Living Au Pair

Medical certificate, Part 2
This form have to be printed and completed by a Medical Doctor.
(questo modello deve essere stampato e completato dal medico)
As an au pair the applicant will be living with and will be responsible for young children in a foreign country. It is therefore important that we are advised of any physical or mental health problems that may have a bearing on the applicant’s ability to participate. Please, review the information provided in Part 1 and give your opinion of the applicant’s general state of health:
Siccome il candidato au pair vivrà e sarà responsabile di giovani bambini in un paese straniero. E’ quindi importante che ci venga consigliato ogni problema di salute fisico o mentale che possa avere rilievo sulle abilità del candidato a partecipare. Per favore, rivedi le informazioni fornite nella parte 1 e dai le tue opinioni sul generale stato di salute del candidato:

Excellent
Eccellente

Good
Buono

Poor
Cagionevole

How long have you known the applicant?
Da quanto tempo conosce il richiedente?

Is the applicant currently taking any medication? Please specify:
Attualmente il richiedente sta prendendo qualche medicina? Per favore specificare:

Does the applicant have any infectious disease or suffer from any chronic illness?
Il richiedente ha qualche malattia infettiva o soffre di malattie croniche?

Living Au Pair – Via del Seminario I, 790 -55100 Lucca – mail info@livingaupair.it – phone +39 3470595453 – fax +39 0583490533

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Date and Place Data e luogo Doctors print name Nome del dottore Doctors signature and stamp Firma e timbro Living Au Pair – Via del Seminario I. Io dichiaro che (per favore inserisca il nome del richiedente) è in buono stato psichico e mentale e che è in grado di lavorare con bambini in un paese straniero.it – phone +39 3470595453 – fax +39 0583490533 2 .Living Au Pair Has the applicant ever received treatment for nervous or emotional problems? Il richiedente ha mai preso farmaci per curare i nervi o problemi emotivi? I hereby confirm that (please add the applicants name) is in good physical and mental health that allows him/her to work with children in a foreign country. 790 -55100 Lucca – mail info@livingaupair.

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