSpot. (33) (Figura 38) Se puede observar desarrollo de insuficiencia velofaringea luego del avance maxilar que necesitará ser tratada quirúrgicamente después.

Inadecuada fijación ósea. (34) (35) (36) Según el tipo de mecanismo distractor este puede ser interno o externo (Polley). -Distracción osteogénica.Tratamiento dental Figura 38.Mal planeamiento. 407 http://MedicoModerno. para luego aplicar un dispositivo denominado distractor el cual separará progresivamente los bordes del hueso cortado y de manera paralela se formará hueso entre estos bordes. La recidiva de la mala oclusión es la causa más común de mal resultado después de la cirugía ortognática (15 a 20%) (39). .Tejido cicatrizal de las cirugía primarias labiopalatinas. (37) (38) La desventaja de esta técnica es el costo de los distractores y la presencia de pequeñas cicatrices en la cara dejados por el distractor cuando se usan dispositivos de tipo externo. Esta es una técnica moderna consiste en realizar un corte en el maxilar o la mandíbula. Es por eso que se recomienda el uso de cirugía bimaxilar o distracción osteogénica. pero puede variar. (38) . en donde se observa mayor relapso con la técnica anterior. tienen mayores posibilidades de recidivas.BlogSpot. El avance del segmento óseo es de 1 mm por día. Cirugía de retroposición mandibular con técnica de Obwegeser.Avances maxilares aislados mayores a 6 mm y movimientos posteriores de la mandíbula mayores a 8 mm.Com . Esta técnica es bastante recomendable sobre todo en casos de defectos en la oclusión mayores. Esto es debido usualmente a: (1) . .

La ortodoncia de piezas dentarias se inicia 4 semanas después de la cirugía usando alambres y tracción elástica la cual permite afinar la oclusión de piezas dentarias. Asimismo.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina f) Ortodoncia postquirúrgica.Com . la rinoplastía definitiva es recomendada 6 meses después de la cirugía ortognatica. Esta fase dura entre 6 meses a un año y contribuye a la estabilidad de la oclusión. 408 http://MedicoModerno. complementa el tratamiento dental en esta etapa. El uso de tracción elástica intermaxilar se inicia en el postoperatorio inmediato para guiar a los arcos dentarios hacia la posición deseada.BlogSpot. (40) El uso de implantes dentales osteointegrados. en casos que los requieran.

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i. Características de la voz y el habla en el fisurado. (1) Así. producidas con un tracto vocal relativamente abierto (a. así fricativas.BlogSpot. dental. para la mejor comprensión de los trastornos del habla y su tratamiento en el paciente fisurado. La emisión de sonidos puede dividirse en vocales.Terapia de voz y habla XII Terapia de voz y habla C on frecuencia de utiliza el término de terapia de lenguaje en el manejo de los pacientes afectos de fisura palatina. etc. 415 http://MedicoModerno. velar. etc.Com . las alteraciones del lenguaje se observan en casos de fisuras labiopalatinas de pacientes sindrómicos (pacientes con otras alteraciones asociadas). estudios recientes hablan de compromiso neurológico del fisurado no sindrómico y se requieren de más estudios en este campo. es necesario definir que es el habla. Se puede entender también como el modo de producción y transmisión de sonidos articulados para la comunicación. producidas con el tracto vocal cerrado o casi cerrado. se presume que no hay alteración del lenguaje en el paciente fisurado no sindrómico.u) y consonantes. nasales. Sin embargo. alveolar. palatino. y de acuerdo a la manera de articularse.o. sin embargo. stops. Por otro lado. Los trastornos de la voz y el habla en el paciente fisurado tienen un espectro variado. no todos presentan las mismas características. debido a las alteraciones de tipo neurológicas encontradas en estos pacientes.e. Habla. Los sonidos consonantes se pueden clasificar de acuerdo al lugar donde son emitidos. De ahí que en el paciente fisurado se habla más de patología de la voz y el habla y no del lenguaje. así labial. (2) Es la parte motora del lenguaje. 1. es la capacidad de articular la voz de tal forma de determinar una secuencia normal y entendible.

r. • Arcadas dentarias. Esto es debido. Se manifiesta por la excesiva o insuficiente resonancia nasal escuchada en vocales y algunas consonantes. etc. emisión nasal de aire audible. se pueden observar defectos en la emisión de fonemas o y u en labios no operados o mal operados. en relación con los sonidos l. Formas severas de mala oclusión dental se relacionan también con trastornos del habla en el fisurado.BlogSpot. Sin embargo. se debe considerar otras áreas como la forma de la base craneal. cuando se tienen dehiscencias postoperatorias así como fístulas palatinas medias o posteriores. n. f. localizado entre el paladar blando y la faringe. 416 http://MedicoModerno. Las palabras con sonidos de resonancia nasal (m y n): “mama”. Alteraciones de la resonancia. La hipernasalidad es la excesiva resonancia nasal escuchada en vocales y algunas consonantes.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La naturaleza de estos trastornos está en relación con las alteraciones anatómicas de la región y deficiencias funcionales caracterizadas por sonidos compensatorios aprendidos durante el desarrollo del paciente afecto de esta patología. “no”. v. las alteraciones de la voz y el habla en el paciente fisurado se encuentran en las siguientes áreas: resonancia. • Labios. De ahí el término de insuficiencia velofaringea. asociado a algunos sonidos compensatorios lo cual caracteriza al habla de los pacientes afectos de esta patología. Se localizan a nivel supra laringeo. a la incapacidad de impedir el paso del aire hacia la nariz durante la emisión de la voz por el esfínter velofaringeo alterado. En general. articulación compensatoria y desordenes de la voz. produce un anormal acoplamiento entre las cavidades oral y nasal. volumen de tejido adenoideo y trastornos cervicales. (3) Adicionalmente. Las fístulas anteriores se relacionan raramente con este problema. z) pueden ser difíciles de articular de manera adecuada. (4) (5) 1.Com . esto es. el esfínter es insuficiente para evitar el paso de aire hacia la nariz. adicionalmente las palabras con sonidos sin resonancia nasal (p. sin embargo. Los trastornos se asocian primariamente a deficiencias anatómicas y/o funcionales del anillo muscular velofaringeo. de ahí su variabilidad. lo cual resulta en excesiva resonancia nasal o hipernasalidad (pérdida de aire por la nariz durante el habla). s y d. t. Estos es los fonemas linguodentales y labiodentales. se puede observar alteraciones a nivel de: • Paladar. El anillo muscular deficiente. d. b. principalmente. pueden ser articuladas de manera aceptable por el paciente.

Articulación compensatoria. La hiponasalidad (voz de resfriado) es la resonancia nasal disminuida percibida en consonantes nasales y vocales. la boca cumple una función primordial en la articulación de estos sonidos.Com . por lo general.BlogSpot. así como también de la presencia y posición de los dientes. dientes. paladar blando. movilidad de los labios. que combinan la producción de fricativas faringeas y stops glóticos. se originan. en la región posterior del aparato fonatorio. faringeo o nasal. Se originan a nivel glótico. mejillas. ya que la cirugía solo corrige la hipernasalidad. mejillas y complementando con la posición de la mandíbula. • “Stops” faringeos y palatinos. faringe. lengua. Estos se definen como sonidos con una falla en el lugar donde son articulados. 417 http://MedicoModerno.Terapia de voz y habla Esto se puede observar en pacientes con fisura palatina no operados o mal operados. Se produce asociado a la emisión de fonemas explosivos: p. De estos órganos citados. Estos sonidos constituyen la deficiencia más seria de la voz y el habla de pacientes con insuficiencia velofaringea. están formados por: laringe. velofaringeo. una vez adquiridos pasan a formar parte del léxico del paciente. Podemos recordar que los órganos que facilitarán la articulación de los sonidos del habla. nasales y velofaringeas y africativas faringeas. son patrones atípicos de articulación observados en el habla de pacientes con fisura palatina desarrollados en compensación por la insuficiencia velofaringea. lo que ofrecerá un espacio intraoral adecuado para una correcta articulación fonética. fístula palatina o mala oclusión dental. Es menos común que la hipernasalidad. son los más comunes. originados en la glotis laringea. t y k. paladar duro. Se deben a una postura aprendida en el intento de ocluir con la lengua el espacio no funcional de la región palatina (fisura o fístula). labios y fosas nasales. 2. Estos se originan durante el proceso de adquisición del lenguaje. • Fricativas faringeas. La presencia de estos sonidos compensatorios aprendidos explica porque la corrección quirúrgica aislada de la IVF no mejorar el habla en algunos pacientes fisurados. Puede haber casos de resonancia mixta (hiper e hiponasalidad). Si tenemos una alteración de tipo orgánica es normal que se dé una alteración en la articulación de las palabras. también llamados: Sistema Sensorio Motor Oral. Estos incluyen de acuerdo al lugar donde son producidos: • “Stops” glóticos. puestos que estos dependen de la posición y la movilidad de la lengua. Estos desórdenes de la articulación. a nivel faringeo y glotico. Así. cuando normalmente se producen en el segmento anterior.

4. (6) (7) (8) La presencia de fístulas palatinas evidenciada a través del examen físico también se encuentra en relación con este problema. Así se manifiestan como ronquido o disminución de intensidad de la emisión vocal. (9) (10) Para determinar el rol de la fístula palatina en la hipernasalidad de la voz se coloca un obturador y se ocluye la fístula. El paso de aire hacia las fosas nasales debido a IVF o fístulas palatinas.BlogSpot. 418 http://MedicoModerno.Com . tono y timbre de la voz. 2. brindan información valiosa complementaria para establecer el diagnóstico del problema. k y t. Se relaciona con la intensidad. pudiendo ser de 3 tipos básicos: sagital. afecta a las consonantes que requieren del flujo de aire a gran presión para su emisión. La presencia de hipernasalidad asociado a otros sonidos compensatorios en pacientes ya operados por fisura palatina. permite observar de manera directa como se produce el cierre del espacio comprendido entre el paladar y la faringe y determinar en que porción del esfínter se localiza el defecto. (11) (12) La nasoendoscopía. como la p. establece el diagnóstico inicial. si la hipernasalidad mejora se confirma que es debido a la fístula y se indica el cierre quirúrgico de ésta. Se define como una desviación en las características de la voz debido a un problema estructural y/o funcional a nivel de la laringe. Es debido a presión intraoral reducida secundaria a la insuficiencia velofaringea. Diagnóstico. El diagnóstico se inicia con la evaluación por parte de la terapeuta de lenguaje en conjunto con el equipo de tratamiento de las fisuras. coronal y circular.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina 3. La nasoendoscopía y fluoroscopía como exámenes auxiliares. Desórdenes de la voz. Emisión nasal de aire audible. El rol de las fístulas palatinas en la patología del habla del fisurado ha sido bien establecido y debe tenerse en cuenta para su tratamiento. La turbulencia nasal se define como el escape de aire audible que acompaña a la producción de consonantes de alta presión y que genera sonido turbulento. Cuando este cierre se produce de manera inadecuada permite el paso de aire hacia las fosas nasales durante la emisión de la voz. La emisión audible de aire por la nariz es definida como el escape de aire audible que acompaña a la producción de consonantes de alta presión. sobretodo las de localización posterior.

c) Expresión oral. Respiración. El apoyo de la nasoendoscopía y fluoroscopía podría considerarse de gran utilidad en la selección del tratamiento a seguir. labios y paladar. por otro lado permite evaluar la función auditiva y determinar el rol de una probable afección auditiva en los problemas relacionados con la voz y el habla en los pacientes fisurados. La resonancia magnética también brinda información acerca de la posición del músculo elevador.Com . En el cierre de tipo circular. la deficiencia está en el desplazamiento hacia atrás del velo del paladar (deficiencia de los músculos del paladar). lengua. Aquí. Es un examen realizado e interpretado por el otorrinolaringólogo. es un estudio de presiones en las fosas nasales que determina el flujo aumentado de aire a través de las fosas nasales durante la fonación. d) Adquisición fonética. Este incluye además la evaluación de las praxias (conjunto de movimientos coordinados en función de la emisión normal voluntaria de la voz y el habla). 3. b) Edad. La evaluación de la voz y el habla involucra: (2) (16) (17) a) Aspectos orgánicos. Esto se relaciona con la anatomía de la nariz. a) El diagnóstico se establecerá en base a los conceptos mencionados anteriormente.BlogSpot. La audiometría. Estos patrones sirven de guía para ayudar a elegir la técnica quirúrgica adecuada a cada caso. se debe considerar en primer lugar los siguientes factores de tal forma que se pueda definir un plan de trabajo (2) (ver protocolo de manejo de la Insuficiencia Velo Faringea. Es un estudio auxiliar útil. Aquí el velo del paladar es el componente más importante del cierre del esfínter con una menor contribución de las paredes laterales de la faringe.Terapia de voz y habla En el cierre de tipo sagital. 343): a) Diagnóstico. e) Articulación. c) Severidad. masticación. Tratamiento de la IVF. permite ubicar la posición del músculo elevador del velo del paladar. soplo. (13) (14) (15) La nasometría. más común. deglución y voz. Pág. En el cierre de tipo coronal. existe una deficiencia combinada de los casos anteriores. las paredes de la faringe son más activas que el velo palatino. 419 http://MedicoModerno. evalúa la función nasal en la paciente fisurado. Se refiere al lenguaje espontáneo y a la intensidad y timbre de voz. succión. Cuando se recibe un paciente para establecer el tratamiento a seguir. cuando la cirugía está indicada para corregir la IVF. La fluoroscopia. la deficiencia está en el cierre de las paredes laterales de la faringe. b) Aspectos funcionales.

una alternativa al método quirúrgico (cuando éste no se puede llevar a cabo) es el uso de obturadores.Com . (16) La presencia de emisión nasal y de sonidos compensatorios en ausencia de evidencia física de IVF o fístulas palatinas es indicación de tratamiento con terapia de voz y habla solamente. A mayor edad del paciente menor posibilidad de recuperar un lenguaje adecuado. La terapia de voz y habla está indicada cuando el niño emite los fonemas y palabras produciendo sonidos con distorsiones asociadas a la hipernasalidad. El grupo de pacientes que puede beneficiarse más con el tratamiento de la insuficiencia velofaringea se encuentra entre los 2 a 6 años. Así hay casos en los cuales la insuficiencia es leve y poco perceptible y otros en los cuales la deficiencia es severa. Esto es debido a que el paciente crece con un lenguaje el cual está identificado en sus funciones superiores y es difícil de cambiar después. (18) a. Los objetivos de la terapia de voz y habla en los pacientes fisurados son: 420 http://MedicoModerno. c) Severidad. De manera práctica se ha clasificado a los pacientes en 3 grupos para su diagnóstico y tratamiento: recién nacidos (8 a 24 meses). (Terapia de voz y habla) b) Quirúrgico. No todos los pacientes tienen el mismo grado de deficiencia. Este es un tratamiento provisto por el especialista en fonoaudiología en conjunto con el equipo de fisura que tiene por finalidad enseñar la correcta producción del habla y lograr que haya una correcta audibilidad de la emisión vocal apropiadamente en el paciente a través de terapias centradas en la emisión de la voz y la correcta articulación de los fonemas. Es por esto que en muchos centros de fisuras no se operan pacientes adultos con insuficiencia velofaringea. Terapia de voz y habla. Se puede considerar este tratamiento en pacientes fisurados cuando más del 20% de su lenguaje no es comprensible. El tratamiento de la insuficiencia velofaringea incluye básicamente 2 tipos: a) No quirúrgico. Por otro lado.BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina b) La edad del paciente es de importancia. se complementan. Las posibilidades de que un paciente responda al tratamiento está en relación inversa a la edad del paciente a partir de esta edad. Estos tratamientos no son excluyentes. pre-escolares y escolares. En cada caso el tratamiento será diferente.

tocar instrumentos musicales de viento. etc. Que la respiración sea costo diafragmática.Com . Son los padres los responsables de estimularlo en su medio ambiente. contracturas musculares y estimulación del tensor del velo). etc. Una de las formas de establecer el nexo adecuado para el estímulo es el proceso de alimentación de acuerdo a las normas establecidas en este libro (ver nutrición). ejercitando la producción de sonidos en las zonas correctas (zona anterior del aparato fonatorio). motricidad praxias). En relación con la respiración. Las bases del tratamiento de los problemas de la voz y el habla en pacientes fisurados están en las siguientes áreas: respiración y articulación del lenguaje. Los puntos básicos a desarrollar son: labios (cicatriz. haciéndolo regularmente por la boca. Se usan técnicas como inflar globos. El objetivo es orientar. olfatorias. áreas visuales.BlogSpot. informar y enseñar a los padres como estimular al niño con problemas. La estimulación se debe hacer extensiva a otras áreas como la motricidad (ejercicios). auditivas. paladar duro (cicatriz. soplar velas. b) Eliminar la emisión nasal de los fonemas no nasales. contracturas musculares. se debe enseñar a respirar correctamente haciendo énfasis en los tiempos respiratorios: inspiración y espiración. En esencia el objetivo es cambiar la posición donde está siendo producido el sonido. 421 http://MedicoModerno. (2) (4) Recién nacidos. b) Ampliar la capacidad respiratoria. Etapas en el tratamiento. considerando que el paciente fisurado presenta dificultad para respirar por la nariz.Terapia de voz y habla a) Eliminar sonidos compensatorios reeducando al paciente enseñándole el punto y modo de articulación adecuado de los diferentes fonemas alterados y reemplazándolos con sonidos adecuados. Existen técnicas de rehabilitación para cada caso específico. El tratamiento se inicia precozmente a través de la estimulación temprana. imitación de sonidos onomatopéyicos y estimulación de zona orofacial a través de masajes periorales. complemento sensorial) y paladar blando (cicatriz. gustativas. táctiles. Otros aspectos relacionados son la estimulación de la producción vocal (balbuceo). En resumen los objetivos a alcanzar en esta área son: a) Lograr un adecuado patrón respiratorio: Inspiración nasal y espiración bucal. Realizando acciones de estimulación refleja de alimentación y deglución (también para evitar la acumulación de gases y las infecciones continuas de vías respiratorias y a la vez que se alimente de forma adecuada dentro de lo posible para prevenir una disfagia). el hogar. Pre-escolares (2 a 6 años).

También el uso de rimas ayuda a reforzar los sonidos aprendidos. La estimulación de la mordida se realiza a través de morder de manera rítmica una pieza de consistencia blanda. Esto se hace a través de masajes locales. d) Educar la musculatura orofacial y estimular la mordida. 422 http://MedicoModerno. para el fonema m se usa la palabra mama. De acuerdo a las edades se establece el siguiente esquema de tratamiento: (1) (2) 1. Se debe estimular la musculatura orofacial afectada por la fisura.BlogSpot. Este periodo incluye las siguientes etapas: a) De 8 a 10 meses de edad: Este grupo incluye a los pacientes con fisura palatina previa a la cirugía de corrección primaria. etc. realización de gestos. La emisión nasal de aire aprendida. es corregida a través de ejercicios que consisten en soplar y taparse la nariz a la vez hasta lograr disminuir o eliminar el escape nasal. la mejoría se consigue a través de imitar sonidos onomatopéyicos que permitan lograr modelos articulatorios correctos. De 8 a 24 meses de edad. En estas consultas sirven para instruir sobre como corregir los sonidos compensatorios asociados a la hipernasalidad.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina c) Incrementar la fuerza de soplo. En relación con la articulación del lenguaje. Se indica: • Introducción al programa de intervención temprana del lenguaje. La presencia de “stops glóticos” se pueden corregir a través de ejercicios inflando las mejillas y emitiendo una oclusiva (p.Com . por ejemplo) repetidas veces hasta eliminar estos sonidos compensatorios. Se indica: • Intervención temprana del lenguaje en consultas semanales o cada 15 días. se utilizan diferentes palabras para estimular los diferentes fonemas. inflar globos. b) De 16 a 18 meses de edad: Este grupo incluye a los pacientes en el postoperatorio de la palatoplastía. • Consultas de 1 a 2 veces por semana con educación de los padres así como programación de actividades en el hogar. realizar ejercicios con la lengua. así por ejemplo. El rol de los padres en esta actividad es esencial. Con tal fin. Una vez logrado el sonido adecuado se le busca asociar a vocales y a palabras cortas.

Se indica: • Establecimiento de un programa en el hogar para intervención del lenguaje con asesoramiento mensual o bimensual de la fonoaudióloga. La evaluación por el equipo completo de fisuras es recomendada en 6 meses. Evaluación por parte del equipo en 6 meses. c) A los 24 meses de edad. 423 http://MedicoModerno. c) 12 años o más: Se indica: • Aquí la terapia de voz y habla es opcional dependiendo de la severidad de la IVF.Com . • Considerar aspectos sociales. Edad preescolar (de 3 a 5 años). la resonancia mixta (hiper e hipo nasal) puede ser aceptable.Terapia de voz y habla Estas consultas están orientadas a orientar un comportamiento de imitación de sonidos y control del flujo de aire a través de la boca. • Control por parte del equipo de fisuras en un año. Es a esta edad usualmente en que se establece la necesidad o no de la cirugía correctiva. b) 8 años de edad: Se indica: • Nasoendoscopía para determinar respuesta al tratamiento fonoaudiológico y/o quirúrgico.BlogSpot. 2. Se indica: • Estudio nasoendoscópico y fluoroscópico post cirugía primaria del paladar. 3. Se recomienda terapia de lenguaje individualizada intensiva buscando direccionar el flujo de aire hacia la cavidad oral y la eliminación de “stops” glóticos (sonidos compensatorios). Este periodo incluye las siguientes etapas: a) 6 años de edad. Se indica: • Se indica estudio nasoendoscópico para determinar el rol de las amígdalas y adenoides en el cierre del espacio nasofaringeo. • Continúa terapia de lenguaje individual. Edad escolar. En casos severos la necesidad de cirugía se puede indicar antes de esta edad. Este programa está orientado a enseñar como direccionar el flujo de aire hacia la boca así como corrección de sonidos compensatorios.

en especial el músculo elevador del velo del paladar. En estas técnicas se toma el tejido circundante para ocluir parcialmente la faringe.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina b. terapia intensiva de articulación del lenguaje: 3 a 5 sesiones por semana de 30 minutos. Cuando la hipernasalidad moderad o severa se acompaña de un patrón de articulación compensatorio moderado a severo se recomienda asociar al tratamiento quirúrgico. se asocian con frecuencia a problemas obstructivos de la vía aérea como el apnea obstructiva del sueño (especialmente los colgajos faríngeos). No se realizan este tipo de cirugías en fisuras palatinas primarias en el programa. sin embargo. Son bastante útiles para corregir el escape de aire por la nariz. La cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea está indicada en: a) Pacientes con antecedente de cirugía primaria de fisura palatina asociado o no a la presencia de fístulas palatinas posteriores con IVF moderada a severa. Tratamiento quirúrgico. Los tratamientos quirúrgicos de la insuficiencia velofaringea pueden ser de 2 tipos: a) Técnicas que ocluyen el espacio nasofaringeo de tal forma de disminuir el escape de aire por la nariz. Los implantes retrofaringeos también están en este grupo. Las técnicas relacionadas son la técnica de doble Z plastía de Furlow y la técnica de veloplastía intravelar secundaria.BlogSpot.Com . b) Corrección de la hipernasalidad. (19) (20) (21) Este grupo de técnicas incluyen especialmente a los colgajos faringeos y las faringoplastías. (22) (23) Es debido a esto que estas técnicas son poco usadas por nosotros en el programa. (24) (25) (26) 424 http://MedicoModerno. La obstrucción crónica de las vías aéreas ha sido relacionada a largo plazo con problemas de salud como enfermedades neuropsicologicas. b) Técnicas que mejoran la movilidad de la musculatura del velo del paladar. cardiovasculares y diabetes. c) Resultados de estudio fluoroscópico y nasoendoscópico que evidencia patrones compatibles con cierre deficiente del espacio nasofaringeo de grado moderado a severo y examen físico que muestra la movilidad deficiente de la pared lateral faringe y velo del paladar asociado a las condiciones anteriores. de tal forma que no debe ser subestimada. Esta fue una de las importantes conclusiones tomadas luego del último Congreso Internacional de Fisuras Labio Palatinas realizado en Durban Sudáfrica en el 2005. en especial la técnica de Sommerlad. aunque esto es de indicación individual. Aquí las técnicas quirúrgicas buscan retroposicionar de manera adecuada la musculatura del velo del paladar. Este tratamiento es ideal para pacientes con moderada a severa hipernasalidad y buena articulación de la voz y habla (ausencia de sonidos compensatorios aprendidos).

siendo el más importante este último. Finalmente.Terapia de voz y habla Estas técnicas tienen menor probabilidad de presentar los problemas descritos con el grupo anterior. el patrón de tipo sagital indica el uso de colgajos faringeos. b) Experiencia del cirujano. elongamiento y retroposicion de la musculatura. el patrón de tipo coronal indica el uso de faringoplastias y el patrón de tipo coronal. c) Problemas relacionados con estas técnicas. Este protocolo se puede considerar más teórico que práctico ya que estos patrones también se observan en pacientes no fisurados y de habla normal. las complicaciones asociadas son otro factor a considerar en la elección de la técnica quirúrgica. por ejemplo. se utiliza mayormente faringoplastías independiente del tipo de cierre del espacio nasofaringeo. puede indicar el uso de técnicas del primer y del segundo grupo. La ventaja de ésta es que permite corregir fístulas palatinas si están presentes. La elección de la técnica quirúrgica a utilizar depende de varios factores: a) Tipo y severidad de la IVF. presentándose cuadros de apnea durante el sueño. Si el cirujano sólo conoce una de estas técnicas sólo utilizará ésta.Com . Así. (Foto 257 y 258) El concepto actual es que el factor más importante capaz de generar un paladar competente es la función y no la longitud como se pensaba antes. como ya se mencionó el patrón de cierre del espacio nasofaringeo observado al estudio endoscópico es una medida auxiliar que ayuda en la elección de la técnica a usar. lo cual es inaceptable para tratar cada caso. incluye ambos aspectos. en casos muy severos se puede necesitar combinar técnicas de ambos grupos. 425 http://MedicoModerno. La técnica de Furlow. es recomendable que el cirujano especialista en esta patología esté familiarizado con estas técnicas de corrección de la IVF de tal forma de utilizar la más adecuada de acuerdo a cada caso.BlogSpot. Finalmente. En centros como el de la UCLA en USA. independiente de la naturaleza del problema. La experiencia del cirujano es otro factor a considerar. la obstrucción de la vía aérea es una complicación común de algunas de estas técnicas. será más recomendable utilizar aquellas técnicas con menos efectos secundarios. Por lo general. (27) Nosotros en el programa usamos mayormente la técnica de Furlow. Como ya se ha mencionado. En relación al tipo de IVF. De esta manera. De ahí que las técnicas actualmente se dirigen a reconstruir el plano muscular del velo del paladar y no a elongar el paladar.

426 http://MedicoModerno.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 257.BlogSpot.Com . Foto 258. Corrección de la IVF asociada a fístula palatina con la técnica de Furlow. Corrección de la IVF con técnica de 2 colgajos de paladar blando y retroposicion del elevador con técnica de Sommerlad.

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BlogSpot. 431 http://MedicoModerno.Casos Casos DIAGNÓSTICO: Fisura labial leve izquierda A 1.Com . Evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva. Evaluar necesidad de tratamiento ortodóncico. PLAN: • • • • Evaluación por terapeuta de voz y habla Control a los 6 años para evaluar necesidad de injerto óseo alveolar. (Postoperatorio a los 3 años) 1 – 4 – 7 – 10 Código y diagrama Outreach Center Lima Técnica quirúrgica: Técnica de Reichert-Millard.

• Control a los 6 años para evaluar necesidad de injerto óseo alveolar.BlogSpot. 432 http://MedicoModerno. PLAN: • Evaluación por terapeuta de voz y habla. (Postoperatorio a los 3 años) 1 – 4 – 7 – 10 Código y diagrama Outreach Center Lima Técnica quirúrgica: Técnica de Reichert-Millard. • Evaluar necesidad de tratamiento ortodóncico.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina DIAGNÓSTICO: Fisura labial leve izquierda A 1.Com . • Evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva.

Casos DIAGNÓSTICO: Fisura labial moderada izquierda B1. b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar. PLAN: a) Palatoplastia al año de edad. (Postop. 433 http://MedicoModerno. a los 2 años) 2 – 4 – 8 – 11 Código y diagrama Outreach Center Lima Técnica quirúrgica: Técnica de Reichert-Millard. Evaluar necesidad de rinoplastía.Com .BlogSpot. Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico. Terapia de voz y habla de ser necesario. c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina DIAGNÓSTICO: Fisura labial moderada izquierda B 2.Com . b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar. Terapia de voz y habla de ser necesario. Evaluar necesidad de rinoplastía. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico. 434 http://MedicoModerno. a los 2 años) 3 – 5 – 8 – 11 Código y diagrama Outreach Center Lima Técnica quirúrgica: Técnica de Reichert-Millard. PLAN: a) Palatoplastía al año de edad. Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF. (Postop.BlogSpot. c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva.

Terapia de voz y habla de ser necesario. 435 http://MedicoModerno. c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva. Evaluar necesidad de rinoplastía.BlogSpot. (Postoperatorio a los 4 años) 3 – 5 – 9 – 12 Código y diagrama Outreach Center Lima Técnica quirúrgica: Técnica de Reichert-Millard. PLAN: a) Palatoplastía al año de edad. Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico.Com . b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar.Casos DIAGNÓSTICO: Fisura labial severa derecha B 3.

Terapia de voz y habla de ser necesario. A 3 (Postoperatorio a los 4 años) 3 – 5 – 7 (7) – 10 Código y diagrama Outreach Center Lima Técnica quirúrgica: Técnica de Mulliken modificada. Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina DIAGNÓSTICO: Fisura bilateral leve con componente naso labial severo. c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico. 436 http://MedicoModerno. Evaluar necesidad de rinoplastía.Com . b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar.BlogSpot. PLAN: a) Palatoplastía al año de edad.

b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar. c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva. 437 http://MedicoModerno. Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF. Corrección de la punta nasal y retracción media en el vermellon.Com . (Queiloplastía primaria) PLAN: a) Palatoplastía al año de edad.BlogSpot. Evaluar necesidad de rinoplastía.Casos DIAGNÓSTICO: Fisura bilateral leve con componente naso labial moderado. Terapia de voz y habla de ser necesario. A 2 (Postoperatorio al año) 2– 5 – 7 (7) – 10 Código y diagrama Outreach Center Lima Técnica quirúrgica: Técnica de Mulliken modificada. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico.

BlogSpot. c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva. Terapia de voz y habla de ser necesario. Evaluar necesidad de rinoplastía.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina DIAGNÓSTICO: Fisura bilateral leve con componente naso labial leve. (Queilorrinoplastía primaria) PLAN: a) Palatoplastía al año de edad. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico. Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF.Com . b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar. 438 http://MedicoModerno. A 1 (Postoperatorio al año) 2– 5 – 7 (7) – 10 Código y diagrama Outreach Center Lima Técnica quirúrgica: Técnica de Mulliken modificada. Corrección de la retracción media en el vermellon.

Com . (Queilorrinoplastía primaria) PLAN: a) Palatoplastía al año de edad. A1 (Postoperatorio a los 7 meses) 2– 6 – 8 (8) – 11 Código y diagrama Outreach Center Lima Técnica quirúrgica: Técnica de Mulliken modificada. b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar.Casos DIAGNÓSTICO: Fisura bilateral moderado con componente naso labial severo. Evaluar necesidad de rinoplastía.BlogSpot. Terapia de voz y habla de ser necesario. Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF. c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva. 439 http://MedicoModerno. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico.

440 http://MedicoModerno.BlogSpot. Veloplastía intravelar (Sommerlad) PLAN: a) Terapia de voz y habla de ser necesaria. (Postoperatorio inmediato) Paciente: 1 año de edad. b) Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF a los 5 años. Técnica quirúrgica: Técnica sin incisiones relajantes.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina DIAGNÓSTICO: Fisura palatina leve (index 0 a 0.Com .2) (incompleta).

Casos DIAGNÓSTICO: Fístula palatina leve (index 0 a 0.2) (incompleta). b) Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF a los 5 años.Com . Técnica quirúrgica: Técnica de 2 colgajos de paladar blando.BlogSpot. 441 http://MedicoModerno. (Postoperatorio inmediato) Paciente: 8 meses de edad. Veloplastía intravelar (Sommerlad) PLAN: a) Terapia de voz y habla de ser necesaria.

BlogSpot.Com . b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar. Evaluar necesidad de rinoplastía.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina DIAGNÓSTICO: Fisura palatina moderada (index 0. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico. Veloplastía intravelar (Sommerlad) PLAN: a) Terapia de voz y habla de ser necesaria. (Postoperatorio inmediato) Paciente: Año y medio de edad. Técnica quirúrgica: Técnica de Bardach.2 a 0. 442 http://MedicoModerno.4). Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF. c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva.

4).BlogSpot.Casos DIAGNÓSTICO: Fisura palatina severa (index mayor de 0. Técnica quirúrgica: Palatoplastía de 2 colgajos. Evaluar necesidad de rinoplastía. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico. 443 http://MedicoModerno. c) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva. b) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar. (Postoperatorio inmediato) Paciente: Año y medio de edad. (Bardach) Veloplastía intravelar (Sommerlad) PLAN: a) Terapia de voz y habla de ser necesaria.Com . Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF.

d) Control a los 16 años para evaluar necesidad de cirugía ortognática y evaluar necesidad de rinoplastía secundaria definitiva.Com . 444 http://MedicoModerno.4).BlogSpot. Evaluar inicio de tratamiento ortodóncico. (Postoperatorio al año) Paciente: 8 meses de edad Técnica quirúrgica: Estafilorrafia (Cierre primario paladar blando) (Cierre diferido del paladar duro) PLAN: a) Cierre del paladar duro en 6 meses.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina DIAGNÓSTICO: Fisura palatina severa (index mayor de 0. c) Control a los 6 años para injerto óseo alveolar. Evaluar necesidad de cirugía de corrección de IVF. b) Terapia de voz y habla de ser necesaria. Evaluar necesidad de rinoplastía.

44 Aponeurosis palatina 44 Arco branquial 17 Arco de cupido 24 Arterias -angular 30 -de la región labial y nasal 29 -del dorso nasal o arteria nasal externa inferior 30 -etmoidal anterior 48-49 -etmoidal posterior 49 -esfenopalatina 48 -facial 29 -faringea ascendente 50 -faringea recurrente 50 -infraorbitaria 30 -labiales o coronarias labiales 29 -maxilar interna 30 -nasal externa superior 33 -nasal interna 33 -palatina anterior o nasopalatina 30 -palatina inferior o ascendente 48 -palatina mayor. 27 -de la fisura labial unilateral 20. 305 Avance. 301. 417 Aspiración 146.BlogSpot.Índice Analítico Índice Analítico A Abbe. 27 -de la fisura palatina 34 -del labio normal 20 Analgésicos antiinflamatorios 285 Análisis preoperatorios 152 Anemia 153 Anestesia general inhalatoria 136 Antibioticoterapia 291. del segmento lateral -en la cirugía de fisura bilateral 208209 -en la cirugía de fisura unilateral 169 445 http://MedicoModerno.Com . colgajo -en fisura bilateral 346 -en fisura unilateral 326 Acetaminofen 285 Agujero esfenopalatino 48 Alimentación preoperatoria 138 Alteraciones de la oclusión dental 396 Anatomía -de la fisura labial bilateral 20. 307 Apófisis palatina del maxilar 34 Apófisis pterigoidea medial 35 Aponeurosis del músculo tensor del paladar 42. posterior o descendente 46-47 -palatina menor 50 Articulación compensatoria 368.

46-50 Conducto palatino posterior o mayor 36. 300 Desarrollo dental 396 Desórdenes de la voz 418 Desnutrición aguda o crónica 109. proceso 310 Cierre diferido del paladar duro 234. 145 C Cartílago alar 20.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina B Banda de Simonart 20 Bardach. 370 -base inferior 370 Colgajo mucoso del prolabio 211-212 Colgajo vomeriano 267-270 Columela 20 Columna del filtro nasal 22 Complicaciones 299-315 Componente nasal -fisura unilateral 183-195 -fisura bilateral 220-225 Componente labial -fisura unilateral 160-180 -fisura bilateral 205-215 Componente palatino primario -fisura unilateral 180-186 -fisura bilateral 215-220 Componente palatino secundario 81-82 Conducto palatino anterior o menor 36. 213 Benzodiazepinas 139. 46-50 Control de la agitación 286 Control del dolor 286 Control de la hipertermia 287 Corticoides 312 Cresta neural 17-18 D Deficiencia horizontal en fisuras -bilaterales 346-351 -unilaterales 324. 367 Colgajo faringeo -base superior 374. 326 Deficiencia sagital en fisuras -bilaterales 351-352 -unilaterales 326-330 Deficiencia vertical en fisuras -bilaterales 341-346 -unilaterales 315-324 Deformidad del silbador 315 Dehiscencia postoperatoria 307.Com . 346 Colgajos mucoperiósticos 244 Colgajo “c” de Millard 168 Colgajo de Kapetansky 321-323. 347 Colgado FAMM 365-366 Colgajo FAMMC 365.BlogSpot. 187-188. 286 Bloqueo anestésico infraorbitario 142. 264 Cirugía de avance maxilar (Le Fort I) 405-406 Cirugía de fisura labial -bilateral 200 -unilateral 155 Cirugía ortognática 405-406 Clasificación de severidad de fisuras 71 Colgajo de Abbe 326. 153 Dispositivo intraoral 384 Diagnóstico 57-71 Diagrama de Kernahan 90-91 446 http://MedicoModerno. 222 Caries dental 395 Causas de fisuras 58 Cicatriz hipertrofica 310 Cicatriz queloidea 313 Cicatrización. técnica 240 Base alar 25 Bermellón -anatomía 24 -reconstrucción 176. 310 Depresión respiratoria 145.

37. 419 Fonoaudiología 420 Furlow.Com . 247 Estomodeo 18-19 Etiología 57-58 Expansores palatinos 399-401 H Hamulus 35. 247 Gancho de la trompa de Eustaquio 42 Gingivoperiostioplastía 181-182 E Embriología 17-20 Emisión nasal de aire 418 Endoscopía 65. 365-383 Intubación endotraqueal 140-141 F Factores ambientales 57-58 Faringoplastía 377-379 Fentanilo 141 Filtro nasal 22 Foramen incisivo 34 Fístulas palatinas 363-365 -alveolares 340.BlogSpot. valores preoperatorios 152. 305 Hemoglobina. 360 Fisura labial -completa 62 -incompleta 62 -microforma 58-59 Fisura palatina -completa 62 -incompleta 62 -submucosa 58. 305 Dursy. 380 Enfermedad periodontal 395 Esfínter velofaringeo 39-45 Espacio de Ernst 38 Espasmo laringeo 145 Espina maxilar medial 244-245 Espina nasal anterior 34 Espina nasal posterior 34. técnica modificada 377-379 I Incidencia 58 Implante retrofaringeo 374-375 Infecciones 305-307 Infiltración de corticoides 312 Injertos 328-329 Injerto óseo alveolar -fisura labial bilateral 216 -fisura labial unilateral 180-185 Insuficiencia velofaringea 65. diagrama de 90-91 L Lactancia materna 110-111 Lámina horizontal del hueso palatino 34. teoría 17 G Gancho de la apófisis pterigoidea interna o hamulus 35. técnica 255-261 K Kapetansky. 37. 153 Higiene dental 398 Hipernasalidad 416-417 Hiponasalidad 417 Hynes.Índice Analítico Diagrama de reloj 90-95 Distracción osteogénica 407-408 Drogas antieméticas 147. 247 Laringoespasmo 145 447 http://MedicoModerno. 60 Fluoroscopía 65. 347 Kernahan. 247 Hemorragia 303. colgajo de 321-323.

secuencia de 18 Plexo faringeo neumoespinal 44 Potter.L. 244-245 Pierre Robin.Com . técnica 126-127 Le Fort I.S. técnica 193 Premedicación anestésica 139 Procesos maxilares 18-19 448 http://MedicoModerno. técnica 156 Molde nasoalveolar 121-126 Músculo -constrictor superior 44-45 -del velo del paladar 39-45 -elevador del velo del paladar o periestafilino interno o petroestafilino 39-40 -faringoestafilino o palatofaringeo 42-43 -glosoestafilino o palatogloso 43 -orbicular de los labios 27-29 -palatoestafilino o músculo de la úvula 39 -tensor del velo del paladar o periestafilino externo o esfenosalpingoestafilino 40-42 O Obstrucción de la vía aérea 145-146. 173 Midazolam 139. técnica 156 Mulliken. 145 Línea blanca 22 Línea roja 24-25 N Naloxona 145 Narcóticos 141 Nasoendoscopía 65.303 Octylcianoacrilato 172. fisura labial 58-59 Millard. 174 Ortodoncia prequirúrgica 405 -postquirurgica 405 Ortopedia maxilar con banda elástica 118-119 -con cinta adhesiva 119-120 -con molde nasoalveolar 121-126 -con técnica de adhesión labial quirúrgica 128-132 -con técnica de Latham 126-128 Oximetria de pulso 144 Oxigenoterapia 144 P Paladar blando 35-37 Paladar duro 34 Paladar secundario 34-37 Palatoplastía primaria 231-270 Palatoplastía secundaria 363-385 Pedículo palatino posterior o mayor 46-48.A. 380 Necrosis de colgajo palatino 381-382 Neumonía aspirativa 146-147 Neurocristopatías 17 Nordhoof.BlogSpot. 286 Microforma. 301. avance 405 Lidocaína 142. técnica -para la fisura labial bilateral 202-205 -para la microforma labial 158 Miringotomía 101 Modiolo 207 Mohler. 170. técnica 156 Nutrición 109-116 M Malek.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Latham.E. técnica 264-266 Malos resultados 315-385 Manejo prequirúrgico 117-136 Manejo de la premaxila hiperproyectada 216-220 Manejo del dolor 286 Maniobra F.

200-204 Queiloplastía secundaria 315-362 Queloides 313-134 R Rafe aponeurótico medio faringeo 39-44 Regla de los 10 153 Reichert-Millard. técnica 247-250 Sonidos compensatorios 417 Stark.BlogSpot.Com .Índice Analítico Procesos mandibulares 18-19 Proceso nasal medial 18-19 Proceso nasal lateral 18-19 Procesos palatinos 18-19 Prolabio 25 Premaxilla o paladar primario 25 Prominencia frontonasal 18-19 Protocolos 101-108 Protocolo de manejo de la deformidad nasal secundaria 339 Protocolo de manejo de la fístula palatina 383 Protocolo de manejo de la insuficiencia velofaringea 383 Punta nasal 20 S Secuencia de Pierre Robin 18 Segmento medial -fisura labial bilateral 79 -fisura labial unilateral 74-77 Segmento lateral -fisura labial bilateral 79 -fisura labial unilateral 74-77 Septum nasal 73-74 Sevofluorane 141 Síndrome de Van der Woude 60-61 Sistema carotideo externo 29-30 Sistema carotideo interno 31-33 Sistema arterial de la fisura labial bilateral 32 Sistema arterial de la fisura labial unilateral 32 Sistema arterial del labio superior y nariz normal 31 Sistema arterial del paladar 46-51 Sommerlad. teoría 17 Stops glóticos 417 Q Queiloplastía primaria 151-156. 380 Riesgo quirúrgico 152-153 Rinoplastía primaria -fisura bilateral 222-224 -fisura unilateral 187-191 Rinoplastía secundaria -fisura bilateral 222-225 -fisura unilateral 191-195 Rodete de Passavant 43 Rotación y avance. técnica 156 T Técnica de -Bardach (2 colgajos) 240-255 -Furlow 255-261 -Hynes 377-379 -Manchester 201 -Malek 264-266 -Millard 156 -Mohler 156 -Mulliken 201-202. 215-220 Resonancia nasal 416-417 Resonancia magnética 65. 205-215 -Nordhoff 156 -Potter 193 -Reichert-Millard 160-180 -Skoog 156 -Sommerlad 247-250 449 http://MedicoModerno. técnica 160-180 Reparo de la fisura alveolar 180-183.

159 Z plastía de Furlow 255-261 Zonas anatomo quirúrgicas del paladar fisurado 38-39 U Unidades estéticas 25-26 Unión mucogingival 34-35 Uranoestafilorrafia 240-255 Úvula 35 450 http://MedicoModerno. técnica 247-250 Vena esfenopalatina 51 Venas etmoidal anterior 33 Vena etmoidal posterior 33-34 Vena faringea ascendente 51 Venas labiales superiores 33 Vena nasal externa 33 Vena nasal interna 33 Vena palatina inferior o ascendente 51 Volumen de leche materna 111 Vomer 36-37 Vómitos 305 V-Y-Z.BlogSpot.Tratamiento de la Fisura Labio Palatina -Tajima 192-194 -Trott 342-343 -Veau-Wardill-Kilner 237-238 -Von Langenbeck 237 Técnica de 2 colgajos de paladar blando 264-266 Técnica de cierre diferido del paladar 234-235 Técnicas de veloplastia intravelar 247-250 Técnica sin incisiones relajantes 261263 Terapia de voz y habla 415 Transtornos auditivos 419 Tratamiento quirúrgico de la -deformidad nasal primaria -bilateral 222-224 -unilateral 187-191 -deformidad nasal secundaria -bilateral 222-225 -unilateral 191-195 -fisura labial bilateral 205-215 -fisura labial unilateral 160-180 -fístula palatina 363-365. técnica 237 X Xylocaina. teoría 17 Veloplastia intravelar. 383 -insuficiencia velofaringea 365-383 Tubérculo labial 24 Tubos de ventilación 101 V Veau. 145 Z Z plastías.Com . técnicas 156. dosis 142. técnica 343-344 W Wardill.

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