ΠΡΟ΢: Δ.Ο.Κ. - Δ.ΚΑ.΢.ΓΤ.Μ.

:

ΓΖΛΩ΢Ζ ΔΝΔΡΓΔΙΑ΢ ΒΟΖΘΟΤ ΓΙΑΙΣΖΣΟΤ
΢ΣΟΙΥΔΙΑ ΣΑΤΣΟΣΖΣΑ΢

ΔΠΗΘΔΣΟ:………………………………………………………………

ΟΝΟΜΑ:…………………………………………...…………...………

ΟΝΟΜΑ ΠΑΣΔΡΑ:………………………………………………..……

ΟΝΟΜΑ ΜΖΣΔΡΑ΢:………………………………..….....……...……

ΖΜΔΡΟΜΖΝΗΑ ΓΔΝΝΖ΢Ζ΢: …………………………………………

ΣΟΠΟ΢:……………………………..….....….....……...………………

ΓΙΔΤΘΤΝ΢Ζ ΚΑΣΟΙΚΙΑ΢
ΟΓΟ΢:……………………………...……………..……………………….…………

ΑΡΗΘΜΟ΢:……………….. Σ.Κ.:………………………

ΠΟΛΖ:……………...………...……………...…………………...…………………

ΠΔΡΗΟΥΖ:……………………………………………..

΢ΣΟΙΥΔΙΑ ΔΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ΢ - ΑΡΙΘΜΟΙ ΣΖΛΔΦΩΝΩΝ
ΚΑΣΟΗΚΗΑ΢:……………………………………………

ΔΡΓΑ΢ΗΑ΢:……………………...……………………..……………………

ΚΗΝΖΣΟ:…………………..…………...………………

e-mail:…………………………………………………...………………….

ΓΡΑΜΜΑΣΙΚΔ΢ ΓΝΩ΢ΔΙ΢ - ΔΠΑΓΓΔΛΜΑ
ΓΡΑΜΜΑΣΗΚΔ΢ ΓΝΩ΢ΔΗ΢: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
ΞΔΝΔ΢ ΓΛΩ΢΢Δ΢:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

ΔΠΑΓΓΔΛΜΑ:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

ΑΘΛΖΣΙΚΖ ΓΡΑ΢ΣΖΡΙΟΣΖΣΑ - ΢ΣΟΙΥΔΙΑ ΠΑΡΔΛΘΟΝΣΩΝ ΔΣΩΝ
Απόθοηηος ΢τοιής έηοσς:…………………………

Κάηοτος Πηστίοσ Αποθοίηεζες:

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Μεγαιύηερε Kαηεγορία (FIBA - A1 A - A1 Γ - Α2 Α - Α2 Γ - Β΄ Α - Γ΄ Α - αΑ T - βA/αΓ T- ΖΛ) ζηελ οποία ορίζηεθα ηελ Περίοδο:
2008-2009: …………….. 2009-2010: …………….. 2010-2011: …………….. 2011-2012: …………….. 2012-2013: ……………..
Καιαζνζθαηξηζηήο(ηξηα) ή Πξνπνλεηήο(ηξηα);

ΟΧΙ

ΝΑΙ …………………………………….(Ομάδα)

ΓΙΑ ΣΙ΢ ΔΠΙΣΡΟΠΔ΢ ΟΡΙ΢ΜΟΤ - Με δεζκεσηηθή γη΄ ασηές
ΔΠΗΘΤΜΩ ΔΑΝ ΔΗΝΑΗ ΓΤΝΑΣΟΝ ΝΑ ΟΡΗΕΟΜΑΗ ΢Δ ΓΖΠΔΓΑ ΣΖ΢ ΠΔΡΗΟΥΖ΢:
ΚΟΕΑΝΖ΢

ΔΛΙΜΔΙΑ΢

ΓΡΔΒΔΝΩΝ

ΠΣΟΛ/ΓΑ΢

ΒΔΛΒΔΝΣΟΤ

ΚΑ΢ΣΟΡΙΑ΢

ΑΡΓΟΤ΢

ΑΜΤΝΣΑΙΟΤ

ΦΛΩΡΙΝΑ΢

Σ΢ΟΣΤΛΙΟΤ-ΝΔΑΠΟΛΖ΢

ΚΩΛΤΟΜΑΙ ΝΑ ΟΡΙΕΟΜΑΙ ΢Δ ΑΓΩΝΔ΢ ΣΩΝ ΠΑΡΑΚΑΣΩ ΢ΩΜΑΣΔΙΩΝ: ……………………………………..…………………

ΤΠΔΤΘΤΝΖ ΓΖΛΩ΢Ζ
Γειώλω όηη:
Δπηζπκώ λα ζπκπεξηιεθζώ ζηνλ πξνο Αμηνιόγεζε Πίλαθα ηωλ Βνεζώλ Γηαηηεηώλ - Κξηηώλ θαη λα ορίδοκαη ζε Αγώλεο Σνπηθώλ θαη Δζληθώλ
Πξωηαζιεκάηωλ, ζύκθωλα κε ηνπο ηζρύνληεο Νόκνπο θαη ηνπο Καλνληζκνύο ηεο Δ.Ο.Κ.
Θα ελεκερώλω γηα θώισκα, ιόγω ζνβαξήο θαη δηθαηνινγεκέλεο αηηίαο, έγγραθα θαη κέρξη ηελ ΣΔΣΑΡΣΖ ζηης 14.00.
Θα ελεκερώλοκαη γηα ηοσς Ορηζκούς, από ηελ Γρακκαηεία ηες Έλωζες, κε δηθή κοσ εσζύλε θαη κέτρη ηης 14.00 θάζε Παραζθεσής.
Γειώλω επίζεο ππεύζπλα θαη ελ γλώζεη ηωλ ζπλεπεηώλ ηνπ Νόκνπ, αιιά θαη ηνπ Καλνληζκνύ:
1) Γελ ζα ιακβάλω κέρος ζε θηιηθούς Αγώλες θαη Σοσρλοσά ποσ δελ έτοσλ ηελ έγθρηζε ηωλ FIBA - Δ.Ο.Κ. - Δ.ΚΑ.΢.ΓΤ.Μ.
2) α. Γελ έρω θαηαδηθαζηεί θαη δελ δηώθνκαη γηα αμηόπνηλα αδηθήκαηα, β. Γε έρω ηελ ηδηόηεηα ηνπ παξάγνληα νκάδαο ή ηνπ πξάθηνξα ηνπ Ο.Π.Α.Π.
θαη γ. Όια ηα παξαπάλω ζηνηρεία είλαη αιεζή-αθξηβή, ππνρξενύκελνο/ε λα πξνζθνκίζω νπνηνδήπνηε απνδεηθηηθό έγγξαθν ηπρόλ κνπ δεηεζεί.
ΥΠΟΓΡΑΦΗ
Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥ΢Α
……………………………………....….

΢αο γλωξίδνπκε όηη ζύκθωλα κε ην Ν. 2472/97 (πεξί πξνζωπηθώλ δεδνκέλωλ)
ηα ζηνηρεία πνπ δειώζαηε παξαπάλω είλαη εκπηζηεπηηθά θαη κπνξείηε λα έρεηε πξόζβαζε ζε απηά.

…../……../200...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful