PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO

Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Daftar Distribusi No. Copy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Kepala Sekolah Wakil Manajemen Mutu (WMM) Wakil Kepala Sekolah Bid. Kurikulum Wakil Kepala Sekolah Bid. Kesiswaan Wakil Kepala Sekolah Bid. Humas KIP Wakil Kepala Sekolah Bid. Sarana Prasarana Kepala Tata Usaha Ketua Kompetensi Keahlian Teknik Komputer dan Jaringan Ketua Kompetensi Keahlian Teknik Kendaraan Ringan Ketua Kompetensi Keahlian Teknik Instalasi Pemesinan Kapal Ketua Kompetensi Keahlian Busana Butik Koordinator Normatif Koordinator Adaptif Ketua Perpustakaan BP/BK Ketua BKK Ketua Unit Bisnis Center/Produksi Jabatan

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 1 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Diagram Alir Program Kerja Tahunan Pembentukan Panitia Promosi Pendaftaran Tes Fisik Tes Kesehatan Tes Akademik Rapat Verifikasi Penetapan Kelulusan Tidak Diterima Pengumuman Diterima

ARSIP/REKAMAN Daftar Hadir Rapat. Daftar Hadir Panitia PPD Buku Notulen Rapat. Agenda Kerja Buku Inventaris Kelengkapan Administrasi Kartu Tanda Peserta Seleksi PPD Leger Hasil Seleksi Kriteria penerimaan peserta didik IK 72. WKS. 2.0 tentang PPD

Penanggung Jawab Kepala Sekolah

FORM/IK

Kepala Sekolah Ketua Panitia Ketua Panitia Ketua Panitia Ketua Panitia Ketua Panitia Ketua Panitia Kelapa Sekolah

F.7.2.2 01 F.7.2.2 02 F.7.2.2 03 F.7.2.2 04 F.7.2.2 05 F.7.2.2 06 F.7.2.2 07 Hasil Pemeriksaan F.7.2.2 08

F.7.2.2 09 F.7.2.2 10 F.7.2.2 11

Ketua Panitia

Ketua Panitia Daftar Ulang Ketua Panitia Evaluasi Ketua Panitia Penyusunan Laporan Kegiatan Ketua Panitia Rekaman PPDB
No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

F.7.2.2 12

Halaman 2 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

1. TUJUAN Prosedur ini disusun untuk mengatur tata cara pelaksanaan kegiatan PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU di SMK Negeri 1 Tambakboyo, sehingga siswa yang diterima memenuhi kriteria yang telah ditentukan. 2. RUANG LINGKUP Prosedur ini melingkupi dari tahap persiapan sampai calon siswa dinyatakan diterima atau ditolak sebagai siswa SMK Negeri 1 Tambakboyo. 3.ACUAN Prosedur ini mengacu pada Pedoman Mutu Klausul 7.2.2 standar ISO 9001:2008 4. DEFINISI 4.1 Calon siswa adalah calon peserta didik yang berasal dari lulusan SMP atau yang sederajat, yang bermaksud mengikuti seleksi masuk di SMK Negeri 1 Tambakboyo. 4.2 Promosi adalah kegiatan menyebarluaskan informasi kepada masyarakat tentang penerimaan calon siswa. 4.3 Daftar ulang adalah pendaftaran ulang calon siswa baru yang dinyatakan lulus seleksi dan tetap berminat mengikuti pendidikan di SMK Negeri 1 Tambakboyo. 4.4 STTB singkatan dari Surat Tanda Tamat Belajar. 4.5 Verifikasi adalah penegasan, melalui penyediaan bukti objektif, bahwa persyaratan yang ditentukan telah dipenuhi. 5. PROSEDUR 5.1. Tanggung Jawab dan Wewenang 5.1.1 Kepala sekolah bertanggung jawab terhadap progam kerja tahunan mengenai PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU, yang dilakukan pada awal tahun ajaran bar-u. 5.1.2 Kepala sekolah bertanggung jawab untuk membuat surat keputusan pembentukan panitia penerimaan calon siswa dan menetapkan calon siswa yang diterima di SMK Negeri 1 Tambakboyo. 5.1.3 Ketua panitia bertanggung jawab mempersiapkan sarana dan prasarana yang diperlukan untuk kegiatan penerimaan dan mengajukan surat izin yang berkaitan dengan kegiatan promosi pada instansi yang berwenang. 5.1.4 Ketua panitia menetapkan rancangan basur, pamplet atau spanduk yang diperlukan, dan menetapkan jadwat promosi yang mencakup waktu, tempat dan siapa yang ditunjuk untuk melakukannya 5.2 Pelaksanaan Kegiatan 5.2.1 Panitia melakukan kegiatan promosi dengan menggunakan sarana promosi yang telah ditetapkan. Kegiatan promosi yang dilakukan adalah dengan menyebar brosur. pamplet, spanduk, dan melakukan presentasi ke SMP/sederajat. 5.2.2 Panitia membuka seketariat pendaftaran untuk menerima calon siswa yang mendaftar dan memberikan informasi yang diperlukan oleh masyarakat, khususnya tentang program keahlian masing-masing di ruang pemanduan, sehingga tidak akan salah pilih program keahlian. 5.2.3 Calon siswa mengisi formulir pendaftaran

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 3 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

5.2.4. Seleksi administrasi meliputi : nilai SKHU, penghargaan prestasi akademik (jika ada) dan sertifikat dari lembaga kursus. 5.2.5. Cek fisik, yaitu tentang adanya tato, tindik, patah tulang, dll. 5.2.6. Cek kesehatan meliputi tidak buta warna dan berbadan sehat. Ces kesehatan ini dilakukan oleh Tim Dokter dari PUSKEMAS Tambakboyo bekerja sama dengan PMR SMK Negeri 1 Tambakboyo. Tinggi badan diatur sbb: a. Program keahlian TKR, TIPK minimal 160 cm (Pa) b. Program keahlian TKJ, dan BB, minimal 150 cm (Pi) dan 155 cm (Pa) 5.2.7. Dan hasil/data-data Penskoran Akademik, cek fisik, dan cek kesehatan maka panitia mengadakan rapat verifikasi penerimaan calon siswa yang telah mengikuti tes. Kepala sekolah menetapkan calon siswa yang diterima, dan kemudian hasilnya diumumkan melalui pos atau ditempelkan dipapan pengumuman. 5.2.8. Calon siswa yang dinyatakan diterima, melakukan pendaftaran ulang dengan membawa surat pernyataan diterima dari sekolah. Sedangkan calon siswa yang tidak diterima, mengambil berkas pendaftaran di panitia PPDB. Evaluasi kegiatan dilakukan untuk mengetahui keberhasilan kegiatan dan kelemahan yang mungkin masih ada, sehingga pada kegiatan yang akan datang lebih baik. Setelah itu, disusun laporan kegiatan dan rekaman PPDB. 6. LAMPIRAN Lampiran A Lampiran B Lampiran C Lampiran D Lampiran E Lampiran F Lampiran G Lampiran H Lampiran I Lampiran J Lampiran K Lampiran L : F. 7.2.2-01 : F. 7.2.2-02 : F. 7.2.2-03 : F. 7.2.2-04 : F. 7.2.2-05 : F. 7.2.2-06 : F. 7.2.2-07 : F. 7.2.2-08 : F. 7.2.2-09 : F. 7.2.2-10 : F. 7.2.2-11 : F. 7.2.2-12 Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru Rencana Kerja Panitia PPDB Daftar Hadir Panitia PPDB Formulir Pendaftaran Surat Izin Orang Tua/Wali Formulir Pemeriksaan Fisik Rekapitulasi Pemeriksaan Fisik Rekapitulasi Pemeriksaan Kesehatan Daftar Calon Siswa Daftar Calon Siswa Yang Diterima Surat Pernyataan Diterima/Tidak Diterima Surat Pernyataan Mematuhi Kedisiplinan

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 4 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran A

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2013. - 2014

F.7.2.2 01

1. Pelindung 2. Penasehat 3. Penanggung Jawab 4. Ketua Pelaksana 5. Sekretaris 7. Bendahara Seksi-seksi: 1. Pendaftaran 2. Pemanduan Kordinator Anggota

: Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tuban : Ketua Komite Sekolah : Dra. RATNA AYUMILIA, S.Pd : M. ASYHARI YULIYANTO, S.T. : DWI ARI WAHYUDI, S.T. : NUR MUFIDA, S.Pd : 1. NUR ANITA, S.Pd, S.S. 2. DIDIK ARRIANTO, S.Pd : CUK HARYOKO, S.Pd : 1. ALHAURA NABIGHATUL ULA, S.T 2. SARI KARISTARINA P., S.Pd 3..MUAENI, S.Pd 4. ANIS KAMROATIN : 1. KUSWANTORO, S.T. 2. CHOIRUL MUHLIS, S. Kom 3. SUGIHARTO, S.Pd : 1. HWAN ANDI KUNAEFI 2. SUWARNO : 1. ANTON WAHYUDI 2. WIJUNARNO : : Tambakboyo, Mei 2013 Plt. Kepala Sekolah

3. Verivikasi 4. Pengolah Data Nilai 5. Sarana/Akomodasi Dokumentasi dan Kearsipan 7. Keamanan 8. Pembantu Umum

Dra. RATNA AYUMILIA, S.Pd Pembina Tk. 1 NIP. 19640621 198903 2 010

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 5 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran B

Rencana Kerja PPDB RENCANA KERJA PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI 1 TAMBAKBOYO TAHUN PELAJARAN 2013/2014

F.7.2.2 02

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jenis Kegiatan 1 Penyusunan Panitia PPDB Pembuatan brosur/spanduk Rapat koord. Panitia PPDB Pengiriman brosur Pembuatan administrasi PPDB Penataan ruangan pendaftaran Pendaftaran PPDB Pengolahan data dari UN Pengumuman PPDB Daftar Ulang Penyusunan laporan PPDB

Mei 2 3 V

4 V V

Bulan Juni 2 3 4

Juli 3

Ket 4

V V V V V V V V

Plt. Kepala Sekolah,

Tambakboyo, Mei 2013 Ketua Panitia,

Dra. RATNA AYUMILIA, S.Pd Pembina Tk. 1 NIP. 19640621 198903 2 010

M. ASYHARI YULIYANTO, S.T.

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 6 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran C

Daftar Hadir Panitia PPDB F.7.2.2 03 DAFTAR HADIR PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2013 2014 : SELASA NAMA JABATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19 Tambakboyo, Juli 2013 Ketua Panitia, M. ASYHARI YULIYANTO, S.T. TANGGAL : 09 JULI 2013 PARAF

HARI NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Dra. RATNA AYUMILIA, S.Pd M. ASYHARI YULIYANTO, S.T. DWI ARI WAHYUDI, ST NUR MUFIDA, S.Pd ALHAURA NABIGHATUL ULA, S.T. DIDIK ARRIYANTO, S.Pd NUR ANITA, S.Pd., S.S. SUGIHARTO, S.Pd KUSWANTORO, S.T SARI KARISTARINA P., S.Pd CHOIRUL MUHLIS, S.Kom MUAENI, S.Pd. CUK HARYOKO, S.Pd HWAN ANDY KUNAEFI SUWARNO ANIS KAMROATIN ANTON WAHYUDI WIJUNARNO SUMARTONO

Plt. Kepala Sekolah, Dra. RATNA AYUMILIA, S.Pd Pembina Tk. 1 NIP. 19640621 198903 2 010
No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 7 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran D

Formulir Pendaftaran FORMULIR PENDAFTARAN

F.7.2.2 04

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Nomor Pendaftaran : Gelombang : Nama Calon : Tempat/tgl lahir : Agama : Asal Sekolah : Alamat Calon : Nama Orang Tua/Wali : Pekerjaan : Agama : Alamat Orang Tua,/Wali : Persyaratan yang ada : a. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)asli dan Foto Copy b. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir Kepala Sekolah 1(satu) lembar c. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah asal 1(satu) lembar d. Surat izin orang tua/wali 1(satu) lembar e. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 = 3 buah f. Photo Copy Akte Kelahiran/Surat Kena Lahir 1(satu) lembar g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian bagi lulusan tahun sebelumnya h. Fotocopy raport semester 1,2,3,4, dan 5 i. Surat Keterangan sedang duduk di kelas IX SMP atau sederajat 12. Program Keahlian yang dipilih : 1. 2. ................, ............................20 Mengetahui, Orang Tua / Wali Calon Pendaftar

: : .......... : : : .......... : .......... : .......... : .......... : ..........

( ............................ )

(.........................)

Catatan Pelaksanaan Tes/Cek : 1. Tes Psikologi : 2. Tes Kemampuan Akademik : (Matematika, IPA, Bahasa Indonesia, dan Bahasa Inggris 3. Cek Fisik dan Kesehatan :

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 8 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran E

Surat Izin Orang Tua/Wali

F.7.2.2 05

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................... Pekerjaan : ............................................................................................... Alamat : ............................................................................................... Adalah Orang Tua / Wali dari Calon Siswa : Nama : ...................................................... Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................... Asal Sekolah : ...................................................... Alamat : ...................................................... Dengan ini mengijinkan putra / putri untuk melanjutkan pendidikan ke SMK Negeri I Tambakboyo Demikian Surat Ijin ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ................, .................................. Orang Tua / wali Calon Siswa ( .............................................)

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 9 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran F No. Peserta Nama Asal Sekolah Hasil Pemeriksaan Fisik No. 1. : : : :

Formulir Pemeriksaan Fisik

F.7.2.2 06

2.

Jenis Pemeriksaan Cek Fisik a. Tato b. Patah Tulang c. Lain-lain Cek Jasmani a. Push Up b. Scout Jump c. Sit Up

Hasil

Berdasarkan hasil pemeriksaan, maka direkomindasikan untuk masuk : IPK TKR TKJ BB

Catatan : .................................................................... ................, ............................................ Petugas Pemeriksa

(.................................................)

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 10 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran G

REKAPITULASI PEMERIKSAAN FISIK REKAPITULASI PEMERIKSAAN FISIK CALON SISWA BARU SMK ................ TAHUN AJARAN 20.... / 20.....

F. 7.2.2 07

No. Urut

NAMA CALON SISWA

ASAL SEKOLAH

CEK FISIK Tato Tindik Patah Tulang Lain-lain

CEK JASMANI Push Up Scout Jump Sit Up

REKOMENDASI PROGRAM KEAHLIAN TKR TIPK TKJ BB

KET

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 11 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran H

REKAPITULASI PEMERIKSAAN KESEHATAN REKAPITULASI PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON SISWA BARU SMK ................ ................ TAHUN AJARAN 20.... / 20.....

F. 7.2.2 08

NO

NAMA

ASAL SEKOLAH

TINGGI BADAN (cm)

TES KESEHATAN BERAT BADAN BUTA WARNA (Kg)

BADAN SEHAT

KETERANGAN

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 12 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

................, .......................................20 ..... Mengetahui Ketua Panitia Petugas Tes Kesehatan

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 13 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran I

Daftar Calon Peserta Didik Yang Diterima DAFTAR PESERTA DIDIK YANG DITERIMA DI SMK NEGERI 1 TAMBAKBOYO TAHUN PELAJARAN 20.../20... PROGRAM KEAHLIAN : ...........................

F.7.2.2 09

No.

No. Daftar

L/P

Nama

Asal Sekolah

Program Keahlian

................, ............................................ Kepala Sekolah

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 14 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran J

Daftar Calon Siswa Program Keahlian

F.7.2.2 10

DAFTAR PESERTA DIDIK YANG TIDAK DITERIMA DI SMK ................ ................ TAHUN PELAJARAN 20.../20... PROGRAM KEAHLIAN : ........................... No. No. Daftar L/P Nama Asal Sekolah Program Keahlian

................, ............................................ Kepala Sekolah (.................................................)

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal : Halaman 15 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran K

Surat Pernyataan Diterima/Tidak Diterima SURAT PERNYATAAN MENJADI SISWA TINGKAT I TAHUN PELAJARAN 20/20...

F.7.2.2 11

No. Pendaftaran Nama Lengkap Asal Sekolah Nilai

: : : : DITERIMA / TIDAK DITERIMA

Menjadi siswa tingkat 1 SMKN 1 Tambakboyo Tahun Pelajaran 2013/2014 PROGRAM KEAHLIAN .................................... Batas nilai terendah nilai (Passing Grade) Hasil Pembobotan untuk masing-masing Program Keahlian adalah: Program Keahlian TKJ TKR TIPK BB Batas Nilai Terendah (Passing Grade)

Plt. Kepala Sekolah,

Tambakboyo, Mei 2013 Ketua Panitia,

Dra. RATNA AYUMILIA, S.Pd M. ASYHARI YULIYANTO, S.T. Pembina Tk. 1 NIP. 19640621 198903 2 010 Catatan: 1. Daftar ulang dari tanggal ................... Pukul.......... 2. Membawa surat pernyataan diterima
No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal : Halaman 16 / 17

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 TAMBAKBOYO
Jl. Sawir No. 09 Desa Sawir Telp. (0356) 7012696 Fax. (0356) 7019686 Tambakboyo, Tuban, Jawa Timur
e-mail : admin@smkn1tambakboyo.sch.id; smeksata@gmail.com website: www.smkn1tambakboyo.sch.id

Diperiksa OlehCUK HARYOKO, S.PdWKS. KesiswaanDisahkan OlehDIDIK ARRIYANTO, S.PdWMM

Lampiran L

Surat Pernyataan Mematuhi Kedisiplinan dan Tata Tertib Korps Taruna

F.7.2.2 12

Yang bertandatangan di bawah ini Calon Siswa SMK Negeri 1 Tambakboyo dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti Pendidikan bersedia : 1. Menaati dan mematuhi Pedoman Peraturan Kedisiplinan dan Tata Tertib Korps SMK Negeri 1 Tambakboyo. 2. Menjaga nama baik Korps SMK Negeri 1 Tambakboyo. 3. Tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut : a. Menggunakan Narkoba, Miras dan Merokok di dalam dan diluar lingkungan Sekolah. b. Melakukan atau terlibat dalam tindakan kriminal. c. Melakukan tindakan Asusila / Amoral. d. Menyimpan dan membawa Senjata Tajam di dalam maupun diluar lingkungan Sekolah. 4. Jika saya tidak menaati dan mematuhi ketentuan tersebut diatas maka saya bersedia : Dikeluarkan dari sekolah setelah melalui Sidang Dewan Pembina SMK Negeri 1 Tambakboyo. b. Tidak akan menuntut Pihak Sekolah jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada diri saya akibat dari perbuatan yang saya lakukan. a.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh Orang Tua / Wali Siswa. ................, .................................. Mengetahui, Orang Tua / Wali Siswa Yang Membuat Pernyataan

( Catatan: 1. Dikumpulkan diruang Kesiswaan

No. Dokumen : SOP 72 Revisi Ke : Berlaku mulai : Tersimpan pada Hari : Nama dan Folder Penyimpanan

STANDARD OPERATING PROSEDURE SOP 72 PENERIMAAN PESERTA DIDIK ( PPD ) Tanggal :

Halaman 17 / 17