You are on page 1of 4

BAB I ILUSTRASI KASUS

Identitas Nomor catatan medis Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : 471137 : Ahmad Fauzi : 14 tahun : Suka Galih, Teluk Jambe : Siswa : Islam : SD : 28 November 2012

Pemeriksaan pre operasi Anamnesis (dilakukan autoanamnesis pada tanggal 28 November 2012 pada puku 17.00)  Keluhan utama Nyeri perut kanan bawah Riwayat penyakit sekarang Os datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya nyeri dirasakan pada bagian ulu hati lalu berpindah dalam kurang lebih 8 jam ke perut kanan bawah. Os mengaku keluhan tersebut disertai dengan mual dan muntah sebanyak 3 kali dan berisi makanan. Menurut os nyeri perut mendahului mual muntah. Os mengaku demam sejak tiga hari yang lalu, demam dirasakan menetap dan disertai sakit kepala. Os mengaku BAB lancar satu kali sehari, konsistensi padat, tidak ada lender ataupun darah. BAK Os juga lancar 5 kali dalam satu hari, berwarna kuning jernih tidak nyeri saat berkemih. Batuk, pilek, disangkal. Menurut Os, nyeri perut kanan bawah kian lama dirasakan semakin bertambah, dan akhirnya memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Karawang. Riwayat Penyakit Dahulu Os mengaku belum pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit asma, diabetes mellitus disangkal. Os mengaku tidak memiliki alergi obat-obatan atau makanan.

sklera ikterik -/: KGB tidak teraba membesar : Jantung : BJI-II regular. gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler.5 g% : 20800 .Pemeriksaan Fisik     Keadaan umum Kesadaran Status gizi Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : tampak sakit sedang : compos mentis : BB : 26 kg. wheezing -/-. lunak berbatas tegas. TB : 130cm BMI 16 status gizi kurang : 120/80 mmHg : 92x/menit : 38oc : 24x/menit Status Generalis Kepala Mata Leher Thoraks : Normocephali : Conjungtiva anemis -/-. ronkhii -/Abdomen : Inspeksi : Datar simetris Palpasi : Defans muscular (+). Perkusi : timpani. nyeri tekan epigastrium dan titik mc burney (+). redup pada kuadran kanan bawah Auskultasi : BU (+) normal Ekstremitas Genitalia : Ekstremitas atas dan bawah dalam batas normal : Dalam batas normal Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 November 2012) Hemoglobin Leukosit : 10. Blumberg sign (+) teraba massa di kuadran kanan dengan ukuran 3x5cm. murmur (-).

7 : 0.30-20.15) : 125 menit (18.Trombosit Hematokrit Hitung jenis HbsAg Gol.30) : Anestesi umum dengan intubasi oral terkendali : Ringer laktat : Fortanest (Midazolam) 1mg : Fenthanyl 75 µg : Appendicitis perforasi : Laparotomi appendektomi : Anestesi umum : ASA 4 .61 Perencanaan anestesi : Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan anestesi umum Kesimpulan : ASA 4 Intraoperasi Status anestesi Diagnosa pre operasi Jenis operasi Rencana teknik anestesi Status fisik Keadaan selama pembedahan Lama operasi Lama anestesi Jenis anestesi Infus Premedikasi Medikasi : 95 menit (18.45-20. Darah GDS Ureum Kreatinin : 308000 : 33 : 0/0/0/86/12/2 : negatif : B+ : 78 : 23.

pernapasan pasien 100/60 dikendalikan oleh ventilator.30 Tekanan darah (mmHg) Pasien masuk ke kamar operasi dan dipindahkan ke meja 100/60 operasi. Dilakukan pemasangan monitor untuk TD. Infus RL pada tangan kanan RL dipasang. Pasien masih dalam keadaan dioperasi 100/ Tindakan Nadi (x/menit) 110 18. Dilakukan asepsis dan antisepsis lapangan operasi. Dilakukan anestesi dengan pernapasan dikendalikan 100/60 dengan keadaan pasien supine.Cairan masuk Cairan keluar Notrixum (artakurium) 15 mg Propofol 70 mg Ranitidine 25 mg Ondansentron 2 mg Tramadol 100 mg Notrixum 10 mg : 1500 cc Ringer Laktat : 50cc Monitoring saat operasi Jam 18.55 19. Notrixum 15mg. 100/60 Operasi dimulai. nadi.O2. Refleks bulu mata menghilang.50 18. Dilakukan pramedikasi dengan menggunakan Midazolam 100/60 1mg. prosedur intubasi dimulai.40 110 110 18.35 18. Fenthanyl 70µg. sat. Dilakukan anestesi umum dengan menggunakan Propofol 100/60 70mg. Pemasangan ETT telah paten.45 18.00 110 110 .