LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA YTT (F20.

9)

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Status pernikahan Agama Suku bangsa Warga Negara Alamat Pekerjaan Pend. Terakhir : Asdiana : Perempuan : 17 tahun : Belum Menikah : Islam : Bugis : Indonesia : Jl. Mamuju IV Blok C No. 318 : Pelajar : SMP

ALLOANAMNESIS Diperoleh dari: Nama Alamat Pendidikan terakhir : Madiana : Jl. Mamuju IV Blok C No. 318 : SMA

Hubungan dengan pasien : Tante Tanggal MRS : Minggu 10 Juni 2013 (Pasien baru masuk pertama kali)

LAPORAN PSIKIATRI I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama Mengamuk B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mengamuk sejak + 4 hari yang lalu. Pasien mengamuk dengan berteriak-teriak, memukul meja dan

membuang barang-barang, pasien juga suka berbicara sendiri. 4 hari yang lalu juga pasien dibawa ke dokter spesialis saraf, pasien di rawat inap 1 hari dan mendapat obat CPZ, Haloperidol, dan THD. Setelah mengkonsumsi obat pasien biasanya tenang selama 1 jam lalu

mengamuk lagi. Obat diminum tidak teratur. Keluarga pasien tidak mengertahui apa yang menyebabkan pasien berubah seperti ini. Hendaya (disfungsi) Hendaya sosial Hendaya pekerjaan : (+) : (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang : (+) Faktor stressor psikososial Tidak ditemukan stressor psikososial yang jelas Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Riwayat penyakit fisik ( trauma terdahulu) Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

C. Riwayat Gangguan sebelumnya Tidak ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Pre dan perinatal (0-1 tahun) Pasien lahir normal, ditolong oleh dukun di rumahnya. Tidak ada trauma waktu lahir ataupun cacat bawaan, tidak terdapat masalah pada waktu kehamilan, pada saat mengandung ibu pasien dalam keadaan

sehat, selama hamil ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan di Puskesmas. Ibu pasien tidak merokok ataupun mengonsumsi alkohol. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun) Pasien diberikan ASI oleh ibunya hingga usia 1 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sama seperti anak seusianya. Tidak terdapat penyakit bermakna pada masa ini. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun) Pasien masuk SD pada saat usia 6 tahun dan tamat pada umur 12 tahun, mengikuti pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas, dan hubungan pasien dengan teman sebaya nya baik. Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (usia 12-18 tahun) Pasien bersekolah di SMP selama 3 tahun, dan melanjutkan pendidikan ke SMA. Hubungan dengan teman sebaya baik.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke-2 dari 7 bersaudara (, , , , , , ). Beliau dibesarkan oleh kedua orang tuanya. Hubungan dengan kedua orang tua dan saudara-saudaranya baik. Sekarang pasien tinggal di rumah keluarga (tante) karena pasien melanjutkan pendidikannya di SMA dengan alasan sekolah SMA di kampung pasien jauh. Pasien mempunyai hubungan yang dekat sekali dengan nenek pasien yang sudah meninggal beberapa tahun yang lalu. Riwayat anggota keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.

F. Situasi Sekarang Pasien tinggal di rumah tante di mamuju selama 2 tahun terakhir ini

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannya Saat ini pasien sadar dirinya sakit

AUTOANAMNESIS (Rabu 4 Juli 2013) DM : Selamat pagi, perkenalkan nama saya dokter muda KIKIN, boleh saya tanya- tanya sedikit? P DM P DM P DM P : Selamat pagi, boleh dok silahkan. : Nama nya siapa? : D, dok. : Bagaimana keadaan D hari ini? : Baik dok : D sudah berapa hari disini? : Sudah lebih seminggu dok, besok saya mau pulang insya Allah kalo puasa mi DM : Masih ingat kapan masuk ke sini? Siapa yang antar? Ingat siapa namanya? P : Lebih mi seminggu yang lalu dok. Tante atau om. Om jasman, tante sendiri masdiani. Keluargaku ji yang antarka, dok. DM P : Kenapa om-nya bawa kesini? : Karena saya mengamuk, saya diikat waktu mengamuk dok. Ini ada tanda bekas luka ku dok (sambil menunjuk pergelangan kaki dan tangan) DM P DM P DM : sejak kapan D mulai mengamuk? : saya tidak tau dok, yang jelas pernahka mengamuk sampe pingsan : kenapa D tau, D pingsan? : Karena tante cerita : Kenapa D menjadi seperti ini?

P DM P DM P DM P

: saya pusing dok, di sekolah saya bahasa inggrisnya susah. : kenapa D merasa susah? D tidak belajar kah? : saya sudah belajar dok tapi sy susah menangkap pelajarannya : di sekolah diana punya masalah tidak? : tidak adaji dok. : kalo di rumah bagaimana, ada masalah tidak? : saya kan tinggal di rumahnya tanteku, tante ku itu suka di marahmarahika, baru kalo ada yang nda jelas terus saya bertanya karena sy nda tau toh dok, eh dia malah balik marahika.

DM P

: terus apa yang D rasakan? : saya nda suka di marah-marahi, mau saya toh dok tanteku kalo bicara baik-baik saja tidak usah pake marah-marah.

DM P

: D tau D lagi sakit sekarang? : iya saya tau dok, makanya saya kesini supaya saya sembuh. Supaya saya pintar. Supaya saya jadi dokter, supaya saya jadi artis karena saya orang yang penuh berkah dok.

DM P DM P

: kenapa D katakan D orang yang penuh berkah? : karena saya toh dok punya anti nya : apa itu anti nya maksud diana? : anti itu penangkal dari segala macam marabahaya dok. Saya seperti utusan Tuhan untuk menjaga dunia ini jadi kalo tidak ada anti nya ini dunia akan kiamat. Saya juga akan jadi orang yang sukses dok kalo bukan jadi dokter saya akan jadi artis, karena suara saya bagus, banyak mi lagu yang

saya ciptakan. Karena saya orang yang penuh berkah dok makanya saya pasti sukses. DM P : darimana D dapat anti (penangkal) tersebut? : saya dapat dari mimpi dok, waktu itu nenek saya yang kasih, pas saya bangun adami itu barang-barang (anti) di sampingku, makanya saya kasih masuk mi di tas ku. DM P : apa-apa saja yang D sebut anti? : polpen hitam yang bisa jadi kuning, buku catatan, tali panjang yg dari kain (yang di pake ikatka dulu), celana dll dok masih banyak, pokoknya semua keperluan yang dibutuhkan manusia ada di tas itu dok. DM Pasien : D yakin sekali kalo anti nya itu mujarab? : iya saya yakin skali dok karena kalo tidak ada anti itu mungkin saya bisa mati. DM Pasien DM Pasien DM Pasien DM : apakah D pernah mendegar suara atau bisikan-bisikan? : iya pernah dok : apa yang dikatakan bisikan tersebut? : Kayak suaranya nenek dan om ku yang mengaji dok : Sering kita dengar suara seperti itu D? : Iya dok : oke diana terima kasih atas waktunya ya. Rajin belajar ya dan berdoa semoga cepat sembuh. Jangan lupa minum obatnya, silahkan kembali istirahat. P : iya dok terima kasih juga

II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum Penampilan :

Tampak seorang remaja perempuan menggunakan baju kaos berwarna biru bergambar dan celana tidur panjang berwarna merah muda, wajah sesuai umur, perawakan sedang, rambut hitam sebahu, kulit sawo matang, pertumbuhan tubuh baik dan perawatan diri baik. Kesadaran : Berubah

Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien tampak tenang Pembicaraan Sikap terhadap pemeriksa : Spontan, lancar, intonasi tenang : Kooperatif

B. Kelainan Afektif (Mood), Perasaa, Empati, Perhatian Mood Afek Empati : Sulit dinilai : Tumpul : Tidak dapat dirabarasakan

Keserasian : Serasi

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan Daya konsentrasi Orientasi (waktu, tempat, dan orang) Daya ingat o Jangka panjang o Jangka sedang o Jangka pendek o Segera Pikiran abstrak Bakat kreatif Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup : Cukup : Cukup : Cukup : Cukup : Tidak ada : Cukup : Cukup : Cukup

D. Gangguan Persepsi Halusinasi suara mengaji : Halusinasi auditorik ada, pasien sering mendengar (perempuan yang di anggap sebagai neneknya dan

laki-laki sebagai om nya) Ilusi : Tidak ditemukan

Depersonalisasi : Tidak ditemukan Derealisasi : Tidak ditemukan

E. Proses Pikir Arus pikiran Produktifitas Kontinuitas Hendaya berbahasa Isi pikiran Preokupasi Gangguan isi pikir : Tidak ada : Waham kebesaran ada, pasien merasa sebagai utusan Tuhan mempunya anti (penangkal bala) dimana pasien mengatakan bila anti itu tidak ada maka dunia akan kiamat. F. Pengendalian Impuls : Terganggu G. Daya Nilai Norma sosial Uji Daya Nilai : Terganggu : Terganggu : Cukup : Relevan dan koheren : Tidak ada

Penilaian realitas : Terganggu H. Tilikan (Insight) : Derajat 4

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT A. Status Internus

Tekanan Darah 100/60mmHg, Nadi 90 x/menit, regular, kuat angkat. Frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu tubuh 36,6 C B. Status Neurologis GCS : E4M6V5

Gejala rangsang meninges : kaku kuduk (-), kernig sign -/-. Pupil bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm. Refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+.Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal.Refleks fisiologis dalam batas normal.Tidak ditemukan refleks patologis dan keempat ekstremitas dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang remaja perempuan berusia 17 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan mengamuk sejak + 4 hari yang lalu. Pasien mengamuk dengan berteriakteriak, memukul meja dan membuang barang-barang, pasien juga suka berbicara sendiri. 4 hari yang lalu juga pasien dibawa ke dokter spesialis saraf, pasien di rawat inap 1 hari dan mendapat obat CPZ, Haloperidol, dan THD. Obat diminum tidak teratur. Pasien memiliki kesulitan dalam hal menangkap pelajaran di sekolahnya khususnya pelajaran berbahasa inggris. Pasien juga juga mengaku sering di marahi dirumah oleh tantenya dan pasien memiliki barang-barang yang pasien jadikan percaya dijadikan anti atau penangkal. Status mental didapatkan seorang remaja perempuan menggunakan baju kaos berwarna biru bergambar dan celana tidur panjang berwarna merah muda, wajah sesuai umur, perawakan sedang, rambut hitam sebahu, kulit sawo matang, pertumbuhan tubuh baik. Mood sulit dinilai, afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan, terdapat halusinasi berupa suara orang mengaji serta waham kebesaran yaitu meyakini dirinya sebgai utusan Tuhan yang mempunyai anti dan orang yang penuh berkah. Tilikan derajat 4. Pasien dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL A. Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis, autuanamnesis, didapatkan gejala klinis yang bermakna, yaitu perubahan tingkah laku seperti mengamuk,

berteriak-teriak bicara sendiri dan merasa takut akan hal yang tidak jelas. Hal ini menimbulkan penderitaa n (distress) pada pasien dan keluarga serta terdapat hendaya (disability) pada fungsi psokososial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi sehingga didiagnosis gangguan jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan adanya gangguan medis umum yang menimbulkan disfungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini, sehingga gangguan mental organik dapat disngkirkan dan didiagnosa gangguan jiwa psikotik non-organik. Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan pasien mempunyai halusinasi auditorik, mendengar suara seperti suara orang mengaji dan terdapat waham kebasaran dimana pasien meyakini dirinya sebagai utusan Tuhan yang mempunyai anti (penangkal bala) dan orang yang penuh berkah Skizofrenia (F20). Untuk waham dan halusinasi yang menonjol, berdasarkan

penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III), pasien didiagnosis Skizofrenia YTT (F20.9)

B. Aksis II Pasien sebelum sakit orangnya mudah bergaul dan periang. Dan kelak mencari ciri kepribadian tertentu sehingga di golongkan sebagai ciri kepribadian tidak khas.

C. Aksis III

Tidak ada diagnosis

D. Aksis IV Tidak ditemukan adanya stressor psikososial yang jelas.

E. Aksis V GAF Scale pasien saat ini adalah 50-41 = beberapa gejala berat (serious), disabilitas berat.

VI.

DAFTAR MASALAH A. Organobiologik Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neutransmitter di otak sehingga perlu farmakoterapi B. Psikologik Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi psikoterapi. B. Sosiologik Ditemukan hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang, sehingga diperlukan sosioterapi. auditorik dan waham kebesaran sehingga diperlukan

VII.

PROGNOSIS Dubia Faktor pendukung : Tidak ada riwayat yang sama pada keluarga, tidak ada causa organik dan dukungan penuh dari keluarga. Faktor penghambat : Ketidakaturan minum obat dan usia pasien.

VIII.

RENCANA TERAPI Psikofarmakoterapi

Risperidol 2 mg 2 x 1 Psikoterapi suportif a. Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati, serta perasaan pasien sehingga pasien merasa lega. b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur. c. Sosioterapi Memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dan lingkungan yang kondusif sehingga

membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

X. FOLLOW UP Memantau keadaan umum dan perkembangan penyakit pasien serta efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang diberikan.

IX. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA Skizofrenia adalah suatu sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetic, fisik, dan sosial budaya. Beradasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F20), jika memenuhi kriteria berikut:

A. Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas ( dan biasanya dua gejala atau lebih gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas). a. Gangguan isi pikir Thought echo isi pikirannya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya, dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitanya berbeda. Thought insertion or withdrawal isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal). Thought broadcasting isi pikirannya tersiat keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya. b. Gangguan waham Delusion of control waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar. Delusion of influence waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar Delusion of passivity waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap kekuatan dari luar Delusional perception pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. c. Halusinasi auditorik Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien, atau Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara berbagai suara yang berbicara), atau Jenis suara halusinasi lain yang bersalah dari salah satu bagian tubuh. d. Waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusis biasa.

B. Atau setidaknya terdapat dua gejala berikut yang ada secara jelas dalam kurun waktu satu bulan atau lebih : a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan. b. Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan c. Perilaku katatonik seperti gaduh-gelisah, posisi tubuh tertentu , atau mutisme dan stupor. d. Gejala-gejala negatif seperti sikap yang sangat apatis, respons emosional yang tumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial.

Pedoman Diagnosis Skizofrenia YTT (F20.9): Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan : Halusinasi dan/atau waham harus menonjol ; (a). Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing); (b). Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol; (c). Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi ( delusion of influence), atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan yang beraneka ragam adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

Pada autoanamnesis pasien memperlihatkan afek tumpul. Pada pasien ini didapatkan halusinasi auditorik mendengar suara bisikan seperti mengaji waham kebesaran dimana pasien mengaku sebagai utusan Tuhan dimana pasien mempunyai anti (penangkal bala) dan pasien merupakan orang yang penuh berkah. Pasien disini juga merupakan anak remaja yang masih berusia 18 tahun dan moodnya berubah-ubah tapi masih kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Berdasarkan gejala-gejala tersebut, maka pasien dapat didiagnosis sebagai Skizofrenia YTT (F20.9). Pemilihan

jenis obat antipsikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan, efek samping obat, kemampuan keluarga pasien, pendidikan dan usia pasien. Risperidon antipsikotik turunan benzisoxazole. Risperidon merupakan golongan obat antipsikosis atipikal yang dapat memperbaiki gejala positif dan negatif dari pasien skizofrenia. Risperidon juga mempunyai efek sedatif, otonomik dan ekstrapiramidal yang rendah, dia juga memperluas aktivitas terapeutik terhadap gejala negatif dan afektif dari skizofrenia. Risperidon dimulai dengan dosis awal 2 mg 2 x 1 sesuai dengan dosis anjuran. Dosis ini di tingkatkan per 2 - 3 hari sampai dosis efektif, dievaluasi per 2 minggu dan bila perlu ditingkatkan sampai dosis optimal yang dipertahankan 8 12 minggu. Kemudian diturunkan pertahap per 2 minggu yang dilanjutkan dengan dosis maintenance dan diselingi dengan drugs holiday 1 2 hari per minggu selama 6 bulan 12 bulan. Prognosis penyakit ini dubia yang didapatkan berdasarkan faktor pendukung dan faktor pengambat. Adapun faktor pendukungnya berupa gejala positif yang lebih menonjol, Tidak ada kelainan organic, tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Sedangkan untuk faktor penghambatnya berupa ketidakaturan minum obat dan usia pasien.