CITOLOGIA CERVICO-VAGINALA

Carcinomul colului uterin reprezinta o importanta problema de sanatate , de aceea diagnosticarea precoce a leziunilor premaligne joaca un rol crucial in privinta prognosticului. Frotiul cervico-vaginal de depistare ramane examenul de prima intentie pentru diagnosticul precoce al leziunilor precanceroase ale colului uterin, fiind usor de efectuat, nedureros si ieftin.

Pentru ca examenul citologic sa fie fiabil este necesara, pe de o parte identificarea leziunilor si pe de alta parte, interpretarea corecta a acestora.

Histologia colului uterin:

Exocolul: epiteliu pavimentos stratificat
necheratinizant.

Endocolul: epiteliul cilindric unistratificat
mucosecretor.

JSC:

- prepubertate : in canalul cervical; - dupa pubertate: la orificiul extern; - sediul fenomenelor de metaplazie pavimentoasa; - leziunile neoplazice ale epiteliului pavimentos al colului uterin survin initial in jurul JSC fiziologice.

 Recoltare: -spatula Ayre+peria de recoltare endocervicala Cytobrush. -in absenta medicatiei intravaginale. .Tehnica frotiului cervico-vaginal:  Prelevarea: -in afara menstruatiei. -peria de recoltare endo-si exo cervicala din plastic (Cervex-Brush). -spatula combinata. reactie inflamatorie). -la distanta de raportul sexual (risc de contaminare cu celulele pavimentoase ale partenerului.

-alcool etilic 90-95%.  Colorarea: Papanicolaou. Intinderea pe lama: -dintr-o singura miscare (nu in zig-zag!) -prin rotirea periei endocervicale (nu prin stergere!). -alcool izopropilic 70-90% -alcool/eter (50/50).  Identificarea: creion. Montarea: lamela/film plastic. 15-30 min.  Fixarea: -spray: sub unghi drept la 20cm.  .

Tehnica de recoltare a materialului citologic bazata pe lichid (Liquid Based Cytology. Laborator special echipat : -sedimentare. spatula+perie endocervicala) este introdus intr-un flacon ce contine un lichid special pentru conservare si transport. -transfer pe lama in strat subtire : citologie monostrat  . Citologie monostrat):  Materialul recoltat (Cevex Brush.

confortabila. -cresterea calitatii diagnosticului. -posibilitatea efectuarii-frotiurilor multiple -investigatii suplimentare(detectare HPV). .  Dezavantaje: costul ridicat. -fixarea optima. -vizualizare imbunatatita. Avantajele citologiei monostrat: -toate celulele recoltate trec in lichid (pierderi minime) -reprezentativitate mare: omogenizare. randomizare.

.etichetare si identificare corespunzator. Frotiu satisfacator interpretabil: .Criterii calitative de evaluare a frotiului cervico-vaginal 1.varsta . .minimum 8000 – 12000 in citologia conventionala .minimum 5000 in citologia monostrat .numar suficient de celule epiteliale scuamoase bine conservate si analizabile: .elemente in numar suficient provenind din endocol sau din zona de JSC: minimum 10 celule endocervicale/metaplazice – absenta acestora trebuie specificata in buletin . dar nu implica incadrarea frotiului ca si nesatisfacator.informatii clinice complete: .data ultimului ciclu sau a instalarii menopauzei. .

inacceptabila din punct de vedere tehnic.2.hemoragie. inflamatie. Frotiu nesatisfacator/neinterpretabil: . citoliza.  Frotiul care deceleaza anomalii ale celulelor epiteliale nu va fi etichetat ca si nesatisfacator ! .lama sparta. agregarea celulelor. intindere in strat prea gros. . sub 8000-12000 celule (frotiu conventional) sub 5000 celule (monostrat) . fixare insuficienta. prezenta unui contaminant care impiedica vizualizarea a peste 75% din celulele epiteliale.absenta datelor de identificare. .componenta epiteliala scuamoasa insuficienta.

-nucleu rotund. -celule parabazale: -forma rotunda/usor ovalara. . cromatina fina.dimensiuni mai mici decat ale parabazalelor. picnotic. bazofila. .celule intermediare: -forma poligonala. -celule bazale: -forma rotunda. . -citoplasma redusa . -citoplasma abundenta.Frotiul cervicovaginal normal: 1. -nucleu mic. Celule pavimentoase: . cromatina fina .celule superficiale : -forma poligonala. -nucleu rotund cu cromatina fina. .citoplasma bazofila abia decelabila. -citoplasma abundenta.nucleu rotund.

metaplazie : .mai rar forma rotunda sau ovala.grupe de celule cu nucleu mic hipercrom +nucleol.contur neregulat. ciliate. . .izolate sau in placarde. .multinucleare. .matura .imatura 4) Celule endometriale: .celule cilindrice.placarde in forma de “fagure de miere”. 3) Celule metaplazice: .cu prelungiri.2) Celule endocervicale: . . .+/.

-hematii: -polen. limfocite. -spermatozoizi. -histiocite. 6) Flora microbiana : -bacili Doederlein. .5) Alte elemente: -PMN. acarieni.

celule: -intermediare.Particularitati in functie de varsta: Inainte de pubertate: . .celule: -superficiale. -intermediare.bazale.celule: .intermediare . -parabazale. Post pubertate: . Menopauza: .parabazale . -bazale.

in numar crescut . forma de corabie . depozite de glicogen in citoplasma .in ultimele luni si in lauzie : frotiu “atrofic” .celule naviculare .Frotiul de sarcina : . de tip intermediar.celule endocervicale mai mari .

frotiu normal . fara anomalii citologice anterioare (inclusive frotiuri cu inflamatie . dar fara modificari nucleare) : control citologic la 3 ani . Conduita (management) .frotiu nesatisfacator : repetare la 2-3 luni .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

izolate. plicaturate .Indice estrogenic : % celulelor superficiale eozinofile .Studiu citohormonal: Influenta estrogenica: Responsabila de proliferarea si de maturarea celulelor pavimentoase : celule bine etalate.Indice de eozinofilie : % celulelor eozinofile . cu PMN si lactobacilli . cu putine PMN . % celulelor intermediare .Indice de maturatie : % celulelor parabazale .Indice de picnoza : % celulelor superficiale . mai bogate in glicogen . % celulelor superficiale Influenta progesteronica: Celule aglomerate in placarde .Indice de plicaturare .

+/. -PMN fragmentate.Modificari celulare benigne Infectii 1) Micoza de tip candidozic: -filamente groase. -spori liberi sau fixati. halou perinuclear.ramificate. eozinofilie citoplasmatica. -segmentate. -grupuri de celule pavimentoase cu filamente miceliene. eozinofile sau de culoare gri-brun. .

2) Trichomonas vaginalis: -protozoar cianofil. halou perinuclear. piriform . . eozinofilie. -nucleu palid.uneori modificari reactive extrem de marcate! (problema diagnosticului diferential cu un SIL) . excentric. -leptothix asociat. vesicular. -granule eozinofile intracitoplasmatice. -fond inflamator. PMN.

fond fin granular. -Gardenerella vaginalis :20% din cocobacili. predominant la periferie: “clue cell”. -celule pavimentoase acoperite de un strat de cocobacili. -absenta bacililor Doederlein.3) Cocobacili: -aspect de pudra fina. -inflamatie putin marcata. .

grupe de filamente ramificate in unghi ascutit.fond inflamator.DIU (25%). .PMN aderente de microcolonii. . . . .bacterie filamentoasa gram +.4) Actinomyces: .

5) Herpes Virus Simplex: -tip II. L). -fond inflamator (PMN. -imagine fugace (3-4 zile). . -celule multinucleate cu nuclei mulati. -nucleu cu aspect de “sticla mata” cu marginatie cromatiniana (“lizereu de doliu”). -incluzii eozinofile intranucleare cu halou clar.

.intereseaza celule endocervicale si metaplazice .diagnostic foarte dificil pe frotiu. .vacuole intracitoplasmatice cu granule eozinofile in interior. .tehnici de detectie mai fiabile: cultura. ELISA.6) Chlamydia: .

ramificata. . plat de cealalta parte.bacterie filamentoasa.oxiuroza genitala : ou de aspect ovoid de o parte. 8) Alte organisme: .7) Leptothryx vaginalis: .fond discret inflamator. .

. cu procese reparatorii. Modificari reactive Definitie: Modificari celulare cu caracter benign. in raport cu procese inflamatorii. cu RT. cu atrofie.II. cu DIU sau cu alte cauze nespecifice.

. . . cu exceptia celulelor endocervicale.celule in grupe unistratificate.uneori mai multi nucleoli proeminenti. care pot atinge volume mai mari). . cu mentinerea polaritatii. .discreta crestere a volumului nuclear (1.contur nuclear regulat si desen cromatinian regulat.Inflamatie si reparatie: .uneori bi-/multinucleeri.5-2X volumul unei celule intermediare normale. . vacuolizare. halou perinuclear. .degenerescenta nucleara : posibil caryorrhexis si cariopicnoza.citoplasma : amfofilie.mitoze posibile. .

cresterea volumului nuclear.Atrofie: .in general.infiltrat inflamator. . . . . bazale si parabazale.celule intermediare. absenta hipercromaziei.nuclei denudati (autoliza). . .fond bazofil amorf sau grunjos.

crestera usoara a volumului nuclear . regulata. -vacuolizare citoplasmatica.DIU: -celule glandulare in mici grupuri. -fond curat. -+/.nucleol proeminent. -cromatina omogena. aspect “in inel cu pecete” Contraceptive .modificari de atrofie .

Radioterapie: . . . dar fara modificarea reala a raportului N/C. .vacuolizare citoplasmatica.celule de forma bizara. vacuolizare. multinucleere.modificari nucleare: picnoza. .cresterea taliei celulelor.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

contraceptive orale .HIV .fumat . debut precoce (< 16 ani) .paritate .LEZIUNILE PRECURSOARE ALE CARCINOMULUI PAVIMENTOS SPINOCELULAR (SCUAMOS) AL COLULUI UTERIN (SIL)  Etiologie .avitaminoze .activitatea sexuala : numarul partenerilor .prima sarcina la varsta tanara .imunosupresie .boli cu transmitere sexuala : HPV Herpes simplex Chlamydia trachomatis .interval de timp mare de la ultimul test citologic .status socioeconomic scazut .

43 . 33 . 53 . 58 . 45 .capsida peste 100 de tipuri izolate . 42 . 68 . Papovaviridae . 51 . 56 . genul A Structura: .scazut : 6 . 39 . 18 . 11 .genom : AND dublu catenar .inalt : 16 . din care 40 implicate in infectii ano-genitale Risc oncogenic : . 31 .Virusurile Papiloma Umane (HPV) Incadrare: fam. 44 . 35 .

celulele bazale ale epiteliilor pavimentoase stratificate Tipuri de infectie : 1. PCR 2. replicarea avand loc doar odata cu a AND-ului celulei gazda .si histologic .un numar redus de copii ale genomului viral raman in nucleu (epizomi).Ciclul de viata al virusului HPV : Sediul initial al infectiei.replicareaADN-ului viral independent de cea a AND-ului gazdei. infectia latenta : .lipsesc efectele citopatice ale infectiei virale . infectia productiva : .identificare : biologie moleculara : HIS. cu precadere la nivelul straturilor superficiale si intermediare ale epiteliului .rezulta cantitati mari de ADN viral .efecte citopatice diagnosticabile cito.

extrem de redusa la virgine . cu risc de HSIL si de carcinom invaziv . : <25 ani si 25-34 ani . rata de detectie cumulata ar atinge 69% Majoritatea femeilor expuse: infectii tranzitorii O mica parte dintre femeile expuse : infectii persistente.la femei tinere active sexual.Oncogeneza: .max . p53) care participa la reglarea ciclului celular Epidemiologie: Prevalenta : .proteinele virale E6 si E7 inactiveaza proteine supresoare importante (Rb.

CIN II -celule atipice interesand 2/3 din grosimea epiteliului . leziune intraepiteliala scuamoasa) . cu MB intacta b) Pentru diagnosticul citologic : .CIN I: -celule atipice interesand 1/3 din grosimea epiteliului .Clasificarea leziunilor premaligne ale colului uterin: a) Pentru diagnosticul histologic : .conceptul de CIN (cervical intraepithelial neoplazia) .conceptul de SIL (squamous intraepithelial lesion .CIN III -celule atipice care ocupa (aproape) toata grosimea epiteliului.

CIN III .CIN I .LSIL (leziune intraepiteliala scuamoasa de grad redus) .condilom .Clasificarea SIL : .CIN II .HSIL (leziune intraepiteliala scuamoasa de grad inalt ) .

precum si leziunile de CIN I .Leziune intraepiteliala scuamoasa de grad scazut (LSIL) include toate modificarile celulare legate de virusul HPV.

de 2-3 ori mai mare . . dar relativ omogena.contur nuclear neregulat . Criterii citologice de diagnostic a LSIL .nucleu .cromatina granuloasa.I.celule intermediare: .

parakeratoza .modificari celulare degenerative .modificari nucleare .koilocite .II. Diagnosticul de condilom: (infectie HPV) Necesita prezenta unor modificari celulare asociate celor descrise anterior .

celula de tip intermediar .voluminos sau picnotic .halou clar perinuclear care impinge citoplasma la periferie (“cochilie de scoica”) .nucleul . Koilocitul: .contur deseori neregulat .1.cromatina granuloasa sau neagra .

poligonale sau rotunde . Diskeratoza: .nuclei picnotici sau cu volum marit. . Parakeratoza: -celule superficiale oranjofile retractate -nucleu picnotic 3.2.celule oranjofile sau eozinofile.

picnoza .citofagie .continut neregulat.citoplasmatice : .nucleare: .4.carioliza . hipercromazie . .cariorrhexis . Modificari celulare degenerative: .necroza de coagulare asociata picnozei nucleare .

hipercromazie corticala.clarifiere cromatiniana.multinucleere.cromatina densa. .nuclei multiplii :. .cresterea volumului nuclear: . Modificari nucleare: . . .5. .binucleere.

persistenta: 30-50%. . .Evolutia LSIL: .progresie: 20% .regresie spontana: 30-50%.

.repetarea testului la 6 luni. .Managementul LSIL . .biopsie negativa: testare citologica la 6 si 12 luni.nu exista consens.celule anormale la repetare : colposcopie+biopsie. . .necesare 2-3 teste negative in decursul a 12-18 luni.testare HPV .

. termocoagulare.conizatie . laser.distrugerea leziunii: electrocoagulare.Tratamentul LSIL: .

.

.

.

.

.

.

.

.

CIN II. .Leziunea intraepiteliala scuamoasa de grad inalt (HSIL): Clasificare : . .CIN III.

cromatina granulara.contur neregulat. mai rar in celule mature cu keratinizare. .Criterii citologice de diagnostic HSIL: .marit de volum: peste 3x volumul nucleului unei celule intermediare. . .celule: . . parabazale si metaplazice.nucleol in general absent.mici grupe. . . . .nucleul :.agregate sincitiale.hipercromazie evidenta.izolate. .raportul N/C intotdeauna marit.atipiile nucleare: la nivelul celulelor imature bazale.

Managementul HSIL Colposcopie si biopsie .

.

.

.

.

.

.

.

Carcinomul scuamos invaziv Criterii de diagnostic : -reactie inflamatorie. -variatii morfologice: -ale taliei si formei celulelor. -celule carcinomatoase deseori izolate. -ale afinitatii tinctoriale a citoplasmei. fond hemoragic (diateza tumorala). -ale taliei si formei nucleului. cu celule necrozate. Management -colposcopie+ biopsie pentru confirmare. . -ale texturii cromatiniene.

.

.

.

CELULE SCUAMOASE ATIPICE (ASC)
- desemneaza celule scuamoase cu leziuni sugestive dar insuficiente , din punct de vedere cantitativ sau calitativ , pentru un diagnostic definitiv de SIL . - diagnostic de excludere! - nu se foloseste pentru leziuni inflamatorii sau reactive - totalul diagnosticelor de ASC = max. 5% din totalul testelor, max. dublul diagnosticelor de SIL

Clasificarea ASC :
1. Celule Scuamoase Atipice cu semnificatia nedeterminata ASC-US ;
- modificari sugestive dar insuficiente pentru diagnosticul de LSIL

2. Celule Scuamoase Atipice ; nu se poate exclude un HSIL : ASC-H ; - modificari sugestive dar insuficiente pentru
diagnosticul de HSIL

“ parakeratoza atipica” .usoara crestere a N/C .Diagnostic 1.normocrom sau usor hipercrom.modificarile survin in celule de tip intermediar sau superficial .talie de 2-3x mai mare decat cel al unei celule intermediare normale .de forma rotunda/ovala sau cu minime neregularitati .nucleul : . cromatina usor neregulata . ASC-US : .

raport N/C crescut .“metaplazie atipica (imatura)” : celule izolate sau in mici grupuri<10. bazale sau metaplazice . nuclei 1 ½ -2 ½fata de normal.aspect de “placarde grupate” : nuclei cu pierderea polaritatii sau dificil de vizualizat . ASC-H : .-monostrat : celule mici cu nuclei de 23x talia unui neutrofil . .Diagnostic 2. de talia celulelor metaplazice .modificarile survin in celule parabazale.

ASC-H : colposcopie +biopsie .ASC-US : repetare la 6 luni pana la obtinerea a 2 rezultate consecutive negative testare HPV . ASC-H : risc crescut de HSIL Managementul ASC : .Management ASC Semnificatie : ASC-US : risc redus de HSIL ( 5-15% ).

.

.

de origine endocervicala. care nu indeplinesc criteriile diagnostice de adenocarcinom Clasificare : 1. AGC “favor neoplastic” (AGC “favor neoplazice”) . endometriala sau incerta .CELULE GLANDULARE ATIPICE (AGC) Celule glandulare atipice . AGC-NOS (AGC fara alta specificatie) 2.

1.citoplasma abundenta. aspect tridimensional .discreta hipercromazie. +/.celulele formeaza agregate cu o usoara suprapunere a nucleilor .usoara variabilitate in privinta taliei si conturului nucleilor .raport N/C crescut .nucleol . celule suprapuse. AGC-NOS : .monostrat : placarde celulare mai rotunjite. limite celulare in general decelabile .

hipercromazie .mitoze . limite celulare mai slab definite . AGC “favor neoplastic” : .raport N/C marit.+/.rare grupuri de celule pot schita rozete .nuclei mariti de volum.2.placarde celulare cu aglomerari si suprapuneri nucleare . citoplasma mai redusa.

.

ADENOCARCINOMUL IN SITU (AIS) .fond curat . nucleol mic sau greu decelabil. mitoze . dispozitie palisadica. cromatina neregulata. hipercromazie. citoplasma redusa .celule glandulare atipice care formeaza agregate tridimensionale cu pseudopapile sau rozete . suprapusi. mariti de volum.raport N/C marit.nuclei ovali sau alungiti .

Adenocarcinom de tip endocervical 2.ADENOCARCINOMUL INVAZIV Clasificare : 1. Adenocarcinom de tip endometrial 3. Adenocarcinom NOS  . Adenocarcinom extrauterin 4.

cromatina grunjoasa. nucleoli proeminenti . Adenocarcinomul de tip endocervical .1. nuclei mariti de volum .celule izolate sau sub forma de agregate tridimensionale neregulate ( morule ) .celularitate bogata .necroza .fondul : +/.citoplasma fin vacuolara . neregulata. cu raport N/C crescut .

cromatina neregulata .2.celule in numar mai redus . cianofila . cu hipercromazie moderata . nucleol de talie variabila – diateza tumorala fin granulara.citoplasma redusa. apoasa . vacuolara .nuclei de talie mai mica . Adenocarcinomul de tip endometrial .

Managementul in AGC si adenocarcinom -colposcopie. histeroscopie -biopsie si/sau chiuretaj etajat . ecografie.

 Conduita in cazul prezentei pe frotiu a celulelor endometriale Femei ciclice tinere: fara investigatii ulterioare Femei ciclice adulte: pot fi investigate Femei in postmenopauza: obligatoriu investigate    .

.

.

.

Clasificarea BETHESDA 2001
1. Tipul specimenului : conventional , recoltare pe baza de lichid

2. Aprecierea calitatii frotiului :
satisfacator nesatisfacator: respins prelucrat dar nesatisfacator

Categorii generale de diagnostic (optional ) Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau pentru malignitate Celule epiteliale anormale Altele .3.

Interpretare/rezultat Negativ pentru celule epiteliale anormale sau pentru malignitate (“ normal”) Inflamatii : Trichomonas . Candida . Herpes etc Alte modificari non-neoplazice ( optional) : modificari celulare reactive . Actinomyces .4. atrofie Altele: celule endometriale la femei > 40 ani .

ASC-US .ASC : .Anomalii ale celulelor epiteliale Celule pavimentoase (scuamoase) .Carcinom scuamos (pavimentos spinocelular) .suspiciune de invazie .LSIL .ASC-H .HSIL +/.

-Note educationale sau sugestii .Adenocarcinom endocervical in situ AIS .Celule glandulare atipice AGC NOS “favor neoplastic” . Alte neoplasme maligne (se vor specifica) 5.Adenocarcinom (NOS sau se va specifica tipul).Celule glandulare .

Controlul de calitate   Intern Extern .

Controlul intern de calitate  Metode bazate pe re-screeningul lamelor Metode bazate pe monitorizarea ratelor de identificare si de raportare a screeningului Metode bazate pe corelarea rezultatului citologiei cu rezultatul histologic/clinic   .

Controlul intern de calitate Re-screeningul lamelor -recitirea rapida -pre-screeningul rapid al tuturor lamelor -re-screeningul aleatoriu al unei parti luate la intimplare din frotiurile negative -re-screeningul tintit al grupurilor specifice de pacienti -re-screeningul automat .

monitorizarea ratelor de identificare .Controlul intern de calitate Monitorizarea ratelor de identificare si de raportare .monitorizarea ratelor de raportare ale patologilor .

Controlul intern de calitate Corelarea rezultatelor .cito-clinice .cito-histopatologice (auditul cancerelor invazive) .cito-virusologice (in ASC-US HPV+ in 30% din cazuri) .

Acreditarea laboratorului .Controlul extern al calitatii competentei (teste de eficienta : Academia Internationala de Citologie.Controlul extern de calitate . EFCS) .Educatia externa continua .