You are on page 1of 28

BAB I STATUS PASIEN POLI

1.1

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Status perkawinan Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan : Ny. J : 39 tahun : Aceh Besar : Perempuan : Islam : Aceh : IRT : Kawin : 9 Juli 2013 : 9Juli 2013

1.2

ANAMNESIS 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pinggang bawah. Nyeri pinggang telah dirasakan sejak ± tahun yang lalu. Nyeri pinggang dirasakan memberat dalam 2 minggu terakhir. Nyeri dirasakan dari pinggang bawah dan menjalar sampai ke tungkai bawah. Terkadang pasien juga merasa kesemutan pada kedua kaki. Pasien adalah ibu rumah tangga dan sering melakukan aktivitas seperti menimba air, mengangkat beban berat, dan sebagainya. Riwayat jatuh tidak diketahui oleh pasien. Tidak terdapat keluhan pada buang air besar dan buang air kecil. Demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal : Nyeri Pinggang

1

1.3 1.4

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit, reguler : 20 x /menit : 36,4°C

STATUS INTERNUS  Warna  Turgor  Sianosis  Ikterus  Oedema  Anemia

a. Kulit : Sawo matang : Cepat kembali : (-) : (-) : (-) : (-)

b. Kepala  Rambut  Wajah Mata : Hitam, sukar dicabut : Simetris, edema (-), deformitas (-). : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), Refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) Pupil isokor 3 mm / 3 mm, diplopia (-)  Telinga  Hidung  Mulut c. Leher  Inspeksi  Palpasi : Simetris : JVP (N) R-2 cm H2O. Pembesaran KGB (Bibir Lidah Tonsil Faring : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-) : Tremor (-), hiperemis (-) : Hiperemis (-/-) : Hiperemis (-) : Serumen (-/-) : Sekret (-/-)

2

d. Thorax  Inspeksi Statis Dinamis Axilla  Palpasi : Stem Fremitus Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah  Perkusi : Paru Kanan Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah  Auskultasi : Suara Nafas Pokok Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor Sonor Sonor Paru Kanan Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal Paru Kiri Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal : kesan normal : kesan normal : Pembesaran KGB (-)

Suara Nafas Tambahan Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Paru Kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thorak Belakang Inspeksi : Kesan normal Paru Kanan Paru Kiri

Stem Fremitus

3

Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah  Perkusi:

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

Paru Kanan Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah  Auskultasi Suara Nafas Pokok Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Sonor Sonor Sonor

Paru Kiri Sonor Sonor Sonor

Paru Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Paru Kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis di ICS V 1 jari di dalam LMCS. : Batas Jantung Atas Kiri Kanan Auskultasi e. Abdomen  Inspeksi  Palpasi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-) : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)
4

: Sela iga III : Linea Mid Clavikula Sinistra : Linea Para Sternal Dextra

: BJ I > BJ II, regular, bising (-)

 Perkusi

Hepar Lien Ginjal

: Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement (-) : Timpani, shifting dullness (-) : Peristaltik usus normal : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Kesan normal : Pembesaran KGB (-) : Superior Kanan Kiri ---Inferior Kanan -Kiri -

 Auskultasi f. Genitalia g. Anus h. Tulang Belakang i. Kelenjar Limfe j. Ekstremitas

Sianosis Oedema Fraktur

-

1.5

STATUS NEUROLOGIS : E4 M6 V5 = 15 : isokhor 3 mm / 3 mm : +/+ : +/+ : (+) : (-) : (-) : (-)

A. G C S Pupil Reflek Cahaya Langsung Reflek Cahaya Tidak Langsung Tanda Rangsang Meningeal Tanda Laseque Tanda Laseque kontralateral Tanda Laseque terbalik Neri’s sign

B. Nervi Craniales Kelompok Optik  Nervus II (visual) : Visus Kesan Normal Kesan Normal Kanan Kiri

5

-

Lapangan Pandang Melihat Warna

Kesan Normal Kesan Normal

Kesan Normal Kesan Normal

 Nervus III (otonom) : Ukuran Pupil Bentuk Pupil Reflek Cahaya Langsung Reflek Cahaya Tidak Langsung Nistagmus Strabismus 3 mm Bulat + + (-) (-) 3 mm Bulat + + (-) (-)

 Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Pergerakan bola mata : Lateral Atas Bawah Medial Diplopia dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn -

Kelompok Motorik  Nervus V ( fungsi motorik) Membuka mulut Menggigit dan mengunyah : dalam batas normal : dalam batas normal

 Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi Menutup mata Menggembungkan pipi Memperlihatkan gigi Sudut bibir : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

 Nervus IX & X (fungsi motorik) Bicara Reflek menelan : dalam batas normal : dalam batas normal

 Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu Memutar kepala : dalam batas normal : dalam batas normal

6

 Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis Menjulurkan lidah : dalam batas normal : dalam batas normal

Kelompok Sensoris  Nervus I (fungsi penciuman)  Nervus V (fungsi sensasi wajah)  Nervus VII (fungsi pengecapan)  Nervus VIII (fungsi pendengaran) C. Badan Motorik  Gerakan respirasi : Abdominothoracal  Bentuk columna vertebralis : Dalam batas normal  Gerakan columna vertebralis : Simetris Sensibilitas  Rasa suhu  Rasa nyeri  Rasa raba D. Anggota Gerak Atas Motorik  Pergerakan  Kekuatan  Tonus  Atrofi Refleks  Biceps  Triceps E. Anggota Gerak Bawah Motorik  Pergerakan  Kekuatan  Tonus : terbatas/terbatas :5555/5555 : +/+ : +/+ : +/+ : normal/normal : 5555/5555 : +/+ : -/: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Kesan normal : Kesan normal : Kesan normal : Kesan normal

7

 Atrofi  Jalan jinjit  Jalan dengan tumit Refleks  Patella  Achilles  Babinski  Chaddok  Schaeffer  Gordon  Oppenheim Klonus  Paha  Kaki Tanda Laseque Neri’s sign Sensibilitas  Rasa suhu  Rasa nyeri  Rasa raba F. Gerakan Abnormal G. Fungsi Vegetatif  Miksi  Defekasi

: -/: terbatas : terbatas

: ++/++ : ++/++ : -/: -/: -/: -/: -/-

: -/: -/: (+) : (-)

: dbn : dbn : dbn : (-)

: Inkontinensia Urin (-) : Inkontinensia Alvi (-)

H. Koordinasi, Cara Berjalan dan Keseimbangan Tidak diperiksa/sulit dinilai I. Fungsi Luhur  Memori  Fungsi bahasa : dalam batas normal : dalam batas normal

8

1.6

PEMERIKSAAN PENUNJANG MRI S1-2

: Kesan Herniasi Nukleus Pulposus L4-5 dan

Foto lumbosakral AP/Lat RESUME

: Kesan dalam batas normaL.

1.7

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pinggang bawah. Nyeri pinggang telah dirasakan sejak ± tahun yang lalu. Nyeri pinggang dirasakan memberat dalam 2 minggu terakhir. Nyeri dirasakan dari pinggang bawah dan menjalar sampai ke tungkai bawah. Pasien adalah ibu rumah tangga dan sering melakukan aktivitas seperti menimba air, mengangkat beban berat, dan sebagainya. Riwayat jatuh tidak diketahui oleh pasien. Tidak terdapat keluhan pada buang air besar dan buang air kecil. Demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). Pada pemeriksaan umum didapatkan kesadaran compos mentis, TD: 110/70 mmHg, frekuensi nadi: 80 x/menit, frekuensi napas: 20 x/menit, suhu: 36,4°C, keadaan umum: baik, mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, jantung: BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-). Paru: vesikular, Rh (-/-), Wh (-/-). Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), defans muskular (-), peristalktik usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat, perfusi perifer baik. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan GCS: E4M6V5, TRM: kaku kuduk (-); Nn. Craniales: pupil bulat isokhor  3 mm/3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+), Motorik: ektremitas atas 5555/5555; ektremitas bawah 5555/5555, tanda Laseque (+), refleks fisiologis ++/++, refleks patologis /-, sensorik: normal, fungsi otonom baik.

Diagnosis Klinis Topis Patologis Etiologi : Low Back Pain : Lumbal 4-5 dan Sakrum 1-2 : Kompresi Radix : Herniasi Nukleus Pulposus (HNP).

9

Pemeriksaan Penunjan MRI : Kesan Hernia Nukleus Pulposus Vertebrae Lumbal4-5 dan Sakrum1-2

10

11

Foto Lumbosakral AP/Lat

: Kesan dalam batas normal

12

Penatalaksanaan: Gabexal tab Sohobion Neurodex Prognosis: Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam 2 x 300 mg 2 x 1 tab 2 x 1 tab

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

13

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1

Definisi Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,

dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Low back pain yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.1 Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri dari: 2,3 1. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis. 2. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior. 3. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. 2.2 Epidemiologi Penyakit nyeri pinggang bawah merupakan hal yang sangat lazim terjadi dan penyakit ini dapat mengenai semua umur.4 Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan yang nyata di mana menempati penyakit urutan kedua setelah influenza. Sepanjang hidupnya, sekitar 65%-80% manusia akan mengalami nyeri pinggang sekali pada satu waktu.5 Nyeri pinggang ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk di Amerika Serikat dengan usia <45 tahun, urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke

14

5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi.6 Data epidemiologi mengenai low back pain di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%.1 Low back pain sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. 6 2.3 Etiologi Banyak hal yang dapat menyebabkan low back pain, baik secara posisi anatomis maupun karena proses patologisnya.2 Tabel 1. Ringkasan sistematik penyebab low back pain 2 Patologi Trauma Fatigue Lokasi Anatomis Otot Sprain Fasia Robek Ligamen Sprain Tulang Fraktur Fraktur Sendi Sprain Diskus Sprain Internal disc disruption Infeksi Inflamasi Tumor Abses Myositis Sarkoma Enthesopathy Metastase primer Mekanikal/ Spasme Compartment syndrome “disfungsi” Osteomyelitis Arthritis Arthritis Primer Discitis

Fisiologikal trigger point

Penyebab low back pain dapat dibagi menjadi: 1. Diskogenik Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam

15

bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ketiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade keempat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosus bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekulmolekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.7 2. Non-diskogenik Penyebab low back pain yang non-diskogenik biasanya adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).8 2.4 Patofisiologi Vertebra lumbal berfungsi sebagai tiang penyangga bagi tubuh khususnya, dan seluruh vertebra umumnya. Bagian depan yang terdiri dari korpus vertebralis dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang kuat, tetapi cukup fleksibel serta tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Tekanan tersebut ditahan oleh nukleus pulposus. Fleksibilitas penyangga dipertahankan oleh ligamenta dan fasia kuat yang mengikat dan membungkus corpora serta diskus intervertebralis. Fleksibilitas tersebut dijamin oleh artikulus posterior superior dan inferior terhadap penekukan ke belakang dan ke samping yang

16

berlebihan, yang merupakan bagian belakang tiap ruas tulang belakang. Bagian belakang ini terdiri dari pedikel, lamina, serta prosesus spinosus dan transversus.9 Otot-otot yang terdapat sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan insersio pada prosesus transversus atau spinosus. Stabilitas kolumna vertebralis dijamin oleh ligamenta secara pasif dan oleh otot-otot tersebut secara aktif. Ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamen, otot-otot, periostium, lapisan luar annulus fibrosus dan sinovia articulus posterior.9 Bangunan peka nyeri (Gambar 1) mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi).

Gambar 1. Struktur Sensitisasi Nyeri Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
17

misalnya karena pergerakan. Kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Perubahan biomolekuler terjadi pada kondisi ini, di mana terjadi akumulasi saluran ion Natrium dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Beberapa kondisi spinal yang terdapat pada Gambar 2 dapat menjelaskan patofisiologi dari low back pain.

Gambar 2. Beberapa Kondisi Spinal pada Low Back Pain 2.5 Klasifikasi International Association for the Study of Pain membagi LBP ke dalam: 2,3 1. Low Back Pain Akut, telah dirasakan kurang dari 3 bulan. 2. Low Back Pain Kronik, telah dirasakan sekurangnya 3 bulan. 3. Low Back Pain Subakut, telah dirasakan minimal 5-7 minggu, tetapi tidak lebih dari 12 minggu. Di bawah ini dikemukakan kerangka untuk dapat menelusuri beberapa jenis nyeri pinggang bawah yang tersusun secara sistematik.8 1. Low Back Pain traumatik, yang dapat dibagi dalam: a. Low Back Pain akibat trauma pada unsur miofasial, dan b. Low Back Pain akibat trauma pada komponen keras susunan neuromuskuloskeletal 2. Low Back Pain akibat proses degeneratif, yang mencakup: a. Spondilosis b. Herniasi Nukleus Pulposus c. Stenosis spinalis
18

d. Osteoartritis 3. Low Back Pain akibat penyakit inflamasi, yaitu: a. Artritis rheumatoid b. Spondilitis angkilopoetika 4. Low Back Pain akibat gangguan metabolisme (low back pain osteoporotik) 5. Low Back Pain akibat neoplasma 6. Nyeri pinggang akibat kelainan kongenital 7. Low Back Pain sebagai referred pain 8. Low Back Pain akibat gangguan sirkulatorik 9. Low Back Pain psikoneurotik 2.6 Faktor Risiko Faktor risiko terjadinya low back pain adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial,
o

artritis

degeneratif,

merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80 ), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. 1,10 Di bawah ini dapat dilihat tabel yang merangkum faktor-faktor risiko terjadinya low back pain. 11 Faktor demografi Usia Gender/Jenis Kelamin Status sosial ekonomi dan tingkat pendidikan Faktor kesehatan Indeks Massa Tubuh (IMT) Merokok Status kesehatan umum Faktor Pekerjaan Aktivitas fisik, seperti membungkuk, mengangkat, atau memutar

19

Pekerjaan yang monoton Ketidakpuasan terhadap pekerjaan Faktor psikologis Depresi Faktor Anatomi Spinal Variasi anatomis Abnormalitas pada imaging Tabel 2. Faktor-faktor Risiko Low Back Pain 11

2.7

Diagnosis

a. Anamnesis Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis yang teliti, yang nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik, disertai pemeriksaan penunjang radiologis dan elektrodiagnosis. Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:12 1. Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen. 2. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. 3. Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris di permukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.

20

4. Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intra-abdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. 5. Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. 6. Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Harus dibedakan antara low back pain dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak daripada low back pain dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri pinggang lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.Gejala low back pain yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu low back pain yang terjadinya secara mekanis. b. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:  Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan

21

artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.  Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi di atas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (Jackhammer effect).  Nyeri low back pain pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.  Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. 2. Palpasi  Pemeriksaan motoris Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.  Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tetapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.10  Tanda-tanda perangsangan meningeal Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan gradual dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila

22

lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.7 Tanda Neri (Neri’s sign): bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena. c. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. 2. Pungsi Lumbal (LP) LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. 3. Pemeriksaan Radiologis:  Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadangkadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.  CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.  CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau arakhnoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

23

 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:
    

vertebra dan level neurologis belum jelas. kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak. untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi. kecurigaan karena infeksi atau neoplasma. Elektromiografi (EMG) adalah suatu pemeriksaan yang non-invasif. Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/ neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk:

 Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks.  Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer.  Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks. 2.8 Penatalaksanaan

a. Konservatif Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya, tes-tes diagnostik, cara-cara pencegahan, peran

pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan, tirah baring dan mobilisasi. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika. Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). Untuk low back pain akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya.14 Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptika seperti fenitoin, karbamazepin, gabapentin, dan topiramat.

24

Dari segi rehabilitasi, modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:15
  

Stadium impairment; fisioterapi. Stadium disabilitas; latihan penguatan otot. Stadium handicap; analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan.

Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti:
      

Traksi lumbal. Terapi termal (panas dan dingin). Hidroterapi. Masase. TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton). Latihan. Korset (Back braces/Corset). Operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu

b.

berupa: 13

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/ intractable/menetap/progresif.

 

Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak berhasil.

Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

2.9

Prognosis Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/ prognosis menurut

Anderson adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita

25

nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia.5 Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan.7 Status pasien setelah 2 bulan terapi merupakan indikator untuk meramalkan status pasien pada bulan ke-12.2

26

DAFTAR PUSTAKA
1. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. The National Muskuloskeletal Medicine Initiative. 1999. Tulder MW, Koes BW. Low back pain and sciatica. Clin Evid 2001;6:86483. Bhangle SD, Sapru S, Panush RS. Back pain made simple: An approach based on principles and evidence. Cleveland Clinic J of Med. 2009. 76(7):393-9. Deyo RA, Weinstein JN. Low Back Pain. N Engl J Med. 2001. 344(5):36370. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. Available from: URL:http://www.emedicine.com/neuro/topic516.html [citasi pada 20 Mei 2012]. Sidharta P. Anamnesa kasus nyeri di ekstermitas dan tulang belakang. Sakit pinggang. dalam: Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta: Dian Rakyat, 2008: 60-94. Sidharta P. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta. 2004. 8:202-5.

2.

3. 4.

5. 6. 7.

8.

9.

10. Feske SK, Greenberg SA. Degenerative and compressive structural disorders. In: Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed., Ed. Goetz CG. Philadelphia: Saunders 2003; 583-600. 11. Rubin DI. Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurol Clin. 2007. 25:353-71. 12. Rumawas RT. Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Palembang, 8-12 Desember 1996. 13. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Anggraini H. Penuntun praktis penanganan nyeri neuropatik. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI 2000.

27

14. Cohen RI, Chopra P, Uphshur C. Low back pain, part 2: Guide to conservative, medical, and procedural therapies. Geriatrics 2001; 11: 38-47. 15. Widjaja S. Aspek rehabilitasi low back pain. Kumpulan makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Palembang, 8-12 Desember 1996.

28