Laporan Kasus

P3A0 Post Partum spontan 4 jam (di luar) Dengan Perdarahan Pasca Persalinan Dini e.c Retensio Plasenta + Anemia Sedang

Oleh : Fatimah Syakirah, S.Ked Kuntum Putri Unzila, S.Ked Ikhsan Kurniawan, S.Ked Fatimah Tuzahra, S.Ked 04124705041 04124705024 04091401041 04091401054

Pembimbing : dr. Taufik Firdaus, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU 2013

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ....................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................... BAB I REKAM MEDIK .................................................................................. LAPORAN MANUAL PLASENTA ............................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... BAB III PERMASALAHAN .......................................................................... BAB IV ANALISIS MASALAH .................................................................... BAB V KESIMPULAN ................................................................................... DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................

HALAMAN PENGESAHAN Presentasi Kasus dengan judul:

P3A0 Post Partum spontan 4 jam (di luar) Dengan Perdarahan Pasca Persalinan Dini e.c Retensio Plasenta + Anemia Sedang
Disajikan oleh: Kuntum Putri Unzila Fatimah Syakirah Ikhsan Kurniawan Fatimah Tuzahra 04124705024 04124705041 04124708041 04124708072

Pembimbing: dr. Leliana Carolina Telah diterima dan dilaksanakan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti KEPANITERAAN KLINIK SENIOR periode 3 Juni-29 Juni 2013 di Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/ RSUD Sekayu.

Palembang, 19 Juni 2013 Penguji,

Dr. Taufik Firdaus Tahir, SpOG

BAB I REKAM MEDIK I. IDENTIFIKASI a. Nama b. Umur c. Alamat d. Status : Marlina Binti Asnawi :32 tahun :Desa II Bumi Ayu :Menikah

e. Suku Bangsa :Indonesia f. MRS : 14 Juni 2013

II.

ANAMNESIS (autoanamnesis) Anamnesis Umum (14 Juni 2013) Riwayat kehamilan sekarang Haid Lamanya Banyaknya HPHT Taksiran Persalinan Nafsu makan Miksi dan defekasi : Teratur, 28 hari : 5 hari : Biasa ::: Baik : Tidak ada kelainan :-

Gerakan anak dirasakan Periksa Hamil :-

Riwayat Persalinan Dikirim oleh His mulai sejak tanggal Darah lendir sejak tanggal : Bidan ::-

Rasa mengedan sejak tanggal : -

Ketuban belum/ sudah pecah : -

Riwayat perkawinan Riwayat sosial ekonomi Riwayat gizi

: 1x, lamanya 11 tahun : cukup : cukup

Anamnesis Khusus Keluhan utama RPP 4 jam SMRS os melahirkan di bidan. Bayi, , lahir spontan dan langsung menangis, tetapi tidak diikuti dengan lahirnya tembuni. 30 menit kemudian, tembuni tidak juga lahir. Os mengeluarkan banyak darah sehingga dibawa ke RSUD Sekayu. R/ Persalinan Anak ke : 1. 2002, cukup bulan, spontan, ditolong bidan, , 3000g, hidup 2. 2004, cukup bulan, spontan, ditolong bidan, , 3000g, hidup 3. 2006, cukup bulan, spontan, ditolong bidan, , 3000g, hidup 4. 2008, cukup bulan, spontan, ditolong bidan, , 3000g, hidup 5. 2013, cukup bulan, spontan, ditolong bidan, , 2800g, hidup : Habis melahirkan dengan tembuni tidak lahir

III.

PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan Umum Konjungtiva pucat Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur : Sedang : +/+ : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 81x/m : 21x/m : 36.5C

Hati dan limpa tidak teraba Edema -/-, varises -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, payudara hiperpigmentasi +/+ Jantung Paru-paru wheezing -/Berat Badan Tinggi Badan Edema pretibia : 55 kg :156 cm : -/: gallop (-), murmur (-) : bising nafas vesikuler normal, ronkhi -/-,

b. Status Obstetri Pemeriksaan Luar : FUT 2 jbpst, kontraksi jelek, tampak tali pusat

di muara OUE terpasang klem, tanda lepas plasenta (+) Inspekulo : portio livide, OUE terbuka, tampak tali pusat

keluar dari OUE, fluor, fluxus, darah aktif, E/L/P Pemeriksaan dalam : portio lunak, teraba tali pusat dimuara OUE,

tanda lepas plasenta (+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hemoglobin : 7.3 gr/dl, Leukosit 13.100/mm3, Trombosit 179.000/mm3, Diff count 0/1/0/10/4/85

V.

DIAGNOSIS KERJA P5A0 post partum spontan 4 jam (di luar) dengan perdarahan pasca persalinan dini ec retensio plasenta + anemia sedang

VI.

PROGNOSIS a. Quo ad vitam : dubia

b. Quo ad functionam : dubia

VII.

PENATALAKSANAAN Informed consent Observasi TVI, kontraksi dan perdarahan R/ manual plasenta IVFD 2 line RL-NaCl gtt xx/m O2 5l/m Drip oksitosin 20 IU dalam 500cc asering gtt xx/m Cek laboratorium darah rutin, urin rutin Injeksi Cefotaxime 2x1g IV (ST) R/ tranfusi whole blood 500cc 2 kantong

LAPORAN MANUAL PLASENTA

14.06.2013/dr. Jamal/dr. Taufik Firdaus, Sp.OG Pukul 16.30 WIB Tindakan dimulai Pasien diinjeksi tramadol Pasien ditidurkan dalam posisi litotomi dan narkose Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya Kandung kemih dikosongkan dengan kateter Dilakukan pemasangan doek steril Tangan kanan dimasukkan secara obstetric ke dalam vagina menulusuri tali pusat, tangan kiri menekan fundus uteri Plasenta dilepaskan secara manual dari marginal ke tengah sampai seluruh plasenta terlepas dari kavum uteri, lalu dilahirkan Plasenta lahir lengkap, BP 500g , PP 50cm, implantasi korpus depan Setelah dilakukan eksplorasi, tidak ditemukan adanya diskontinuitas jaringan Keadaan umum ibu post partum baik, perdarahan aktif (-)

Pukul 16.40 WIB Tindakan selesai D/ Pra tindakan P5A0 post partum spontan 4 jam (di luar) dengan perdarahan pasca persalinan dini ec. Retensio plasenta + anemia sedang D/ Pasca tindakan: P5A0 post manual plasenta ec. plasenta adhesiva Instruksi post manual plasenta Observasi tanda vital ibu, kontraksi, perdarahan Tiap 15 pada 1 jam pertama Tiap 30 pada 1 jam selanjutnya

Asam mefenamat 3x500 mg tab p.o. Ciprofloxacin 2x500 mg tab p.o.

Folaplus 2x1 tab p.o. Mobilisasi (jalan) Vulva hygiene (setiap setelah BAB, BAK, dan mandi) ASI sesuai kebutuhan Tranfusi WB 2 kolf Cek Hb post manual plasenta

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

Definisi Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30 menit dalam lahirnya plasenta secara spontan atau dengan tekanan ringan pada fundus uteri yang berkontraksi. Bila setelah 30 menit plasenta belum lepas sehingga belum dapat dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi perdarahan yang banyak, plasenta sebaiknya dikeluarkan dengan segera.

II.

Etiologi Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oeh gangguan kontraksi uterus. Manual plasenta dilakukan karena indikasi retensio plasenta yang berkaitan dengan: 1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus dikarenakan:

a. Plasenta adhesive yaitu kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta b. Plasenta akreta yaitu implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium c. Plasenta inkreta, yaitu implantasi jonjot korion placenta hingga mencapai/memasuki miometrium d. Plasenta perkreta, yaitu implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus. e. Plasenta inkarserata, yaitu tertahannya plasenta di dalam kavum uteri yang disebabkan oleh konstriksi ostium uteri. 2. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan dan dapat terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya 3. Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan. 4. Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan 5. Darah penderita terlalu banyak hilang 6. Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam. Manual plasenta dapat segera dilakukan apabila : a. Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang. b. Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc c. Pada pertolongan persalinan dengan narkosa. d. Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam. Manual plasenta dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400 cc dan terjadi retensio plasenta (setelah menunggu jam). Seandainya masih terdapat kesempatan, penderita retensio plasenta dapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat. Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infus dan memberikan cairan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat.

III.

Tanda dan Gejala Retensi Plasenta a) Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan. b) Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalisservikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus. c) Perdarahan yang lama > 400 cc setelah bayi lahir.

d) Placenta tidak segera lahir > 30 menit.

IV.

Persiapan Sebelum Tindakan 1) Pasien a) Cairan dan selang infus sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan. b) Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi c) Siapkan kain alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah d) Medikamentosa Analgetika (Phetidin 1-2 mg/kg BB, Ketamin Hcl 0,5 mg/kg BBT, Tramadol 1-2 mg/kg BB) Sedative (Diazepam 10 mg) Atropine Sulfas 0,25-0,55 mg/ml Uteretonika (Oksitosin,Ergometrin, Prostaglandin) Cairan NaCl 0,9% dan RL Infuse Set Larutan Antiseptik (Povidon Iodin 10%) Oksigen dengan regulator

2) Penolong a) Baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker dan kaca mata : 3 set b) Sarung tangan DTT/steril : sebaiknya sarung tangan panjang c) Alas kaki (sepatu boot karet) : 3 pasang d) Instrument Kocher: 2, Spuit 5 ml dan jarum suntik no 23G Mangkok tempat plasenta : 1 Kateter karet dan urine bag : 1 Benang kromk 2/0 : 1 rol Partus set

V.

Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan Sebelum melakukan tindakan sebaiknya mencuci tangan terlebih dahulu dengan sabun dan air yang mengalir untuk mencegah infeksi. Mengeringkan tangan dengan handuk bersih lalu pasang sarung tangan DTT/ steril.

VI.

Teknik Manual Plasenta Untuk mengeluarkan plasenta yang belum lepas jika masih ada waktu dapat mencoba teknik menurut Crede yaitu uterus dimasase perlahan sehingga berkontraksi baik, dan dengan meletakkan 4 jari dibelakang uterus dan ibu jari didepannya, uterus dipencet di antara jari-jari tersebut dengan maksud untuk melepaskan plasenta dari dinding uterus dan menekannya keluar. Tindakan ini tidaklah selalu berhasil dan tidak boleh dilakukan secara kasar. Sebelum

mengerjakan manual plasenta, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva

dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkanmembentuk kerucut.

Gambar 1.Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yangmembentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.

Gambar 2.Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorongke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.

Gambar 3. Mengeluarkan plasenta

Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta

yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit. Jika setelah plasenta dikeluarkan masih terjadi perdarahan karena atonia uteri maka dilakukan kompresi bimanual sambil mengambil tindakan lain untuk menghetikan perdarahan dan memperbaiki keadaan ibu bila perlu. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan dirumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengankuretase pada abortus. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per-oral. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

VII. Komplikasi Kompikasi dalam pengeluaran plasenta secara manual selain infeksi/ komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan, multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ dan sepsis, ialah apabila ditemukan plasenta akreta. Dalam hal ini villi korialis menembus desidua dan memasuki miometrium dan tergantung dari dalamnya tembusan itu dibedakan antara plasenta inakreta dan plasenta perkreta. Plasenta dalam hal ini tidak mudah untuk dilepaskan melainkan sepotong demi sepotong dan disertai dengan perdarahan. Jika disadari adanya plasenta akreta sebaiknya usaha untuk mengeluarkan plasenta dengan tangan dihentikan dan segera dilakukan histerektomi dan mengangkat pula sisa-sisa dalam uterus.

BAB III PERMASALAHAN 1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? 2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? 3. Apakah penanganan kala III pada kasus ini sudah baik?

BAB IV ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? Diagnosis pada kasus ini P5A0 post partum spontan 4 jam (di luar) dengan perdarahan pasca persalinan dini ec retensio plasenta + anemia sedang sudah tepat. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan obstetrik. Hasil anamnesis diketahui os melahirkan bayi, , spontan dan langsung menangis, tetapi tidak diikuti dengan lahirnya tembuni. 30 menit kemudian. Os mengeluarkan banyak darah sehingga dibawa ke RSUD Sekayu. Dan pada pemeriksaan obstetrik didapatkan pemeriksaan luar : FUT 2 jbpst, kontraksi jelek, tampak tali pusat di muara OUE terpasang klem, tanda lepas plasenta (-). Inspekulo : portio livide,

OUE terbuka, tampak tali pusat keluar dari OUE, fluor(-), fluxus(+), darah aktif, E/L/P (-/-/-), dan pemeriksaan dalam : portio lunak, teraba tali pusat

dimuara OUE, tanda lepas plasenta (-). Kadar hemoglobin Ny M 7.3 gr/dl sehingga dapat diinterpretasikan sebagai anemia sedang.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu informed consent, observasi TVI, kontraksi dan perdarahan, R/ manual plasenta, stabilisasi keadaan ibu dengan pemasangan IVFD 2 line RL-NaCL gtt XX/m, O2 5l/m. selain itu diberikan drip oksitosin 20 IU dalam 500 cc asering gtt xx/m, kateter menetap catat input dan output, cek laboratorium darah rutin, urin rutin, injeksi cefotaxime 2x1 g IV (skin test), R/ transfusi whole blood 500cc 2 kantong.

3. Apakah penanganan kala III pada kasus ini sudah baik? Pada kasus ini penanganan kala III sudah baik, berupa: Injeksi oksitosin 10 IU (IM 1/3 paha luar) Masase fundus uteri Peregangan tali pusat terkendali Dengan penanganan kala III yang tepat, seharusnya perdarahan pasca persalinan dapat dicegah.

BAB V KESIMPULAN

1. Diagnosis pada kasus ini P5A0 post partum spontan 4 jam (di luar) dengan perdarahan pasca persalinan dini ec retensio plasenta + anemia sedang sudah tepat. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan obstetrik. 2. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat. 3. Pada kasus ini penanganan kala III sudah baik.

DAFTAR PUSTAKA Modul Safe Motherhood Dalam Kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia. Jakarta: Konsorsium Ilmu Kesehatan Depdikbud & Depkes &WHO; 1997. Hal: IID-7 IID-10. 2. F. Gary Cunningham, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, et all. ObstetriWilliams Vol. 1. Jakarta: EGC; 2004. 3. 4. Supono. Ilmu Kebidanan. Palembang: FK Unsri; 1985. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka; 2008.

1.