1

Panduan Pendataan
Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Potensi dan Sumber Keseajhteraan Sosial (PSKS)

Departemen Sosial Republik Indonesia Badan Pendidikan dan Penelitian Kesejahteraan Sosial Pusat Data dan Informasi Kesejahteraan Sosial 2007

2

Kata Pengantar....................................................
Data Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) dan data Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS) telah diakui sebagai gerak dasar pembangunan bidang kesejahteraan sosial. Kedua jenis data ini menjadi dasar bagi proses perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan program pelayanan sosial. Akan tetapi, untuk memperoleh data yang valid dan akurat maka diperlukan metodologi dan instrumen yang benar-benar mampu mengukur jenis PMKS dan PSKS berdasarkan konsep dan indikatornya. Instrumen pendataan PMKS dan PSKS perlu disusun sedemikian rupa dengan melibatkan setiap komponen yang terkait dengan pelayanan kesejahteraan sosial. Upaya tersebut telah dirintis oleh Pusdatin Kesos melalui kegiatan standarisasi instrumen pendataan PMKS dan PSKS, dengan tahapan penyusunan draft, ujicoba hingga penyusunan instrumen standar. Salah satu hasil dari kegiatan ini adalah adanya perbaikan jumlah jenis PMKS dengan cara menggabungkan beberapa PMKS yang sejenis, misalnya anak cacat, penyandang cacat dan penyandang cacat eks penyakit kronis. Selain itu anak korban tindak kekerasan, wanita korban tindak kekerasan, dan lanjut usia korban tindak kekerasan digabung nomenklaturnya menjadi Korban Tindak Kekerasan. Perubahan terjadi pula pada beberapa nomenklatur PMKS dan penghapusan satu jenis PMKS, yakni masyarakat yang tinggal di daerah rawan bencana. Buku Panduan Pendataan ini merupakan upaya optimal yang sudah dicapai dan hasilnya dapat digunakan oleh semua pihak yang berkepentingan dengan pendataan PMKS dan PSKS. Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu diterbitkannya buku Panduan Pendataan ini.

Jakarta, November 2007 Kepala Pusat Data dan Informasi Kesejahteraan Sosial

Drs. H. Bambang Ipujono M., M.Si.

i

Daftar Isi ..............................................................
Kata Pengantar________________________________________________________ Daftar Isi_____________________________________________________________ Bab I Pendahuluan_________________________________________________ A. Latar Belakang____________________________________________ B. Maksud dan Tujuan________________________________________ C. Cakupan Data____________________________________________ Tata Cara Pendatan __________________________________________ A. Tugas dan Kewajiban Pendata_______________________________ B. Tugas dan Kewajiban Pengawas______________________________ C. Metode Pengumpulan Data __________________________________ D. Etika Bertamu dan Wawancara_______________________________ E. Tata Tertib dan Tata Cara Pengisian Instrumen__________________ Definisi Umum_______________________________________________ A. Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial _____________________ B. Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial______________________ Pengisian Formulir A__________________________________________ Pengisian Formulir B__________________________________________ Pengisian Formulir C__________________________________________ i ii 1 1 1 1 3 3 3 3 4 5 7 7 10 12 23 24 30 30 30

Bab II

Bab III

Bab IV Bab V Bab VI

Lampiran : Formulir A____________________________________________________________ Formulir B____________________________________________________________ Formulir C____________________________________________________________

ii

Anak Nakal AJ .Karang Taruna WKSBM .Keluarga Fakir Miskin RTLH .Penyandang Cacat TS .Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis KAT .Glosarium ABT .Korban Tindak Kekerasan LUT .Anak Terlantar AN .Gelandangan BWBLK .Keperintisan dan Kepahlawanan .Lanjut Usia Terlantar PACA .Anak Balita Terlantar AT .Keluarga Rentan PSM .Tuna Susila PGMS .Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat DU-UKS .Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan NAPZA .Pekerja Migran Bermasalah Sosial ODHA .Orang dengan HIV/AIDS KLGRTN .Dunia Usaha yang melakukan UKS KEPERAWANAN .Pekerja Sosial Masyarakat ORSOS .Wanita Rawan Sosial Ekonomi KTK .Organisasi Sosial KT .Korban Bencana Sosial PM .Komunitas Adat Terpencil KBA .Pengemis GLDNG .Anak Jalanan WRSE .Korban Bencana Alam KBS .Korban Penyalahgunaan Napza KFM .Keluarga yang Tinggal di Rumah Tak Layak Huni KBSP .

Penyandang Cacat i. Cakupan Data 1. Korban Tindak Kekerasan g. Anak Jalanan e. Memperoleh jumlah PMKS dan PSKS. serta Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS). 2. Menjadi bahan masukan serta pertimbangan pimpinan untuk perencanaan dan kebijakan dalam pengambilan keputusan. Lanjut Usia Terlantar h. ekonomi maupun budaya. B. Anak Nakal d. Sebagai langkah awal. Selanjutnya Buku Panduan ini memuat keterangan pendataan untuk PMKS dan PSKS dengan pendekatan keluarga dan lembaga. Hasil dari pembangunan yang dilaksanakan secara bertahap diharapkan dapat mengurangi kesenjangan yang ada di masyarakat baik sosial. DATA PMKS a. Latar Belakang Pembangunan di Indonesia yang dilaksanakan secara berkesinambungan bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan rakyat Indonesia secara adil dan merata. Wanita Rawan Sosial Ekonomi f. C. Anak Terlantar c. Anak Balita Terlantar b. Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan (BWBLK) Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . Departemen Sosial RI yang berwenang dalam penanggulangan permasalahan kesejahteraan sosial memerlukan data dan informasi Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS). Pengemis k. Pembangunan yang terencana.BAB I PENDAHULUAN A. Gelandangan l. terarah dan berkelanjutan dengan baik memerlukan data dan informasi yang akurat serta dapat dipertanggung jawabkan. Tuna Susila j. Tujuan Pendataan 1. Maksud dan Tujuan Maksud Pendataan Untuk memperoleh gambaran secara umum tentang Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) dan Potensi Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS).

u. q. Keperintisan dan Kepahlawanan Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 .m. Pekerja Sosial Masyarakat (PSM) b. o. Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat (WKSBM) e. Organisasi Sosial (Orsos) c. Karang Taruna (KT) d. DATA PSKS a. v. s. p. Korban Penyalahgunaan Napza Keluarga Fakir Miskin Keluarga yang Tinggal di Rumah Tak Layak Huni Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis Komunitas Adat Terpencil Korban Bencana Alam Korban Bencana Sosial Pekerja Migran Bermasalah Sosial Orang dengan HIV/AIDS (ODHA) Keluarga Rentan 2. Dunia Usaha yang melakukan UKS f. t. r. n.

Mengenali lokasi dan daerah tugasnya. 6. yaitu : 1. Mengikuti pelatihan petugas Pendata. Anak Balita Terlantar 2. 3. 4. Mengikuti pelatihan petugas pengawas pendataan. Anak Nakal 2. Bersama dengan petugas pendata mengenali dan memeriksa daerah yang akan didata. Menyerahkan formulir yang telah ditandatangani oleh pengawas kepada koordinator sebagai bukti telah diisi dengan benar dan lengkap. Bila isian tidak lengkap. Korban Tindak Kekerasan/Diperlakukan Salah B. sedangkan Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS) dilakukan dengan metode sensus di seluruh Kabupaten/Kota di Indonesia. Membantu menyelesaikan masalah-masalah yang ditemui oleh petugas pendata. 3. Mendistribusikan dan mengumpulkan dokumen yang diperlukan. yaitu : 1. Melakukan pendataan pada daerah tugasnya dengan formulir yang telah ditentukan dan menyerahkan hasilnya kepada pengawas. Wanita Rawan Sosial Ekonomi 4. dan tidak wajar formulir dikembalikan kepada Petugas pendata untuk dilengkapi atau diperbaiki. terutama konsistensi atau kelengkapannya. Mengoreksi dan menandatangani formulir sebelum diserahkan kepada Pengawas. Anak Terlantar 3. Lanjut Usia Terlantar 5. Tugas dan Kewajiban Pengawas 1. 5. tidak konsisten. C. Melakukan Quality Control dengan cara memeriksa kebenaran pengisian formulir yang digunakan. Keluarga Fakir Miskin 7. Metode Pengumpulan Data Pendataan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) dilakukan dengan metode survei dan sensus. Membuat jadual kegiatan pelaksanaan pendataan. Pendekatan Keluarga untuk 8 jenis PMKS – Formulir A. 5.BAB II TATA CARA PENDATAAN A. Tugas dan Kewajiban Pendata 1. Keluarga yang Tinggal di Rumah Tak Layak Huni 8. 7. b. 2. 2. Penyandang Cacat 6. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 3 . Keluarga Rentan Pendekatan Kelembagaan untuk 14 jenis PMKS – Formulir B. 4. Pengumpulan data PMKS dan PSKS dilakukan dengan : a. Mengikuti petunjuk dan arahan dari pengawas. Anak Jalanan 3.

Dalam melakukan wawancara petugas pendata tidak diperkenankan didampingi oleh siapapun kecuali Pengawas/Koordinasi Pendataan Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 4 . 6. 2. 3. D. Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat (WKSBM) 5. 8. Melakukan pendekatan dengan Dinas/Instansi Sosial. Setelah diperoleh informasi awal. 10. instansi terkait setempat untuk memperoleh informasi awal mengenai jumlah dan lokasi keberadaan lembaga terkait yang ada di desa/kelurahan wilayah tugas pendata. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal perhatikan tata cara berwawancara berikut : 1. Karang Taruna (KT) 4. Tuna Susila Pengemis Gelandangan Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan (BWBLK) Korban Penyalahgunaan Napza Komunitas Adat Terpencil Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis Korban Bencana Alam Korban Bencana Sosial Pekerja Migran Bermasalah Sosial Orang dengan HIV/AIDS (ODHA) Kelembagaan untuk 6 jenis PSKS – Formulir C. 2. yaitu : 1. sehingga responden tidak terganggu dan siap untuk melakukan wawancara. c. 14. Dunia Usaha yang melakukan UKS 6. petugas melakukan Pendataan secara langsung terhadap PSKS terkait. 11. 5.4. Atur waktu kunjungan ke responden. 13. Pengumpulan data untuk 14 jenis PMKS dan 6 jenis PSKS yang melalui pendekatan kelembagaan. Etika Bertamu dan Wawancara Pengumpulan data dilakukan dengan mengunjungi keluarga/lembaga dan mengadakan wawancara dengan pimpinan/anggota keluarga/lembaga sesuai dengan pedoman yang diberikan dalam buku ini. Melakukan identifikasi nama dan jumlah keluarga pada masing-masing Rukun Tetangga (RT) untuk menghindari responden ganda atau responden tidak terdata. Pendataan keluarga dilakukan secara ”rumah ke rumah” dengan sasaran responden kepala keluarga atau yang mewakili. Membagi habis wilayah pendataan per desa/kelurahan kepada semua petugas pendata. 2. 12. Organisasi Sosial (Orsos) 3. Pekerja Sosial Masyarakat (PSM) 2. Keperintisan dan Kepahlawanan Pengumpulan data untuk 8 jenis PMKS yang melalui pendekatan keluarga dilakukan dengan tahapan sebagai berikut : 1. dilakukan dengan cara sebagai berikut : 1. 9. 7.

dan lanjutkan kunjungan ke keluarga lainnya. 4. atau mungkin atas perintah pengawas/koordinator pendata. 7. Taati tata cara pengisian formulir sesuai dengan aturan yang ada pada setiap pertanyaan. Kuasai konsep. Tata Tertib dan Tata Cara Pengisian Instrumen 1. Jangan memberikan tanggapan/kesan yang tidak baik terhadap jawaban yang diberikan. kembalikanlah pembicaraan secara bijaksana ke arah form isian. Jika responden membelokkan percakapan ke hal-hal yang menyimpang dari tujuan pendataan. b.3. maksud. Bila responden tidak dapat berbahasa Indonesia. Isilah formulir dengan pensil hitam sejelas-jelasnya agar mudah dibaca dan pada tempat yang disediakan. 11. lakukan dengan sopan seperti ucapkan salam. Sebelum mulai mengajukan pertanyaan. 9. jelaskan tujuan pendataan diadakan dan berikan keyakinan bahwa keterangan yang diberikan akan dirahasiakan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik. 5. Kunjungan ulang dapat dilakukan bila pada kunjungan pertama keterangan yang tidak semua didapat. Perhatikan komunikasi dengan responden agar ia tidak merasa segan untuk memberi jawaban yang tepat dan benar. kesabaran. Katakan kepada responden bahwa mungkin petugas akan datang lagi bila ada keterangan yang masih diperlukan. Pada saat akan memasuki rumah responden untuk wawancara. beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut : a. Selanjutnya lakukan rangkaian wawancara dengan ramah dan menggunakan tata bahasa yang jelas. sepanjang tidak mengubah arti pertanyaan. Dalam melakukan pendataan. Bila responden tetap menolak untuk memberikan jawaban. tunjukkan kartu/tanda pengenal petugas pendata. 10. E. definisi. dan teliti kembali formulir serta perbaiki bila terdapat kesalahan pengisian sebelum diserahkan ke pengawas/koordinator pendata. dan tujuan survei atau sensus. dan keramahan agar wawancara berhasil. 8. Wawancara dimulai dengan memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud kedatangan saudara. 6. Harus mampu bersikap tenang dalam menghadapi suasana yang tidak diinginkan dan sabar dalam menghadapi rasa ingin tahu mereka dan dapat menjawab segala pertanyaan dengan tenang. Setelah selesai melakukan pendataan jangan lupa ucapkan terima kasih atas bantuan responden. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 5 . c. petugas pendata akan menemui berbagai sikap responden. Tata Tertib Pengisian Instrumen Untuk mendapatkan data yang akurat. gunakan bahasa yang dikuasai oleh responden. mengetuk pintu atau cara lain yang biasa berlaku. Gunakan kecakapan. laporkan kepada pengawas/koordinator pendata.

c. Tata Cara Pengisian Formulir Dalam pengisian formulir. Memberi tanda silang (X) kode jawaban. Pada dasarnya. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 6 . b.2. cara pengisian rincian atau pertanyaan dapat dikelompokkan sebagai berikut : a. perlu diperhatikan jenis aturan pengisian yang masingmasing berlaku untuk rincian atau pertanyaan tertentu. Menuliskan nama/keterangan di tempat yang tersedia kemudian membubuhkan kode yang bertalian dengan nama / keterangan yang dimaksud pada kotak yang tersedia. kemudian menuliskan ke kotak yang tersedia. Memberi tanda silang (X) kode jawaban lebih dari 1 kotak yang tersedia.

A. kesulitan. tidak ada pengasuh/pengampu) sehingga tidak dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya dengan wajar baik secara jasmani. Hambatan. dan tidak berhak menyelenggarakan keluarganya sendiri dalam ikatan negara Kesatuan Republik Indonesia (Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 Tentang Pemerintahan Desa) . keluarga atau kelompok masyarakat yang karena suatu hambatan. keterlantaran. Kepala Kelurahan (Lurah) adalah pegawai negeri dan tidak dipilih oleh rakyat. atau gangguan. 2. orang tuanya tidak dapat melakukan kewajibannya (karena beberapa kemungkinan seperti miskin atau tidak mampu. pertumbuhan dan perkembangannya baik secara jasmani. Kepala desa dipilih oleh rakyat desa tersebut. rohani dan sosial. Saat ini terdapat 22 jenis PMKS. keterbelakangan. rohani. orang tuanya tidak dapat melakukan kewajibannya (karena beberapa kemungkinan : miskin/tidak mampu. kesulitan dan gangguan tersebut dapat berupa kemiskinan. salah seorang dari orangtuanya atau kedua-duanya sakit. rohani dan sosial. dan sosial) secara memadai dan wajar. adalah anak berusia 5-18 tahun yang karena sebab tertentu. adalah anak yang berusia 0-4 tahun karena sebab tertentu. salah seorang/keduaduanya. kecacatan. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 7 . termasuk di dalamnya kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai organisasi pemerintahan terendah dan langsung di bawah camat. salah seorang sakit. Anak Balita Terlantar. sehingga tidak dapat terpenuhi kebutuhan hidupnya (jasmani. Definisi Umum Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) adalah seseorang. tidak dapat melaksanakan fungsi sosialnya. ketunaan sosial. salah seorang atau kedua-duanya meninggal. anak balita sakit) sehingga terganggu kelangsungan hidup.BAB III DEFINISI UMUM Definisi umum yang berkaitan dengan pelaksanaan pendataan PMKS dan PSKS adalah sebagai berikut : Desa Desa adalah suatu wilayah yang ditempati oleh sejumlah penduduk sebagai kesatuan masyarakat. keterasingan dan perubahan lingkungan (secara mendadak) yang kurang mendukung. meninggal. sebagai berikut : 1. yang mempunyai organisasi pemerintahan terendah dan langsung di bawah camat. keluarga tidak harmonis. seperti terjadinya bencana. Kelurahan Kelurahan adalah suatu wilayah yang ditempati oleh sejumlah penduduk. Anak Terlantar. serta berhak menyelenggarakan keluarganya sendiri dalam ikatan negara kesatuan Republik Indonesia (Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintahan Desa).

5. serta mengganggu ketertiban umum. adalah anak yang berusia 5-18 tahun yang berperilaku menyimpang dari norma dan kebiasaan yang berlaku dalam masyarakat. Wanita dan Lanjut Usia Korban Tindak Kekerasan. 12. Dalam hal ini termasuk Anak cacat. Lanjut Usia Terlantar. keluarganya dan orang lain. diperlakukan salah atau tidak semestinya dalam lingkungan keluarga atau lingkungan sosial terdekatnya. Dalam hal ini termasuk Anak. 6. adalah setiap orang yag mempunyai kelainan fisik atau mental yang dapat mengganggu atau merupakan rintangan dan hambatan bagi dirinya untuk melakukan fungsi-fungsi jasmani. Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan (BWBLK).3. adalah seseorang yang telah selesai atau dalam 3 bulan segera mengakhiri masa hukuman atau masa pidananya sesuai dengan keputusan pengadilan dan mengalami hambatan untuk menyesuaikan diri kembali dalam kehidupan masyarakat. adalah seseorang yang melakukan hubungan seksual dangan sesama atau lawan jenis secara berulang-ulang dan bergantian diluar perkawinan yang sah dengan tujuan mendapatkan imbalan uang. yang terdiri dari penyandang cacat fisik. adalah seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih. karena faktor-faktor tertentu tidak dapat memenuhi kebutuhan dasarnya baik secara jasmani. Wanita Rawan Sosial Ekonomi. Gelandangan. Anak Jalanan. Pengemis. 11. adalah seorang wanita dewasa berusia 19-59 tahun belum menikah atau janda dan tidak mempunyai penghasilan cukup untuk dapat memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. adalah orang-orang yang mendapat penghasilan meminta-minta di tempat umum dengan berbagai cara dengan alasan untuk mengharapkan belas kasihan orang lain. Penyandang Cacat. adalah orang-orang yang hidup dalam keadaan yang tidak sesuai dengan norma kehidupan yang layak dalam masyarakat setempat. rohani maupun sosial. Anak Nakal. lingkungannya sehingga merugikan dirinya. materi atau jasa. akan tetapi karena usia belum dapat dituntut secara hukum. Penyandang cacat dan Penyandang cacat eks penyakit kronis. adalah anak yang berusia 5-18 tahun yang menghabiskan sebagian besar waktunya untuk mencari nafkah dan berkeliaran di jalanan maupun tempat-tempat umum. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 8 . 10. rohani maupun sosialnya secara layak. serta tidak mempunyai pencaharian dan tempat tinggal yang tetap serta mengembara di tempat umum. Tuna Susila. 8. 7. Korban Tindak Kekerasan. 9. sehingga 4. penyandang cacat mental dan penyandang cacat fisik dan penyandang cacat mental. adalah seseorang yang terancam secara fisik atau nonfisik (psikologis) karena tindak kekerasan.

adalah seseorang yang bekerja di luar tempat asalnya dan menetap sementara di tempat tersebut dan mengalami permasalahan sosial sehingga menjadi terlantar. Keluarga Fakir Miskin. adalah keluarga yang hubungan antar anggota keluarganya terutama antara suami -istri kurang serasi. 20. Korban Penyalahgunaan NAPZA. Termasuk dalam korban bencana alam adalah korban bencana gempa bumi tektonik. Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis. 17. adalah kelompok orang atau masyarakat yang hidup dalam kesatuan – kesatuan sosial kecil yang bersifat lokal dan terpencil. mental maupun sosial ekonomi sebagai akibat dari terjadinya bencana sosial kerusuhan yang menyebabkan mereka mengalami hambatan dalam melaksanakan tugas-tugas kehidupannya. 19. adalah perorangan. letusan gunung berapi. kesehatan maupun sosial. kecelakaan pesawat terbang. keluarga atau kelompok masyarakat yang menderita baik secara fisik. 14. banjir. keluarga atau kelompok masyarakat yang menderita baik secara fisik. Pekerja Migran Bermasalah Sosial. 16. sehingga tugastugas dan fungsi keluarga tidak dapat berjalan dengan wajar. Keluarga Berumah Tak Layak Huni. gelombang pasang atau tsunami. 15. 18. psikotropika dan zat-zat adiktif lainnya termasuk minuman keras diluar tujuan pengobatan atau tanpa sepengetahuan dokter yang berwenang. adalah seseorang yang menggunakan narkotika. dan masih sangat terikat pada sumber daya alam dan habitatnya secara sosial budaya terasing dan terbelakang dibanding dengan masyarakat Indonesia pada umumnya. kereta api. adalah seseorang atau kepala keluarga yang sama sekali tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan atau tidak mempunyai kemampuan untuk memenuhi kebutuhan pokok atau orang yang mempunyai sumber mata pencaharian akan tetapi tidak dapat memenuhi kebutuhan pokok keluarga yang layak bagi kemanusiaan. Komunitas Adat Terpencil. Korban Bencana Alam. dan kebakaran hutan atau lahan. angin kencang. tanah longsor. 13. sehingga memerlukan pemberdayaan dalam menghadapi perubahan lingkungan dalam arti luas. kekeringan. adalah keluarga yang kondisi perumahan dan lingkungannya tidak memenuhi persyaratan yang layak untuk tempat tinggal baik secara fisik. adalah perorangan. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 9 . mental maupun sosial ekonomi sebagai akibat dari terjadinya bencana alam yang menyebabkan mereka mengalami hambatan dalam melaksanakan tugas-tugas kehidupannya. perahu dan musibah industri (kecelakaan kerja). kebakaran permukiman.mendapat kesulitan untuk mendapatkan pekerjaan atau melaksanakan kehidupannya secara normal. Korban Bencana Sosial atau Pengungsi.

Karang Taruna Adalah Organisasi Sosial Kepemudaan. oleh. Pekerja Sosial Masyarakat (PSM) Adalah warga masyarakat yang atas dasar kesadaran dan tanggung jawab sosial serta didorong oleh rasa kebersamaan. Orang dengan HIV/AIDS (ODHA). alam dan institusi sosial yang dapat digunakan untuk usaha kesejahteraan sosial. lembaga maupun jaringan pendukungnya. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat (WKSBM) Adalah sistem kerja sama antar keperangkatan pelayanan sosial di akar rumput yang terdiri atas usaha kelompok.21. 4. B. Dunia Usaha yang Melakukan UKS Adalah organisasi komersial seluruh lingkungan industri dan produksi barang/jasa termasuk BUMN dan BUMD serta atau wirausahawan beserta jaringannya yang dapat melaksanakan tanggung jawab sosialnya. wadah pengembangan generasi muda. Wahana ini berupa jejaring kerja dari pada kelembagaan sosial komunitas lokal. 5. baik yang berbadan hukum maupun yang tidak berbadan hukum yang berfungsi sebagai sarana partisipasi masyarakat dalam melaksanakan Usaha Kesejahteraan Sosial 3. dan kesetiakawanan sosial secara sukarela mengabdi di bidang Kesejahteraan Sosial. 22. adalah seseorang yang dengan rekomendasi profesional (dokter) atau petugas laboratorium terbukti tertular virus HIV sehingga mengalami sindrom penurunan daya tahan tubuh (AIDS) dan hidup terlantar. kekeluargaan. yang bergerak di bidang kesejahteraan sosial dan secara organisasi berdiri sendiri. 2. sehingga dapat menumbuh kembangkan sinergi lokal dalam pelaksanaan tugas di bidang Usaha Kesejahteraan Sosial. yang tumbuh atas dasar kesadaran dan rasa tanggungjawab sosial dari. Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS) Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS) adalah potensi dan sumber yang ada pada manusia. dan untuk masyarakat khususnya generasi muda di wilayah desa/kelurahan atau komunitas sosial sederajat. Keluarga Rentan. Selanjutnya Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial meliputi : 1. adalah keluarga muda yang baru menikah (sampai dengan lima tahun usia pernikahan) yang mengalami masalah sosial dan ekonomi (berpenghasilan sekitar 10% di atas garis kemiskinan) sehingga kurang mampu memenuhi kebutuhan dasar keluarga. Organisasi Sosial Adalah suatu perkumpulan sosial yang dibentuk oleh masyarakat. baik yang tumbuh melalui proses alamiah dan tradisional maupun lembaga yang sengaja dibentuk dan dikembangkan oleh masyarakat pada tingkat lokal.

anak angkat yang diangkat berdasarkan perundang-undangan yang berlaku. Janda/Duda Perintis Kemerdekaan adalah istri atau suami yang ditinggal (meninggal dunia) oleh Perintis Kemerdekaan dan telah disahkan sebagai janda/duda Perintis Kemerdekaan.6. diakui dan disahkan sebagai Perintis Kemerdekaan. anak kandung. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . Keperintisan dan Kepahlawanan Perintis Kemerdekaan adalah mereka yang telah berjuang mengantarkan Bangsa Indonesia ke depan pintu gerbang kemerdekaan. Apabila Pahlawan yang bersangkutan belum/tidak berkeluarga maka yang menjadi keluarga adalah orang tuanya. Keluarga Pahlawan adalah suami/istri (warakawuri) pahlawan.

pasar. kecamatan. dan desa/kelurahan. coret yang tidak sesuai. puskesmas. jalan dan listrik. Rincian 8 : Nomor Urut Keluarga Tuliskan nomor urut keluarga. Tulis kode untuk masing-masing rincian tersebut di dalam kotak yang tersedia (Data kode wilayah Provinsi. Tata cara pengisian formulir tersebut adalah sebagai berikut. Biasanya ibukota kecamatan. Jika lebih dari satu nama tersebut diatas. kemudian isikan pada kotak yang tersedia. Keluarga adalah sekelompok orang yang terdiri dari suami-istri. cucu dan kakek/nenek. dusun.BAB IV PENGISIAN FORMULIR A Instrumen Formulir A ditujukan untuk memperoleh keterangan/informasi mengenai 8 jenis Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial melalui pendekatan keluarga. misalnya Banjar 1. diberi nomor urut mulai dari angka satu. Kecamatan. termasuk keluarga tunggal. bank/koperasi. Perkotaan cirinya yaitu . Rincian 6: Geografis Daerah Beri tanda silang pada kode 1 jika daerah Pantai dan pada kode 2 jika daerah bukan Pantai. Rincian Nomor 9 : Nama Kepala Keluarga Tuliskan secara jelas nama lengkap dan atau nama panggilan dari kepala keluarga. kampung. Banjar 2 dst. dan Desa/Kelurahan Tuliskan nama Provinsi. Kabupaten/Kota. Contoh untuk untuk responden yang tinggal di RT 01/RW XI maka ditulis RT = 01 dan RW = 11. kemudian tulis kode tersebut di dalam kotak sebelah kanan yang tersedia. Rincian 5 : Status Daerah Beri tanda silang pada kode 1 jika daerah Perkotaan dan pada kode 2 jika daerah pedesaan. jorong.: BLOK I : Pengenalan Tempat Blok ini bertujuan untuk mengetahui lokasi keluarga yang menjadi obyek pendataan. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . sarana ibadah. Pusat pemerintahan. kabupaten/Kota. Rincian 7: RW/RT/DUSUN dll Tuliskan nomor Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) dengan angka biasa masing-masing dua digit. atau ibu dan anak . Jika tidak ada RT dan RW wajib menuliskan nama RK. banjar. cantilan dan sejenis lainnya. sekolah. Jika satu Bangunan Tempat Tinggal (BTT) lebih dari satu keluarga maka masing-masing diberikan nomor urut keluarga. nagari. Paman/bibi dan keponakan dan orang lain yang menjadi tanggung jawab kepala keluarga. kemudian tulis kode tersebut di dalam kotak sebelah kanan yang tersedia. atau suami istri dan anak. Rincian 1 sd 4 : Provinsi. Pada kolom Kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan.atau bapak dan anak. Kecamatan. Kabupaten/Kota. dan Desa/Kelurahan terlampir).

d 3 :. serta bubuhkan tanda tangan petugas pendata pada kolom (2). dan Tanda tangan Petugas Pendata Tuliskan nama lengkap petugas pendata yang melakukan pendataan. Balita terlantar 2. BLOK III : Keterangan anggota Keluarga Blok ini ditujukan untuk mengetahui keterangan dan kondisi anggota keluarga sebagai obyek pendataan. Rincian Nomor 11 : Jumlah Anggota Keluarga Tuliskan jumlah anggota keluarga yang tinggal pada keluarga tersebut. dan bubuhkan tanda tangan petugas pengawas pada kolom (2). Anggota Keluarga adalah orang yang biasa sehari-hari bertempat tinggal dalam suatu keluarga minimal selama 6 bulan atau sementara tidak ada karena sedang bepergian dalam kurun waktu kurang 6 bulan. Rincian 1 s. BLOK II : Keterangan Petugas Blok ini ditujukan untuk mengetahui identitas dari petugas pendata dan petugas pengawas pendataan. Anak terlantar 3.Kepala Keluarga adalah seorang dari salah satu anggota keluarga yang bertanggung jawab atas kebutuhan sehari-hari atau orang yang ditunjuk/dianggap sebagai pemimpin dalam suatu keluarga. tanggal pada saat melakukan pendataan. Dengan terisinya identitas pengawas diharapkan bahwa isian formulir ini telah melalui pemeriksaan dari petugas pengawas pendataan. tanggal pemeriksaan formulir. Rincian 1 s. lengkap dengan nama jalan dan nomor rumah juga telepon keluarga jika ada. Rincian Nomor 12 : Alamat dan Nomor Telepon Tuliskan alamat tempat tinggal keluarga.d 3 : Nama Petugas Pendata. tetapi dapat juga selain kepala keluarganya yang dianggap tahu dan dapat menjawab semua pertanyaan dalam formulir ini. Penyandang cacat 4. Rincian Nomor 10 : Nama Responden Tuliskan nama responden yang diwawancarai. Rincian ini harus diisi sejelas-jelasnya untuk keperluan kunjungan ulang jika diperlukan. Wanita rawan sosial ekonomi 5. Tanggal Pendataan. Tanggal Pemeriksaan dan Tanda Tangan Pengawas Tuliskan nama lengkap petugas yang melakukan pengawasan. Responden dapat seorang kepala keluarga seperti rincian nomor 9. serta berpeluang menjaring 5 jenis PMKS yaitu : 1. Nama Pengawas. Lanjut usia terlantar Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 .

Dalam melakukan wawancara perlu diperhatikan rambu-rambu pada setiap pertanyaan. Seseorang yang pernah bersekolah di SD tetapi tidak berijazah maka yang bersangkutan belum / tidak tamat SD / sederajat (kode 1). menantu. Perhitungan umur didasarkan pada tahun masehi. Jika umur anggota keluarga kurang dari 1 tahun. Jika umur anggota keluarga 4 tahun 11 bulan. Kolom (4) : Jenis Kelamin Isikan kode 1 untuk anggota keluarga berjenis kelamin laki-laki dan isikan kode 2 untuk anggota keluarga berjenis kelamin perempuan. Kode pendidikan ada di formulir kode kolom 6. suami/istri. anggota keluarga lain. dicatat 0 tahun 3. Jika umur anggota keluarga 18 tahun 11 bulan. cucu. Kode 1 jika belum kawin. dan lainya. Kolom (5) : Umur (tahun) Isikan umur setiap anggota keluarga dalam satuan tahun. Keterangan kode kolom 3 yang ada di lembar formulir. dicatat 4 tahun Kolom (6) : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan Isikan kode sesuai dengan pendidikan terakhir yang ditamatkan anggota keluarga. Kolom (2) : Nama Anggota Keluarga Tuliskan secara lengkap nama setiap anggota keluarga urut mulai dari kepala keluarga.Setiap anggota keluarga dapat menyandang satu atau lebih jenis PMKS. kode 2 jika sudah kawin. dicatat 18 tahun 2. Banyaknya baris yang terisi menunjukkan banyaknya jumlah anggota keluarga. Tanyakan kepada anggota keluarga untuk kolom yang bersesuaian hingga selesai baru lanjutkan dengan anggota keluarga berikutnya. Tanyakan status perkawinan kepala keluarga dan isikan kodenya pada kotak tersedia. Umur dihitung dalam satuan tahun dengan pembulatan ke bawah atau umur pada waktu ulang tahun terakhir. Contoh : 1. dan kode 3 jika kepala keluarga berstatus Janda/Duda Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . Kolom (1) : Nomor Urut Anggota Keluarga Tuliskan nomor urut anggota keluarga mulai dari nomor 1 dari kepala keluarga hingga nomor terakhir untuk anggota terakhir. 3. Contoh : 1. 2. Seseorang yang pernah bersekolah di SLTA tetapi tidak berijazah maka yang bersangkutan tamat SLTP / sederajat (kode 3). Kolom (7) : Status Perkawinan. tergantung dari keterangan jenis kelamin dan usia masing-masing anggota keluarga. Kolom (3) : Hubungan Dengan Kepala Keluarga Isikan kode hubungan setiap anggota keluarga dengan kepala keluarga. Seseorang yang pernah bersekolah di SLTP tetapi tidak berijazah maka yang bersangkutan tamat SD / sederajat (kode 2). kakek/nenek. sehingga untuk masingmasing anggota keluarga tidak perlu setiap pertanyaan ditanyakan.

Contoh : Buruh tani. mencakup mereka yang kawin sah secara hukum maupun agama dan adat. meliputi. Kode 3 : Buruh/karyawan /pegawai tetap. baik tinggal bersama maupun terpisah. TNI/POLRI Buruh pertanian tidak tetap adalah seseorang yang bekerja atau pekerja atau karyawan dengan sistem kontrak atau bagi hasil di industri pertanian. tukang pijat. Usaha sendiri : adalah bekerja atau berusaha dengan modal sendiri dan menanggung resiko sendiri. Janda/Duda adalah suami atau istri yang telah bercerai atau ditinggal mati oleh suami /istri dan belum kawin lagi. buruh nelayan. Isikan kode sesuai dengan status pekerjaan utama anggota keluarga seminggu yang lalu. Kode 2 : Usaha dengan buruh tetap/tidak tetap. Contoh : usaha toko keluarga. tukangkayu. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . Contoh : PNS. Kode pekerjaan utama : Kode 1 : Usaha sendiri. tukang listrik. tukang gali sumur. Mempunyai bidang usaha yang di bantu oleh buruh tidak tetap adalah bekerja dengan modal sendiri dan atas resiko sendiri.Kawin adalah seseorang yang mempunyai istri (bagi laki-laki) atau suami (bagi perempuan) pada saat pendataan. sebaliknya tidak termasuk mereka yang hanya hidup terpisah tetapi masih berstatus kawin. agen koran. Kode 4 : Buruh pertanian tidak tetap Kode 5 : Buruh tidak tetap non pertanian. dan menggunakan buruh/karyawan/pegawai tidak tetap. tukang ojeg. nelayan dengan perahu sendiri Buruh/Karyawan/Pegawai Tetap adalah buruh/karyawan/pegawai/PNS/anggota TNI/Polri yang bekerja pada orang lain atau instansi/kantor/perusahaan. Kode 6 :Tidak bekerja Status pekerjaan adalah jenis kedudukan seseorang dalam pekerjaan. tukang batu. dokter / bidan yang buka praktek sendiri. Contoh : tukang becak. penjaga sarang walet. pedagang yang berusaha sendiri. calo tanah/ rumah dan lain sebagainya. Kolom (8) : Status Pekerjaan Utama.

pijat. bidang pertanian/perikanan.d (13) pertanyaan untuk anggota keluarga yang berumur 0-4 tahun BALITA TERLANTAR Pertanyaan pada kolom (10) s. buruh bangunan. walaupun hanya sedikit. Kolom (13) : Jika sakit dirawat/diobati secara medis ? Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . Ibu yang menyusui dapat ibu kandung atau bukan. Menyusui adalah jika puting susu ibu yang dihisap bayi mengeluarkan air susu yang diminum oleh bayi. Olahraga. dan lainnya. mendapat ASI/Susu ? Isikan kode 1 jika selama 24 jam terakhir anggota keluarga mendapat ASI/Susu pengganti.Buruh tidak tetap non pertanian.kesenian. adalah tidak melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Kolom (12) : Memperoleh makanan 4 sehat seminggu yang lalu ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapatkan makanan 4 sehat seminggu yang lalu. Service alat elektronik. Vitamin (yang terkandung dalam sayur mayur. Kolom (10) s. Contoh : Buruh pasir. salon. dengan maksud agar terjadi kekebalan tubuh terhadap penyakit tersebut. Imunisasi atau vaksinasi adalah memasukkan kuman atau racun penyakit tertentu yang sudah dilemahkan (vaksin) ke dalam tubuh dengan cara disuntik atau diminum (diteteskan ke mulut). montir/perbengkelan.d kolom 13 ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang bersangkutan termasuk dalam kriteria sebagai balita terlantar: Kolom (10) : Jika berumur 0 – 2 tahun. roti dll). Ketrampilan yang dimaksud seperti : Menjahit. buruh pasar. protein (yang terkandung dalam ikan. buahbuahan dll). dan isikan kode 2 jika tidak mendapatkan makanan 4 sehat seminggu yang lalu. Jika bayi minum ASI melalui botol dikategorikan diberi ASI Kolom (11) : Mendapat Imunisasi sesuai usianya ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapat imunisasi sesuai usianya. daging. Kerajinan tangan. buruh tambang. adalah seseorang yang bekerja atau berusaha sebagai pekerja atau karyawan dengan sistem kontrak atau bagi hasil di industri non pertanian. dan mineral (yang terkandung dalam kacang-kacangan dll). dan isikan kode 2 jika sebaliknya tidak mendapat ASI/Susu. Tidak bekerja. Kolom (9) : Ketrampilan Utama yang Dimiliki Isikan kode sesuai dengan ketrampilan utama yang dimiliki oleh anggota keluarga. dan isikan kode 2 jika tidak mendapat imunisasi sesuai usianya. Makanan 4 sehat meliputi : Karbohidrat (yang terkandung dalam nasi. Sablon. telur dll). pertukangan.

perawat. Kolom (18) cacat fisik (cacat tulang. telur dll).d (21) ditujukan untuk mengetahui apakah ada anggota keluarga yang cacat. dan kaki. lumpuh. protein (yang terkandung dalam ikan. Kolom (14) s. dan mineral (yang terkandung dalam kacang-kacangan dll) selama seminggu yang lalu. ANGGOTA KELUARGA YANG CACAT Pertanyaan pada kolom (18) s. Yang dimaksud dengan pendidikan formal dasar 9 tahun adalah pendidikan formal SD/sederajat sampai dengan SLTP/sederajat.Isikan kode 1 jika anak balita sakit dirawat/diobati secara medis (dokter. c.d (17) pertanyaan untuk anggota keluarga yang berumur 5-18 tahun ANAK TERLANTAR Pertanyaan pada kolom (14) s. dan isikan kode 2 jika tidak mendapatkan makanan 4 sehat seminggu yang lalu. daging. persendian. bidan dan menggunakan obat non tradisional) dan isikan kode 2 jika tidak mendapat perawatan/diobati secara medis. bidan dan menggunakan obat non tradisional). buah-buahan dll). lengan. putus/amputasi) ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat fisik. Kolom (15) : Memperoleh makanan sehat selama seminggu yang lalu ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapat makanan 4 sehat meliputi : Karbohidrat (yang terkandung dalam nasi. dan isikan kode 2 jika tidak mendapatkan pendidikan formal 9 tahun sesuai usianya. dan isikan kode 2 jika tidak mendapat perawatan/diobati secara medis. Cacat tulang. dan isikan kode 2 jika tidak mengalami cacat fisik. Vitamin (yang terkandung dalam sayur mayur. otot.perawat. Cacat Fisik yang dimaksud pada kolom ini meliputi : a. tungkai. Kolom (17) : jika Sakit dirawat/diobati secara medis ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga (anak) sakit dirawat/diobati secara medis (dokter.d (17) ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang bersangkutan termasuk dalam kriteria anak terlantar. Anggota tubuh tidak lengkap (putus/amputasi) b. roti dll). Kolom (16) : Mendapat pendidikan formal 9 tahun sesuai usianya ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapat pendidikan formal dasar 9 tahun sesuai usianya. dan isikan kode 2 jika tidak mendapat imunisasi sesuai usianya. Mengalami kelumpuhan Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . Kolom (14) : Mendapat imunisasi sesuai usianya ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapat imunisasi sesuai usianya.

Light Perception adalah seseorang yang dapat membedakan terang dan gelap namun tidak dapat melihat objek di depannya. 3. Kolom (22) : Penyebab Kecacatan Isikan kode sesuai dengan penyebab kecacatan. Kolom (21) : Apakah Cacat Rungu Wicara Isikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat rungu dan/atau wicara. Anak usia sekolah (5 – 18 thn) tetapi memiliki perilaku seperti anak usia 2-3 tahun 3. dan isikan kode 2 jika tidak mengalami cacat mata. belum menikah atau janda WANITA RAWAN SOSIAL EKONOMI Pertanyaan pada kolom (23) ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang bersangkutan termasuk dalam kriteria sebagai wanita rawan sosial ekonomi Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . embisil. Light Perception. dan isikan kode 2 jika tidak ada yang mengalami cacat rungu wicara. Cacat mental pada kolom ini meliputi : 1. Penderita cacat meliputi : 1. Kode Penyebab Kecacatan : Kode 1 : Bawaan sejak lahir Kode 2 : Kecelakaan Kode 3 : Penyakit kronis Kode 4 : Penyakit bukan kronis Kode 5 : Keturunan Kode 6 : Depresi/Stress Kode 7 : Umur Kolom (23) pertanyaan untuk wanita berusia 19-59 tahun. seperti sering tidak naik kelas atau dilaporkan oleh gurunya bahwa anak tersebut harus masuk sekolah luar biasa (SLB) Kolom (20) : Apakah Cacat Mata (Buta. Memiliki IQ dibawah rata-rata (debil.Kolom (19) : Cacat mental (prilaku tidak sesuai usianya) ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat mental. dan isikan kode 2 jika tidak ada yang cacat mental. Low Vision adalah apabila matanya masih mempunyai sisa penglihatan atau obyek yang dihadapannya terlihat samar-samar dan tidak dapat melihat jari-jari yang digerakkan dalam jarak satu meter. Buta Total adalah sama sekali tidak dapat melihat obyek yang ada dihadapannya 2. Low Vision) ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat mata. idiot) 2. Anak memiliki hambatan belajar.

Kode Status penguasaan bangunan tempat tinggal : Kode 1 : Milik sendiri Kode 2 : Kontrak atau sewa Kode 3 : Bebas/tidak sewa Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 1 . Blok IV : Kondisi Kesejahteraan Keluarga Blok ini ditujukan untuk mengetahui kondisi kesejahteraan keluarga sebagai obyek pendataan. roti dll). Vitamin (yang terkandung dalam sayur mayur. Rincian 1: Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati. dan isikan kode 2 jika tidak diobati/dirawat secara medis.perawat. Kolom (24) s. dan isikan kode 2 jika sebaliknya. daging. bidan dan menggunakan obat non tradisional). protein (yang terkandung dalam ikan. Melalui proses pengolahan dari blok ini akan diperoleh 3 jenis PMKS yaitu: 1. Kolom (26) : Ada keluarga yang mau dan mampu untuk mengurusnya ? Isikan kode 1 jika ada keluarga yang mau dan mampu mengurus anggota keluarga yang bersangkutan.d kolom (26) ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang bersangkutan termasuk dalam kriteria sebagai lanjut usia terlantar. Keluarga rentan.d (26) pertanyaan untuk anggota keluarga yang berumur 60 tahun keatas LANJUT USIA TERLANTAR Pertanyaan pada kolom (24) s. 2. Keluarga fakir miskin. buah-buahan dll). dan isikan kode 2 jika tidak. Kolom (24) : Memperoleh makanan 4 sehat selama seminggu yang lalu ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga memperoleh makanan 4 sehat meliputi : Karbohidrat (yang terkandung dalam nasi. Setiap keluarga dapat menyandang satu atau lebih jenis PMKS.Kolom (23) : Menjadi orang tua tunggal dengan anak yang masih menjadi tanggungannya ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan merupakan orang tua tunggal yang masih mempunyai anak yang menjadi tanggungannya. Kolom (25) : Jika Sakit dirawat/diobati secara medis ? Isikan kode 1 jika anggota keluarga dirawat/diobati secara medis (dokter. dan mineral (yang terkandung dalam kacang-kacangan dll) selama seminggu yang lalu. Keluarga berumah tak layak huni. dan isikan kode 2 jika tidak. 3. telur dll).

Kode Fasilitas kepemilikan tempat buang air besar (jamban/kakus) : Kode 1 : Milik Sendiri Kode 2 : Milik Bersama Kode 3 : Umum Kode 4 : Tidak Punya Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . Kode Jenis Dinding Bangunan Tempat Tinggal Terluas : Kode 1 : Tembok/plester/kayu berkualitas tinggi. Kode 3 : Bambu/rumbia Kode 4 : Lainnya Rincian 6 : Fasilitas kepemilikan tempat buang air besar (jamban/kakus) Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi fasilitas kepemilikan tempat buang air besar (jamban/kakus). Kode 2 : Tembok tanpa plester/kayu berkualitas rendah. Luas lantai bangunan tempat tinggal terluas per kapita adalah luas lantai bangunan dibagi dengan jumlah anggota keluarga. Isikan Kode 1 jika kurang dari 4 m 2 isikan kode 2 jika 4 m2 atau lebih. Kode 3 : tanah. Rincian 4 : Jenis Atap Bangunan tempat tinggal terluas Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi atap bangunan tempat tinggal terluas Kode Jenis Atap Bangunan tempat tinggal : Kode 1 : Beton Kode 2 : Genteng Kode 3 : Sirap Kode 4 : Seng Kode 5 : Asbes Kode 6 : Ijuk / Rumbia Kode 7 : Lainnya Rincian 5 : Jenis Dinding Bangunan Tempat Tinggal Terluas Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi dinding bangunan tempat tinggal terluas. Rincian 3 : Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi lantai bangunan tempat tinggal terluas Kode Jenis Lantai Bangunan : Kode 1 : kayu berkualitas tinggi/Semen/Keramik Kode 2 : kayu berkualitas rendah/Bambu. Isilah luas lantai bangunan (rumah) terluas dengan satuan meter persegi (m2) b.Kode 4 : Milik dinas Kode 5 : Lainnya Rincian 2 : Luas lantai bangunan tempat tinggal terluas a.

Rincian 12 : Apakah keluarga pernah menerima Usaha Menengah Kredit Mikro (UMKM) setahun yang lalu Isikan pada kotak sebelah kanan Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . Kode Kondisi tempat pembuangan akhir tinja : Kode 1 : Tangki Septik (septic tank) Kode 2 : Bukan tangki septik (septic tank). Kode Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari : Kode 1 : Gas/listrik Kode 2 : Minyak tanah kode 3 : kayu arang Kode 4 : Lainnya.Rincian 7 : Kondisi tempat pembuangan akhir tinja Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi tempat pembuangan akhir tinja . Kode Sumber penerangan utama : Kode 1 : Listrik (PLN/non PLN) Kode 2 : Bukan listrik. Kode Sumber air minum : Kode 1 : Air kemasan Kode 2 :Ledeng Kode 3 : Pompa Kode 4 : Sumur terlindung Kode 5 : Sumur Tak terlindung Kode 6 : Mata air terlindungi kode 7 : Mata Air Tak terlindungi Kode 8 :Air sungai kode 9 : Air hujan dan kode 10 :jika berasal dari Lainnya. Rincian 8 : Sumber air minum Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi sumber air minum yang dimiliki. Rincian 9 : Sumber penerangan utama Isikan pada kotak sebelah kanan kode yang sesuai dengan sumber penerangan yang dimiliki. Rincian 11 : Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari Isikan pada kotak sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi bahan bakar yang digunakan untuk memasak sehari hari. Rincian 10 : Kondisi tempat tersendiri untuk dapur Isikan pada kotak sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi apakah rumah memiliki tempat tersendiri untuk dapur Kode Kondisi tempat tersendiri untuk dapur : Kode 1 : Tempat tersendiri untuk dapur Kode 2 : Tidak mempunyai tempat tersendiri.

gas. Contoh Kasus .Kode Apakah keluarga pernah menerima Usaha Menengah Kredit Mikro (UMKM) setahun yang lalu : Kode 1 : Pernah Kode 2 : Tidak pernah Rincian 13 : Lapangan Pekerjaan Utama Kepala Keluarga Isikan pada kotak sebelah kanan jenis pekerjaan utama kepala keluarga yang sesuai. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . CATATAN Untuk mencatat apabila ada kondisi responden diluar yang sudah ditetapkan dalam formulir pendataan.kasus yang mengganggu proses pendataan   Responden tidak mau di data Pada saat pendataan responden tidak ditempat sampai berakhirnya waktu pendataan. dan air kode 14 : Tidak Bekerja V. Kode jenis pekerjaannya adalah : kode 1 : Pertanian padi dan palawija kode 8 : Konstruksi bangunan kode 2 : Perkebunan kode 9 : Perdagangan kode 3 : Peternakan kode 10 : Transportasi dan Komunikasi kode 4 : Perikanan kode 11 : Persewaan kode 5 : Pertambangan dan penggalian kode 12 : Jasa Kemasyarakatan kode 6 : Industri pengalengan kode 13 : Lainnya kode 7 : Listrik.

nama pendata dan tanda tangan petugas pendata. Blok III : Keterangan PMKS Isikan jenis Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial Pengisian blok ini disalin dari data yang ada pada lembaga terkait. nama pengawas dan tanda tangan pengawas untuk memastikan bahwa semua isian sudah benar. jenis kelamin.d. kecamatan. Coret kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan yang tidak sesuai. Rincian 1 s/d 3: Tuliskan tanggal pendataan. dan pekerjaan bagi penyandang masalah kesejahteraan sosial (PMKS) pada kolom yang bersesuaian. umur. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . alamat.BAB V PENGISIAN FORMULIR B Formulir B ditujukan untuk memperoleh keterangan/informasi mengenai 16 jenis Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial melalui pendekatan lembaga terkait. nama pengawas dan tanda tangan pengawas Tuliskan tanggal pemeriksaan. Rincian 8: Jabatan Responden Tuliskan Jabatan dari responden yang diwawancarai Blok II : Keterangan Petugas Blok ini digunakan untuk mencatat keterangan pendataan dan pemeriksaan instrumen. Kabupaten/Kota. Rincian 1 s. dan nomor Fax. Kecamatan. pendidikan. jika ada. dan Desa/ Kelurahan Tuliskan nama Provinsi. Rincian 1 s/d 3: Tuliskan tanggal pemeriksaan. Tuliskan tanggal pendataan. berikut nama jalan. nama pendata dan tanda tangan. Tuliskan kode untuk masing-masing rincian tersebut di dalam kotak yang tersedia. Rincian 7: Nama Responden Tuliskan nama responden yang diwawancarai. telepon. 4: Provinsi. kabupaten/Kota. nama. Isikan nomor urut. Rincian 6: Alamat Lengkap Lembaga Tuliskan alamat lengkap lembaga. Rincian 5: Nama lengkap lembaga Tuliskan nama lembaga responden atau sumber informasi. kode pos. dan Desa/Kelurahan. Tata cara pengisian instrumen tersebut adalah sebagai berikut : Blok I : Pengenalan Tempat dan Lembaga Blok ini bertujuan untuk mengetahui identitas dan keberadaan lembaga yang akan menjadi obyek pencacahan.

Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . Coret kabupaten/kota dan desa/kelurahan yang tidak sesuai. dan desa/kelurahan. 3: Tanggal Pemeriksaan. Rincian 7: Nama Responden Tuliskan nama responden dan lembaga yang diwakilinya. Tata cara pengisian instrumen tersebut adalah sebagai berikut : Blok I : Pengenalan Tempat Blok ini bertujuan untuk mengetahui identitas dan keberadaan keluarga yang akan menjadi obyek pendataan. Kabupaten/Kota. kecamatan.d.d.4: Provinsi. nama lengkap petugas yang melakukan pencacahan dan bubuhkan tanda tangan petugas pendata pada baris (3).BAB VI PENGISIAN FORMULIR C Instrumen ini ditujukan untuk mendapatkan informasi tentang Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial di suatu daerah yang berguna untuk mengukur aras ketahanan sosial. Rincian 6: Geografis Desa/ Kelurahan Beri tanda silang kode 1 jika daerah pantai dan kode 2 jika daerah bukan pantai. Blok II: Keterangan Petugas Blok ini ditujukan pengawas/pemeriksa. nama lengkap petugas yang melakukan pengawasan dan bubuhkan tanda tangan petugas pengawas pada baris (3).Nama Petugas Pendata dan Tanda Tangan Pendata Tuliskan tanggal pendataan. kabupaten/kota. Rincian 1 s. Rincian 1 s. Tuliskan kode untuk masing-masing rincian tersebut di dalam kotak yang tersedia. dan Desa/ Kelurahan Tuliskan nama provinsi. Blok III: Pekerja Sosial Masyarakat (PSM) Blok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap tentang Pekerja Sosial Masyarakat (PSM). Kecamatan. kemudian tuliskan kode tersebut di dalam kotak yang tersedia. 3: Tanggal Pendataan. Rincian 5: Status Daerah Beri tanda silang kode 1 jika daerah perkotaan dan kode 2 jika daerah pedesaan. untuk mengetahui identitas petugas pendata dan petugas Rincian 1 s. kemudian tuliskan kode tersebut di dalam kotak yang tersedia.d. Nama Pengawas dan Tanda Tangan Pengawas Tuliskan tanggal pemeriksaan dokumen.

Kolom (6): Pendidikan terakhir yang ditamatkan. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . Isikan pendidikan tertinggi yang ditamatkan PSM sesuai dengan kode yang tersedia. Jenis Kelamin. jenis kelamin.Kolom (1) s. Beri tanda silang kode kegiatan yang dilakukan oleh PSM dalam rangka Usaha Kesejahteraan Sosial di wilayahnya. alamat. Alamat. Kode Pendidikan terakhir yang ditamatkan : Kode 1 : Belum/tidak tamat SD/sederajat Kode 2 : SD/MI/sederajat Kode 3 : SLTP/Mts/sederajat/kejuruan Kode 4 : SMA/MA/sederajat/kejuruan Kode 5 : Diploma l/ll Kode 6 : Diploma III/SarjanaMuda Kode 7 : DIV/S1 Kode 8 : S2/S3 Kolom (7) Pekerjaan Utama Isikan pekerjaan utama pekerja sosial masyarakat sesuai dengan kode yang tersedia Kode Pekerjaan Utama : Kode 1 : PNS (bukan guru) Kode 2 : PNS Guru Kode 3 : Wiraswasta Kode 4 : Petani Kode 5 : Pedagang Kode 6 : Nelayan Kode 7 : Buruh Kode 8 : Purnawirawan/pensiunan Kode 9 : Jasa Kode 0 : Lainnya Kolom (8) Kegiatan UKS Kolom ini ditujukan untuk mengidentifikasi kegiatan UKS Pekerja Sosial Masyarakat (PSM). pendekatan dan perencanaan Kode 2 : Seleksi motivasi calon klien Kode 3 : Penyuluhan dan bimbingan sosial Kode 4 : Bantuan sosial dan pendampingan Kode 5 : Terminasi dan tindak lanjut Kolom (9) Pelatihan Kolom ini dimaksudkan untuk mengetahui jenis pelatihan yang pernah diikuti oleh PSM. serta umur Pekerja Sosial Masyarakat (PSM) pada masing-masing kolom yang bersesuaian. Kode kegiatan UKS : Kode 1 : Pendataan. Untuk mengukur kemampuan dan pengalaman PSM tersebut. baik pelatihan yang berkaitan dengan Kesejahteraan Sosial atau tidak. nama lengkap. nama lengkap. umur Isikan nomor urut.d kolom (5) : Nomor Urut.

nama lengkap. Kolom (4): Tahun berdiri Isikan tahun berdirinya Karang Taruna tersebut. Nama Lengkap. nama lengkap. Kolom (1) s. cacat. dan alamat jelas Karang Taruna pada masing-masing kolom yang bersesuaian. dan alamat jelas Organisasi Sosial pada masing-masing kolom yang bersesuaian. dan KFM) Kode 3 : Pendidikan (olah raga dan kesenian) Kode 4 : UEP (usaha ekonomi produktif) Kode 5 : Kesehatan Kode 6 : Kematian Kode 7 : Lainnya Blok V : Karang Taruna Blok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap Karang Taruna (KT) yang ada di wilayah tersebut.Blok VI: Organisasi Sosial Blok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap Organisasi Sosial yang ada di wilayah tersebut. Status Karang Taruna dapat ditanyakan pada instansi/dinas sosial setempat. Kolom (4): Tahun Berdiri Isikan tahun berdirinya Organisasi Sosial Kolom (5) dan (6) : Status dan Tipologi Isikan Status dan Tipologi dari organisasi sosial yang dimaksud sesuai dengan kode kolom (5) dan kolom (6) Kolom (7) dan (8) : Jumlah Pengurus Isikan jumlah pengurus Laki-laki pada kolom (7) dan jumlah pengurus perempuan pada kolom (8) Kolom (9): Jumlah Anggota Isikan jumlah anggota dari Organisasi Sosial yang dimaksud Kolom (10) : Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial Isikan kegiatan usaha kesejahteraan sosial sesuai dengan kode kolom 10 Kode Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial : Kode 1 : Keagamaam Kode 2 : Penyantunan PMKS (anak. lansia. dan Alamat Isikan nomor urut. Kolom (1) s.d kolom (3): Nomor Urut. dan Alamat Isikan nomor urut. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . Kolom (5): Klasifikasi Isikan status dari Karang Taruna yang dimaksud. nama lengkap.d kolom (3): Nomor Urut.

Urut. Kode Kegiatan Organisasi Sosial : Kode 1 : Penyantunan PMKS : Anak terlantar. nama dan alamat sekretariat dengan jelas pada masing-masing kolom yang bersesuaian. Kolom (4): Tahun Berdiri Jaringan. dengan membubuhkan tanda silang pada kode yang dipilih. & KFM Kode 2 : Pendidikan (OR dan Kesenian) Kode 3 : UEP (Usaha Ekonomi Produktif) Kode 4 : Kesehatan Kode 5 : Kematian Kode 6 : Pendataan Kode 7 : Lainnya Blok VI : Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat (WSBM) Blok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap tentang WKSBM yang ada di wilayah tersebut. boleh lebih dari satu. Kolom (5): Unsur yang Bekerjasama. Isikan tahun berdirinya jaringan tersebut. Kolom (8): Jumlah Anggota yang aktif Isikan jumlah anggota yang saat ini masih aktif di Organisasi Sosial yang bersangkutan. Kode 1 : Karang Taruna Kode 2 : Orsos Kode 3 : PSM Kode 4 : Tokoh Masyarakat Kode 5 : Kelompok Masyarakat Kode 6 : Kelompok Pinggiran Kode 7 : Kelompok lainnya. urut. Cacat. Kolom (1) s. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . Kolom (9): Kegiatan Beri tanda silang kode jawaban kegiatan yang dilakukan oleh organisasi sosial.Kode Status Karang Taruna Kode 1 : Tumbuh Kode 2 : Berkembang Kode 3 : Maju Kode 4 : Percontohan Kolom (6) dan (7): Jumlah Pengurus Isikan jumlah pengurus laki-laki dan perempuan pada kolom yang bersesuaian.d kolom (3): No. Lansia Terlantar. Nama dan Alamat Sekretariat Isikan no. Pilih kode jawaban.

Kolom (5): Jenis UKS Isikan jawaban dengan menulis kode yang terpilih. Kolom (4): Tahun Berdiri. Masyarakat pada kolom (8) dan Jumlah pada kolom (9). (Keterangan pada halaman sebelah bawah Blok VII) Kode 1 : Penyantunan Anak Kode 2 : Penyantunan lanjut usia Kode 3 : Penyantunan fakir miskin Kode 4 : Penyantunan cacat Kode 5 : UEP Kode 6 : Lainnya Kolom (6): Pengorganisasian Kegiatan UKS. Isikan tahun berdirinya dunia usaha tersebut. Kolom (1) s.Kolom (6): Kegiatan yang Dikerjasamakan. Isikan no. Isikan jawaban sasaran pelayanan Dalam Perusahaan pada kolom (7). Isikan jawaban dengan menuliskan kode ang terpilih. Kode 1 : Lembaga Pemerintah Kode 2 : Lembaga Non Pemerintah Kode 3 : Perguruan Tinggi Kode 4 : Instansi Riset Kode 5 : Industri Besar Kode 6 : Industri Menengah Kode 7 : Industri Kecil Kode 8 : Koperasi Kode 9 : Wiraswasta Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . Pilih kode jawaban dengan membubuhkan tanda silang pada kode yang dipilih Kode 1 : Komunikasi informasi edukasi Kode 2 : Peningkatan kemitraan (peningkatan sumber daya untuk kegiatan UKS) Kode 3 : Kegiatan lainnya Blok VII: Dunia Usaha Blok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap tentang dunia usaha yang melakukan UKS yang ada di wilayah tersebut. urut. Nama dan Alamat. Kolom (10): Jaringan Kerja Isikan jawaban dengan menulis kode pilihan pada bagian bawah Bolk VII (kode kolom 10). nama dan alamat dengan jelas pada masing-masing kolom yang bersesuaian. Urut.d kolom (3): No.d Kolom (9): Sasaran Pelayanan (orang). Kode 1 : Yayasan Kode 2 : Bekerjasama dengan masyarakat Kolom (7) s.

Kolom (8): Alamat Isikan alamat yang jelas nama yang tersebut.d Kolom (2): No.d Kolom (7): Perintis Kemerdekaan (Janda/Duda) dan Keluarga Pahlawan Nasional (Suami/Istri/Anak). Urut dan Nama. Isikan no.d Kolom (7) sesuai dengan statusnya. Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007 2 . Isikan tanda Ceklis (√) pada kolom yang tersedia. Kolom (3) s.Blok VIII: Keperintisan dan Kepahlawanan Kolom (1) s. Kolom (3) s. urut dan nama yang jelas tentang Perintis Kemerdekaan atau Keluarga Pahlawan Nasional pada masing-masing kolom yang bersesuaian.

7. Propinsi Kabupaten / Kota *) Kecamatan Desa / Kelurahan *) Status Daerah Geografis Desa / Kelurahan *) RW / RT / Dusun / dll Nomor Urut Keluarga Nama Kepala Keluarga Nama Responden Jumlah Anggota Keluarga Alamat & Nomor Telepon II. 6. 4. 8. PENGENALAN TEMPAT 1. 5. KETERANGAN PETUGAS ` PETUGAS PENDATA Nama Pendata Tanggal Pendataan Tanda Tangan Pendata Nama Pengawas Tanggal Pemeriksaan Tanda Tangan Pengawas PENGAWAS 1-Perkotaan 1-Pantai 2-Pedesaan Formulir A 2-Bukan pantai *) Coret yang tidak perlu . 2. 10.DEPARTEMEN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA INSTRUMEN PENDATAAN PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS) I. 11. 9. 3. 12.

4. 4. 2. 6.III. Menjahit Kerajinan tangan Sablon Service alat elektronik Kesenian Olahraga 7. Orangtua/mertua Family lainnya Pembantu Rumahtangga Lainnya Laki-laki -1 Perempuan . 3. 4. 6. 2. 10. 2. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA Balita (Umur 0 – 4 tahun) Nomor Urut Anggota Keluarga Nama Anggota Keluarga (Termasuk Kepala Keluarga) Hubungan dengan Kepala Keluarga Jenis Kelamin Umur Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan Status Perkawinan Status Pekerjaan Utama Seminggu yang Lalu Ketrampilan Utama yang Dimiliki Jika berumur 0-2 th. dirawat/diobati secara medis (kode) 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kode Kolom 3 : Kode Kolom 6: 6. 8. 3. 9. 3. 8. 1. 2. Belum/Tidak Tamat SD/ Sederajat SD/MI/Sederajat SLTP/MTs/Sederajat SMA/SMK/MA/Sederaja t/ Montir/pe Bidang pertanian Pertukang Salon Pijat Lainnya . 2. 3. 6. 9. 4. Kepala Keluarga Isteri/suami Anak Menantu Cucu 1. 3. Diploma I/II Diploma III/Sarjana Muda Diploma IV/S1 S2/S3 1. 8. Buruh tidak tetap non pertanian Tidak bekerja Kode Kolom 9 : 1. 7. 5. Belum Kawin Kawin Cerai hidup Cerai mati Kode Kolom 8 : 1. 5. 4. 7.2 (tahun) 5 (kode) 6 (kode) 7 (kode) 8 (kode) 9 Ya Tidak =1 =2 Ya Tidak =1 =2 2 3 4 10 11 12 13 Kode Kolom 7 : 5. 11. 12. Usaha sendiri Usaha dengan buruh tetap/tidak tetap Buruh/ karyawan/Pegawai tetap Buruh pertanian tidak tetap 5. mendapat ASI/ Susu Pengganti 24 jam terakhir Ya Tidak =1 =2 Mendapat Imunisasi sesuai usianya Memperoleh makanan 4 sehat seminggu yang lalu Ya Tidak =1 =2 Jika sakit.

III. Penyakit Bukan Kronis 5. dirawat/ diobati secara medis Cacat fisik (Cacat tulang. lumpuh. Kecelakaan 3. Keturunan Depresi/Stress Umur . Penyakit Kronis 4. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN) Anak (umur 5 – 18 tahun) Nomor Urut Anggota Keluarga Mendapat imunisasi sesuai dengan usianya Memperoleh makanan 4 sehat seminggu yang lalu Mendapat pendidikan formal dasar 9 tahun sesuai usianya Jika sakit. 7. light perception low vision) Tuna rungu wicara Penyebab Kecacatan Wanita Menjadi orangtua tunggal dengan anak yang masih dalam tanggungannya Ya =1 Tidak = 2 Lanjut Usia Memperoleh makanan 4 sehat seminggu yang lalu Jika sakit. dirawat atau diobati secara medis Ada keluarga yang mau dan mampu mengurus Ya =1 Tidak = 2 Ya =1 Tidak = 2 Ya =1 Tidak = 2 Ya =1 Tidak = 2 Ya =1 Tidak = 2 Ya =1 Tidak = 2 Ya =1 Tidak = 2 Ya =1 Tidak = 2 Kode 22 Ya =1 Tidak = 2 Ya =1 Tidak = 2 Ya =1 Tidak = 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 Kode Kolom 22 : Penyebab Kecacatan : 1. Bawaan sejak lahir 2. eks psikotik) Cacat Mata (Buta. putus/ amputasi) Anggota Keluarga yang Cacat Cacat mental (Perilaku tidak sesuai usia. 6.

9 10..1..... KONDISI KESEJAHTERAAN KELUARGA Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati [1] Milik sendiri [3] Bebas sewa [5] Lainnya [2] Kontrak / sewa [4] Dinas a. 8.. 3...... 2. 7... 13. Luas lantai bangunan tempat tinggal terluas per [ 1 ] kurang dari 4 m2 kapita [ 2 ] 4 m2 atau lebih Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas [1] Kayu berkualitas tinggi / Semen / keramik [3] Tanah [2] Kayu berkualitas rendah / Bambu Jenis atap bangunan tempat tinggal terluas [1] Beton [3] Sirap [5] Asbes [7] Lainnya [2] Genteng [4] Seng [6] Ijuk.. Luas lantai bangunan tempat tinggal terluas . gas dan air [3] Peternakan [9] Konstruksi bangunan [4] Perikanan [10] Perdagangan [5] Pertambangan dan Penggalian [11] Transportasi dan komunikasi V.. . IV. CATATAN 12.. 5. 4. 6. m2 b. 11. Rumbia Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas [1] Kayu berkualitas tinggi / Tembok / plester [3] Bambu / rumbia [2] Kayu berkualitas rendah / Tembok tanpa plester [4] lainnya Fasilitas tempat buang air besar (jamban / kakus) [1] Miliki sendiri [3] Umum [2] Milik bersama [4] Tidak punya Tempat pembuangan akhir tinja [1] Tangki septik [2] Bukan tangki septik Sumber air minum [1] Air kemasan [4] Sumur terlindung [7] Mata air tak terlindung [ 9 ] Air hujan [2] Ledeng [5] Sumur tak terlindung [8] Air sungai [10] Lainnya [3] Pompa [6] Mata air terlindung Sumber penerangan utama [1] Listrik (PLN / Non PLN) [2] Bukan Listrik Apakah mempunyai tempat tersendiri untuk dapur [1] YA [2] TIDAK Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari [1] Gas / listrik [3] Kayu / arang [2] Minyak Tanah [4] Tidak Punya Apakah keluarga pernah menerima Kredit Mikro/Menengah (UMKM) setahun yg lalu [1] YA [2] TIDAK [12] Persewaan [13] Jasa kemasyarakatan [14] lainnya [15] Tidak bekerja Lapangan pekerjaan utama Kepala Keluarga [1] Pertanian padi dan palawija [7] Industri pengolahan [2] Perkebunan [8] Listrik.

Propinsi Kabupaten / Kota *) Kecamatan Desa / Kelurahan *) Nama Lengkap Lembaga Alamat Lengkap Lembaga Nama Responden Jabatan Responden Cap Lembaga dan Tanda Tangan Formulir B II. PENGENALAN TEMPAT 1. KETERANGAN PETUGAS ` PETUGAS PENDATA Tanggal Pendataan Nama Pendata Tanda Tangan Pendata Tanggal Pemeriksaan Nama Pengawas Tanda Tangan Pengawas PENGAWAS . 7. 6. 4. 3. 9.DEPARTEMEN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA INSTRUMEN PENDATAAN PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS) I. 8. 2. 5.

5. 12. 2. 6. 6. 8. 13. Anak Nakal Anak Jalanan Tuna Susila Gelandangan Pengemis Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan Korban Tindak Kekerasan Korban Penyalahgunaan NAPZA 9. 3./RT/RW ) 1 2 3 Kode Kolom 6 : Pendidikan tertinggi yang ditamatkan 1. 11.1 (P) .2 4 Umur (Tahun) 5 Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan (Kode) 6 Pekerjaan Utama (Kode) 7 Jenis PMKS (Kode) 8 NO Nama Alamat ( Jl. 5. 10. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat SD / MI / Sederajat SLTP / MTs / Sederajat SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan Diploma I / II Dploma III / Sarjana Muda DIV / S1 S2 / S3 Kode Kolom 7 : Pekerjaan Utama 1. 2. 3. 5. Usaha Sendiri Usaha dengan buruh tetap / tidak tetap Buruh / Karyawan / Pegawai Tetap Buruh Tidak tetap Pertanian Buruh Tidak Tetap Non Pertanian Tidak Bekerja Kolom 8 : Jenis PMKS 1.III. 3. 8. 4. 14. 7. 7. 4. 6. IDENTIFIKASI PMKS Jenis Kelamin (L) . Orang dengan HIV/AIDS (ODHA) Korban Bencana Alam Korban Bencana Sosial Komunitas Adat Terpencil Pekerja Migran Bermasalah Sosial Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis . 2. 4.

4. 5. PENGENALAN TEMPAT 1. 3. KETERANGAN PETUGAS Perkotaan – 1 Pantai – 1 Perdesaan – 2 Bukan pantai – 2 ` PETUGAS PENDATA Tanggal Pendataan Nama Pendata Tanda Tangan Pendata Tanggal Pemeriksaan Nama Pengawas Tanda Tangan Pengawas PENGAWAS . Formulir C Propinsi Kabupaten / Kota *) Kecamatan Desa / Kelurahan *) Status Daerah Geografis Desa / Kelurahan Nama Responden II.DEPARTEMEN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA INSTRUMEN PENDATAAN POTENSI DAN SUMBER KESEJAHTERAAN SOSIAL (PSKS) I. 2. 7. 6.

8. 7. Pendekatan. 4. /RT/RW) Jenis Kelamin (L) . 9. 4. dan Perencanaan Seleksi Motivasi calon Klien Penyuluhan dan Bimbingan Sosial Bantuan Sosial dan Pendampingan Terminasi dan Tindak Lanjut . Nelayan Buruh Purnawirawan / Pensiunan Jasa Lainnya Kode Kolom 8 : Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 1.2 Umur (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode) Pekerjaan Utama (Kode) Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode) Pelatihan (checklist) Kesos Non Kesos No Nama 1 2 3 4 5 6 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 8 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 9 10 Kode Kolom 6 : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1.III. PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT (PSM) Alamat (Jl. 3. 6. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat SD / MI / Sederajat SLTP / MTS / Sederajat SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan Diploma I / II Dploma III / Sarjana Muda DIV / S1 S2/S3 Kode Kolom 7 : Pekerjaan Utama 1. 5. Pendataan.1 (P) . 8. 3. 5. 2. PNS (bukan Guru) PNS Guru Wiraswasta Petani Pedagang 6. 2. 5. 2. 0. 3. 7. 4.

Kesehatan Kematian Pendataan Lainnya . 2. 6. /RT/RW) 2 3 Status Tahun Berdiri (Kode) 4 5 (Kode) 6 Tipologi Jumlah Pengurus (L) 7 (P) 8 Jumlah Anggota 9 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode) 10 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 Kode Kolom 5 : Status : 1. 3. 6. lansia. 2. Badan Hukum Tidak Berbadan Hukum Kode Kolom 6 : Tipologi : 1. 2. Tipe A Tipe B Tipe C 4. 3. cacat. Penyantunan PMKS : Anak terlantar. 2. KARANG TARUNA No 1 Nama 2 Alamat 3 Tahun Berdiri 4 Klasifikasi (Kode) 5 Jumlah Pengurus L 6 P 7 Jumlah Anggota Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode) 9 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 Kode Kolom 5 : Klasifikasi: 1. lanjut usia terlantar. Keagamaan Penyantunan PMKS (anak. 2. 7. 4. 5. cacat. 3. fm) Pendidikan (Olah Raga & Kesenian) 4. Lainnya V. UEP (Usaha Ekonomi Produktif) Kesehatan Kematian 7. klg fakir miskin Pendidikan (Olah Raga & Kesenian) UEP (Usaha Ekonomi Produktif) 4.IV. 5. 5. Tipe D Tipe E Kode Kolom 10 : Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 1. ORGANISASI SOSIAL Alamat No 1 Nama (Jl. 3. Tumbuh Berkembang Maju Percontohan Kode Kolom 9 : Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 1.

Komunikasi informasi Edukasi (flu burung diatasi bersama-sama) Peningkatan Kemitraan (peningkatan sumberdaya untuk kegiatan UKS) Kegiatan lainnya . 2. Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat No 1 Nama 2 Alamat Sekretariat 3 Tahun Berdiri jaringan 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kode Kolom 5 (bisa lebih dari satu): Unsur yang bekerjasama : 1. 7. Karang Taruna Orsos PSM Tokoh Masyarakat 5. 3. 4. 2. 3. 6. Kelompok Masyarakat Kelompok pengajian Kelompok lainnya Unsur yang bekerjasama 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 Kegiatan yang dikerjasamakan (Kode) 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Kode Kolom 6 : Kegiatan yang dikerjasamakan : 1.VI.

2. 2. 3. DUNIA USAHA Pengorganisasian Kegiatan UKS (Kode) 1 2 3 4 5 6 Sasaran Dalam Perusaha an7 Masyarakat 8 jumlah 9 Jaringan Kerja (Kode) 10 No Nama Alamat Tahun Berdiri Jenis UKS Kode Kolom 5 : Jenis UKS : 1. Yayasan Bekerjasama dengan masyarakat Kode Kolom 10: 1. 6. 5. 3. 4. Penyantunan Anak Penyantunan Lanjut Usia Penyantunan Fakir-miskin 4. 7.VII. 2. 9. Penyantunan cacat UEP Lainnya Kode Kolom 6 : Pengorganisasian: 1. Lembaga Pemerintah Lembaga non Pemerintah Perguruan Tinggi Institusi riset 5. 8. Industri besar Industri Menengah Industri Kecil Koperasi Wirausaha . 6.

KEPERINTISAN DAN KEPAHLAWANAN No 1 Nama 2 Perintis Kemerdekaan Janda Duda 3 4 Keluarga Pahlawan Nasional Suami Isteri Anak 5 6 7 Alamat 8 .VIII.

Related Interests