Professional Documents
Culture Documents
LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg
Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Infa Ifar Dank Infa
92,00 95,00 100,00 132,00 138,00 139,60 175,00 180,00 3.400,00 3.500,00 4.400,00 4.300,00
1 btl/kasus
15 tab/kasus
2 btl/kasus
1 btl/kasus
Asam Mefenamat
Aptk
150,00
2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan
5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. kaps. 50mg
10 kaps/ 3 hari
Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol
Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa
195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00 2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00
5 amp/hari
6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. tab. 10mg
3-5 hari
Ketorolac Latorec Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac
Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap
2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.250,00 4.250,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00
1.2
3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
2 amp/hari maks 3 hari
Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb
275,00 275,00 280,00 550,00 650,00 650,00 650,00 650,00 3.450,00 3.450,00 3.470,00 4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00
Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen
4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral
30 tab/bulan
Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox
Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Aptk
400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 8.044,00
2. tab. 15mg
30 tab/bulan
4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.
Meloksikam Supp
4
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 100mg
30 tab./bln
2. tab. 300mg
30 tab./bln
Probenid
Dexa
1.500,00
1. tab. 10mg
30 tab./bln
2. kaps./tab. 20mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Maks 7 hari
4 amp/hari
Dexamethasone Deksametason
Infa Phap
1.550,00 1.600,00
5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Difenhidramin 1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml 4 Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Difenhidramin
Phap
800,00
Phinev Epinefrine
Phap Ethi
1.750,00 2.280,00
CTM Chlorpheniramine
Glob Mari
17,00 21,00
5. Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. tab./kap. 10mg
1 btl/kasus
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5g 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30g 3 Kalsium Glukonat 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25%, amp @ 10ml 4.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang
Karbo Adsorben
Aptk
266,00
Magnesium Sulfat
Aptk
1.251,00
Calcii Gluconas
Ethi
8.300,00
Natrium Tiosulfat
Aptk
3.656,00
Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari, maks 5-7 hari. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari, maks 5-7 hari
Desferal
Nova
112.000,00
6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.
10-30 mg/Kg BB/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Exjade
Nova
108.000,00
Quam Quam
25.300,00 2.600.000,00
4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian : a. Siklofosfamid dosis tinggi b. Ifosfamid
Sesuai dengan dosis Ifosfamid
Uromitexan
Tmin
82.500,00
Nokoba
Prat
77.000,00
Comb Tmin
12.500,00 13.345,00
1. tab. 5mg
Diazepam Valdimex
10 amp/kasus. Kecuali untuk kasus di ICU.
2. inj. 10mg/2ml
Stesolid Valdimex
90 kap./bln
7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. inj. 250mg/5ml
Untuk status konvulsivus
PERESEPAN MAKSIMAL
4 amp/hari
NAMA DAGANG
Dilantin
Fenobarbital Sibital
Infa Mers
45,00 6.100,00
1. tab. salut enterik 250mg 2. tab. ER 250mg 3. tab. ER 500mg 3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 Asam Valproat 1. tab. 300mg 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab. 200mg
Ikalep
Ikap
2.475,00
Carbamazepine Bamgetol
Infa Mers
246,00 260,00
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia
1. kaps. 100mg
2. kaps. 300mg
8
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab. 400mg
Pyrantel Pirantel
Phap Yari
275,00 280,00
6.1.2
ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg
Dietilkarbamazin
Aptk
119,00
6.2 6.2.1
Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Pehamoxil
Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Phap
250,00 260,00 280,00 280,00 290,00 290,00 290,00 300,00 2.675,00 2.745,00 2.745,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 8.450,00
9
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 3. serb. inj.1.000mg, vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Bern Meiji
3.700,00 3.700,00
Acta Phap
220,00 262,00
Phap
464,80
1 kali / minggu
Meij
6.545,00
5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml 2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml 6 Meropenem
a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis
1 kali / bulan
Phap Phap
8.199,95 11.399,96
b.
Febrile neutropeni : dosis 1-3 - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari, sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai. 3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung
c.
7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah
Selama 24 jam
Cefazolin
Dexa
16.000,00
10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.2.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps. 250mg 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Oxybiotic Terramycin
Bern Pfiz
4.600,00 5.000,00
Doxycycline Dohixat
Infa Ifar
230,00 310,00
6.2.3
Chloramex Chlorbiotic
Acta Bern
7.450,00 7.450,00
6.2.4
KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100mg. b. Trimetoprim 20mg. 1. tab. Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Phyt Phap Infa 55,00 63,00 65,00
2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200mg b. Trimetoprim 40mg 1. sir., btl @ 60ml
11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400mg b. Trimetoprim 80mg 1. tab. PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
6.2.5
2. tab. 500mg
3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml 2 Spiramisin 1. tab. 500mg
Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300
Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers
370,00 375,00 375,00 380,00 580,00 590,00 590,00 600,00 600,00 600,00
2. kaps. 300mg
12
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1. tab. 150mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Maks 3 tab/kasus
Zicho 250 Zycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin
2. tab. 500mg
Maks 3 tab/kasus
3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl/kasus 1 btl/kasus
6.2.6
Gentamycin Ethigent
Infa Ethi
3.100,00 3.187,00
2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
Streptomycin Meiji
Meij
3.212,00
Streptomycin Meiji
Meij
9.460,00
6.2.7
KUINOLON 1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
1. tab. 500mg
13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
4 btl/hari
10 hari
Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin
Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Bern Nove
575,00 600,00 600,00 600,00 600,00 60.000,00 64.000,00 64.000,00 65.000,00 65.000,00
10 hari
2. tab. 400mg
6.2.8
Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil
Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho
550,00 580,00 600,00 600,00 600,00 6.400,00 6.400,00 6.500,00 6.500,00 11.000,00 12.000,00
14
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1. serb. inj. 1000mg, vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Seftriaxone Ceftriaxone
Bern Hexp
4.500,00 4.500,00
4 Ceftazidime
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
10 hari
Ceftazidime Ceftazidime
Dexa Hexp
22.000,00 22.000,00
5 Cefuroxime axetil 1. tab. salut 250mg 2. tab. salut 500mg 6.2.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
10 tab/kasus 10 tab/kasus
Zinnat Zinnat
Glax Glax
5.940,00 9.120,00
Vancep
Prat
187.000,00
Targocid
Aven
374.000,00
1. tab. 500mg
60 tab/bln
Lazafin Sulfitis
Nove Prat
1.750,00 1.800,00
2 Mesalazine
Untuk: a. episode akut colitis ulcerativa b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln
Salofalk
Dava
4.950,00
1. tab. 300mg
15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.3.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
2. tab. 500mg
3. tab. 600 mg
5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab.
Rimactazid 450/300
Sand
6.500,00
16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg c. Pyrazinamid 150mg 1. tab. kunyah 275mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Rimcure Paed
Sand
2.200,00
8 Kombinasi :
Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak
a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg 1. tab. kunyah 6.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg
Rimactazid Paed
Sand
2.000,00
2. tab/kap. 500mg
Nistatin Vaginal
Phap
350,00
17
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90mg 5 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
10 supp/kasus
Albothyl
Phar
15.000,00
1. kaps. 150mg
6 Micafungin Sodium
Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
1. serb. injeksi 50mg, vial 6.5 6.5.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab. 250mg
Mycamine
Aste
340.000,00
Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove Comb Kifa
90,00 99,00 124,70 165,00 165,00 170,00 4.000,00 4.200,00 7.700,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 5.200,00 5.324,00
2. tab. 500mg
5. ovula 500mg
6.5.2
ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Pirimetamin 25mg b. Sulfadoksin 500mg 1. kap. 2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
Plasmodin
Ifar
650,00
1. tab. 200mg
Kuinin
Aptk
711,00
18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Primakuin 1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi : a. Artemether 20mg b. Lumefantrine 120mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Primakuin
Phap
109,00
1. tab. 5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. scored/kap. 200mg
24 tab/kasus
Coartem
Nova
3.850,00
Artemether injeksi
Aptk
24.106,00
6.6.2
1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml 2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml 2 Ribavirin 1. tab. 200mg
Pegasys Pegasys
Roch Roch
1.724.504 1.747.508
Copegus
Roch
dijamin PT Roche
19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. Kronik wajib dilakukan
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Sebivo
Nova
40.000,00
Heplav
Kifa
3.666,00
Hepsera
Glax
33.327,00
8 tab/minggu
Ericaf
Temp
2.500,00
1. tab. 8mg
15 tab/kasus
Vertikaf Betaserc
Kifa Abbt
1.640,00 2.000,00
15 tab/kasus
20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Benzerasid 25mg 1. kaps PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
180 kaps/bln
3 Pramipexole HCl
Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun
1. tab. 0.375mg 2. tab 0.750mg 4 Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Carbidopa 25mg c. Entecapone 200mg
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
30 tab/bln 30 tab/bln
Sifrol ER Sifrol ER
Boeh Boeh
10.200,00 18.000,00
1. tab. 5 Ropinirole 1. tab. prolonged release 2mg 2. tab. prolonged release 4mg 3. tab. prolonged release 8mg 9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf
90 tab/bln
Stalevo
Nova
11.330,00
1. tab. 60 mg
120 tab/bln
Mestinon
Tmin
6.960,00
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab. 1mg
Starfolat Anemolat
Dexa Phap
110,00 110,00
2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml 3. drop 15mg/ml, btl @15ml
21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab. 50 mcg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Mari Kifa
15,00 17,00
Rinofer Nefrofer
Yari Kalb
78.000,00 80.000,00
1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml 10.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml
Cosmofer
Prat
50.000,00
Phytomenadione
Phap
580,00
Inviclot
Prat
60.000,00
3 Warfarin
Untuk terapi trombosis
Simarc 2
Prat
670,00
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
1. kap./tab. 250 mg
Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex
Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb
500,00 545,00 545,00 550,00 770,00 800,00 800,00 825,00 825,00 825,00 3.000,00 3.070,00 3.100,00 3.100,00 4.200,00 4.250,00 4.290,00 4.300,00
2. kap./tab. 500 mg
22
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml 2. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.4ml 3. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.6ml 6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2. inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml 3. inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml 7 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1 vial/hari
Arixtra
Glax
292.000,00
Xarelto
Bayr
24.750,00
Pradaxa Pradaxa
Boeh Boeh
12.936,00 12.936,00
23
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl @100ml 2 Kalium Permanganat 1. serb., ktg @ 5g 3 Povidon Iodida 1. larutan 10%, btl @30ml 2. larutan 10%, btl @60ml 11.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, btl @200ml
Hidrogen Peroksida
Aptk
2.600,00
Kalium Permanganat
Aptk
5.000,00
Nufa Ikap
2.500,00 4.000,00
Mola Ikap
1.400,00 2.900,00
Mola Nufa
2.625,00 2.700,00
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab. 2.5mg 2 Furosemid 1. tab. 40mg
30 tab/bulan
Lorinid Mite
Acta
1.100,00
Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid
Kifa Infa
26,00 36,00
2 btl/hari
Spironolacton Spironolakton
Dexa Otto
340,00 350,00
24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 2. tab. 100mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
6 Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg 12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi
Aptk
1.386,00
1. tab. 1mg
30 tab/bln
2. tab. 2mg
30 tab/bln
2 Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 3 Dutasteride 1. kaps. lunak 0.5mg 4 Tamsulosine 1. tab. 0.2mg 2. tab 0.4mg 12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. 400mg
30 tab/bln 30 tab/bln
Cardura Cardura
Pfiz Pfiz
3.500,00 5.500,00
Avodart
Gski
8.500,00
30 tab/bln 30 tab/bln
Aste Aste
7.700,00 9.100,00
28 kaps/kasus
Urinter Urixin
Intr Abbt
2.000,00 2.550,00
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab. 5mg
25
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Gliclazide 1. tab. 80mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
60 tab/bln
60 tab/bln
90 tab/bln
Glipizide
Aptk
366,00
1. tab. 30mg
90 tab/bln
Glidiab Lodem Glurenorm Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4
Soho Dexa Boeh Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano
1.050,00 1.100,00 1.350,00 450,00 450,00 450,00 450,00 480,00 550,00 550,00 550,00 550,00 550,00 1.100,00 1.190,00 1.190,00 1.200,00 1.200,00 1.200,00 1.400,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00
60 tab/bln
2. tab. 2mg
60 tab/bln
3. tab. 3mg
60 tab/bln
4. tab. 4mg
30 tab/bln
13.1.2
90 tab / bln
26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Metformin 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
90 tab / bln
2. tab. 850mg
60 tab / bln
13.1.3
90 tab. / bln
2. tab.100mg
60 tab. / bln
13.1.4
TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 30 tab/bln
1. tab. 15mg
2. tab. 30mg
30 tab/bln
13.2
Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge
Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly
214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00 84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00
27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 Analog Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
Aven Novo
110.000,00 112.000,00
Novo Elly
117.000,00 117.000,00
Bromocriptine Lynoral
Aptk Sche
12.447,00 1.360,00
13.3.2
PROGESTERON 1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
1. tab 5 mg
30 tab/bln
28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg
30 tab/bln
Medroxyprogesteron e
Aptk
2.450,00
Larutan Lugol
Aptk
3.300,00
60 tab/bln
Euthyrox
Merc
950,00
90 tab/bln
Propiltiourasil
Infa
291,00
90 tab/bln
Neo-Mercazole
Nich
795,00
120 tab/bln
Thyrozol
Merc
689,00
Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol
Luca Phap Yari Nula Nove Bern Nove Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz
300,00 300,00 300,00 308,00 310,00 450,00 450,00 450,00 500,00 900,00 1.000,00 26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00
2. tab. 8mg
3. tab. 16mg
29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Prednison 1. tab. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Nufapredson Pehacort
Nufa Phap
52,00 90,01
60 tab/bln
Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid
Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat
80,00 80,00 82,00 85,00 190,00 190,00 200,00 54.780,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00
3 Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5mg 2. tab. 5mg 14.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2 Propranolol HCl 1. tab. 10mg
(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)
Kifa Kifa
1.370,00 2.400,00
90 tab/bln
30 tab/bln
Kendarone Tiaryt
Dava Prat
1.525,00 1.525,00
30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Amiodaron HCl 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml
Untuk kasus rawat inap
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
14.3 14.3.1
90 tab/bln
Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap
Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa
64,00 64,00 64,00 65,00 85,00 85,00 90,00 100,00 100,00 135,00 145,00 165,00
90 tab/bln
3. tab. 50mg
90 tab/bln
30 tab/bln
2. tab.10mg
30 tab/bln
30 tab/bln 30 tab/bln
Ramixal 1,25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5
Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand
1.375,00 1.450,00 1.450,00 1.500,00 1.500,00 1.600,00 1.800,00 1.800,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00
3. tab.5mg
30 tab/bln
31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4. tab.10mg PERESEPAN MAKSIMAL
30 tab/bln
NAMA DAGANG
4 Imidapril 1. tab. 5mg 2. tab. 10mg 5 Perindopril Arginine 1. tab. 5mg 14.3.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg
30 tab/bln 30 tab/bln
Tanapress Tanapress
Tana Tana
2.880,00 4.265,00
30 tab/bln
Bioprexum
Serv
2.200,00
90 tab/bln
30 tab/bln
30 tab/bln
30 tab/bln
1. tab 5mg
30 tab/bln
14.3.3
90 tab/bln
2. tab. oros 20mg 3. tab. oros 30mg 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg
30 tab/bln 30 tab/bln
30 tab/bln
32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
30 tab/bln
Amlodipine Lupin 5 Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal
Land Mari Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand
380,00 380,00 660,00 660,00 700,00 850,00 900,00 900,00 1.100,00 1.800,00
2. tab. 10mg
30 tab/bln
30 tab/bln 30 tab/bln
90 tab/bln
Vemil Verapamil
Rama Kifa
320,00 352,00
4 amp/hari
Herbesser
Tana
144.500,00
6 Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
4 amp/hari
Perdipine Tensilo
Aste Prat
135.000,00 135.000,00
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
14.3.4
30 tab/bln 30 tab/bln
Valsartan NI Valsartan NI
Nova Nova
4.000,00 6.100,00
33
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 150mg
30 tab/bln
2. tab. 300mg
30 tab/bln
3 Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
30 tab/bln
Micardis
Boeh
6.100,00
1. tab. 8mg
30 tab/bln
2. tab. 16mg
30 tab/bln
14.3.5
Clonidine Clonidine
2 amp/hari
Catapres
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
Dopamet
Acta
1.000,00
Dorner
Aste
4.800,00
30 tab/bln 30 tab/bln
30 tab/bln 30 tab/bln
34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GAGAL JANTUNG 1 Digoksin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 0,25mg
30 tab/bln
2 Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
1. tab. 2,5mg
30 tab/bln
3 Carvedilol
a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 30 kap / bln
b.
Vbloc Carbloxal
Kalb Sand
1.000,00 1.050,00
1. 2. 3. 4. 14.5
30-60 tab/bln
30-60 tab/bln
35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Clopidogrel
a. b. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
c. d.
1. tab. 75mg
3 Cilostazol
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
60 tab/bln
Cilostazol
Bern
3.200,00
1 vial/kasus
Streptase
Dexa
3.100.000,00
1. inj. 50 mg, vial @50ml 14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg
2 vial/kasus
Actilyse
Boeh
4.500.000,00
Asetosal
Phap
143,00
5 vial/hari
Luca Prat
12.300,00 12.300,00
36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk: a. b. c. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 5 vial/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk: a. b. Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 5 vial/hari
30 tab./bln
2. tab. 20mg
30 tab./bln
37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
30 tab./bln 30 tab./bln
Cholespar Pravinat
Phar Intr
600,00 1.500,00
60 tab/bln
4 Fenofibrate
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL
1. kaps. 100mg
60 tab/bln
Abbt Dexa
2.000,00 2.000,00
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm
2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1. salep 20mg/g, tube @5g 2. krim 20mg/g, tube @5g
1 tube/kasus 1 tube/kasus
3 Perak Sulfadiazin 1. krim 1%, tube @35g 2. krim 1%, tube @500g
Hanya untuk luka bakar yang luas
1 tube/kasus 2 tube/kasus
Burnazin Burnazin
Dava Dava
31.790,00 297.990,00
17.3
ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6% b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot @30g
1 pot/kasus
Mari
3.800,00
38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g 17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
2 tube/kasus
Miconazol
Kifa
3.000,00
2 tube/kasus
1 tube/kasus
2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1%, tube @5g 2. krim 2,5%, tube @5g
2 tube/kasus 2 tube/kasus
1 tube/kasus
2. krim 0,25%, tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube @10g 17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2% b. Belerang Endap 4% 1. salep, pot @30g 2 Permethrin 1. krim 5%, tube @10gr 17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube @20g 2. krim 10%, tube @40g 17.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. larutan, btl @10ml
1 tube/kasus
1 tube/kasus
Nerilon
Intr
14.000,00
1 pot/kasus
Salep 2 - 4
Mari
4.000,00
2 tube/kasus
Scabimite
Gale
11.475,00
1 tube/kasus 1 tube/kasus
Intr Mdkn
8.000,00 16.115,00
1 btl/kasus
Albothyl
Phar
25.000,00
39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.8 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2%, ktk @50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600mg 3 K.L. Aspartate 1. tab. 300mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Talk Salicyl
Ikap
800,00
1 pot/kasus
Minyak Ikan
Aptk
4.000,00
Ramolit
Rama
350,00
90 tab. / bln
KSR
Merc
1.850,00
Kalipar Aspar K
Temp Tana
750,00 1.065,00
5 Zink
Diberikan bersama oralit
15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan
Kalitake
Dipa
12.700,00
1. tab. 20mg
20 tab/kasus
2 btl/kasus
18.2
3 btl/hari
40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2. infus 10%, btl @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
3 btl/hari
3 btl/hari
1. inj. 7,46%, vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml
4 vial/hari
Otsu
2.050,00
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Wida Bbmi
7.150,00 7.500,00
WIDA RL
Wida
8.000,00
3 btl/hari
Wida Otsu
6.750,00 6.800,00
6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34g b. KCl 0,75g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
KA EN 3 A Tridex 27A
Otsu Sanb
10.250,00 10.250,00
7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75g b. KCl 1,5g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa Anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
41
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
6 vial/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Meylon
Otsu
6.200,00
3 btl/hari
Wida Sanb
7.560,00 7.850,00
10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl @500ml
3 btl/hari
Wida Otsu
6.800,00 7.200,00
11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,225% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
Wida Sanb
7.560,00 7.780,00
12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50g/L b. D.Sorbitol 100g/L c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L d. Inositol 0,5g/L e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L i. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml
2 btl/hari
13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml
2 btl/hari
14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18g b. Histidin 69g 1. lar. Infus, btl @250ml
1 btl/hari
Eas Pfimmer
Finu
57.200,00
42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60g b. Glukosa 33g c. Xylitol 30g 1. lar. infus, btl @500ml 16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100mEQ, K 18mEQ b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ d. Sorbitol 50g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
2 btl/hari
Triofusin 500
Kalb
49.400,00
3 btl/hari
Kalb Sanb
39.000,00 39.000,00
17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar. infus, btl @500ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100mg b. Nitrogen 15,7mg c. Na. 2 mEQ d. Asetat 120 mEQ 1. lar. infus, btl @500ml
1 btl/hari
Aminofusin Hepar
Kalb
84.000,00
2 btl/hari
Bbmi Finu
57.500,00 57.500,00
19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15% 1. lar. infus, btl @500ml 20 Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral
2 btl/hari
Pan Amin G
Otsu
40.000,00
21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40g b. Glukosa & elektrolit 80g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 2 bag/hari
Bbmi Kalb
211.750,00 211.750,00
43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% c. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml 2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. Na 140mEq b. K 4mEq c. Cl 109mEq d. Ca 3mEq e. Asetat 28mEq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 bag/hari
Aminofluid
Otsu
61.600,00
2 bag/hari
Aminofluid
Otsu
115.500,00
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
Otsu Sanb
10.250,00 10.250,00
1. infus 7%, btl @250ml 19 - OBAT MATA 19.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 2 Gentamisin 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g
1 btl/hari
Nephrosteril
Fres
46.200,00
90 tab/bln
Glaucon
Cend
1.800,00
19.2 19.2.1
1 btl/kasus
Pantocain 0,5%
Cend
12.500,00
19.2.2
1 tube/kasus
Fungicid 1 %
Cend
20.500,00
1 tube/kasus
1 btl/kasus
1 tube/kasus
Oxytetracyclin
Kifa
1.470,00
2 strip/kasus
Natacen
Cend
41.500,00
6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1 btl/kasus
Vigamox
Alco
86.000,00
44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.2.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5mg c. Deksametason Na fosfat 1,3mg 1. tts. mata, btl. @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
1 btl/kasus
2. salep mata, tube @3,5g 2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5mg c. Deksametason Na fosfat 1mg 1. tts. mata, btl. @5ml 3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2%, btl. @15ml 4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5mg b. Gramicidine 0.05mg c. Deksametason 0.5mg 1. tts. mata, btl. @5ml
1 tube/kasus
1 btl/kasus
Inmatrol
Intr
7.400,00
1 btl/kasus
Convers
Cend
13.000,00
1 btl/kasus
Cend Aven
15.000,00 24.000,00
5 Prednisolon Asetat 1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml 6 Kombinasi : a. Hidrokortison 5mg/ml b. Kloramfenikol 10mg/ml 1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml 7 Kombinasi : a. Hidrokortison 0.5% b. Kloramfenikol 0.2% 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 8 Betametason 1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml 19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5%, btl @5ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2%, btl @5ml 3 Tropikamid 1. tts. mata 1%, btl @5ml 19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml
1 strip/kasus
P Pred
Cendo
37.500,00
1 btl/kasus
Cendo Mycos
Cend
19.500,00
1 tube/kasus
Cendo Mycos
Cend
19.500,00
1 btl/kasus
Vosama
Cend
16.000,00
1 btl/kasus
Cend
13.500,00
1 btl/kasus
Homatro 2 %
Cend
18.000,00
1 btl/kasus
Mydriatyl 1 %
Cend
36.700,00
2 btl/kasus
Triacarpin 2%
Cend
18.800,00
45
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
2 btl/kasus 2 btl/kasus
3 Latanoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml 2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 4 Brinzolamide
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.
Glaopen Xalatan
Cend Pfiz
80.000,00 127.000,00
1 btl/bln
Azopt
Alco
127.000,00
1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 19.2.6 LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml 2 Metilselulosa 1. lar. 2%, btl @5ml
1 btl./bln
Travatan
Alco
127.000,00
1 btl/kasus
EDTA
Cend
41.125,00
1 btl/kasus
Prat Cend
9.000,00 10.600,00
3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml 4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664mg b. Kalium Klorida 1,32mg 1. tts. mata, btl @15ml 5 Asiklovir
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
1 btl/kasus
Glob Prat
6.000,00 6.600,00
1 btl/kasus
Cendo Lyteers
Cend
17.250,00
1. salep mata 3%, tube @3,5g 20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3%, btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari 1
1 tube/kasus
Hervis
Cend
32.000,00
1 btl/kasus
Chloramphenicol
Erla
1.200,00
20.2
1 btl / bln
Nasacort AQ
Aven
130.000,00
1 btl / bln
Avamys
Glax
112.000,00
46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tts. telinga 10%, btl @5ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab. salut 0,125mg (Maleat) 2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml
5 amp/hari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1 btl/kasus
Karbolgliserin
Aptk
5.000,00
1 btl/kasus 1 btl/kasus
Merc Merc
29.000,00 30.500,00
5 amp/kasus
Induxin Matosin
Kalb Luca
2.200,00 2.200,00
21.2
RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20%, amp @20ml 2. inj. 40%, amp @20ml 2 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg
Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40
Otsu Otsu
2.700,00 3.700,00
20 tab/kasus
Hystolan
Dexa
3.200,00
60 tab/bln
2 Alprazolam
a. b. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan
1. tab. 0,5mg
47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Alprazolam
a. b. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2. tab. 1 mg
3 Lorazepam 1. tab. 2mg 22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1. tab. 25mg 3 Maprotilin HCl 1. tab. 25mg
30 tab/bln
Merlopam
Mers
1.640,00
60 tab/bln
Amitriptyline
Infa
113,00
30 tab/bln
Tofranil
Lani
4.800,00
30 tab/bln
2. tab. 50mg
30 tab/bln
4 Fluoxetine HCl
Untuk: a. b. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive
1. kaps. 10mg
30 kaps/bln
2. kaps. 20mg
30 kaps/bln
22.3
Anafranil
Nova
7.400,00
48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22.4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
90 tab / bln
2. tab. 1,5mg
90 tab / bln
3. tab. 5mg
90 tab / bln
1 amp / 2 minggu
Haldol Decanoas
John
94.600,00
2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. salut 100mg (HCl) 3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml
a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln
90 tab/bln
60 tab/bln
Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal
Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John
1.540,00 1.570,00 1.600,00 1.700,00 1.743,00 1.680,00 1.870,00 1.900,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00
2. tab. 2mg
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat
90 tab/bln
49
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 100mg
90 tab/bln
60 tab/bln
Onzapin Olandoz 5
Acta Sand
9.000,00 9.000,00
60 tab/bln
Onzapin Olandoz 10
Acta Sand
16.750,00 17.000,00
3. inj. 10mg/vial
a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
Zyprexa RAIM
Elly
100.000,00
7 Flufenazin
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
1 amp / 2 minggu
Flufenazine
Aptk
60.000
8 Quetiapine
a. b. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln
1. tab. 200mg
Seroquel
Asca
20.200,00
22.5
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab. 10mg Prohiper
Mers
2.250,00
23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 200mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone)
Muti Prom
32,00 62,80
50
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
1 btl/kasus
1 btl/kasus
Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto
140,00 140,00 140,00 140,00 150,00 150,00 1.400,00 1.400,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00
Maks 4 minggu/kasus
51
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1. kaps. 20mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Maks 4 minggu/kasus
23.2
Omedrinat
Muti
125,00
Klorpromazin
Aptk
1.000,00
Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi
80,00 90,00 90,00 90,00 90,00 2.800,00 3.500,00 4.600,00 9.500,00 2.300,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.560,00
1 btl/kasus 10 amp/kasus
52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron
a. b. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. tab. 4mg
Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron
Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho
900,00 1.150,00 1.150,00 1.200,00 1.500,00 1.600,00 1.600,00 1.600,00 3.550,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.900,00 5.200,00 5.400,00 5.400,00 5.400,00
2. tab. 8mg
23.3
ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g
10 supp/kasus
Antihemoroid Supositoria
Aptk
2.450,00
23.4
10 amp/kasus
Atropin Atropin
Infa Ethi
1.200,00 2.310,00
53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Hiopar Scobutrin
3 amp/hari
1. kaps. 30mg
15 tab/kasus
Sesden
Tana
1.188,00
23.5
OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi
Kaolin + Pektin
Aptk
78,00
23.6
1. tab. 5mg
15 tab/kasus
2. suppositoria 5mg 3. suppositoria 10mg 2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp/emuls, btl @60ml
3 supp/kasus 3 supp/kasus
1 btl/kasus
Kompolax Laxadine
Ifar Gale
7.800,00 12.950,00
24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg
Efedrin
Kifa
50,95
54
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
Ventolin inhaler
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks a. Serangan asma akut 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari
Ventolin nebules
Glax
7.400,00
Molasma Terasma
1 btl/kasus 4 amp/hari
Terasma Relivan
1 tbg / bln
Bricasma Turbuhaler
Asca
118.500,00
5. respules 2,5mg/ml
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK
Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
Bricasma Respules
Asca
7.800,00
Teofilin Retaphyl SR
Aptk Kifa
66,00 1.475,00
55
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis
Tidak untuk serangan asma akut
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Pulmicort Turbuhaler
Asca
110.000,00
Obucort Swinghaler
Otsu
112.500,00
Pulmicort Respules
Asca
10.500,00
7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 8 Kombinasi: a. Ipratropium Bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, vial/amp @2,5ml
Hanya untuk :
1 tbg / 1 bln
Berotec MDI
Boeh
81.000,00
Hari pertama maks 8 vial/hari, hari selanjutnya a. Serangan asma akut maks 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari.
Farbivent Combivent-UDV
Prat Boeh
7.250,00 8.100,00
- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 100mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1 tbg/bln
Seretide Inhaler 50
Glax
107.300,00
- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 250mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1 tbg/bln
Glax
122.000,00
1 tbg/bln
Glax
136.000,00
Glax
148.000,00
10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk maintenance terapi asma
Flixotide nebules
Glax
15.580,00
56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination ) PERESEPAN MAKSIMAL
Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Symbicort
Asca
141.000,00
Symbicort
Asca
196.000,00
12
b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang
1 tbg/bln
Atrovent
Boeh
84.000,00
24.2
1 x setahun
Spiriva Combo
Boeh
458.000,00
2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 24.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg
30 tab/bln
Spiriva Refill
Boeh
14.500,00
2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10mg 2. tab. 15mg 3. tab. 20mg 24.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg
Muti Mari
32,00 35,00
57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
1 btl/kasus
1 btl/kasus
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5mg b. Amonium klorida 131,5mg c. Na-sitrat 55mg d. Mentol 1mg e. Alkohol 5% 1. sir., btl @60ml
1 btl/kasus
1 btl/kasus
24.5
SURFAKTAN 1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus
Survanta
Abbt
3.738.000,00
N-Ace
Prat
19.000,00
25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 50mg 2. tab. 250mg 2 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg
Kifa Aptk
26,00 156,00
3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1. tab. 10mg 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab. 50mg (HCl Nitrat)
Vitamin B6 Vit B6
Muti Ikap
16,00 800,00
58
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Vitamin - B Complex 1. tab. 6 Kombinasi : a. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Glukosa 2000mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Vitamin - B Complex
Mari
25,00
1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 200mg c. Vit B12 250mcg 1. tab./kap. salut selaput
2 amp/hari
Alinamin F
Take
9.950,00
30 tab/bln
8 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 100mg c. Vit B12 5000mcg 1. tab. 2. inj., amp@ 3ml
30 tab/bln
9 Calcitriol
Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol
Oscal Ostriol
Dank Prat
3.000,00 3.000,00
59
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
90 tab. / bln
Calos Osteocal
Prat Nich
550,00 560,00
2 Air untuk injeksi 1. inj., amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1. lar. infus, btl @1000ml 4 Kombinasi: a. Sorbitol 13,40g b. Docusat Sodium 0,01g
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
Otsu
1.680,00
Wida Wida
8.000,00 8.200,00
1 btl/tindakan
YAL
Tpam
56.650,00
1. btl @133ml
1 btl/tindakan
Comb Prat
45.000,00 45.000,00
6 Kalsium Asetat
Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal
1. tab. 667mg
120 tab/bln
Lenal Ace
Nhil
775,00
5 mg/kgBB/hari 90 kap/bln
Nova Nova
16.800,00 57.500,00
60
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mycophenolate Morfetil
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Cellcept
Roch
18.400,00
Certican Certican
Nova Nova
15.750,00 31.000,00
1. kap. 0,5mg 2. kap. 1mg 5 Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na)
Untuk imunosupresan
Prograf Prograf
Aste Aste
14.750,00 30.500,00
Metotreksat
Aptk
2.100,00
1. tab. 10mg 2. tab. 15mg 3. tab. 30mg 4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml 2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker.
60 tab./bln
2 amp/hari
Pethidin
Kifa
13.191,42
61
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml 2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml 3. patch 12.5mcg/jam 4. patch 25mcg/jam 5. patch 50mcg/jam 4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
5 amp/kasus
5 amp/kasus
1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30mg b. Parasetamol 500mg 1. tab.
10 vial/kasus
Sufenta
Kifa
127.000,00
Coditam
Kifa
2.640,00
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien)
1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial 2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial 3. inj. i.v. 250 IU, vial
62
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal
a. b. c. d. kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 300 cc/minggu
Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin
100 cc/hari 300 cc/minggu
Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa
414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 338.000,00
Plasbumin 25
Plasbumin 5
Dipa
282.857,00
Plasbumin 5
Dipa
972.000,00
63
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Plasma Proten Fraction (Human)
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Plasmanate
Dipa
972.698,00
1. lar. infus 6%, btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Expafusin
Kalb
80.000,00
Tetraspan
Bbmi
80.000,00
Gelafusal Gelofusine
Dexa Bbmi
88.000,00 88.500,00
Pankuronium
Aptk
36.200,00
64
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Vekuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Norcuron
Sche
164.800,00
3 Atracurium Besylate
Untuk relaksasi otot pada anestesi
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk: a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus
b.
Tetagam
Dexa
175.000,00
1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 31.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj., vial @ 5ml 2 Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus
1 syringe/kasus
HyperHep B
Dipa
1.320.000,00
1 vial/kasus
A.B.U Polivalen
Biof
382.000,00
1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml 2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml 3 Vaksin Rabies 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml
Biof Biof
105.000,00 592.000,00
4 dosis/kasus
Verorab
Sano
110.000,00
65
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN
NAMA DAGANG
30 tab / bln
Tamofen
Kalb
2.100,00
1. tab. 500mg
30 tab / bln
Aptk
33.500,00
3 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
30 tab/ bln
Arimidex
Asca
41.180,00
30 tab/ bln
Femara
Nova
42.000,00
30 tab/ bln
Aromasin
Pfiz
42.600,00
Tapros 1,88
Take
750.000,00
2. inj.3,75mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus
Endrolin Tapros
Kalb Take
810.000,00 1.105.000,00
Tapros 3M
Take
2.950.000,00
66
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Goserelin Asetat 1. inj. 3.6mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Zoladex
Asca
1.107.000,00
1vial /3 bln
Zoladex
Asca
2.950.000,00
27.3
SITOTOKSIK 1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
Leunase
Wida
950.000,00
Bleocin
Kalb
365.000,00
Dipa Temp
385.100,00 385.100,00
4 Doksorubisin
Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox
100 mg/m/hari selama 3-5 hari
Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa
62.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 320.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00
5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna
Comb Nove
98.800,00 103.000,00
67
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran payudara, leher rahim dan kanker serviks cerna, 1000 mg/m2/hari selama seminggu
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml 2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml
7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil. metotreksat dan
8 Metotreksat
a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, 12 ribu mg/m/hari osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
b.
1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml 2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml
Emthexate RTUS
Comb
33.000,00
Comb Kalb
45.100,00 45.100,00
9 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
750 mg/m2
4. serb.inj.1000mg/vial
750 mg/m2
68
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin PERESEPAN MAKSIMAL
infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
11 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
DBL Cytarabin
Temp
500.000,00
12 Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan
Comb Temp
246.000,00 246.000,00
Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine
Tergantung AUC (Area Under the Curve)
14 Carboplatin
69
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin PERESEPAN MAKSIMAL
Tergantung AUC (Area Under the Curve)
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin
16 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml 17 Paclitaxel 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml
175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
Mitomycin C
Wida
690.000,00
Xeloda
Roch
31.680,00
1. tab. 500mg
Comb Dipa
6.250,00 6.250,00
70
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 20 Ifosfamide 1. inj. 1000mg/vial 21 Docetaxel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium - Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '- Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
PERESEPAN MAKSIMAL
5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Holoxan
Tmin
1.345.000,00
22 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar
23 Vinorelbine
Untuk : a. b. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara
Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin
71
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Campto
Pfiz
705.885,00
Campto
Pfiz
1.640.375,00
Herceptin
Roch
19.608.034,00
1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml 2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml 28 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari
Mabthera Mabthera
Roch Roch
3.164.805,00 15.824.026,00
Actabone Bonefos
Acta Bayr
125.400,00 125.400,00
29 Asam Zoledronat
Untuk : a. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1 vial/bln
Zometa
Nova
2.550.000,00
1 vial/bln
Bondronat
Roch
2.500.000,00
Tykerb
Gski
74.000,00
72
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 32 Cetuximab
Hanya untuk : a. b. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Erbitux
Merc
3.650.000,00
Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
Recormon
Roch
170.000,00
Casodex
Asca
59.500,00
b. c.
1. tab. 100mg
Glivec
Nova
211.000,00
73
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 37 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Avastin
Roch
4.803.967,00
Daunocin
Nove
330.000,00
Alkeran
Glax
12.210,00
120 tab/bulan
Tasigna
Nova
380.875,00
30 tab/bulan
Iressa
Asca
382.200,00
b.
2 Lenograstim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari
b.
Granocyte
Aven
550.000,00
3. SINGKATAN NAMA PABRIK A Abbott Indonesia Actavis Indonesia Alcon Pharmaceutical AstraZeneca Astellas Pharma Indonesia Aventis Pharma Apotik B Bayer Indonesia B Braun Medical Indonesia Bernofarm Bio Farma (Persero) Boehringer Ingelheim J Johnson & Johnson K = Kalbe Farma = Kimia Farma (Persero) L = Landson = Laniros Dian Pharma = Lucas Djaja M Marin Liza Mahakam Beta Farma Medikon Prima Laboratories Meiji Indonesia Merck Indonesia Mersifarma Tirmaku Mercusana Metiska Farma Molex Ayus Pharmaceuticals Mutifa Pharmaceuticals
1 2 3 4 5 6 7
= = = = = = =
39 John
40 Kalb 41 Kifa
8 9 10 11 12
= = = = =
C = Cendo Pharmaceutical Industries = Combiphar = Corsa Industries D Dankos Laboratories Darya Varia Dexa Medica Dipa Pharmalab Intersains
45 46 47 48 49 50 51 52 53
= = = = = = = = =
16 17 18 19
= = = =
E = Parazelsus Divisi Eli Lilly = Erela = Erlimplex = Ethica Industri Farmasi F Ferron Par Pharmaceuticals Finusolprima Farma Internasional Fresenius Kabi Futamed Pharmaceuticals
54 55 56 57 58 59
60 Nula
N Natural Hilife Nicholas Laboratories Indonesia Novartis Indonesia Novell Pharmaceutical Laboratories Novo Nordisk Indonesia Nufarindo Pharmaceutical Laboratories = Nulab Pharmaceuticals = = = = = = O = Otsuka Indonesia = Otto Pharmaceutical Industries P Pfizer Indonesia Phapros Pharos Indonesia Phyto Kemo Agung Perusahaan Perdagangan Indonesia = Pratapa Nirmala = Promed = Pyridam Farma = = = = = Q = Quamed R = Rama Emerald Multi Sukses = Roche Indonesia
24 25 26 27
= = = =
61 Otsu 62 Otto
28 29 30 31 32 33
= = = = = = =
34 Hexp
35 36 37 38
= = = =
G Galenium Pharmasia Glaxo Wellcome Indonesia Global Multi Pharmalab Graha Farma 68 Glaxo Smithkline Becham Pharmaceuticals 69 Guardian Pharmatama 70 H Hexpharm Jaya 71 I Ifars Pharmaceutical Laboratories Ikapharmindo Putramas 72 Indofarma 73 Interbat
63 64 65 66 67
Quam
Rama Roch
74 75 76 77 78 79
= = = = = =
S Sanbe Farma Sandoz Indonesia Sanofi Aventis Indonesia Schering Plough Indonesia Servier Indonesia Soho Industri Pharmasi T Takeda Indonesia Tanabe Indonesia Tempo Rx Farma Transfarma Medica Indah Tripatria Andalan Medika
80 81 82 83 84
= = = = =
85 Wida
86 Yari
4. SINGKATAN
amp btl emuls i.h inj kaps ktk ktg lar lar rektal lar infus serb serb inj serb inj i.v sir sir kering supp emuls
= = = = = = = = = = = = = = = = = =
ampul botol emulsi inhalasi injeksi kapsul kotak kantong larutan larutan rektal larutan infus serbuk serbuk injeksi serbuk injeksi intra vena sirup sirup kering suppositoria emulsi
= = = =
suspensi tablet tablet kunyah tablet salut tablet salut enterik tablet scored (tablet dengan tanda belah) tablet sublingual tablet vagina tetes tetes hidung tetes mata tetes telinga Harga Netto Apotik Pajak Pertambahan Nilai
tab salut enterik = tab. scored tab sublingual tab vagina tts tts hidung tts mata tts telinga HNA PPN = = = = = = = = =
NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 3 4 4.1 4.2 5 5.1 5.2 6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9 6.2.10 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.5
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI NON STEROID ANTIPIRAI ANESTETIK UMUM ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN UMUM KHUSUS ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTI NYERI PADA SARAF ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL ANTIFILARIA ANTIBAKTERI BETA LAKTAM TETRASIKLIN KLORAMFENIKOL KOTRIMOKSAZOL MAKROLID AMINOGLIKOSID KUINOLON SEFALOSFORIN GLIKOPEPTIDA ANTI BAKTERI LAIN ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA ANTITUBERKULOSIS ANTIFUNGI ANTIPROTOZOA
1-4 1-2 2-3 4 4 4 4-5 5-6 5 5-6 6-7 6-7 7 8 - 19 8 8 8 8 - 14 8-9 10 10 10 - 11 11 - 12 12 12 - 13 13 - 14 14 14 14 - 16 14 15 - 16 16 -17 17 - 18
NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
6.5.1 6.5.2 6.6 6.6.1 6.6.2 7 8 9 10 10.1 10.2 11 11.1 11.2 12 12.1 12.2 12.3 13 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.2 13.3 13.3.1 13.3.2 13.4 13.5 14 14.1 14.2 14.3
ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS ANTIMALARIA ANTI VIRUS ANTI HERPES ANTI HEPATITIS ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO ANTIPARKINSON ANTI MIASTENIA GRAVIS OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH ANTIANEMI ANTIKOAGULASI ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK DESINFEKTAN DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA BIGUANID ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR TIAZOLIDINEDION ANTIDIABETIK PARENTERAL HORMON KELAMIN ESTROGEN PROGESTERON HORMON TIROID DAN ANTITIROID KORTIKOSTEROID OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA ANTIARITMIA ANTIHIPERTENSI
17 17 - 18 18 - 19 18 18 - 19 19 19 - 20 20 20 - 22 20 - 21 21 - 22 23 23 23 23 - 24 23 - 24 24 24 24 - 29 24 - 26 24 - 25 25 - 26 26 26 26 - 27 27 - 28 27 27 - 28 28 28 - 29 29 - 35 29 29 - 30 30 - 33
NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.3.4 14.3.5 14.4 14.5 14.6 14.7 15 15.2 16 17 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 18 18.1 18.2 19 19.1 19.2 19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6 20 20.1 20.2 20.3
ACE INHIBITOR BETA BLOCKER KALSIUM ANTAGONIS ANGIOTENSIN II ANTAGONIS ANTIHIPERTENSI LAIN GAGAL JANTUNG ANTITROMBOTIK TROMBOLITIK ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK OBAT UNTUK SYOK SYOK KARDIOGENIK ANTIHIPERLIPIDEMIA OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI ANTIFUNGI ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK KAUSTIK LAIN - LAIN LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL PARENTERAL OBAT MATA SISTEMIK TOPIKAL ANESTETIK LOKAL ANTIMIKROBA ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI MIDRIATIK MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA LAIN - LAIN OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTIBAKTERI TOPIKAL KORTIKOSTEROID LAIN - LAIN
30 - 31 31 31 - 32 32 - 33 33 34 34 - 35 35 35 35 - 36 35 - 36 36 - 37 37 - 39 37 37 - 38 38 38 38 38 39 39 - 43 39 39 - 43 43 - 45 43 43 - 45 43 43 44 44 44 - 45 45 45 - 46 45 45 46
NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
21 21.1 21.2 22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 23 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 25 26 27 27.1 27.2 27.3 27.4 28 29 29.1 29.2
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK RELAKSAN UTERUS PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA ANTIOBSESIF KOMPULSIF ANTIPSIKOSIS GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS ANTIEMETIK ANTIHEMOROID ANTISPASMODIK OBAT DIARE KATARTIK OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA PPOK ANTITUSIF EKSPEKTORAN SURFAKTAN MUKOLITIK VITAMIN DAN MINERAL LAIN-LAIN ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN ANTIHORMON SITOTOKSIK GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) ANALGESIK NARKOTIK PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
46 46 46 46 - 49 46 - 47 47 47 48 - 49 49 49 - 53 49 - 51 51 - 52 52 52 - 53 53 53 53 - 57 53 - 56 56 56 56 - 57 57 57 57 - 58 59 59 - 60, 65 - 73 59 - 60 65 - 66 66 - 73 73 60 - 61 61 - 63 61 62 - 63
NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
30 31 31.1 31.2
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE IMUNOGLOBULIN DAN SERUM IMUNOGLOBULIN SERUM
63 - 64 64 64 64
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Acarbose Adefovir dipivoxil Air untuk injeksi Air untuk irigasi Albendazol Albumin serum normal Allopurinol Alprazolam Alteplase Amfoterisin Amikasin sulfat Amilorid HCl Aminofilin Amiodaron HCl Amitriptilin Amlodipin Besylat Amlodipin Maleat Amoksisilin Anhidrat Ampisilin Analog Insulin - Basal Insulin Analog Analog Insulin - Mix Insulin Analog Analog Insulin - Rapid Insulin Analog Anastrozole Antasida DOEN I Antasida DOEN II Anti Bisa Ular (ABU.I) Anti Tetanus (A.T.S.) Antifungi DOEN Antihemoroid DOEN Antimalaria DOEN : Pirimetamin dan Sulfadoksin Artemether Asam Amino Esensial & Non Esensial Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Askorbat (Vitamin C)
13.1.3 6.6.2 26 26 6.1.1 29.2 1.3 22.1 14.6 19.2.2 6.2.6 12.1 24.1 14.2 22.2 14.3.3 14.3.3 6.2.1 6.2.1 13.2 13.2 13.2 27.2 23.1 23.1 31.2 31.2 17.3 23.3 6.5.2 6.5.2 18.2 14.5, 14.7 25
26 19 59 59 8 62 - 63 4 46 - 47 35 43 12 23 53 29 - 30 47 31 - 32 32 8 8-9 27 27 27 65 49 50 64 64 37 52 17 18 43 34, 35 57 - 58
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
Asam Folat Asam Ibandronat Asam Mefenamat Asam Pipemidat Asam Traneksamat Asam Valproat Asam Zoledronat Asetazolamid Asiklovir Asparaginase Atenolol Atracurium Besylate Atropin Sulfat Azithromycin Bedak Salisil Benzatin Penisilin Beractant Beraprost Sodium Besi (II) Sulfat. 7H2O Betahistine dihidroklorida Betahistine mesilat Betametason Bevacizumab Bicalutamide Bisakodil Bisoprolol Bleomisin Brinzolamide Bromocriptine Budesonide Budesonide Formoterol (Fixed Combination ) Calcitriol Calcium Polystyrene Sulfonat Candesartan Cilexetil Capecitabine Carboplatin Carvedilol Cefazolin Ceftazidime
10.1 27.3 1.1 12.3 10.2 5.1 27.3 19.1 6.6.1, 19.2.6 27.3 14.3.2 30 19.2.4, 23.4 6.2.5 17.8 6.2.1 24.5 14.3.5 10.1 7 7 17.4, 19.2.3 27.3 27.3 23.6 14.3.2, 14.4 27.3 19.2.5 13.3.1 24.1 24.1 25 18.1 14.3.4 27.3 27.3 14.4 6.2.1 6.2.8
31 32 33 34
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Cefuroxime axetil Cetirizine HCl Cetuximab Cilostazol Cisplatin Citarabin Clopidogrel Clozapine Dabigatran Etexilate Dakarbazin Daunorubicin Deferasiroks Deferiprone Deferoksamin Metansulfonat Deksametason Dekstrometorfan HBr Desoksimetason Diazepam Dietilkarbamazin Difenhidramin Diflukortolon Valerat Digoksin Diklofenak Natrium Diltiazem HCl Dimenhidrinat Dinatrium Edetat
6.2.8 3 27.3 14.5 27.3 27.3 14.5 22.4 10.2 27.3 27.3 4.2 4.2 4.2 3, 13.5 24.3 17.4 5.1 6.1.2 3 17.4 14.4 1.2 14.1, 14.3.3 23.2 19.2.6 27.3 15.2 27.3 6.2.2 27.3 23.2 15.2 12.2, 14.3.5 12.2 24.1 10.2 3, 14.2 27.3 7 6.2.5
115 Eritropoetin- Beta 116 Eritropoetin-Alfa 117 Etakridin (Rivanol) 118 Etambutol Hidroklorid 119 Etanol 70% 120 Etinilestradiol 121 Etoposid 122 Everolimus 123 Exemestan 124 Faktor VIII (Konsentrat) 125 Fenitoin Na 126 Fenobarbital 127 Fenofibrate 128 Fenoksimetil Penisilin 129 Fenoterol HBr 130 Fentanil 131 Filgrastim 132 Fitomenadion (vitamin 133 K) Fluconazol 134 Flufenazin 135 Fluorourasil 136 Fluoxetine HCl 137 Fluticasone Furoate 138 Fluticasone Propionate 139 Fondaparinux 140 Framisetin Sulfat 141 Furosemid 142 Gabapentin 143 Garam Oralit II 144 Gefitinib 145 Gemcitabine 146 Gemfibrosil 147 Gentamisin 148 Glibenklamid 149 Gliclazide 150 Glikuidon 151 Glimepiride 152 Glipizide 153 Gliseril Guaiakolat 154 Gliseril Trinitrat 155 Glukosa 156 Goserelin Asetat 157 Griseofulvin : Micronized
27.3 27.3 11.2 6.3.2 11.2 13.3.1 27.3 27.1 27.2 29.1 5.1 5.1 16 6.2.1 24.1 28 27.4 10.2 6.4 22.4 27.3 22.2 20.2 24.1 10.2 17.2 12.1 5.2 18.1 27.3 27.3 16 6.2.6, 19.2.2 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 24.4 14.1 18.2 27.2 6.4
72 72 23 15 23 27 66 60 65 61 6-7 7 37 9 55 61 73 21 17 49 67 47 45 55 22 37 23 7 39 73 70 37 12, 43 24 25 25 25 25 56 29 39 - 40 66 16
100 Disodium Clodronate Tetrahydrate 101 Dobutamin HCl 102 Docetaxel 103 Doksisiklin 104 Doksorubisin 105 Domperidon 106 Dopamin Hidroklorid 107 Doxasozin Mesylate 108 Dutasteride 109 Efedrin 110 Enoxaparine Sodium 111 Epinefrin (Adrenalin) 112 Epirubicin 113 Ergotamin 114 Eritromisin
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
158 Haloperidol 159 Heparin Natrium 160 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 161 Hidrogen Peroksida 162 Hidroklorotiazid (HCT) 163 Hidrokortison Asetat 164 Hidroksi Urea 165 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 166 Hiosin -N Butil Bromid 167 Homatropin Hidrobromid 168 Human Insulin 169 Ibuprofen 170 Ifosfamide 171 Imatinib Mesylat 172 Imidapril 173 Imipramina HCl 174 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus 175 Ipratropium Bromida 176 Irbesartan 177 178 179 180 181 182 183 Irinotecan HCl Isoksuprin HCl Isoniazid Isosorbid Dinitrat K.L. Aspartate Kalium Klorida Kalium Permanganat
48 21 64
195 Ketoprofen 196 197 198 199 200 Ketorolac Tromethamine Klindamisin Klobazam Klomipramin Klonidin HCl
1.2 1.1 6.2.5 22.1 22.3 14.3.5 6.2.3, 20.1 3 22.4, 23.2 24.3 29.2 29.2 29.2 6.3.2
3 2 11 46 47 33 10, 45 5 48, 51 56 63 63 63 15
11.1 12.1 17.4 27.3 29.2 23.4 19.2.4 13.2 1.1 27.3 27.3 14.3.1 22.2 31.1
23 23 38 69 63 52 - 53 44 26 - 27 1 70 72 31 47 64
201 Kloramfenikol 202 Klorfeniramin 203 Klorpromazin 204 Kodein (HCl/Fosfat) 205 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 206 Koloid HES BM 130.000 207 Koloid HES BM 40.000 208 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin dan Isoniazid 209 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide dan Ethambutol 210 Kombinasi : Artemether dan Lumefantrine 211 Kombinasi : Fenolftalein, Liq. Parafin Gliserin 212 dan Kombinasi : Framisetin Sulfat, Gramicidine dan Deksametason 213 Kombinasi : Fursultiamin dan 214 Glukosa Kombinasi : Hidrokortison dan Kloramfenikol 215 Kombinasi : Infus As Amino, Xylitol, Vitamin dan Mineral 216 Kombinasi : Infus Asam Amino Aromatik Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah dan NaCl 217 Kombinasi : Infus Asam Amino dan Sorbitol 218 Kombinasi : Infus Asam Amino Essential dan Histidin
6.3.2
15
18 53 44
24.1 14.3.4 27.3 21.2 6.3.2 14.1 18.1 18.1, 18.2 11.1 26 27.3 4.1 26 25 14.3.1 5.2 13.4 4.1 20.3 6.4
56 33 70 - 71 46 15 29 39 39, 40 23 59 67 5 59 57 30 7 28 5 46 16
25 19.2.3
58 44
184 Kalsium Asetat 185 Kalsium Folinat 186 Kalsium Glukonat 187 Kalsium Karbonat 188 Kalsium Laktat 189 Kaptopril 190 Karbamazepin 191 Karbimazol 192 Karbo Adsorben 193 Karbogliserin 194 Ketokonazol
18.2
41
18.2
42
18.2 18.2
42 41
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
219 Kombinasi : Infus Asam Amino, Nitrogen, Na, dan 220 Asetat Kombinasi : infus Dextrose dan NaCl 221 Kombinasi : Infus Fruktosa, Glukosa dan Xylitol 222 Kombinasi : Infus Na, K, Ca, Mg, Cl, Asetat dan Sorbitol 223 Kombinasi : Infus Na, K, Cl, Ca dan Asetat 224 Kombinasi : infus NaCl, KCl, Na Laktat dan Dekstrosa 225 Kombinasi : Ipratoprium Bromida dan Salbutamol 226 Kombinasi : Kaolin dan Pektin 227 Kombinasi : Kodein dan Parasetamol 228 Kombinasi : Larutan Nutrisi As. Amino, D. Sorbitol, Vit C, Inositol, Nikotinamida, Piridoksin, Riboflavin Natrium Fosfat, Rutosid dan Mineral 229 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa dan Elektrolit 230 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa, Elektrolit dan Zn 231 Kombinasi : Larutan Nutrisi DOEN 232 Kombinasi : Larutan Nutrisi Glukosa dan NaCl 233 Kombinasi : Levodopa dan Benzerasid 234 Kombinasi : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone 235 Kombinasi : Natrium Klorida dan Kalium Klorida
18.2
42
18.2 18.2
40 42
236 Kombinasi : Polimiksina Sulfat, Neomisin Sulfat dan Deksametason Na Fosfat 237 Kombinasi : Rifampisin dan Isoniazid 238 Kombinasi : Rifampisin, Isoniazid dan Pyrazinamide 239 Kombinasi : Salmeterol Xinafoate dan Fluticasone Propionat 240 Kombinasi : Sorbitol dan Docusat Sodium 241 Kombinasi : Spironolakton dan Thiabutazide 242 Kombinasi : Vit B1 mononitrate, Vit. B6 dan Vit. B12 243 Kombinasi tiap 5 ml sirop : Difenhidramin, Amonium Klorida, Na. Sitrat, Mentol dan Alkohol 244 Kotrimoksazol Forte 245 Kotrimoksazol (Pediatrik) 246 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) 247 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 248 Kromolin Natrium 249 Kuinin 250 Lamivudin 251 Lansoprazol
19.2.3
44
6.3.2 6.3.2
16 16
18.2
42
24.1
55
18.2 18.2
43 40
26 12.1
59 24
24.1
55
25
58
23.5 28 18.2
53 61 41
24.4
57
6.2.4 6.2.4 6.2.4 6.2.4 19.2.3 6.5.2 6.6.2 23.1 27.3 19.2.5 27.4 27.2 27.2 17.8 6.2.7 14.3.1 3 22.1 10.1 10.1
11 10 11 10 44 17 19 50 71 45 73 65 65 39 13 30 5 47 21 21
18.2
42
18.2
43
18.2 18.2
41 41
8 8
20 20
252 253 254 255 256 257 258 259 260 261
Lapatinib Ditosylate Latanoprost Lenograstim Letrozol Leuprorelin Asetat Levertran Levofloxacin Lisinopril Loratadine Lorazepam
19.2.6
45
262 Low Molecular Weight 263 Low Molecule Iron (III) Sucrose
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
264 Lugol 265 Magnesium Sulfat 266 Manitol 267 Maprotilin HCl 268 Mebendazol 269 Medroksi Progesteron Asetat 270 Medroxyprogesterone 271 Meloksikam 272 Melphalan 273 Meropenem 274 Mesalazine 275 Mesna 276 Metampiron 277 Metformin 278 Methylphenidate HCl 279 Metil Prednisolon 280 Metildopa 281 Metilergometrin 282 Metilselulosa 283 Metoklopramid 284 Metotreksat 285 Metronidazol 286 Micafungin Sodium 287 Midazolam 288 Mikonazol 289 Mitomicin C 290 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 291 Moksifloksasin 292 Morfin 293 Mycophenolate 294 Morfetil N-acetylcysteine 295 Nadroparine Calcium 296 Nalokson HCl 297 Natamicin 298 Natrium Bikarbonat 299 Natrium Fusidat 300 Natrium Klorida 301 Natrium Phospat 302 Natrium Tiosulfat 303 Natrium Tiroksin
13.4 4.1, 21.2 12.1 22.2 6.1.1 27.2 13.3.2 1.2 27.3 6.2.1 6.2.10 4.2 1.1 13.1.2 22.5 13.5 14.3.5 21.1 19.2.6 23.2 27.1, 27.3 6.5.1 6.4 2.1 17.3 27.3 29.2 19.2.2 28 27.1 24.6 10.2 4.2 19.2.2 18.2 17.2 18.2 26 4.1 13.4
28 5, 46 23 47 8 65 28 3 73 9 14 6 1 25 - 26 49 28 33 46 45 51 60, 67 17 17 4 38 69 63 43 60 60 57 22 6 43 41 37 40 59 5 28
304 Natrium Valproat 305 Neostigmine 306 Nifedipin 307 Nikardipin Hidroklorida 308 Nilotinib 309 Nimodipine 310 Nistatin 311 Norepinepherine 312 Noretisteron 313 Nutrisi Lipid MCT/LCT 314 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 315 Ofloksasin 316 Oksimetazolin Hidroklorid 317 Oksitetrasiklin HCl 318 Oksitosin 319 Olanzapine 320 Omeprazole 321 Ondansetron 322 Oxaliplatine 323 Paclitaxel 324 Pankuronium 325 Parasetamol 326 Pegylated Interferon a2a 327 Perak Sulfadiazin 328 Perindopril Arginine 329 Permethrin 330 Petidin 331 Pilokarpin 332 Pioglitazone 333 Pirantel 334 Pirazinamid 335 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 336 Piroksikam 337 Plasma Proten Fraction (Human) 338 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 339 Povidon Iodida 340 Pramipexole HCl
5.1 4.2 14.3.3 14.3.3 27.3 14.3.3 6.4 15.2 13.3.2 18.2 24.4 6.2.7 20.3 6.2.2, 19.2.2 21.1 22.4 23.1 23.2 27.3 27.3 30 1.1 6.6.2 17.2 14.3.1 17.5 28 19.2.5 13.1.4 6.1.1 6.3.2 25 1.3 29.2 6.4, 17.7
7 6 31 32 73 32 16 36 27 42 57 13 46 10, 43 46 49 51 52 70 69 63 1 18 37 31 38 60 44 26 8 15 57 4 63 17, 38
11.1 8
23 20
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
341 Pravastatin Sodium 342 Prednisolon Asetat 343 Prednison 344 Primakuin 345 Probenesid 346 Prokain Benzil Penisilin 347 Propiltiourasil 348 Propranolol HCl 349 Pyridostigmine 350 Quetiapine 351 Ramipril 352 Ranitidine 353 Ribavirin 354 Rifampisin 355 Ringer Laktat 356 Risperidone 357 Rituximab 358 Rivaroxaban 359 Ropinirole 360 Roxithromycin 361 Salbutamol 362 Salep 2 - 4 363 Sefadroksil 364 Sefotaxim 365 Seftriakson 366 Sianokobalamin (Vitamin B12) 367 Siklofosfamid 368 Siklosporin 369 Simvastatin 370 Siprofloksasin 371 Spiramisin 372 Spironolakton 373 Streptokinase 374 Streptomisin 375 Sufentanil 376 Sukralfat 377 Sulfasalazin 378 Tacrolimus 379 Tamoksifen 380 Tamsulosine
16 19.2.3 13.5 6.5.2 1.3 6.2.1 13.4 14.2, 14.3.2 9 22.4 14.3.1, 14.4 23.1 6.6.2 6.3.1, 6.3.2 18.2 22.4 27.3 10.2 8 6.2.5 24.1 17.5 6.2.8 6.2.8 6.2.8 10.1 27.3 27.1 16 6.2.7 6.2.5 12.1 14.6 6.2.6 28 23.1 6.2.10 27.1 27.2 12.2
381 Teicoplanin 382 Telbivudin 383 Telmisartan 384 Teofilin 385 Terazosin HCl 386 Terbutalin Sulfat 387 Tetrahidrozolin HCl 388 Tetrakain HCl 389 Tetrasiklin HCL 390 Thiamazol 391 Tiamin HCl (Vitamin B1) 392 Timepidium Bromid 393 Timolol 394 Tiotropium 395 Tramadol 396 Trastuzumab 397 Travoprost 398 Triamcinolone 399 Acetonide Trifluoperazin 400 Triheksifenidil HCl. 401 Tropikamid 402 Urea 403 Vaksin Rabies 404 Valsartan 405 Vankomisin Hidrokhlorida 406 Vekuronium 407 Verapamil 408 Vinblastin 409 Vinkristin 410 Vinorelbine 411 Vitamin - B Complex 412 Warfarin 413 Zink
6.2.9 6.6.2 14.3.4 24.1 12.2, 14.3.5 24.1 19.2.6 19.2.1 6.2.2 13.4 25 23.4 19.2.5 24.2 1.1 27.3 19.2.5 20.2 22.4 8 19.2.4 17.6 31.2 14.3.4 6.2.9 30 14.3.3 27.3 27.3 27.3 25 10.2 18.1
14 19 33 54 24, 33 54 45 43 10 28 57 53 45 56 2 71 45 45 48 19 44 38 64 32 14 64 32 68 68 70 58 21 39
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
1 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl 2 4-Epeedo 3 A.B.U Polivalen 4 Abingem 5 Acifar 6 Acrios 7 Actabone 8 Actapin 9 Actaryl 10 Actazolam 11 Actilyse 12 Actoplatin 13 Actos / Pioglitazone TI 14 Actrapid HM 15 Actrapid HM Penfill 16 Acyclovir 17 Adalat Oros 18 Albapure 19 20 21 22 23 24 25 26 Albendazol Albothyl Albuman Albumin Biotest Alinamin F Alkeran Alkohol Alletrol Compositum
18.2 27.3 31.2 27.3 6.6.1 13.1.3 27.3 14.3.3 13.1.1 22.1 14.6 27.3 13.1.4 13.2 13.2 6.6.1 14.3.3 29.2 6.1.1 6.4, 17.7 29.2 29.2 25 27.3 11.2 19.2.3 1.3 5.2 22.1 6.2.1 14.3.3 6.2.6 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 24.1 18.2
41 Aminovel 600 42 Amitriptyline 43 Amlodipin 44 Amlodipin Besylat 45 Amoksisilin 46 Ampicillin 47 Anafranil 48 Anemolat 49 Anesfar 50 Antalgin 51 Antasida DOEN 52 Antifungi Salep 53 Kombinasi Antihemoroid Supositoria 54 Antiprestin 55 Antrain 56 Anxibloc 57 Anzatax 58 Apazol 59 Apidra Solostar Pen 60 61 62 63 64 65 66 67 Aptor Arimidex Arixtra Aromasin Artemether injeksi Asabium Asam Askorbat Asam Mefenamat
18.2 22.2 14.3.3 14.3.3 6.2.1 6.2.1 22.3 10.1 2.1 1.1 23.1 17.3 23.3 22.2 1.1 22.1 27.3 22.1 13.2 14.5 27.2 10.2 27.2 6.5.2 22.1 25 1.1 10.2 18.2 14.7 1.1 18.1 14.5 14.5 22.1 23.1 30 1.2 23.4 24.1 31.2
41 47 31 - 32 31 - 32 8 8 47 20 4 1 49 37 52 47 1 46 69 46 - 47 27 34 65 22 65 18 46 57 1-2 21 43 35 2 39 34 34 46 49 - 50 64 2 52 56 64
27 Allopurinol 28 Alpentin 29 Alprazolam 30 Ambiopi 31 Amdixal 32 Amikacin 33 Aminofluid 34 Aminofusin Hepar 35 Aminofusin L 600 36 Aminoleban 37 Aminoplasmal 10% E 38 Aminoplasmal 5% E 39 Aminopyline 40 Aminosteril N-Hepa
68 Asam Traneksamat 69 Asering 70 Asetosal 71 Asimat 72 Aspar K 73 Aspilets 74 Astika 75 Atarax 0,5 76 Atmacid 77 Atracurium Hameln 78 Atranac 79 Atropin 80 Atrovent 81 ATS 1500
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
82 ATS 20000 83 Avamys 84 Avastin 85 Avodart 86 Azitromycin 87 Azomax DS 88 Azopt 89 Bamgetol 90 Benzatin Penisilin 91 Berotec MDI 92 Betametason 93 Beta-One 94 Betaserc 95 Binozyt 96 Bioprexum 97 Bipro 98 Biscor 99 Bisoprolol 100 Bisovell 101 Bleocin 102 Bondronat 103 Bonefos 104 Brexel 105 Bricasma Respules 106 Bricasma Turbuhaler 107 Bromocriptine 108 Burnazin 109 Buscotica 110 C.M.C. 111 Calcii Gluconas 112 Calcium Folinat Ebewe 113 Calcium lactate 114 Calos 115 Cameloc 116 Camicetine 117 Campto 118 Canderin 119 Candesartan TI 120 Captopril 121 Carbamazepine 122 Carbloxal 123 Carboplatin 124 Carboplatin Kalbe
31.2 20.2 27.3 12.2 6.2.5 6.2.5 19.2.5 5.2 6.2.1 24.1 17.4 14.3.2, 14.4 7 6.2.5 14.3.1 14.3.2 14.3.2 14.3.2 14.3.2 27.3 27.3 27.3 27.3 24.1 24.1 13.3.1 17.2 23.4 19.2.6 4.1 27.3 25 26 1.2 6.2.3 27.3 14.3.4 14.3.4 14.3.1 5.2 14.4 27.3 27.3
64 45 72 24 12 12 45 7 9 55 38 31 - 34 19 12 31 31 31 31 31 66 71 71 70 54 54 27 37 53 45 5 67 57 59 3 10 70 - 71 33 33 30 7 34 68 - 69 69
125 Carboplatine DBL 126 Carbosin RTUS 127 Cardace 128 Cardura 129 Carpiaton 100 130 Cartylo 131 Casodex 132 Catapres 133 Cazetin 134 Cedocard 135 Cefadroxil 136 Cefazolin 137 Cefotaxime 138 Ceftazidime 139 Ceftriaxone 140 Cellcept 141 Cendo Fradex 142 Cendo Lyteers 143 Cendo Mycos 144 Cendo Tropin 0,5% 145 Cepezet 146 Ceremax IV 147 Certican 148 Cetadop 149 Ceteron 150 Cetirizine HCl 151 Chloracol 152 Chloramex 153 Chloramphenicol 154 Chlorbiotic 155 Chlorpheniramine 156 Cholespar 157 Cilostazol 158 Ciprofloksasin 159 Cisplatin 160 Cisteen 161 Clindamycin 162 Clinimix 163 Clinoma 300 164 Clofritis 165 Clonex 166 Clonidine 167 Clopidogrel
27.3 27.3 14.3.1 12.2 12.1 14.5 27.3 14.3.5 6.4 14.1 6.2.8 6.2.1 6.2.8 6.2.8 6.2.8 27.1 19.2.3 19.2.6 19.2.3 19.2.4 22.4 14.3.3 27.1 15.2 23.2 3 6.2.3 6.2.3 20.1 6.2.3 3 16 14.5 6.2.7 27.3 27.3 6.2.5 18.2 6.2.5 22.1 10.2 14.3.5 14.5
69 68 30 - 31 24 24 34 72 33 16 29 13 9 14 14 14 60 44 45 44 44 48 32 60 36 52 5 10 10 45 10 5 37 35 12 - 13 68 68 11 42 11 46 21 33 35
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
168 Clopine 169 Clopisan 170 Clopramel 171 Clorilex 100 172 Clozer 100 173 Coartem 174 Codein 175 Coditam 176 Comafusin Hepar 177 Combiflex Peri 178 Combivent-UDV 179 Concor 180 Convers 181 Copegus 182 Cordarone 183 Cosmofer 184 Courage 185 CPG 186 Cryptal 187 CTM 188 Curacil 189 Cyclophosphamide 190 Cyclovid 191 Cytodrox 192 Cytogem 1000 193 Cytogem 200 194 Dacarbazin DBL 195 Dacarbazin Medac 196 Dacin 197 Danasone 198 Daryant-Tulle 199 Daunocin 200 DBL Carboplatin 201 DBL Cytarabin 202 DBL Fluourouracil 203 DBL Leucovorine 204 DBL Vinblastin 205 Decetere 20 206 Deculin 207 Deksametason 208 Dekstrometorfan 209 Denicam 210 Denomix
22.4 14.5 23.2 22.4 22.4 6.5.2 24.3 28 18.2 18.2 24.1 14.4 19.2.3 6.6.2 14.2 10.1 22.2 14.5 6.4 3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 6.2.5 13.5 17.2 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 13.1.4 13.5 24.3 1.3 17.4
49 35 51 49 49 18 56 61 41 42 55 34 44 18 30 21 47 35 17 5 67 67 67 69 70 70 66 66 11 28 37 73 68 68 67 67 68 70 26 28 56 4 38
211 Depakene 212 Depakote 213 Depakote ER 214 Deprezac 215 Desferal 216 Dexacap 217 Dexamethasone 218 Dexanta 219 Dexazol 220 Dexocort 221 Dextrometorphan HBr 222 Diabemin 223 Diamicron MR 224 Diaversa 225 Diazepam 226 Diazink 227 Diazole 228 Dietilkarbamazin 229 Difenhidramin 230 Digoksin 231 Dilantin 232 Diltiazem 233 Doburan 234 Dobutel 235 Docetaxel 236 Docetere 80 237 Dohixat 238 Dolgesik 239 Dominal 240 Dominic 241 Domperidone 242 Dopamet 243 Dormicum 244 Dorner 245 Doxorubicin HCl 246 Doxorubicin Actavis 247 Doxorubicine Kalbe 248 Doxorubisin RTUS 249 Doxotil 250 Doxycycline 251 Dulcolax 252 Durogesic 253 Eas Pfimmer 254 Ebetaxel
5.1 5.1 5.1 22.2 4.2 14.3.1 3, 13.5 23.1 6.4 17.4 24.3 13.1.2 13.1.1 13.1.1 5.1 18.1 6.5.1 6.1.2 3 14.4 5.1 14.1 15.2 15.2 27.3 27.3 6.2.2 1.1 23.2 15.2 23.2 14.3.5 2.1 14.3.5 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 6.2.2 23.6 28 18.2 27.3
7 7 7 47 5 30 4 - 28 49 - 50 16 38 56 25 25 25 6 39 17 8 5 34 7 29 36 36 70 70 10 2 52 36 52 33 4 33 66 66 66 66 66 10 53 61 41 69
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
255 Eclid 256 Ecosol Glukosa 10% 257 Ecosol Glukosa 5% 258 Ecosol Natrium Chlorida 259 Ecosol Ringer Laktat 260 Edemin 261 EDTA 262 Elizac 263 Eloxatin 264 Emeran 265 Emthexate RTUS 266 Endoxan 267 Endrolin 268 Enystin 269 Ephedrine 270 Epinefrine 271 Epirubicin HCl 272 Epirubicin Kalbe 273 Episindan 274 Epotrex-NP 275 Eprex 276 Erbitux 277 Ericaf 278 Eryra Forte 279 Erythromycin 280 Esvat 281 Etambutol 282 Ethiferan 283 Ethigent 284 Ethrimax 285 Etopul 286 Euthyrox 287 Exjade 288 Expafusin 289 Farbivent 290 Farelax 291 Fargoxin 292 Farizol 293 Farmabes 294 Farmadral 295 Farmalat 296 Farmorubicin 297 Farmoten
13.1.3 18.2 18.2 18.2 18.2 12.1 19.2.6 22.2 27.3 23.2 27.3 27.3 27.2 6.4 24.1 3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 7 6.2.5 6.2.5 16 6.3.2 23.2 6.2.6 6.2.5 27.3 13.4 4.2 29.2 24.1 30 14.4 6.5.1 14.1, 14.3.3 14.3.2 14.3.3 27.3 14.3.1
26 40 39 40 40 23 45 47 70 51 67 67 65 16 53 5 69 69 69 72 72 72 19 11 11 36 15 51 12 12 66 28 6 63 55 64 34 17 29, 32 31 31 69 30
298 Farnormin 299 Farsifen 300 Farsix 301 Farsorbid 302 Fasidol 303 Fasiprim Forte 304 FDC 4 305 Femara 306 Fenaren 307 Fenobarbital 308 Fenocin 309 Fenoksimetil Penisilin 310 Fentanil 311 Feprax 312 Ferokid 313 Ferriprox 314 Ferriprox FCT 315 Fimahes 316 Flamed 317 Fleet Enema 318 Flixotide nebules 319 Flotavid 200 320 Fluconazole 321 Fludis 322 Flufenazine 323 Fluracedyl RTUS Focyn 324 Fortanest 325 Fosen 326 Fraxiparine 327 Fredam 328 Frisium 329 Fucilex 330 Fudanton 4 331 Fungicid 1 % 332 Furosemide 333 Furosix 334 Fuson 335 Fusycom 336 Futrolit 337 Fytogin 338 Gabexal 339 Ganin
14.3.2 1.1 12.1 14.1 1.1 6.2.4 6.3.2 27.2 1.2 5.1 6.2.1 6.2.1 28 22.1 10.1 4.2 4.2 29.2 1.2 26 24.1 6.2.7 6.4 6.4 22.4 27.3 14.3.3 2.1 26 10.2 13.1.1 22.1 17.2 23.2 19.2.2 12.1 12.1 17.2 17.2 18.2 1.1 5.2 5.2
31 1 23 29 1 11 15 65 3 7 9 9 61 46 - 47 20 6 6 63 3 59 55 13 17 17 49 67 32 4 59 22 25 46 37 52 43 23 23 37 37 42 1 7 7
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
340 Gastrofer 341 Gelafusal 342 Gelofusine 343 Gemcitabine HCl 344 Gemfibrozil 345 Gemtavis 346 Gemzar 347 Genoint 348 Genta 349 Gentamycin 350 Glaopen 351 Glaucon 352 Glibenclamide 353 Glicab 354 Glidanil 5 355 Glidiab 356 Gliformin 357 Glikamel 358 Glikos 359 Glimepiride 360 Glipizide 361 Gliseril Guaiakolat 362 Glivec 363 Glojaya 364 Glomasin 300 365 Glomeson 366 Glomin 367 Glosix 368 Glucobay 369 Glucodex 370 Glucotika 371 Gludepatic 372 Glukosa 10% 373 Glukosa 5% 374 Glurenorm 375 Gored 376 Govotil 377 Gradine 10 378 Grafazol 379 Grafloxin 400 380 Grahabion 381 Gramasal 382 Granocyte 383 Graprima Forte
23.1 29.2 29.2 27.3 16 27.3 27.3 19.2.2 19.2.2 6.2.6, 19.2.2 19.2.5 19.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.2 13.1.1 13.1.2 13.1.1 13.1.1 24.4 27.3 6.2.7 6.2.5 13.5 15.2 12.1 13.1.3 13.1.1 13.1.2 13.1.2 18.2 18.2 13.1.1 13.1.1 22.4 3 6.5.1 6.2.7 25 14.5 27.4 6.2.4
51 63 63 70 37 70 70 43 43 12, 43 45 43 24 25 24 25 26 25 26 25 25 56 73 13 11 28 35 23 26 25 26 26 40 39 25 25 48 5 17 13 58 34 73 11
384 Grason 8 385 Gratheos 50 386 Griseofulvin 387 Haemoctin 388 Haemostop 389 Haes steril 390 Haldol Decanoas 391 Haloperidol 392 Harnal D 393 Harnal OCAS 394 Hemafort 395 Hemapo 3000 396 Hemohes 397 Heplav 398 Hepsera 399 Herbesser 400 Herbesser CD 401 Herceptin 402 Hervis 403 Hestar-200 404 Hexymer-2 405 Hidrogen Peroksida 406 Hidroklorotiazid 407 Hidrokortison 408 Hiopar 409 Hipnoz 410 Holoxan 411 Homatro 2 % 412 Humalog 413 Humalog Mix 25 414 Human Albumin 415 Humulin 30/70 416 Humulin 30/70 Cartridge 417 Humulin N 418 Humulin N. Cartridge 419 Humulin R 420 Humulin R. Cartridge 421 Hydrocortisone 422 Hydroxyurea Medac 423 Hyorex 424 Hyoscine inj 425 HyperHep B 426 Hystolan
13.5 1.2 6.4 29.1 10.2 29.2 22.4 22.4 12.2 12.2 10.1 27.3 29.2 6.6.2 6.6.2 14.3.3 14.3.3 27.3 19.2.6 29.2 8 11.1 12.1 17.4 23.4 2.1 27.3 19.2.4 13.2 13.2 29.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 17.4 27.3 23.4 23.4 31.1 21.2
28 3 16 61 21 63 48 48 24 24 20 72 63 19 19 32 32 71 45 63 19 23 23 38 53 4 70 44 27 27 62 26 26 26 26 26 26 38 69 52 53 64 46
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
427 Hytrin 428 Hytroz 429 I.N.H 430 Ibufenz 431 Ibuprofen 432 Ikalep 433 Iliadin Kinder 434 Iliadin Spray 435 Impugan 436 Inadryl 437 Indop 200 438 Induxin 439 Inerson 440 Infusan D5 + 1/2 NS 441 Infusan D5 + 1/4 NS 442 Infusan M20 443 Infusan Ring AS 444 Inmatrol 445 Inodex 446 Inotrop 447 Insulatard HM 448 Insulatard HM Penfill 449 Interpril 450 Intervask 451 Interzink 452 Intralipid 453 Inviclot 454 Irbedox 455 Irbesartan 456 Iressa 457 Irtan 458 Irvebal 459 Ismacrol 460 Isoket 461 Isonat 462 Isoniazid 463 Isorbid 464 Isosorbid Dinitrat 465 Isotic Adretor 0,25% 466 Isotic Adretor 0,5% 467 Isotic Clearin 468 Isotic Neolyson 469 Isotic Tearin
12.2 12.2 6.3.2 1.1 1.1 5.1 20.3 20.3 12.1 24.4 15.2 21.1 17.4 18.2 18.2 12.1 18.2 19.2.3 15.2 15.2 13.2 13.2 14.3.1 14.3.3 18.1 18.2 10.2 14.3.4 14.3.4 27.3 14.3.4 14.3.4 6.2.5 14.1 14.1 6.3.2 14.1 14.1 19.2.5 19.2.5 19.2.6 19.2.3 19.2.6
24 24 15 1 1 7 46 46 23 57 35 46 38 41 41 23 43 44 36 36 26 27 30 32 39 42 21 33 33 73 33 33 11 29 29 15 29 29 45 45 45 44 45
470 Ivelip 471 Ixor 472 KA EN 3 A 473 KA EN 3 B 474 Kalbamin 475 Kalipar 476 Kalitake 477 Kalium Permanganat 478 Kalnex 479 Kalsium Laktat 480 Kaltrofen 481 Kalxetin 482 Kamadol 483 Kandistatin 484 Kaolin + Pektin 485 Karbo Adsorben 486 Karbolgliserin 487 Kemoren 50 488 Kemothrocin 489 Kendarone 490 Ketokonazol 491 Ketoprofen 492 Ketorolac Tromethamine 493 Khlorpromazine 494 Kifluzol 495 Kloramfenikol 496 Koate DVI 497 Kogenate FS 498 Kompolax 499 Kotrimoksazol 500 Kotrimoksazol (Pediatrik) 501 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 502 KSR 503 Kuinin 504 Kutoin 505 Lakalsik 506 Lambucid 507 Lanacetine 508 Lanadexon 509 Lansoprazol 510 Lantus Solostar Pen 511 Lanvell
18.2 6.2.5 18.2 18.2 18.2 18.1 18.1 11.1 10.2 25 1.2 22.2 1.1 6.4 23.5 4.1 20.3 1.2 6.2.5 14.2 6.4 1.2 1.1 22.4, 23.3 6.4 6.2.3 29.1 29.1 23.6 6.2.4 6.2.4 6.2.4 18.1 6.5.2 5.1 25 23.1 6.2.3 13.5 23.1 13.2 23.1
42 12 40 40 42 39 39 23 21 57 3 47 2 16 53 5 46 3 11 29 - 30 16 3 2 48, 51 17 10 61 61 53 11 10 10 39 17 6 57 50 10 28 50 27 50
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
512 Larutan Lugol 513 Latorec 514 Laxacod 515 Laxadine 516 Laxana 517 Lazafin 518 Lenal Ace 519 Leparson 520 Lerzin 521 Leucogen 522 Leucovorin Kalbe 523 Leukokine 524 Leunase 525 Levazide 526 Levemir FlexPen 527 Levoben 528 Levofloxasin 529 Levosol 530 Levoxal Lexagin 531 Lexatrans 532 Lexigo 533 Lindan 534 Lipanthyl 100 535 Lipofundin MCT/LCT 536 Lodem 537 Lodomer 538 Loratadine 539 Lorinid Mite 540 Lostacef 541 Lovenox 542 Lovequin 543 Ludiomil 544 Ludios 545 Lupin 546 Lynoral 547 Mabthera 548 Madopar 549 Mag Cum Alumina 550 Magnesium Sulfat 551 Maintate 552 Mannitol 553 Matosin
13.4 1.1 23.6 23.6 23.6 6.2.10 26 8 3 27.4 27.3 27.4 27.3 8 13.2 8 6.2.7 15.2 6.2.7 1.1 10.2 7 6.2.5 16 18.2 13.1.1 22.4 3 12.1 6.2.8 10.2 6.2.7 22.2 22.2 14.3.3 13.3.1 27.3 8 23.1 4.1 14.4 12.1 21.1
28 2 53 53 53 14 59 20 5 73 67 73 66 20 27 20 13 36 13 1 21 19 11 37 42 25 48 5 23 13 22 13 47 47 32 27 71 20 49 5 34 23 46
554 Mavelline 555 Mebendazol 556 Medroksi Progesteron Asetat 557 Medroxyprogesterone 558 Meloksikam Supp 559 Meloxicam 560 Mepirilid 561 Merimac 562 Merlopam 563 Merofen 564 Meronem 565 Meropenem 566 Mersikol 300 567 Merzaluric 568 Merzasol 569 Mestinon 570 Metampiron 571 Metformin 572 Metherinal 573 Methotrexate Kalbe 574 Methylprednisolone 575 Metoklopramid 576 Metolon 577 Metotreksat 578 Metrix 579 Metronidazole 580 Mexpharm 581 Meylon 582 Micardis 583 Miconazol 584 Mikasin 585 Miloz 586 Miniaspi 587 Minyak Ikan 588 Mitomycin C 589 Mixtard 30 HM 590 Mixtard HM Penfill 591 Moisderm 592 Mokbios 500 593 Molasma 594 Morfin 595 Movi-cox
22.2 6.1.1 27.2 13.3.2 1.2 1.2 13.1.1 6.3.2 22.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 16 1.3 16 9 1.1 13.1.2 21.1 27.3 13.5 23.2 23.2 27.1 13.1.1 6.5.1 1.2 18.2 14.3.4 17.3 6.2.6 2.1 14.5 17.8 27.3 13.2 13.2 17.6 6.2.1 24.1 28 1.2
47 8 65 28 3 3 25 15 47 9 9 9 37 4 37 20 1 25 46 67 28 51 51 60 25 17 3 41 33 38 12 4 34 39 69 26 27 38 8 54 60 3
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
596 MST Continus 597 Mucogard 598 Mycamine 599 Mycazol 600 Mydriatyl 1 % 601 N-Ace 602 Nalgesik 603 Naprodox 604 Nasacort AQ 605 Nasaflam 606 Nasflam 100 607 Natacen 608 Natrium Diklofenak 609 Natrium phenytoin 610 Natrium Tiosulfat 611 Navelbine 612 Nazovel 613 Nefrofer 614 Neo-Mercazole 615 Neostigmin Hameln 616 Nepatic 617 Nephrosteril 618 Nerilon 619 Neripros 620 Nestacort 621 Neupogen 622 Neurodex FC 623 Nexitra 624 Nifedipin Nilapur 300 625 Nimotop I.V 626 Nimotop tab 627 Nistatin tsg 628 Nistatin Vaginal 629 Nitrokaf Retard 630 Nitrokaf Retard Forte 631 Nodiril 632 Nokoba 633 Nopantin 634 Noperten 635 Noprenia 636 Norcuron 637 Norelut
28 23.1 6.4 6.4 19.2.4 24.6 1.1 27.3 20.2 1.2 1.2 19.2.2 1.2 5.1 4.1 27.3 1.2 10.1 13.4 4.2 5.2 18.2 17.4 22.4 17.4 27.4 25 10.2 14.3.3 1.3 14.3.3 14.3.3 6.4 6.4 14.1 14.1 22.4 4.2 5.2 14.3.1 22.4 30 13.3.2
60 50 17 16 44 57 1 66 45 3 3 43 2 6 5 70 3 21 28 6 7 43 38 48 38 73 58 21 31 4 32 32 16 16 29 29 48 6 7 30 48 64 27
638 Norestil 639 Norizec 640 Notrixum 641 Novaldo 642 Novalgin 643 Noverty 644 Novestrol 645 Novo Mix FlexPen 646 NovoRapid FlexPen 647 NovoRapid Vial 648 Noxetin 649 Nufapredson 650 Nutrifar 651 Nyndia 652 O.B.H 653 Obucort Swinghaler 654 Octalbin 655 Odace 10 656 Ofloxacin 657 Olandoz 658 Omedrinat 659 Omefulvin 660 Omeglucophage 661 Omegtrim 662 Omemox 663 Omeneuron 664 Omenizol 665 Omeprazole 666 Omeretik 667 Omestan 668 Omevomid 669 OMZ 670 Ondansetron 671 Onetic 8 672 Onzapin 673 Orsaderm 674 Oscal 675 Osteocal 676 Ostriol 677 Otsu - D5 678 Otsu - KCl. 7,46% 679 Otsu Manitol 20 680 Otsu NS
13.3.2 13.1.1 30 1.1 1.1 7 13.5 13.2 13.2 13.2 22.2 13.5 25 6.4 24.4 24.1 29.2 14.3.1 6.2.7 22.4 23.2 6.4 13.1.2 6.2.4 6.2.1 25 6.5.1 23.1 1.3 1.1 23.2 23.1 23.2 23.2 22.4 17.4 25 26 25 18.2 18.2 12.1 18.2
27 25 64 1 1 19 28 27 27 27 47 29 58 16 57 55 62 30 13 49 51 16 25 10 8 58 17 51 4 2 51 51 52 52 49 38 58 59 58 39 40 23 40
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
681 Otsu RL 682 Otsu Water Inj 683 Otsu-D2,5, 1/2 NS 684 Otsu-D40 685 Otsu-D5 NS 686 Otsu-MgSO4 20 687 Otsu-MgSO4 40 688 Oxaliplatin Actavis 689 Oxaliplatin Medac 690 Oxybiotic 691 Oxytetracyclin 692 Ozid iv 693 P Pred 694 Paclitaxel 695 Pan Amin G 696 Pankuronium 697 Pantocain 0,5% 698 Paracetamol 699 Paxus 700 Paxus TM 701 Pegasys 702 Pehacort 703 Pehamoxil 704 Penbiotic 1000 705 Penemac 706 Perdipine 707 Persidal 708 Pethidin 709 Phaminov 710 Phenytoin 711 Phinev 712 Phytomenadione 713 Pionix 714 Pirantel 715 Piroxicam 716 Placta 717 Plasbumin 718 Plasmanate 719 Plasmodin 720 Platosin RTUS 721 Plavix 722 Pondex 723 Pospargin
18.2 26 18.2 18.2 18.2 21.2 21.2 27.3 27.3 6.2.2 19.2.2 23.1 19.2.3 27.3 18.2 30 19.2.1 1.1 27.3 27.3 6.6.2 13.5 6.2.1 6.2.1 6.2.1 14.3.3 22.4 28 24.1 5.1 3 10.2 13.1.4 6.1.1 1.3 14.5 29.2 29.2 6.5.2 27.3 14.5 1.1 21.1
40 59 41 40 40 46 46 70 70 10 43 51 44 69 42 63 43 1 69 69 18 29 8 9 9 32 48 60 53 6 5 21 26 8 4 35 62 63 17 68 35 2 46
724 Posyd RTUS 725 Povidon Iodine 726 Pradaxa 727 Pravinat 728 Prestin 729 Primakuin 730 Primolut N 731 Pritasma 732 Probenid 733 Procaine Penisillin-G Meiji 734 Profecom 735 Profenid 736 Profika-E 100 737 Prograf 738 Prohiper 739 Prohytens 740 Pro Infark injeksi 741 Pronalges 742 Propiltiourasil 743 Propranolol 744 Prosogan 745 Prostigmin 746 Protofen supp 747 Pulmicort Respules 748 Pulmicort Turbuhaler 749 Pyderma 750 Pyrantel 751 Pyrazinamide 752 Raclonid 753 Raivas 754 Ramadryl expectoran 755 Ramanif 10 756 Ramatetra 500 757 Ramixal 758 Ramolit 759 Ranacid Forte 760 Rancus 150 761 Ranitidin 762 Ratrim Forte 763 Recormon 764 Relide 765 Relivan
27.3 11.1 10.2 16 22.2 6.5.2 13.3.2 24.1 1.3 6.2.1 1.2 1.2 1.2 27.1 22.5 14.3.1 15.2 1.2 13.4 14.3.2 23.1 4.2 1.2 24.1 24.1 17.4 6.1.1 6.3.2 23.2 15.2 24.4 14.3.3 6.2.2 14.3.1 18.1 23.1 23.1 23.1 6.2.4 27.3 13.1.1 24.1
66 23 22 37 47 18 27 54 4 9 3 3 3 60 49 30 - 31 36 3 28 31 50 6 3 55 55 38 8 15 51 36 57 31 10 31 39 50 50 50 11 72 25 54
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
766 Relox 767 Remapro 50 768 Rematof 100 769 Renadinac 770 Requip 771 Rescovulin RTUS 772 Retaphyl SR 773 Rexavin 774 Rexta 775 Rhemacox 776 Rifampisin 777 Rifastar 778 Rimactazid 450/300 779 Rimactazid Paed 780 Rimcure Paed 781 Rimstar 4 FDC 782 Ringer Laktat 783 Rinofer 784 Risperdal 785 Rivanol 786 Rofacin 787 Ronem 788 Rosadryl 789 Rulid 790 Salbutamol 791 Salep 2 - 4 792 Salofalk 793 Sandepril 794 Sandimun Neoral 795 Sansulin N 796 Sansulin R 797 Scabimite 798 Scanderma 799 Scanovir 800 Scantipid 801 Scobutrin 802 Scopma 803 Sebivo 804 Sedacum 805 Selvim 806 Septika 807 Seretide 50 808 Seretide Diskus
1.2 1.2 1.2 1.2 8 27.3 24.1 6.4 27.3 1.2 6.3.2 6.3.2 6.3.2 6.3.2 6.3.2 6.3.2 18.2 10.1 22.4 11.2 6.2.5 6.2.1 24.4 6.2.5 24.1 17.5 6.2.10 22.2 27.1 13.2 13.2 17.5 17.4 6.6.1 16 23.4 23.4 6.6.2 2.1 16 11.1 24.1 24.1
3 3 3 2-3 20 67 54 16 70 3 15 15 15 16 16 15 40 21 48 23 11 9 57 12 53 - 54 38 14 47 59 26 26 38 38 18 37 53 52 19 4 36 23 55 55
809 Seroquel 810 Sesden 811 Sianokobalamin 812 Sibital 813 Sifrol ER 814 Simacron 815 Simarc 2 816 Simvastatin 817 Sindaxel 818 Sinoric 300 819 Sipentin 300 820 Siprofloksasin 821 Siramid 822 Sisoprim 823 Sisoprim Forte 824 Sitro 150 825 Sitro 300 826 Sod.Chlorida (NaCl) 827 0,9% Sofradex 828 Sofra-Tulle 829 Sohobion 830 Solosa 831 Solumedrol 832 Sopralan 833 Sorov 834 Sotatic 835 Spiramisin 836 Spiriva Combo 837 Spiriva Refill 838 Spirola 839 Spironolakton 840 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg 841 Sporrex 842 Stalevo 843 Starfolat 844 Starquin 845 Stelazine 846 Stelosi 847 Stesolid 848 Stesolid Rectal 849 Stomacer 850 Stomach
22.4 23.4 10.1 5.1 8 6.2.5 10.2 16 27.3 1.3 5.2 6.2.7 6.3.2 6.2.4 6.2.4 6.2.5 6.2.5 18.2 19.2.3 17.2 25 13.1.1 13.5 23.1 6.2.5 23.2 6.2.5 24.2 24.2 12.1 12.1 12.1 6.4 8 10.1 6.2.7 22.4 22.4 5.1 5.1 23.1 23.1
49 53 21 7 20 12 21 36 69 4 7 12 15 11 11 12 12 40 44 37 58 25 28 50 11 51 11 56 56 24 23 - 24 24 16 20 20 13 48 48 6 6 51 50
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
851 Streptase 852 Streptomycin Meiji 853 Sufenta 854 Sulfitis 855 Sultrimmix 856 Sultrimmix DS 857 Survanta 858 Symbicort 859 Taceedo 860 Talk Salicyl 861 Tamofen 862 Tanapress 863 Tapros 1,88 864 Tapros 3,75 865 Tapros 3M 866 Targocid 867 Tasigna 868 Taxotere 869 Tenapril 870 Tensilo 871 Tensinorm 872 Tensiphar 873 Teofilin 874 Terasma 875 Terramycin 876 Tetagam 877 Tetrasiklin HCL 878 Tetraspan 879 Tevox 880 Thiamin (Vit B1) 881 Thramed 882 Thyrozol 883 Tiaryt 884 Tibigon 885 Tibitol 886 Tilsan 887 Tofranil 888 Tokasid 889 Tracrium 890 Tramadol 891 Tranexid 892 Transamin 893 Travatan
14.6 6.2.6 28 6.2.10 6.2.4 6.2.4 24.5 24.1 27.3 17.8 27.2 14.3.1 27.2 27.2 27.2 6.2.9 27.3 27.3 14.3.1 14.3.3 14.3.2 14.3.1 24.1 24.1 6.2.2 31.1 6.2.2 29.2 6.2.7 25 1.1 13.4 14.2 6.3.2 6.3.2 22.2 22.2 6.4 30 1.1 10.2 10.2 19.2.5
35 12 61 14 11 11 57 56 70 39 65 31 65 65 65 14 73 70 30 32 31 30 54 54 10 64 10 63 13 57 2 28 30 15 15 47 47 16 64 2 21 21 45
894 Trazep 895 Triacarpin 2% 896 Trianta 897 Triatimol 0,5% 898 Triaxitrol 899 Tridex 27 B 900 Tridex 27A 901 Trifluoperazin 902 Triheksifenidil HCl 903 Trimaclo 50 904 Triofusin 500 905 Trolip 906 Trovilon 907 Trunal 908 Tupepe cream 909 Tutofusin Ops 910 Tykerb 911 Udopa 912 Ulfaprim 913 Ulsafate 914 Ulsicral 915 Ulsidex 916 Unthecol 917 Urinter 918 Urixin 919 Uromitexan 920 Utergin 921 Vaclo 922 Vagistin 923 Vagizol 924 Valdimex 925 Valsartan NI 926 Vancep 927 Vascardin 928 Vascon 929 Vastigo 930 Vbloc 931 Velcox 932 Vemil 933 Venofundin 934 Ventolin 935 Verapamil 936 Vercure
5.1 19.2.5 23.1 19.2.5 19.2.3 18.2 18.2 22.4 8 1.2 18.2 16 6.2.5 1.1 17.6 18.2 27.3 15.2 6.2.4 23.1 23.1 23.1 23.4 12.3 12.3 4.2 21.1 14.5 6.5.1 6.5.1 5.1 14.3.4 6.2.9 14.1 15.2 7 14.4 1.2 14.3.3 29.2 24.1 14.3.3 7
6 44 50 45 44 40 40 48 19 3 42 37 11 2 38 42 71 36 11 50 50 50 52 24 24 6 46 35 17 17 6 32 14 29 36 19 34 3 32 63 54 32 19
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
937 Verorab 938 Versilon 6 939 Vertikaf 940 Viccillin 941 Vigamox 942 Vinblastine RTUS 943 Vincristine DBL 944 Vincristine Kalbe 945 Vincristine RTUS 946 Visto 947 Vitamin - B Complex 948 Vitamin B1 949 Vitamin B12 950 Vitamin B6 951 Vitamin C 952 Vivace 953 Voluven 954 Vometraz 955 Vomipram 956 Vorbet 957 Vosama 958 Wida D5-1/2 NS 959 Wida D5-1/4 NS 960 WIDA D5-NS 961 Wida HSD 962 WIDA RL 963 WIDA WI (Twist off) 964 WIDA WI (Unicap) 965 Widahes 966 Winatin 967 Xalatan 968 Xarelto 969 Xeloda 970 Xitrol 971 YAL 972 Zac 973 Zenalb 974 Zentropil 975 Zicho 250 976 Zidiar 977 Zincare 978 Zink 979 Zinkid
31.2 7 7 6.2.1 19.2.2 27.3 27.3 27.3 27.3 19.2.6 25 25 10.1 25 25 14.3.1 29.2 23.2 23.2 13.1.1 19.2.3 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 26 26 29.2 3 19.2.5 10.2 27.3 19.2.3 26 22.2 29.2 5.1 6.2.5 18.1 18.1 18.1 18.1
64 19 19 9 43 68 68 68 68 45 58 57 21 57 57 30 - 31 63 52 51 24 44 41 41 40 40 40 59 59 63 5 45 22 69 44 59 47 62 6 12 39 39 39 39
980 Zinnat 981 Zofredal 982 Zoladex 983 Zoloral 984 Zometa 985 Zophrena 986 Zorel 987 Zycin 988 Zyfort 989 Zypraz 990 Zyprexa RAIM
6.2.8 22.4 27.2 6.4 27.3 22.4 6.6.1 6.2.5 25 22.1 22.4
14 48 66 16 71 48 18 12 58 47 49
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
8. TIM AHLI PENYUSUN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Prof. dr. Iwan Darmansjah, Sp.FK Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc.,Ph.D Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, DAF, DCP, Sp.FK (K) Prof. dr. Abdulmuthalib, Sp.PD, KHOM Prof. Dr. Hanafi B.Trisnohadi, Sp.PD,K-KV,FINASIM Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K) Prof. Eddy Rahardjo, Sp.An KIC dr. Els Anggraeni Widyaputri, Sp.PD, KHOM dr. Dede Gunawan,Sp.S dr. Suharti K. Suherman, Sp.FK dr. Dono Antono, Sp.PD, KKV, FINASIM, FICA Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP (K) Dr.dr. Nurmiati Amir, SpKJ (K) Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An dr. Sjaiful Ichwan, Sp.BS (K) Dr.dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K) dr. Ceva W. Pitoyo, Sp.PD-KP dr. Al-Rasyid, Sp.S(K) Prof. dr. Soepardi Soedibyo, Sp.A (K) dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL (K) Prof.Dr.dr. Andrijono, SpOG (K) dr. Andi Dharma Putra, Sp.OG (K) DR. Erna Kristin, M.Si, Apt dr. Rahmatini, M. Kes Prof. Dr. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK Prof. DR.Dr.H. MT. Kamaluddin, M.Sc Prof.Dr. A. Fachruddin B., Sp.PD, KHOM dr. Andriana Purnama, SPB-KBD dr. Suyono HS, Sp.PD Dr. dr. Endang Isbandiati, MS., SpFK Dr. dr.Usman Hadi, SpPD-KPTI Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD Dr. dr. Fatmawaty Badarudin, M.Kes dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K) dr. Yulherina, PKK dr. Em Yunir, Sp.PD, KEMD Dr. Prasetyo Widhi Buwono, Sp.PD Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K), Mtrop., Paed Dr. dr. Ika Prasetya Wijaya, Sp.PD, FINASIM, K-KV Dr.dr. Djumhana Atmakusuma, Sp.PD, KHOM Prof.Dr.H.Muchlis Ramli, SpB.K.Onk. Dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, FICA Dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD-KGH Dr. Yudisianil E. Kamal, Sp.M Dr. Eddy Jerman Tanggo, Sp.B(K), Onk. Dr. Tjahjadi Robert Tedjosaputra, Sp.PD-KEH, FINASIM Dra. Sadiah, Apt, M.Kes Dra. Nurma Hidayati, M. Epid. Penasehat Tim Evaluasi Ketua Tim Evaluasi/ (FK UGM) Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM) Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM) Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM) Anggota Tim Evaluasi/(IDAI/RSCM) Anggota Tim Evaluasi/(RSUD Dr Soetomo) Anggota Tim Evaluasi/(RSHS) Anggota Tim Evaluasi/(RSHS) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FKUI/RSCM) (FK UGM) (FK UNAND) (FK USU) (FK UNSRI) (FK UNHAS) (RS Hasan Sadikin) (RS Kariadi) (RSUD Dr Soetomo) (RSUD Dr Soetomo) (RS Sanglah) (RSUP Dr. Wahidin) (POGI) (PDKI) (PERKENI) (PAPDI) (IDAI) (IKKI) (HOMPEDIN) (IKABI) (PERDOSSI) (PERNEFRI) (PERDAMI) (PERABOI) (PGI) (Ditjen Binfar Alkes) (Badan POM)
9. TIM SELEKSI DAN NEGOSIASI HARGA OBAT DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 Ketua dr. Maya A. Rusady, Mkes Sekretaris Dra. Rabiatul Khairiah, Apt Anggota Teknis Negosiasi 1. dr. Taufik Hidayat, MM 2. Andayani Budi Lestari, SE,MM 3. Drg. Fajriadinur, MM 4. dr. Ni MAS Ratna Sudewi, MM 5. dr.Tolopan Tobing 6. Lisa Nurena, SE 7. dr. Tono Rustiano, MM 8. Siswandi Suroto, SE 9. dr. Mulyo Wibowo 10. Chandra Nurcahyo, SKM 11. Arief Syaefudin, SKM 12. Drg. Bona Evita 13. dr. Desi Sri Zulaedah, MM Anggota Teknis Administrasi 1. Feryanita, SH 2. Tri Budiastuti Lestari, S.Si. Apt 3. Anggraeny Kumalasari, S.Si. Apt 4. Vernanda Dosiema S, S.Farm, Apt 5. Tedo Arya Trisnanto, S.Farm, Apt 6. Wahyu Santoso, BSc. AAAK 7. Ni Ketut Sri Budiani, SKM 8. dr. Triwidhi Hastuti Puspitasari 9. Rahma Anindita, S.Farm. Apt 10. Tikak Sukmajaya, SKM 11. dr. Rena Oktora 12. Lia Lucyana Maliki, SH
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013 BENTUK SEDIAAN tablet KELAS TERAPI 1.1
NO
NAMA GENERIK
ALASAN Merupakan obat lama yang mempunyai efek samping yaitu gastrointestinal bleeding dan transition aplasia syndrome serta efek toksik. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan agranulositosis. Banyak berinteraksi dengan obat lain. Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam program DOTs. Efek toksik acidoborikum pada boraks mudah diserap oleh kulit. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta mempunyai efek samping toksik pada anak (terutama dalam bentuk yang pekat). Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di Indonesia. Studi klinis reserpin sangat sedikit. Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas pemakaian lotio kummerfeldi. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Pemakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti ilmiah terbaru tidak diperoleh dan referensi yang ada sudah sangat lama. Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh.
1 Fenilbutason
13 Kombinasi : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 14 Kombinasi : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 15 Misoprostol
tetes telinga
20.1
tetes telinga
20.1
Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.
tablet
21.1 24.4
kaplet dan sirup 16 Kombinasi tiap : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg tablet b.VitB2 2mg c.VitB6 HCl1mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg tablet 18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e.VitB6 5mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. VitC200mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg. r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg
25
Register BPOM untuk indikasi oksitoksik dan post partum haemorhagic belum diperoleh. Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan. Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi karena merupakan terapheutic dose . Penggunaan acetaminofen jangka panjang dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic . Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
25
Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
104
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013 BENTUK SEDIAAN tablet KELAS ALASAN TERAPI 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
NO
NAMA GENERIK
19 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. VitE30mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 20 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. VitB1215mg g. Intrinsic factor 25 mg 21 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d.VitB2 2mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. VitE, 3mg 22 Glucosamin
tablet
25
Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
tablet
26
Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
tablet/kaplet
26
Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa glukosamin tidak terbukti mengurangi nyeri dan memperbaiki kualitas hidup pada pasien osteoarthritis (Cochrane Review)
105
11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013 KELAS TERAPI 3 5.1 6.2.8 6.3.2 6.3.2 6.3.2 6.4 6.6.2 8 10.1 14.5 16 18.2 19.2.3 19.2.5 19.2.5 23.2 24.1 24.6 25 26 27.3 27.3
NO 1 2 3 4
NAMA GENERIK Cetirizine HCl Asam valproat Cefuroxime axetil a. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg b. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg c. Kombinasi : Rifampisin 450mg, Isoniazid 300mg Micafungin Sodium Adefovir dipivoxil Ropinirole Low Molecular Weight Cilostazol Fenofibrate Asam Amino Esensial & Non Esensial Kombinasi Hidrokortison dan Kloramfenikol Travoprost Brinzolamide Domperidon Ipratropium Bromida N-asetilsistein Calcitriol Kalsium Asetat Nilotinib Gefitinib
BENTUK SEDIAAN tablet 10mg dan sirup 5mg/5ml tablet 300mg tablet 250mg dan 500mg tablet kunyah 275mg tablet kunyah kaplet serbuk injeksi 50mg tablet 10mg tablet prolonged release 2mg, 4mg dan 8mg injeksi 100mg/2ml tablet 100mg kapsul 100mg infus 7% tetes mata 15mg/ml dan salep mata 3,7% tetes mata 0,004% tetes mata 1% sirup 5mg/ml inh. 20mgc/puff, tbg 200 dosis inj. nebulizer 300mg/3ml kapsul lunak 0,25mcg tablet 667mg tablet 200mg tablet 250mg
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
106
12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013 KELAS TERAPI 6.2.5 19.2.6 10.1 19.2.3 24.1 24.1 29.2
NO
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7
sirup kering 200mg/5ml salep mata 3% sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml tetes mata 1mg/ml respules 0,25mg/ml respules 2,5mg/ml larutan infus 6%
Betametason
Budesonide Terbutaline Sulfat Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
107
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1.1 1.1
Fenilbutason Ibuprofen
1. tablet salut 200 mg 1. tab./tab. salut selaput 400mg 2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml 1. tab. 500mg 2. injeksi 250 mg/ml 1. tablet 500 mg 1. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml
1.1
Metampiron
1.1
Parasetamol
1.1
Asam Mefenamat
1.1
Tramadol
1. kaps. 50mg
1.1
Ketorolac Tromethamine
1.2 1.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Phenylbutazon Fenilbutazon Dolofen F Ifen Ibufenz Antalgin Antalgin Novalgin Paracetamol Lanamol Paracetamol Omegrip Nufadol Turpan drop Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Tidol Tragesik Tramadol Farpain Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic Na diklofenak Atranac Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen
Erla Phap Temp Kalb Kalb Infa Luca Aven Mari Land Luca Muti Nufa Cors Phyt Graf Infa Phap Cors Luca Muti Kifa Yari Cors Mers Ethi Luca Clar Dank Bern Prat Nove Prat Otto Intr Phar Dank Infa Soho Dava Otto Dexa Finu Kalb Phap Cors Bern Hexp Bern Dexa
108
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Nove Otto Finu Kalb Hexp Bern Finu Ikap Phar Comb Dank Kifa Otto Bern Erli Ifar Kifa Mdkn Otto Dank Bern Graf Muti Bern Hexp Muti Kifa Dexa Comb Phar Kalb Luca Kalb Ifar Muti Intr Dank Glob Hexp Land Infa Kifa Comb John Sand Kifa Aptk
1.2
Ketoprofen
1.2
Meloksikam
1. tab. 7,5mg
2. tab. 15mg
1.3
Allopurinol
2. tab. 300mg
1.3 2.1
Piroksikam Midazolam
1. kaps./tab. 20mg 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml 2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml 1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @1ml 2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml 1. tablet 50 mg
Deksametason
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Hextrofen Profika Ketros Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Mexpharm Allopurinol Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Omeric Piroksikam Sedacum Midazolam Hameln Hipnoz Kalmethasone
82 Deksametason 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 Kalmethasone Gabiten Omecidal Interhistin Allohex Cronitin Loratadine Loratadine Diazepam Fenobarbital Phental 200 Topamax Gabexal Pyrantel Pirantel Pamoat
Mebhidrolin Napadisilat
Loratadine
1. tab./kap. 10mg
5.1 5.1
Diazepam Fenobarbital
1. 1. 2. 1. 1. 1. 2.
inj. 10mg/2ml tab. 30 mg inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml tab 25 mg kaps. 100mg tab. 125mg (sebagai Pamoat) tab. 250mg (sebagai Pamoat)
109
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Kifa Cors Dexa Ifar Land Luca Mdkn Muti Phyt Plab Plab Hexp Luca Phap Kifa Muti Phyt Plab Kalb Dexa Intr Dank Dexa Intr Yari Ethi Luca Ifar Otto Kifa Phap Luca Bern Ifar Phap Phyt Graf Land Muti Otto Phyt Phap Bern Otto Phap Yari Nove Bern Nove
3. 4. 1.
6.2.1 Ampisilin
6.2.1 Meropenem
2. 1. 2.
1. 1. 1. 1. 2.
1.
1.
1. 1. 1.
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 sir. kering 125mg/5ml, btl @ 109 60ml 110 serb inj.1.000mg, vial 111 kaps./kap. 500mg 112 113 114 115 serb. inj.1.000mg, vial 116 inj. 500mg, vial 117 118 inj. 1.000mg, vial 119 120 121 122 inj. 1 gram, vial @ 50ml 123 kaps 500mg 124 125 kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) 126 kaps. 250mg 127 128 susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), 129 btl @ 60ml sir, btl 60 ml 130 sir., btl @ 60ml 131 132 133 tab. 134 135 136 137 138 139 tab./kap. 140 141 142 tab. 500mg 143 tab. 500mg 144 kaps. 150mg 145 146
Amoxycillin Corsamox Dexymox Amoxcillin Wiamox Camoksil Medimox Omemox Kemocillin 500 Amoxicillin PharmaMox Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Kalpicilin Tripenem Merobat Merofen Tripenem Merobat Rindonem Evalin Camicycline Farsyclin Forte Doxacin Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Cotrimoxazole Fasiprim Cotrimosazole Kemocid Graprima Wiatrim Omegtrim Ottoprim Kemotrim Pehatrim Cotrimoxazole Ottoprim Forte Pehatrim Forte Erythromycin Spiramisin Clindamycin Clindamycin
110
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Cors Ifar Nove Temp Temp Prat Meij Bern Hexp Infa Graf Ifar Mers Muti Phyt Clar Danp Finu Graf Luca Nove Soho Kifa Clar Soho Plab Land Mdkn Hexp Infa Dexa Infa Bern Infa Cors Cors Bern Hexp Bern Hexp Muti Erli Ifar Muti Aptk Aptk Kifa Land Nove Pfiz Phar
6.2.5 Klindamisin
2. kaps. 300mg
1. tab. 250mg 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml 1. kaps 250 mg 2. inj 1000 mg/vial 1. tablet 250mg 2.
Lindan Milorin Clindamycin Daclin Trozin Timact Kanamycin Meiji Kanabiotic Ciprofloksasin Ciprofloksasin Floxigra 500 Floxifar 500 Siflox 500 Omeproksil Fimoflox Ciprox Jayacin Hexiquin Floxigra Glojaya Civell Ciprofloxacin Levofloxacin Zoquin Levofloxacin Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefotaxime Cefotaxime Ceftriaxone Ceftriaxone Sulfasalazine Ethambutol Corsabutol Corsazinamide Rifabiotic Rifampicin Rifabiotic Rifampicin Omefulvin Mycazol Solinfec Omegzole Boraks Gliserin Gentian Violet Fluconazole Fluconazole Fluxar Diflucan Zemyc
3.
6.2.7 Levofloxacin
1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 1. 1. 1. 1. 2.
6.2.8 Sefadroksil
6.2.8 Sefotaxim 6.2.8 Seftriakson 6.2.10 Sulfasalazin 6.3.2 Etambutol Hidroklorid 6.3.2 Pirazinamide 6.3.2 Rifampisin
6.4 6.4
1. 1.
1. 1. 1. 2.
153 154 155 156 tab. 500mg 157 158 159 160 161 inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 162 163 164 165 166 167 168 tab. 500mg 169 inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml 170 171 kap./kaps. 500mg 172 sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 173 174 serb.inj. 500 mg /vial 175 serb. inj. 1000mg, vial 176 serb. inj. 1000mg, vial 177 178 tab. 500mg 179 tablet 500mg 180 181 tab. 500 mg 182 tab. 450 mg 183 184 tablet 600 mg 185 186 tab. 125mg 187 tab. 200mg 188 189 190 cairan 5%, btl. 10 ml. 191 larutan 1 % botol 10 ml 192 kaps. 150mg 193 inj. 200mg/100ml, vial @100ml 194 195 196 197
111
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Kifa Muti Kifa Clar Kifa Mmbi Dank Hexp Kifa Nove Graf Ifar Kalb Kifa Nove Infa Kifa Temp Glax Ifar Nove Kalb Kifa Glob Bern Luca Comb Kifa Kifa Phap Eisa Dank Nove Bern Cors Dank Ppin Bern Cors Dank Ppin Kifa Luca Kifa Graf Prat Dank Land Phap
6.5.1 Metronidazol
1. tab. 250mg 2. tab. 500mg 3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 1. tab. 1. inj. 80 mg 1. tab. scored 200mg
198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219
3. krim 5%, tube 5 gram 4. krim 5%, tube 10 gram 1. tab. 100mg 1. tab. 6mg 1. kaps 1. tab salut 300 mg 1. tab. 50 mcg 2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml 10.1 10.2 Low Molecule Iron (III) Sucrose Fitomenadion (vitamin K) 1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml 1. tab. salut 10mg 2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml 1. 1. 2. 3. tab. scored 2mg (garam Na/K) kaps./tab. 500 mg inj.100mg/5ml, amp @5ml inj. 250mg/5ml, amp @5ml
6.6.2 Lamivudin 7 Betahistine mesilat 8 10.1 10.1 Kombinasi : Levodopa 100mg, Benzerasid 25mg Besi (II) Sulfat. 7H2O Sianokobalamin (Vitamin B12)
Metronidazole Omenizol Metronidazol Novamet Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Artem Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires 400 Acifar 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir 3 TC HBV Histigo Betahistin Pardoz
220 Ferrosus Sulphate 221 Glocyan 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 Vitamin B12 Vitamin B12 Venofer Vitamin K Vitamin K Phytomenadione Warfarin Nexa 500 Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Nexa 50 Transamin Asam Traneksamat Clonex Nexa 100 Transamin Iodine Povidon Iodine Povidon Iodine Povidon Gralixa Carpiaton Spirola Spironolacton Spirolactone
10.2 10.2
11.1
Povidon Iodida
1. larutan 10%, btl @30ml 2. larutan 10%, btl @60ml 1. tab. 40mg 1. tab. 25mg 2. tab. 100mg
12.1 12.1
Furosemid Spironolakton
112
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Bern Phap Prat Kalb Sunt Dank Acta Dexa Ikap Bern Comb Ikap Acta Acta Dexa Ikap Temp Sunt Sunt Bern Otto Phap Bern Dexa Erla Hexp Ifar Land Mola Muti Otto Phar Soho Hexp Nich Kifa Muti Kifa Prat Phap Land Otto Phap Intr Kifa Sand Kalb Kalb Nove Phar Otto Dexa
13.1.1 Glibenklamid
1. tab. 5mg
1. 1. 1. 1.
2. tab. 2mg
13.1.2 Metformin
13.5
Metil Prednisolon
1. tab. 4mg
2. tab. 16mg 13.5 Prednison 1. tab. 5mg 1. tab. 30mg 1. tab. scored 12.5mg 2. tab. scored 25mg
14.3.1 Lisinopril
1. tab.10mg
1. tab. 50mg 2. tab. 100mg 1. tab 5mg 1. tab. 10mg 2. tab. slow release 20mg
247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298
Prodiabet Padonil Renabetic Glidabet Glyzid Fordiab Actaryl Diaversa Mapryl Glimepiride Mepirilid Mapryl Actaryl Actaryl Metformin Glucotika Gliformin Nosthyra Prothyra Dexamethasone Etason Deksametason Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Rhemafar Tison Lexcomet Ometilson Metilprednisolon Toras Metil Prednisolon Metil Prednisolon Nichomedson Prednison Prednison Diltiazem Farmoten Vapril Captopril Otoryl Vapril Interpril Nopril Linoxal Betablok Betablok Bisoprolol Hapsen FC Ficor Calcigard Retard
113
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Yari Aven Bern Comb Dexa Finu Graf Ikap Kalb Kifa Phar Aven Bern Comb Finu Kalb Kifa Merc Prat Infa Phap Finu Intr Land Phap Prat Soho Comb Danp Dexa Kifa Land Mers Nufa Otto Soho Graf Nove Infa Aptk Mari Kifa Mari Phap Infa Cors Infa Sanb Sanb Otsu
1. tab. 5mg
2.
1. 1. 1.
15.2 16
1. 1.
Pravastatin Sodium Gemfibrosil Lotio Kummerfeldi Betametason Hidrokortison Asetat Garam Oralit II
1. 1. 1. 1. 1. 1.
1. 1.
299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 tab. 10mg 310 311 312 313 314 315 316 317 tab 0,25 mg 318 tab./tab. salut enterik 100mg 319 tab. 75mg 320 321 322 323 324 325 inj. 250 mg, vial @5ml 326 327 tab. scored 10mg 328 329 330 331 332 333 334 tab. 20mg 335 336 tab. 300mg 337 cairan, btl @100 ml 338 krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g339 krim 2,5%, tube @5g 340 341 serb. 100g untuk 200ml air, 342 sachet @100g 343 344 tab. 20mg 345 lar. infus, btl @500ml 346
Amlodipine Amlogrix Amlodipin Comdipin Amlodipine Hexavask Gravask Provask Divask Amlodipin Gensia Amlogrix Amlodipin Comdipin Hexavask Divask Amlodipine Amcor Amlodipine Reserpin Asetosal Insigrel Clogin Copidrel Pladel Clopidogrel Clopidogrel Dobutamine Hameln Cardiject Esvat Simvastatin Simvastatin Mersivas 10 Pontizoc 10 Stimpid 10 Normofat Gravastin Pravastatin Gemfibrozil Lotio Kummerfeldi Betametason Hidrokortison Hydrocortison Oralit Garam Oralit Corsalit Zinkid Infusan RD
114
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
19.2.2 Sulfasetamid 19.2.5 Timolol 20.1 Kombinasi tiap ml : Polimiksina BSO4 10.000 IU, Neomisina SO4 5 mg, Lidokain HCl 40 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg Kombinasi tiap ml : Kloramfenikol 5%, Polimiksina BSO4 10.000 IU, Benzokain 1%, Nipagin 1% Metilergometrin Oksitosin Misoprostol
1. 2. 1. 2. 1.
1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml btl 10 ml
20.1
1. btl 10 ml
Dava Kalb
1. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 1. tab 200 mcg
21.2 22.1
22.4
Clozapine
1. tab. 25 mg
22.4 22.4
Klorpromazin Risperidone
2. tab. salut 100mg (HCl) 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone) 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 1. tab. 150mg
23.1
Lansoprazol
1. kap. 30mg
356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393
Myomergin Metilergometrin Pitogin Cytostol Citrosol Invitec Duvadilan Grazolam Alviz Calmlet Grazolam Alviz Nopres Andep Antiprestin Clopine Clorilex 25 Luften Clozaril Clozer Chlorpromazine Nodiril Risperidone Neripros Magtral tab mint Antasida DOEN Gastrucid Ranitidin Gasela Zantifar Omeranin Ulceranin Ranitidin Hexer Ratan Ranitidine Lansoprazole Loprezol
Ethi Luca Ethi Comb Otto Dank Kifa Graf Phar Sunt Graf Phar Dexa Mdkn Phar Ikap Mers Phar Nova Dexa Kifa Acta Dexa Phar Otto Luca Nufa Bern Erla Ifar Muti Otto Bern Dank Ethi Infa Bern Kifa
115
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Phar Temp Dank Soho Temp Asca Kifa Bern Muti Bern Clar Glob Muti Bern Temp Prat Sand Bern Kalb Luca Phar Prat Bern Comb Kifa Glob Cors Boeh Erli Luca Kifa Asca Kalb Kifa Muti Phap Luca Nich
23.1 23.1
Lansoprazol Omeprazole
394 Lanpracid 395 Laproton 396 Tamezole 397 Omeprazole 398 Dudencer Losec Dimenhidrinat Metolon Omevomid Metolon Remetin Vertivom Omevomid Ondansetron Mitno Onetic Dantroxal Ondansetron Vomceran Glotron Narfoz Onetic Ondansetron Ceteron Antihemoroid Supositoria Spashi Neo Diaform Dulcolactol Erphafilin Aminophylin Salbutamol Bricasma Injeksi Bronsolvan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan O.B.H Nichodryl
23.2 23.2
Dimenhidrinat Metoklopramid
23.2
Ondansetron
Antihemoroid DOEN Hiosin -N Butil Bromid Kombinasi : Kaolin, Pektin Kombinasi: PP, Liq Parafin, Gliserin Aminofilin Salbutamol Terbutalin Sulfat Teofilin Dekstrometorfan HBr
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 399 1. tab. 50mg 400 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 401 402 2. drop, btl @10ml 403 3. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp 404 @2ml 405 406 1. tab. 4mg 407 408 2. tab. 8mg 409 410 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 411 412 413 414 415 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 416 417 1. supp. @ 2g 418 1. inj. 20mg/ml, apm @1ml 419 1. tab. 420 1. sir., btl @60ml 421 1. 2. 1. 1. 1. 1. 2. tab. scored 200 mg inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml tab. 4mg (sbg. Sulfat) inj. 1ml/ampul tab. 150mg tab. salut 15mg sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431
24.4 24.4
Obat Batuk Hitam (O.B.H.) Kombinasi : Difenhidramin HCl 13,5mg, Amonium klorida 131,5mg, Na-sitrat 55mg, Mentol 1mg,Alkohol 5%
24.4
24.4
2. Kombinasi : Acetaminophen 500 1. mg, Dextromethorphan HBr 10 mg, CTM 1 mg, Gliseril Guaiacolat 100 mg, Phenylpropanolamin HCl 15 mg 2. Asam Askorbat (Vitamin C) 1.
Bern Nufa
Nufa Phap
116
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
Kalsium Laktat Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin - B Complex Kombinasi : Vit B, Vit C, As Folat, Ca Pantotenat, Niasinamid, Liver ekstrak powder, Fe, Cu, Na Diokilsulfosuksinat Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E, As Folat, Lisin HCl, Mn Sulfat, Zn Sulfat, KI, MgCO2
436 Calcium lactate 437 Thiamin 438 Vitamin - B Complex 439 Viliron
24.4
1. tab.
440 Viferron
Kalb
24.4
Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B, 1. tab. Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper, Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida, C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat Kombinasi : Fe Fumarat, Mn Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As Folat, Vit B, Faktor Intrinsik Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 250 mcg Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 5000 mcg Kombinasi : Metionin, Kolin Tartrat, Vit B, Nikotinamid, Pantotenat, Biotin, As Sulfat, Vit E Glucosamin 1. tab.
Glob Soho
24.4
443 Hemafort
Phap
24.4
1. tab/kap 250 mg
2.
1. 1. 1. 1. 1. 2.
27.3
1. 1.
448 449 450 tab/kap 500 mg 451 452 453 454 tab./tab. kunyah 500mg 455 tab. 20mg (sbg. Sitrat) 456 457 tab. 500mg 458 serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459 serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial 460 @5ml 461 serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial 462 @25 ml 463 inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 464 inj. 100 mg 465
Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Veraplex Blenamax Doksorubisin Ebewe Adricin Doksorubisin Ebewe Adricin Etoposide Ebewe Calcium Levofolinate Ebewe
Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Comb Ferr Comb Comb Ferr Nove Ferr Nove Ferr Ferr
117
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Comb Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Sche
27.3
Metotreksat
1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) 2. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml 1. serb. inj. 10mg/vial 1. serb. inj. 50mg/vial 1. serb. inj.100 mg/vial 2. serb. inj. 500mg/10ml 1. inj. 50mg/5ml 2. inj. 150mg/vial, vial @15ml 3. inj. 450mg/vial, vial @45ml 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml 2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml 2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml 3. inj. 300mg/vial, vial @ 50 ml 1. inj. 50mg, vial 2. inj. 100mg, vial 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @2ml
466 Emthexate RTUS 467 Methotreksat Ebewe 468 Methotreksat Ebewe 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 Cisplatin Ferr Cisplatin Ebewe Alexan Alexan Carboplatin Ebewe Carboplatin Ebewe Carboplatin Ebewe Epirubicin Ebewe Epirubicin Ebewe Ebetaxel Ebetaxel Ebetaxel Oxaliplatin Ebewe Oxaliplatin Ebewe Pavulon
27.3 27.3
Epirubicin Paclitaxel
27.3 30
Oxaliplatine Pankuronium
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140