PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT PEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN LABORATORIUM
Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.
Laboratorium rumah sakit menyelenggarakan pelayanan laboratorium patologi klinik maupun laboratorium medis lainnya secara profesional dan bermutu sesuai dengan kebutuhan pasien. S.1 P.1. Ada ketentuan tertulis tentang visi, misi dan tujuan pelayanan laboratorium. Skor : 0 = Tidak ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan tujuan 1 = Ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan tujuan. 2 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan belum mengacu pada visi misi RS 3 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan sudah mengacu pada visi misi RS belum ditetapkan oleh Direktur RS. 4 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan mengacu pada visi misi RS ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, belum disosialisasikan ke staf . 5 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, telah disosialisasikan. DO : a. Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium adalah unit/bagian/ instalasi laboratorium patologi klinik yang dimiliki dan dikelola oleh rumah sakit. (Catatan : akreditasi pelayanan laboratorium pada saat ini/tahap awal hanya untuk laboratorium patologi klinik) Misi dan tujuan pelayanan laboratorium harus sejalan dengan visi dan misi rumah sakit dan mengacu kepada Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik RS yang di keluarkan DepKes pada tahun 1998 dengan keputusan Dirjen YanMed No.H.K 00.06.33. Misi adalah pernyataan tertulis bagaimana mewujudkan visi pelayanan laboratorium. Visi adalah suatu pernyataan tertulis tentang kehendak dan cita-cita kearah mana pelayanan laboratorium dikembangkan. Tujuan (goals) adalah kebijakan perencanaan untuk mencapai sasaran (sasaran-sasaran) spesifik sesuai dengan misi pelayanan laboratorium. Visi, Misi dan tujuan ditetapkan dengan surat keputusan.

b.

c.

Yang dimaksud dengan sosialisasi adalah upaya dengan berbagai cara

183

agar semua staf dan petugas laboratorium mengetahui dan memahami visi, misi dan tujuan pelayanan laboratorium dan kemudian melaksanakannya sesuai dengan uraian tugasnya masing-masing.

CP :

D : SK Pemberlakuan visi, misi dan tujuan, notulen rapat proses penyusunan visi, misi dan tujuan, notulen rapat proses sosialisasi misi dan tujuan.

∗ ∗ Skor :

O : Displai visi, misi dan tujuan. W : Pimpinan dan staf laboratorium rumah sakit.

Keterangan / Catatan :

Std. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN.

184

tidak ada uraian tugas. ada uraian tugas lengkap. di antara petugas administrasi. 1 = Ada bagan organisasi. SK Direktur RS tentang penetapan bagan organisasi dan uraian tugas. ada arsip.. sudah dimengerti oleh setiap petugas. 3 = Ada bagan organisasi. dokumen evaluasi pelaksanaan tugas sesuai uraian tugas oleh atasan langsung masing-masing. Bagan organisasi lengkap adalah bagan organisasi dari unit/bagian/ instalasi laboratorium yang dapat memperlihatkan alur komunikasi dan garis kewenangan dalam pelayanan laboratorium. pimpinan laboratorium dan petugas laboratorium. tepat waktu dan ada 185 . kewajiban.1. Skor : 0 = Tidak ada bagan organisasi dan uraian tugas. ada uraian tugas. d. ada uraian tugas lengkap. belum dimengerti oleh setiap petugas 4 = Ada bagan organisasi. penanggung jawab medis serta kepala laboratorium dan dengan unit/bagian/instalasi lain khususnya unit/bagian/instalasi yang meminta pelayanan laboratorium serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur rumah sakit. b. garis kewenangan. Skor : Keterangan / Catatan : S2. serta hubungan antar unit dan diketahui oleh seluruh petugas. sekurang-kurangnya setahun sekali dalam waktu 3 tahun terakhir.Pelayanan laboratorium harus mempunyai bagan organisasi dan tata kerja bagi semua klasifikasi tenaga pelaksana.2 P. Ada bagan organisasi dari unit/bagian/instalasi laboratorium yang dilengkapi dengan uraian tugas. sudah dimengerti oleh setiap petugas. telah dievaluasi. ada uraian tugas lengkap. 5 = Ada bagan organisasi. fungsi dan tanggung jawab serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur rumah sakit. fungsi. DO : a. Yang dimaksud dengan dievaluasi adalah adanya penilaian terhadap pelaksanaan tugas oleh atasan langsung masing-masing sesuai uraian tugas. Ada laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap. S.. Yang dimaksud dengan bagan organisasi dan uraian tugas diketahui oleh setiap petugas adalah apabila setiap petugas mengerti bagan organisasi dan uraian tugasnya masing-masing. uraian tugas. CP : * D : bagan organisasi. Uraian tugas lengkap adalah uraian tugas yang tertulis untuk setiap jabatan yang ada pada laboratorium yang meliputi : kualifikasi yang dibutuhkan untuk setiap jabatan. Laporan yang lengkap serta pencatatan harus disimpan rapi. tidak lengkap. tanggung jawab. P2. 2 = Ada bagan organisasi. * O : -* W : Dengan pimpinan rumah sakit. c.

tanggal pemeriksaan dan tanda tangan.SOP Laporan Skor : 0 = Ada laporan. Evaluasi. CP : ∗ D : Laporan hasil pemeriksaan laboratorium di dokumen rekam medis dan di arsip pelayanan laboratorium. lengkap. teknik yang dipergunakan. perawat dan pasien. tidak lengkap. tidak ada SOP 3 = Ada laporan lengkap. b. P. tidak ada arsip. ada SOP. bagian rekam medis. ∗ ∗ Skor : Keterangan / Catatan : O : Ketepatan waktu pelayanan sesuai dengan SOP. Arsip dapat berupa file computer. Yang dimaksud dengan laporan hasil pemeriksaan yang lengkap adalah apabila memuat identitas pengirim. jenis pemeriksaan yang diperiksa. tidak tepat waktu dan tidak ada SOP 1 = Ada laporan. tidak tepat waktu. ada arsip. nilai normal. ada arsip. ada SOP. hasil pemeriksaan. tepat waktu. tidak tepat waktu. W : Dengan petugas laboratorium. tidak tepat waktu dan tidak ada SOP 2 = Ada laporan. d. Yang dimaksud dengan tepat waktu adalah pemeriksaan. S. belum di evalusi 5 = Ada laporan lengkap. ada arsip. dapat berupa laporan per triwulan atau tahunan. ada arsip. ada SOP 4 = Ada laporan lengkap. jenis spesimen. identitas pasien. Ada pencatatan kegiatan yang lengkap dalam buku register terhadap setiap spesimen 186 . pembuatan laporan dan pengeluaran/pengiriman hasil.2. pembuatan laporan dan pengeluaran/pengiriman hasil diselesaikan dalam waktu sesuai dengan standar operating procedure (SOP) dan jadwal pemeriksaan yang dibuat oleh masing-masing laboratorium untuk jenis-jenis pemeriksaan tertentu.3. tepat waktu. c. tidak lengkap. sudah di evalusi DO : a. SOP tentang waktu pemeriksaan. Yang dimaksud dengan arsip adalah simpanan catatan atau tembusan hasil pemeriksaan. ada arsip.

2 P. 1 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer kurang dari 4 item yang seharusnya dicatat. c. nomor rekam medis dan identifikasi lain. Yang dimaksud dengan pencatatan lengkap adalah meliputi item a) sampai item h) :. lengkap. Buku ini terdapat di loket penerimaan spesimen. b. dalam buku register atau komputer. Skor : 0 = Tidak ada arsip. 3 = Ada pencatatan. dalam buku register atau komputer. Identifikasi pasien (nama.yang diterima. 2 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer. lengkap sudah ada SOP. a. Keadaan tiap spesimen yang tidak memenuhi syarat h. c.dll). O : pelayanan penerimaan spesimen W : Dengan petugas laboratorium. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : Keterangan / Catatan : S. alamat. Jenis spesimen yang diambil dan diterima Yang dimaksud dengan rekapitulasi adalah rekapitulasi bulanan dan tahunan terhadap spesimen/pasien yang diterima setiap hari. Tanggal dan jam spesimen diperiksa dan oleh siapa g. d. b. umur. Rekapitulasi. File Computer. f. lengkap ada SOP dan ada rekapitulasi/ laporan DO : a. belum ada SOP 4 = Ada pencatatan. belum lengkap. d. Yang dimaksud dengan pencatatan adalah catatan terhadap setiap spesimen yang diterima setiap hari Yang dimaksud dengan buku register adalah buku cacatan mengenai spesimen yang diterima setiap hari. jenis kelamin. belum ada rekapitulasi/ laporan. Nama dokter. Tanggal dan jam spesimen diambil e. Register. 5 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer. Ada penyimpanan arsip hasil pemeriksaan sesuai ketentuan. tidak ada ketentuan 187 . Skor : 0 = Tidak ada pencatatan. Jenis pemeriksaan yang diminta i. Nomor urut laboratorium. D : SOP pencatatan specimen. Tanggal dan jam spesimen diterima.4.

lengkap sesuai ketentuan.selamanya. (1). catatan atau hasil pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelasnya.selamanya. • Laporan khusus – selamanya. ketentuan. DO : b. (3). Ada arsip belum lengkap sesuai ketentuan Ada arsip lengkap. Laporan umum . bukti evaluasi penyimpanan sudah sesuai dengan ketentuan. sesuai ketentuan. (2).1. Hematologi. Pelayanan laboratorium dapat dipimpin oleh seorang dokter. S. W : Petugas arsip laboratorium. ada evaluasi. tidak ada arsip atau sebaliknya. Yang dimaksud dengan arsip lengkap adalah simpanan. e. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : D : arsip. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah melakukan monitoring pelaksanaan ketentuan Yang dimaksud tindak lanjut adalah laporan/ berita acara penghapusan arsip setelah waktu yang ditetapkan dalam ketentuan. (1). Laporan khusus termasuk juga : • Pemeriksaan sumsum tulang belakang. Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter 188 .satu tahun. O : Tempat penyimpanan. belum ada evaluasi Ada arsip. dapat pula berupa file computer. Arsip dapat berupa hard copy. telah dievaluasi dan tindak lanjut. (2). STAF DAN PIMPINAN. a. Yang dimaksud dengan penyimpanan sesuai dengan Ketentuan antara lain sebagai berikut : a. 3. sesuai ketentuan. belum ada tindak lanjut Ada arsip. Laporan khusus . Kimia klinik.satu tahun. Laporan umum . Keterangan / Catatan : Std. Laporan khusus . • Pemeriksaan radioisotop. lengkap. b. d. c.1= 2= 3= 4= 5= Ada ketentuan. Mikrobiologi.3 P. • Laporan umum– satu tahun.

paruh waktu.. sedangkan RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu dan belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium 5 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B. dipimpin oleh dokter spesialis patologi klinik paruh waktu. Yang dimaksud dengan dokter penuh waktu adalah adalah merupakan dokter tetap atau dokter organik di RS tersebut.2. ∗ ∗ Skor : O:W : Dengan pimpinan dan petugas laboratorium. sertifikat c. 189 . Skor : 0 = Tidak ada Pelayanan laboratorium.Skor : 0 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh bukan tenaga kesehatan. Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga dengan jumlah cukup dan memenuhi kualifikasi.. 1 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh tenaga analisis kesehatan. sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium. CP : ∗ pelatihan. belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium. b. 2 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum. SK pengangkatan sebagai pegawai/dokter tetap dan lolos butuh untuk dokter penuh waktu. D : SK pengangkatan sebagai kepala laboratorium. ijin atasan langsung untuk dokter paruh waktu. paruh waktu. lihat S1 P1 Yang dimaksud dengan dokter paruh waktu adalah dokter yang bekerja part timer di rumah sakit tersebut/dokter yang tempat kerja utamanya tidak di RS tersebut.P. Yang dimaksud pelatihan di bidang laboratorium adalah pelatihan manajemen dan teknis pelayanan laboratorium yang diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan. 3 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum. ijazah. 4 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B. Keterangan / Catatan : S. DO : a. Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium.3. dipimpin oleh dokter spesialis patologi klinik penuh waktu sedangkan untuk RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu yang sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium. d.

Skor : 190 . 3 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang namun sudah memenuhi kualifikasi analis kesehatan 4 = Jumlah staf sudah cukup dan memenuhi kualifikasi. analis kesehatan belum semuanya mendapat pelatihan. SK penempatan/pengangkatan ∗ ∗ Skor : O : W : Petugas laboratorium. Yang dimaksud dengan jumlah staf cukup dan kualifikasi memenuhi adalah jumlah dan kualifikasi staf sesuai dengan buku pedoman. b. Ada pertemuan rutin untuk identifikasi masalah dan evaluasi pelayanan laboratorium.3 P. Ijazah. memenuhi kualifikasi analis kesehatan dan sudah mendapat pelatihan dibidang laboratorium oleh Depkes.1 = Pelayanan laboratorium bukan oleh analis kesehatan. Yang dimaksud pelatihan adalah pelatihan manajemen teknis pelayanan laboratorium oleh Depkes D : Pola Ketenagaan. Sertifikat. DO : a. 2 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang dan tidak memenuhi kualifikasi. 5 = Jumlah staf cukup. CP : ∗ Keterangan / Catatan : S. pengelolaan laboratorium klinik RS tahun 1998. Daftar ketenagaan.3.

O : W : Dengan pimpinan dan staf struktural laboratorium. tidak rutin. DO : b. rutin. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : Keterangan / Catatan : 191 . tidak ada notulen rapat. Ada pertemuan. bukti tindak lanjut. rutin. Ada pertemuan. tidak rutin. dll.0= 1= 2= 3= 4= 5= Tidak ada pertemuan Ada pertemuan. a. jadwal. Yang dimaksud pertemuan adalah pertemuan antara pimpinan dan staf struktural laboratorium. ada notulen rapat dan ada tindak lanjut dari notulen rapat tersebut. Ada pertemuan. tidak ada notulen rapat Ada pertemuan. ada notulen rapat. ada notulen rapat. rutin. daftar hadir. Yang dimaksud dengan rutin adalah diadakan secara teratur dan terus menerus D : Notulen rapat.

Ruang/tempat pemeriksaan yang terpisah dengan ruang penerimaan untuk mencegah kontaminasi. d dan e. d. FASILITAS DAN PERALATAN. Tersedia ruangan/tempat yang cukup untuk melaksanakan pelayanan. 3 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a. Harus tersedia ruangan. b.1.Std. Keterangan / Catatan : S. 192 . O : Ruang/tempat kegiatan pelayanan laboratorium. W : Dengan petugas laboratorium. Ruang/tempat administrasi/pengolahan hasil. DO : Yang dimaksud tempat cukup adalah tersedianya: a. tepat waktu. Skor : 0 = Tidak tersedia tempat untuk pelayanan laboratorium. c. b. P. b dan c.4 P. peralatan dan bahan dalam setiap bagian laboratorium untuk menciptakan suasana kerja yang optimal. Ruang/tempat penunjang untuk penyimpanan bahan kimia reagensia. c. Ruang/tempat penerimaan spesimen.. dan d. b. Mempunyai fasilitas pendukung yang cukup. 5 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a. WC serta ruangan cuci tempat pembuangan sisa-sisa bahan pemeriksaan (waste disposal). efisien dan aman. 1 = Hanya tersedia satu ruang/tempat untuk melaksanakan semua kegiatan pelayanan laboratorium.4. e.2. 2 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a dan b. perlengkapan. 4. tepat dan akurat. c. S. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : D : Denah laboratorium. 4 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a.

Penerangan harus cukup untuk identifikasi sesuai lesi/kelainan yang tidak jelas/samar (5 Watt per M2).3. 1 = Mempunyai fasilitas item a dan b. c. Ventilasi yang baik (1/3 X luas lantai atau AC 1 PK/20 M2 atau temperatur kamar memenuhi syarat). 5 = Mempunyai fasilitas meliputi item a) sampai dengan item f). dan c.4 P. Sumber listrik yang baik dan aman. voltage yang stabil dan dapat dimonitor. d. c. c. 193 . 2 = Mempunyai fasilitasi a. Meja kerja yang adekuat dan baik untuk tempat bahan/spesimen. b. 3 = Mempunyai fasilitas item a. DO : Yang dimaksud fasilitas yang cukup adalah: a.. ∗ ∗ ∗ Skor : D : daftar fasilitas. b. Tersedianya sumber air bersih. b. b. Mempunyai peralatan laboratorium yang memadai untuk jenis pemeriksaan yang dilakukan. dan d. d. Penyimpanan yang aman untuk bahan-bahan yang mudah terbakar. e.Skor : 0 = Mempunyai fasilitas item a saja. 4 = Mempunyai fasilitas item a. f. W : Petugas laboratorium. CP : Keterangan / Catatan : S. O : Perlengkapan dan peralatan laboratorium. dan e.

194 .Skor : 0 = Peralatan laboratorium tidak memadai untuk semua jenis pemeriksaan. 4 = Peralatan laboratorium memadai untuk 75%-89% jenis pemeriksaan yang dilakukan.4. Mempunyai fasilitas penanganan limbah laboratorium. . DO : a.4. b. • W : Petugas laboratorium. 5 = Peralatan laboratorium memadai untuk 90%-100% jenis pemeriksaan yang dilakukan. Yang dimaksud dengan memadai adalah bila setiap peralatan laboratorium mempunyai persyaratan sesuai dengan pedoman pengelolaan laboratorium klinik atau mencukupi untuk melaksanakan kegiatan seharihari sesuai kelas rumah sakit. 3 = Peralatan laboratorium memadai untuk 50%-74% jenis pemeriksaan yang dilakukan. Skor : Keterangan / Catatan : S. Jenis pemeriksaan yang wajib dilakukan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit dan mengacu kepada Buku Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik 1998.P. CP : • D : daftar inventaris peralatan. 2 = Peralatan laboratorium memadai untuk 26%-49% jenis pemeriksaan yang dilakukan. 1 = Ada fasilitas penampungan limbah umum belum ada untuk limbah khusus. daftar jenis pemeriksaan yang mampu dilakukan oleh pelayanan laboratorium rumah sakit. Skor : 0 = Tidak ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus. 1 = Peralatan laboratorium memadai untuk 25% jenis pemeriksaan yang dilakukan. • O : Peralatan laboratorium.

Yang dimaksud dengan fasilitas penanganan limbah laboratorium adalah fasilitas untuk penampungan dan fasilitas pengolahan limbah umum dan limbah khusus. sisa spesimen (ekskreta) dan medium pembiakan • Limbah khusus cair yaitu : pelarut organik. Ada SOP dan sarana untuk keamanan kerja. belum ada fasilitas pengolahannnya 3 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dengan fasilitas pengolahannya dan fasilitas penampungan limbah khusus belum ada fasilitas pengolahannya. 195 . 3 = Ada SOP lengkap. air bekas pencucian alat. Fasilitas adalah sistem dan sarana. 4 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus dengan fasilitas pengolahannya 5 = Ada fasilitas/sistem penampungan limbah umum dan limbah khusus dengan fasilitas pengolahannya serta ada evaluasi. belum dilaksanakan. Yang dimaksud dengan limbah umum adalah limbah yang berasal dari sampah umum (domestik).5. bahan kimia unntuk pengujian. kapas. 2 = Ada SOP. sarung tangan. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : Keterangan / Catatan : S. b. tak lengkap. sarana keamanan kerja belum lengkap.2 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus. hasil evaluasi O : Sarana pembuangan limbah. Yang dimaksud dengan limbah khusus terdiri dari : • Limbah khusus padat yaitu peralatan habis pakai seperti alat suntik. D : SOP penanganan dan pengolahan limbah. W : Petugas laboratorium dan petugas penanganan limbah. belum dilaksanakan. kemasan reagen.4 P. misalnya : kertas. d. DO : a. sarana keamanan kerja belum lengkap. sudah dilaksanakan. sisa spesimen (darah dan cairan tubuh) Yang dimaksud dengan evaluasi adalah penilaian terhadap pelaksanaan pengolahan limbah serta tindak lanjutnya. Skor : 0 = Tidak ada SOP dan sarana untuk keamanan kerja 1 = Ada SOP. botol spesimen. sarana keamanan kerja belum lengkap. tak lengkap. c.

1. SOP disusun dengan mengacu kepada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis serta pedoman lain yang berlaku. kimia dan biologis 2) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk memelihara kesehatan petugas laboratorium. misalnya imunisasi. O : Sarana keselamatan kerja W : Petugas laboratorium. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR.4 = Ada SOP lengkap. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : Keterangan / Catatan : Std. Skor : 0 = Tidak ada prosedur tetap pemeriksaan tertulis 196 . bukti-bukti pelaksanaan SOP. Yang dimaksud dengan sarana keamanan kerja lengkap adalah tata ruang dan fasilitas laboratorium serta peralatan kerja yang diperlukan untuk keamanan bagi tenaga laboratorium di dalam laboratorium yang mengacu kepada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis dan pedoman lain yang berlaku. D : SOP.5 P. S. sarana keamanaan kerja lengkap dan sudah dilaksanakan. dll. b. pelayanan laboratorium harus mempunyai kebijakan dan prosedur yang tertulis berdasarkan ilmu pengetahuan dan tehnologi serta metode yang mutakhir. DO : a. Yang dimaksudkan SOP lengkap adalah : prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan Pimpinan rumah sakit serta memuat hal-hal sebagai berikut : 1) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah bahaya/kecelakaan fisik. c. sarana keamanan kerja belum lengkap. 3) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan bila terjadi kecelakaan di laboratorium. Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal. Ada prosedur tetap pemeriksaan yang lengkap. thoraks foto. 5. SOP ini harus ada di setiap ruang di pelayanan laboratorium dan diletakan di tempat yang mudah dilihat dan dibaca. sudah dilaksanakan 5 = Ada SOP lengkap.

4 = Prosedur tetap pemeriksaan lengkap ada SK belum ada upaya evaluasi/ revisi 5 = Prosedur tetap pemeriksaan. Ada prosedur tetap tentang cara penanganan spesimen. Ada prosedur tetap penanganan spesimen. O : Pelayanan laboratorium/pelaksanaan SOP W : Petugas laboratorium. tidak benar. c. 3 = Ada prosedur tetap pemeriksaan. b. lengkap.1 = Ada prosedur tetap pemeriksaan. benar. sudah dilaksanakan.2.P. belum dilaksanakan. ada SK DO : a. tidak benar. Ada prosedur tetap penanganan spesimen. Ada prosedur tetap penanganan spesimen. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : S. untuk sebagian besar pemeriksaan sudah ada SK pemberlakuan Direktur. D : SOP. hanya untuk sebagian kecil pemeriksaan 2 = Ada prosedur tetap pemeriksaan. Yang dimaksud prosedur tetap pemeriksaan laboratorium adalah prosedur baku (SOP) yang disusun oleh profesi yang memuat tata cara melakukan suatu pemeriksaan yang harus dilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium pada waktu melakukan pemeriksaan tersebut dan diletakkan ditempat yang mudah dilihat dan dibaca oleh setiap petugas laboratorium Yang dimaksud lengkap adalah prosedur tetap yang ada sesuai dengan jenis pemeriksaan patologi klinik yang harus ada di setiap kelas rumah sakit dan sudah ditetapkan dengan SK Direktur rumah sakit. sudah direvisi. Yang dimaksud benar adalah prosedur tetap tersebut telah dilengkapi dengan SK Direktur rumah sakit dan memuat : 1) Alat yang dipergunakan 2) Reagen/bahan kimia yang dipergunakan 3) Langkah-langkah/cara melakukan pemeriksaan 4) Cara perhitungan atau evaluasi hasil 5) Hal-hal penting yang mungkin perlu diperhatikan Yang dimaksud dengan jumlah seluruhnya adalah bila prosedur tetap yang ada meliputi seluruh jenis pemeriksaan patologi klinik sesuai kelas rumah sakit. benar. SK penetapan. tidak lengkap. 197 . tidak lengkap. untuk sebagian besar pemeriksaan belum ada SK pemberlakuan Direktur. lengkap. lengkap. Ada prosedur tetap penanganan spesimen. 0= 1= 2= 3= 4= 5= Tidak ada prosedur tetap penanganan spesimen Ada prosedur tetap penanganan spesimen.5. d. lengkap.

2 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan tidak lengkap. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : Yang dimaksud dengan prosedur tetap penanganan spesimen adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium yang memuat aspek tata cara melakukan pemberian identitas.5. 4 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap. pemberian identitas pengambilan. penampungan spesimen.DO : a. d. c. 1 = Ada prosedur tetap pemeliharaan atau kalibrasi peralatan saja. Keterangan / Catatan : S. SK penetapan.P. tetapi belum ada peralatan laboratorium yang mempunyai sertifikat. prosedur/cara pelaksanaan. syarat-syarat yang harus dipenuhi Yang dimaksud sudah dilaksanakan adalah apabila penanganan spesimen dilaksanakan sesuai dengan protap yang ada D : Prosedur tertulis. Protap diletakan ditempat yang mudah dilihat dan dibaca. penyimpanan dan pengiriman) dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur RS. Yang dimaksud lengkap adalah bila prosedur tetap yang ada meliputi seluruh aspek penanganan spesimen (penerimaan. penerimaan spesimen. penyimpanan spesimen dan pengiriman spesimen rujukan. sudah dilaksanakan. pengambilan spesimen. belum dilaksanakan. 3 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap. Yang dimaksud benar apabila prosedur tetap minimal memuat mengenai alat yang digunakan.3. W : Petugas laboratorium. Ada prosedur tetap untuk pemeliharaan dan kalibrasi peralatan laboratorium. Skor : 0 = Tidak ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan laboratorium. penampungan. 198 . b. O : Pelayanan laboratorium.

sudah dilaksanakan. tidak lengkap. 3 = Ada prosedur tetap. Skor : 0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan bahan infeksious 1 = Ada prosedur tetap. Ada prosedur tetap tentang penanganan khusus bagi bahan infeksious.5 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap. Sertifikat adalah tanda yang menyatakan alat kesehatan tersebut laik pakai oleh karena telah memenuhi standar. lengkap. sertifikat. ada peralatan laboratorium yang telah mempunyai sertifikat. DO : a. W : Petugas laboratorium. lengkap. uji ketelitian dan ketepatan sesuai Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan dan Permenkes RI No. D : Protap dan SK penetapan protap. Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai penunjukan alat ukur dan/atau bahan ukur. DO : a. belum lengkap. 5 = Ada prosedur tetap. c. 4 = Ada prosedur tetap.4. lengkap. Sertifikat diberikan oleh Institusi pengujian peralatan sesuai ketentuan. 2 = Ada prosedur tetap. O : pengopersian peralatan laboratorium.5 P. kalibrasi. 363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan. Yang dimaksud dengan prosedur penanganan bahan infeksious 199 . sudah dilaksanakan. belum dilaksanakan. belum dilaksanakan. sudah dilaksanakan dan sesuai dengan praktek laboratorium yang benar. b. sudah dilaksanakan. Yang dimaksudkan dengan prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah sakit yang memuat tata cara melakukan pemeliharaan alat. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : Keterangan / Catatan : S.

belum dilaksanakan. 2 = Ada prosedur tetap opersional. Skor : 0 = Tidak ada prosedur tetap operasional tiap alat dan pedoman mengatasi masalah.5 P. 1 = Ada prosedur tetap operasional. Ada prosedur operasional tiap alat disertai dengan pedoman mengatasi masalah.5. 3 = Ada prosedur tetap operasional. sudah dilaksanakan. sudah tiap alat dan sudah dilaksanakan. 4 = Ada prosedur tetap operasional. O : Pelayanan laboratorium. sudah dilaksanakan dan dilengkapi dengan buku pedoman mengatasi masalah/trouble shooting. sudah tiap alat. Yang dimaksud dengan prosedur tetap operasional tiap alat adalah prosedur baku yang disusun oleh petugas laboratorium tentang tata cara mengoperasionalkan peralatan laboratorium.lengkap adalah prosedur baku yang disusun oleh petugas laboratorium tentang penanganan bahan infeksious dan telah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah sakit. sudah untuk tiap alat. belum dilaksanakan . belum untuk tiap alat. SK penetapan. DO : a. 200 . belum untuk tiap alat. 5 = Ada prosedur tetap operasional. Praktek laboratorium yang benar mengacu kepada pedoman keamanan laboratorium mikrobiologi dan biomedis D : Prosedur tetap. b. W : Petugas laboratorium. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : Keterangan / Catatan : S.

6. belum dilaksanakan. 5 = Ada prosedur. sudah dilaksanakan. 3 = Ada prosedur.. belum dilaksanakan. Ada prosedur untuk permintaan. lengkap. lengkap. W : Pimpinan dan petugas laboratorium dan unit terkait. tidak lengkap. penerimaan reagen dan penggunaan reagen yang sudah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah sakit. tidak lengkap. DO : Yang dimaksud prosedur lengkap adalah prosedur meliputi permintaan reagen. SK Penetapan. D : SOP. Skor : 0 = Tidak ada prosedur permintaan. 2 = Ada prosedur.5 P. pedoman tertulis trouble shooting.b. sudah dilaksanakan dan ada pencatatan serta pelaporan penerimaan dan penggunaan reagen. 4 = Ada prosedur. Pedoman mengatasi masalah adalah acuan yang digunakan untuk mengatasi masalah apabila peralatan laboratorium tersebut tidak dapat dioperasionalkan. sudah dilaksanakan. O : Kegiatan pelayanan laboratorium. penerimaan dan penggunaan reagen 1 = Ada prosedur. penerimaan. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : Keterangan / Catatan : S. lengkap. penggunaan reagen sehingga pemakaian reagen dapat dipertanggungjawabkan. 201 .

O :  W: Pelayanan laboratorium. P. 1 = Ada program orientasi tidak lengkap. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN. b.CP :  D : Prosedur tertulis.6. belum dilaksanakan 2 = Ada program orientasi tidak lengkap. S. Skor : Keterangan / Catatan : Std. 5 = Ada program orientasi sangat lengkap. sudah dilaksanakan. belum dilaksanakan. pencacatan dan pelaporan penerimaan & penggunaan reagen..1. sudah dilaksanakan. Perencanaan pengembangan staf dan program-program pendidikan harus ada bagi semua staf yang terlibat dalam pelayanan laboratorium. Yang dimaksud program orientasi tidak lengkap adalah program orientasi hanya untuk tenaga administrasi atau tenaga teknis laboratorium. Petugas laboratorium. Yang dimaksud dengan program orientasi lengkap adalah program 202 . SK penetapan. sudah dilaksanakan 3 = Ada program orientasi lengkap. 6. 4 = Ada program orientasi lengkap. DO : a. Ada program orientasi bagi pegawai baru di laboratorium. Skor : 0 = Tidak ada program orientasi pegawai baru di laboratorium.

P. DO : a. pelaksanaannya sudah baik. 203 . Yang dimaksud tenaga administrasi adalah tenaga yang bertugas dalam bidang admnistrasi. e. Ada program pendidikan pelayanan laboratorium.6. misalnya tenaga dokter. 2 = Ada program diklat. belum lengkap. pelaksanaannya sudah baik dan ada evaluasi program. pelaksanaannya belum baik. tenaga teknis dan tenaga baru lainnya yang bekerja di rumah sakit tetapi tidak di bagian laboratorium. misalnya pencatatan dan pengolahan data. 5 = Ada program diklat. jadwal orientasi.c. D : Program orientasi. 1 = Ada program diklat. d. laporan kegiatan. dan pelatihan bagi staf di bagian / unit / instalasi Skor : 0 = Tidak ada program diklat. pelaksanaannya baik. Yang dimaksud tenaga teknis adalah tenaga medis dan tenaga yang bertugas melakukan pemeriksaan laboratorium. 4 = Ada program diklat. lengkap. tenaga admnistrasi (non medis). lengkap. CP : ∗ ∗ ∗ Skor : Keterangan / Catatan : S. O : W : Petugas diklat dan laboratorium. dll.2. lengkap. belum lengkap. 3 = Ada program diklat. Yang dimaksud dengan program diklat adalah program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi orang-orang yang bekerja di bagian /unit/ instalasi laboratorium untuk meningkatkan kemampuan dan keterampilannya. tenaga teknis/pelaksana teknis. orientasi yang meliputi tenaga administrasi dan tenaga teknis. pelaksanaannya belum baik. Yang dimaksud dengan program orientasi sangat lengkap adalah program orientasi yang meliputi tenaga administrasi. Yang dimaksudkan program diklat lengkap adalah program diklat yang mencakup tenaga medis. b.

204 .. Skor : Keterangan / Catatan : Std. Prosedur ini merupakan mekanisme agar data yang diperoleh dari evaluasi digunakan seefektif mungkin untuk kemajuan pelayanan sesuai dengan tujuan. 7. O : -- surat tugas peserta diklat di luar rumah sakit. tidak benar. benar. ada evaluasi DO : a. Adanya prosedur penilaian intern dan ekstern terhadap standar pelayanan laboratorium dan konduite staf. sertifikat. bukti evaluasi program W : Petugas diklat dan laboratorium. Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal. teratur. P. Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal.CP : ∗ ∗ ∗ D : Program diklat. Melaksanakan sebagian kegiatan pemantapan mutu internal. benar. Yang dimaksud dengan pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan yang terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti. Melaksanakan sebagian kegiatan pemantapan mutu internal. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU. Melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal (PMI) Skor : 0= 1= 2= 3= 4= Tidak melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal. benar. S. tidak tertur.7. tidak ada evaluasi. teratur. benar.1. 5 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal.

b. f. O : Pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal. Tindakan pencegahan dan pengawasan perlu dilaksanakan sejak tahap pra analitik. Tahap pra analitik adalah tahap mulai mempersiapkan pasien. Yang dimaksud dengan melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal adalah bila melakukan seluruh kegiatan pemanatapan mutu internal sejak tahap pra analitik. Yang dimaksud dengan teratur adalah bila melakukan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal sesuai dengan waktu yang ditetapkan dalam buku Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan. interpretasi hasil sampai dengan pelaporan. analitik dan pasca analitik. memberi identitas spesimen sampai dengan menguji kualitas air di unit/bagian/intalasi laboratorium. d. kualitas reagen/antigen-antisera/media. sampai dengan menguji ketelitian-ketepatan. menerima spesimen. mengkalibrasi peralatan laboratorium. c. Tahap pasca analitik yaitu tahap mulai dari mencatat hasil pemeriksaan. CP : ∗ ∗ ∗ D : SOP dan dokumen pelaksanaan dan evaluasi kegiatan pemantapan mutu internal. W : Kepala dan petugas laboratorium. analitik dan pasca analitik. Yang dimaksud dengan benar adalah bila melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal sesuai dengan cara-cara yang terdapat pada buku Petunjuk Pelaksanaan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan. Skor : Keterangan / Catatan : 205 . Tahap analitik yaitu tahap mulai mengolah spesimen. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah adanya penilaian/monitoring pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal. e.

dalam kurun waktu 2 tahun terakhir. c. teratur. regional.. 3 = Mengikuti program PME nasional.S. teratur. 4 = Mengikuti program PME nasional..2. P. teratur. Mengikuti program pemantapan mutu eksternal (PME). DO : a.7. Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan pemantapan mutu yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak di luar laboaratorium yang bersangkutan untuk menilai penampilan sesaat suatu laboratorium Yang dimaksud dengan teratur adalah mengikuti tiap siklus penyelenggaraan pemantapan mutu eksternal dan mengirimkan hasil pemeriksaan sesuai dengan jadwal yang ditentukan. 5 = Mengikuti program PME internasional. Skor : 0 = Tidak mengikuti program pemantapan mutu eksternal (PME). regional. tidak teratur. 1 = Mengikuti program PME. Yang dimaksud dengan hasil baik adalah bila 75 % dari hasil yang didapat b. 2 = Mengikuti program PME. 206 . hasil baik. tidak teratur. hasil baik.

dari penyelenggara program PME. Keterangan / Catatan : *** Rev. arsip bukti pendaftaran. Maret 2007 *** 207 . CP : ∗ ∗ ∗ Skor : D : Hasil feedback O : -W : Pimpinan dan petugas laboratorium..dalam kurun waktu 2 tahun tersebut adalah baik untuk setiap program PME. sertifikat.