Penyakit VESIKOBULOSA

Pembimbing : Dr. Suci Widhiati, Sp. KK, M. Sc

Penyakit vesiko-bulosa

Vesikel dan Bula

akibat gangguan kohesi dermoepidermal junction yang dapat menyebabkan terjadinya influks cairan

PEMFIGUS
• Penyakit kulit autoimun berbula kronik, yang mengenai kulit dan membrana mukosa ditandai adanya bula intraepidermal akibat akantolisis dan disertai adanya sirkulasi antibodi IgG terhadap permukaan sel keratinosit.

Bentuk
Pemvigus vulgaris
Pemvigus vegetans variannya Pemvigus foliaseus Pemfigus eritematosus variannya
di suprabasal di suprabasal

di stratum granulosum
di stratum granulosum

Bula kendor dan mudah pecah

Antibodi IgG di serum atau terikat epidermis

Gejala khas :

Tanda nikolsky positif

Akantolisis positif

Pemphigus vulgaris
Epidemiologi
• 80% dari semua kasus pemfigus • Tersebar di seluruh dunia • Laki – laki : perempuan =1:1 • Umumnya umur 40 – 60 tahun

Etiologi
• Autoimun  serum mengandung autoantibodi, bisa karena obat (drug induce pemphigus) : Dpenisilinamin dan kaptopril

Patogenesis
Sifat khas :
• Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis) • Adanya antibodi IgG pada permukaan keratinosit yg sedang berdiferensiasi

Target antigen

• Desmoglein 3 : lesi oral • Desmoglein 1 : pemfigus foliaseus • Desmoglein 1 & 3 : lesi oral dan kulit • Desmoglein adl slah satu komponen desmosom, fungsinya meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa.

Penyakit aktif Faktor genetik

• antibodi subklas IgG1 dan IgG4

• HLA-DR4

Gejala Klinis
KU biasanya buruk

Mulai lesi di kulit kepala berambut atau rongga mulut (60%) : erosi disertai krusta

Lesi bundar atau oval berisi cairan serosa

Selaput lendir dg epitel skuamosa dpt diserang : konjungtiva, hidung, faring, laring, esofagus, uretra, vulva, serviks

Bula dinding kendur, mudah pecah meninggalkan kulit terkelupas, diikuti krusta yg lama bertahan

Tanda Nikolsky positif cz akantolisis
• Menekan/menggeser diantara 2 bula • Menekan bula

Nyeri pd kulit yg terkelupas

Epitelisasi  hipopigmentasi, tanpa jaringan parut

Predileksi pada scalp, wajah, dada, aksila, perut dan bokong, mukosa mulut

Pemphigus vulgaris

Histopatologi
Bula intraepidermal suprabasal dan sel-sel epitel mengalami akantolisis
percobaan Tzanck positif bukan diagnosa pasti

Akantolisis suprabasal

Immunologi
Antibodi interseluler tipe IgG dan C3

Antibodi IgG diperiksa dg cara imunofluoresensi tak langsung. Titer antibodi sehubungan dengan proses/aktivitas penyakit Autoantibodi timbul terhadap 130 kD glikoprotein yg dikenal sbg desmoglein 3

Diagnosis Banding

Dermatitis herpetiformis

Pemfigoid Bulosa

Terapi
Kortikosteroid • 2-3 mg/kgBB (prednison) sampai lesi baru tidak timbul lagi, lalu dilakukan tappering off, • jika timbul lagi stlh 5 – 7 hari, dinaikkan 50%

Imunosupresan Azathioprine
• 2-3 mg/kgBB • Cukup bermanfaat dan tidak begitu toksik

Methotrexate oral atau IM
• 25-35 mg/minggu • Sitostatik diberikan jika : • Kortikosteroid dosis tinggi kurang berespon • Terdapat kontraindikasi : ulkus peptikum, diabetes mellitus, katarak, dan osteoporosis • Penurunan dosis pada saat telah terjadi perbaikan tidak spt yg diharapkan

Cyclophosphamide • 100-200 mg/hari dikurangi sampai 50-100 mg/hari • ES : toksisitas saluran kemih (sistitis), sterilitas

Terapi

Plasmapheresis, untuk mengurangi titer antibodi, diberikan bersama kortikosteroid dan imunosupresan

Monitor keadaan umum, laboratorium, higiene kulit, antibiotik, keseimbangan cairan/elektrolit

Bullous pemphigoid

adl penyakit autoimun kronik ditandai bula subepidermal besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 pada epidermal basement membrane zone. Prevalensi penderita laki dan wanita sama Interaksi antigen-antibodi pada permukaan basal keratinosit sampai lamina lucida membrana basalis diikuti aktivasi komplemen dan timbunan netrofil dan eosinofil

Etiologi

Patogenesis

• autoimunitas, • Penyebab induksi belum diketahui

• Antigen P. B adl protein yg tdpt pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan bagian dari basal membrane zone epitel gepeng berlapis. • Fungsi hemidesmosom : melekatkan sel-sel basal dg membrana basalis, strukturnya beda dg desmosom. • Jenis antigen PB : PB Ag1/PB230 dan PBAg2/PB180

Bullous pemphigoid

• Eritema, papula atau urtika spt lesi eritema multiforme • bula bercampur vesikel, berdinding tegang, disertai eritema • Timbul bula setelah lama, diawali rasa gatal tanpa disertai gejala konstitusi walau penyakit menyebar cepat dan hebat • Bula bisa membesar, dinding tegang berisi cairan serous sampai hemoragik • Tempat predileksi : ketiak, lengan bag fleksor, lipat paha • Jika bula pecah, terdapat erosif luas, tetapi tidak bertambah

Histopatologi • Celah di perbatasan dermis-epidermal • Bula terletak di subepidermal, sel infiltrat utama eosinofil

Imunologi • Imunoflurosensi : endapan IgG dan C3 tersusun spt BMZ (Basement Membrane Zone)

Bullous pemphigoid

Bula tegang tak mudah pecah

Deposit IgG dan C3

Bullous pemphigoid

BULLA MEMBRAN BASAL

Diagnosis Banding

Dermatitis herpetiformis

Pemfigus vulgaris

Terapi
Kortikosteroid
Prednison 40 – 60 mg sehari, jika perbaikan tappering off

sitostatik

Jika kortikosteroid tdk membaik, diberikan bersama kombinasi kortikosteroid.

Obat lain

DDA dosis 200 – 300 mg sehari

Dermatitis herpetiformis
Dermatitis herpetiformis adalah penyakit menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal

Keluhan utama sangat gatal Menyerang pada usia 20-60 tahun Laki : wanita = 2 : 1 Penyakit kronis, menahun dengan 1/3 kasus terjadi remisi spontan Etiologi : belum diketahui pasti

Patogenesis
Tidak ditemukan antibodi IgA thd papila dermis yg bersirkulasi dlm serum. Komplemen diaktifkan melalui jalur alternatif

Antigen : gluten, masuknya antigen di usus halus, sel efektornya ialah neutrofil.

Yodium juga mempengaruhi timbulnya remisi dan eksaserbasi

Gejala Klinis
• Tempat predileksi : punggung, sakrum, bokong, ekstensor lengan atas, sekitar siku, dan lutut. • Simetris pd ekstensor ekstrimitas dan badan • Ruam berupa eritema, papulo-vesikel, dan vesikel/bula berkelompok dan sistemik, kadang hemoragi atau jadi bula yang berkelompok, ekskoriasi dan krusta • Vesikel tersusun asiner atau sirsinar. • Dinding vesikel atau bula tegang • Hipo dan hiperpigmentasi pada lesi yang sembuh

Kelainan intestinal

• enteropati sensitif thd gluten pd yeyenum dan ileum. • Infiltrat mononuklear (limfosit dan sel plasma) di lamina propia dengan atrofi vilii yang minimal hingga selsel epitem mukosa usus halus yg mendatar. • 1/3 kasus disertai steatorea.

Histopatologi
Kumpulan neutrofil di papil dermal yg membentuk mikroabses neutrofilik Terbentuk edema papilar, celah subepidermal, vesikel multiokular dan subepidermal Eosinofil pada infiltrat dermal, juga di cairan vesikel

VESIKEL GATAL

HISTOPATOLOGI

Pmx Lab • GDT : hipereosinofilia lebih 40% • Cairan vesikel atau bula byk eosinofil

Imunologi • Ig dominan : IgA terdapat pada papil dermal berbentuk granular di kulit sekitar lesi dan kulit normal  Diagnosa pasti • Predisposisi genetik : HLA-BB pada 85% kasus; HLA-DQw2 90% kasus

VESIKEL GATAL EXTENSOR

Deposit IgA

Terapi :

Dapsone
terapi sistemik 100150 mg/hari dikurangi sampai 2550mg/hari atau 50mg/3 hari

Sulfapiridin
1-1,5 mg/hari dg banyak air bila dapsone kontraindikasi atau intoleransi

Diet bebas glutein,
tapi respon lambat

Pemfigus Vulgaris Etiologi Usia Keluhan Kelainan kulit Tanda Nikolski Tempat predileksi Autoimun 30 – 60 tahun Biasanya tidak gatal Bula dinding kendur, krusta bertahan lama + Generalisata

Pemfigoid bulosa Disangka autoimun Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Bula dinding tegang Perut, lengan fleksor, lipat paha, tungkai medial 10 – 40% Celah di taut dermal-epidermal, bula di sub-epidermal, terutama eosinofil IgG spt pita di membran basal Kortikosteroid (Prednison) 40 – 60 mg sehari

Dermatitis Herpetiformis Belum jelas Anak atau dewasa Sangat gatal Vesikel berkelompok dinding tegang Simetrik : tengkuk, bahu, lipat ketiak, posterior, lengan ekstensor, daerah sakrum, bokong Jarang Celah subepidermal, terutama neutrofil IgA granular di papila dermis + + B8, DQw2 DDS 200 – 300 mg sehari

Kelainan mukosa mulut Histopatologi

60% Bula intraepidermal, akantolisis IgG dan komplemen di epidermis Kortikosteroid (Prednison 60150 mg sehari), sitostatik

Imunofluoresensi Enteropati Peka gluten HLA Terapi