MENINGITIS TUBERKULOSA

Oleh:
PUTRI YANASARI Pembimbing: dr. Hj. Meiti Frida, Sp.S (K)

DEFINISI

Meningitis inflamasi pada membran yang menutupi central nervous sistem, yang biasanya dikenal dengan meningens (radang pada arachnoid dan piamater).

ETIOLOGI
Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas : Bakteri: Pneumococcus Meningococcus Haemophilus influenza Staphylococcus Escherichia coli Salmonella Mycobacterium tuberculosis Virus : Enterovirus Jamur : Cryptococcus neoformans Coccidioides immitris

PATOFISIOLOGIS
Agen penyebab Invasi ke susunan saraf pusat melalui aliran darah Bermigrasi ke lapisan subarachnoid Respon inflamasi di piamater, arachnoid, cairan cerebrospinal, dan ventrikuler Eksudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinal Kerusakan neurologist

MANIFESTASI KLINIK

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otototot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernigs dan Brudzinsky positif.

MANIFESTASI KLINIK

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas. Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan.

MANIFESTASI KLINIK
Gejala meningitis meliputi : Gejala infeksi akut Panas Nafsu makan tidak ada Anak lesu Gejala kenaikan tekanan intracranial Kesadaran menurun Kejang-kejang Ubun-ubun besar menonjol Gejala rangsangan meningeal kaku kuduk Kernig Brudzinky I dan II positif

MENINGITIS TUBERCULOSA

Untuk meningitis tuberkulosa sendiri masih banyak ditemukan di Indonesia karena morbiditas tuberkulosis masih tinggi. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya di paru. Terjadinya meningitis tuberkulosa bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga arakhnoid.

Pada pemeriksaan histologis, meningitis tuberkulosa ternyata merupakan meningoensefalitis. Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pada batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis. Meningitis tuberculosa adalah penyulit dari tuberkulosa yang mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi, bila tidak diobati. Oleh karena itu penyakit ini memerlukan diagnosa dini dan pemberian pengobatan yang cepat, tepat dan rasional.

Insidensi meningkat pada pasien dengan : resistensi obat program pemberantasan tidak adekuat infeksi HIV / AIDS

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis

PATOFISIOLOGI
BTA masuk tubuh Tersering melalui inhalasi Jarang pada kulit, saluran cerna Multiplikasi Infeksi paru / focus infeksi lain Penyebaran hematogen Meningens Membentuk tuberkel BTA tidak aktif / dormain

PATOFISIOLOGI
Bila daya tahan tubuh menurun Rupture tuberkel meningen Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid MENINGITIS

Terjadi peningkatan inflamasi granulomatous di leptomeningen (piamater dan arachnoid) dan korteks serebri di sekitarnya menyebabkan eksudat cenderung terkumpul di daerah basal otak.

GEJALA KLINIS
Stadium I : Stadium awal Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam, anoreksia Stadium II : Intermediate Gejala menjadi lebih jelas Mengantuk, kejang, Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N. VII, gerakan involunter Hidrosefalus, papil edema

Stadium III : Advanced Penurunan kesadaran Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi

DIAGNOSIS
1. Lumbal pungsi LCS : Warna jernih / xantokrom Sel meningkat Limfositer Protein meningkat Glukosa menurun Periksa : -Ziehl-Neelsen ( ZN ) -PCR ( Polymerase Chain Reaction ) 2. Rontgen thorax TB apex paru TB milier 3. CT scan otak Penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis Tuberkuloma : massa nodular, massa ring-enhanced Komplikasi : hidrosefalus 4. MRI

TERAPI
1. OAT ( R) Efek samping: Hepatotoksik INH ( H ) Efek samping: Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6 Pyrazinamid ( Z ) Efek samping : Hepatotoksik Streptomycin ( S ) Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler Ethambutol ( E ) Efek samping : Neuritis optika

TERAPI

TERAPI
2. Steroid Diberikan untuk:

Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edema serebri Mencegah perlekatan Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi: Kesadaran menurun Defisit neurologist fokal Dosis: Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

DIAGNOSA BANDING
Meningitis bakteri dengan terapi tidak adekuat Infeksi jamur Encefalitis viral

MENINGITIS TUBERKULOSA
LAPORAN KASUS Oleh: Justin Darren Raj Preseptor: Dr. Yuliarni Syafrita, Sp.S

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien Nama No. MR Jenis kelamin Umur Suku bangsa Alamat Pekerjaan : Tn. R : 829364 : Laki-laki : 16 tahun : Minangkabau : Pesisir Selatan : Pelajar

Alloanamnesis
Seorang pasien, lelaki, umur 16 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 23 Mei 2013 dengan: Keluhan Utama Penurunan kesadaran sejak 15 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Penurunan kesadaran sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran berlaku secara berangsurangsur dimana pada awalnya pasien sering tidur terapi membuka mata dan menyahut apabila namanya dipanggil, tetapi sejak dua hari yang lalu, pasien sudah tidak membuka mata atau menyahut saat nama dipanggil. Sebelumnya diawali dengan demam sejak 1 bulan yang lalu, bersifat hilang timbul, tidak terlalu tinggi, dan tidak menggigil. Juga disertai nyeri kepala hebat di bagian samping kepala sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat mual dan muntah tidak ada. Riwayat kejang tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami batuk-batuk lama, infeksi telinga, hidung dan trauma sebelumnya. Riwayat gigi berlubang (+).

Riwayat Penyakit Keluarga Orang tua laki laki pasien pernah menderita penyakit tuberculosis, makan obat selama 6 bulan

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan : Pasien seorang pelajar Kebiasaan mengkonsumsi obat-obat terlarang (-), mempunyai tatto (-), dan seks bebas (-)

Pemeriksaan Umum (23 Mei 2013)

Keadaan umum : buruk Kesadaran : Koma Nadi/ irama : nadi teraba kuat, teratur, 130x/menit Pernafasan : torakoabdominal, teratur, 30x/menit Tekanan darah : 100/60 mmHg Suhu : 38,2oC Turgor kulit : baik

Status internus Kulit : tidak ada kelainan Kelenjar getah bening Leher : tidak teraba pembesaran KGB Aksila : tidak teraba pembesaran KGB Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB
Rambut Mata : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Thoraks Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan Palpasi : fremitus sukar dinilai Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : suara nafas normal pada kedua lapangan paru, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: tidak membuncit : hepar dan lien tak teraba : timpani : bising usus (+) N

Korpus vertebrae Inspeksi : deformitas (-) Palpasi : gibus (-)

Alat kelamin : tidak diperiksa

Status neurologikus Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk : (+) Brudzinsky I : (+) Brudzinsky II : (+) Tanda Kernig : (+)

Tanda peningkatan tekanan intrakranial Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ Muntah proyektil tidak ada

Pemeriksaan nervus kranialis N. I (Olfaktorius) : Tidak bisa dinilai N. II (Optikus) : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ N. III (Okulomotorius), N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen) : Dolls eyes movement bergerak N. V (Trigeminus) : Refleks kornea + N. VII (Fasialis) : Wajah simetris N. VIII (Vestibularis) : Refleks oculoauditorik (-) N. IX (Glossopharyngeus), N. X (Vagus): refleks muntah (+), arkus faring simetris, uvula ditengah N. XI (Asesorius) : Sukar dinilai N. XII (Hipoglosus) : posisi lidah di tengah

Koordinasi : tidak bisa dinilai Motorik Dengan rangsangan nyeri, ekstremitas kiri kurang aktif Dengan tes jatuh, anggota gerak kiri lebih dulu jatuh Tonus : eutonus Tropi : eutrofi Sensorik Nyeri : respon (+) dengan ransangan nyeri Sensibilitas : sukar dinilai

Fungsi otonom Miksi Refleks RF: Biseps Triseps KPR APR

: terpasang kateter

: ++/++
: ++/++ : ++/++ : ++/++

RP : Babinsky group : -/Hoffman trommer : -/-

Fungsi luhur : sukar dinilai

Pemeriksaan laboratorium Rutin : Hb : 11,4 gr/dl Leukosit : 14,400/mm3 Trombosit : 173.000/mm3 Hematokrit : 33% Kimia darah : Ureum : 23 mg/dl Kreatinin : 0,4 mg/dl Gula darah random : 150 mg/dl Na/K/Cl : 116/3,7/87 mmol/L

Pemeriksaan penunjang EKG : kesan sinus takikardi Rontgen Foto Thorak LP (23 May 2013)

Diagnosis : Diagnosis Klinis : Meningitis subakut Dianosis Topik : Leptomeningen Diagnosis Etiologi : Infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosa Diagnosis Sekunder : Hiponatremia TB Paru Peumothorak dextra
Diagnosis Banding Meningitis purulenta

Prognosis : Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam

: dubia ed malam : dubia ed malam : dubia ed malam

Terapi : Umum : Elevasi kepala 30 derajat IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf Awasi keadaan umum (ABCD) O2 3L/menit Pasang NGT, MC 6x300 cc hari Kateterisasi urine, hitung balance cairan

Khusus : Ceftriakson 2x2 gram Inj Ciprofloxacin 2x200 mg IV Dexametason 4x5 mg IV Citicolin 2 x 250 mg (IV) Alinamin F 1x25 mg Paracetamol 3x500 mg OAT : INH 1x300 mg Pyrazinamide 1x400 mg Rifampisin 1x150 mg Anjuran pemeriksaan Brain CT-Scan Pemeriksaan BTA sputum Biakan LCS Pemeriksaan IgG anti TB

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 15 tahun sejak tanggal 25 Juli 2010 di RSUP Dr.M. Djamil Padang dengan diagnosis klinik pada saat pasien masuk adalah meningitis subakut. Diagnosa topik yaitu leptomeningen. Diagnosis etiologi adalah infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosa. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran berlaku secara berangsurangsur dimana pada awalnya pasien sering tidur terapi membuka mata dan menyahut apabila namanya dipanggil, tetapi sejak dua hari yang lalu, pasien sudah tidak membuka mata atau menyahut saat nama dipanggil. Sebelumnya diawali dengan demam sejak 1 bulan yang lalu, bersifat hilang timbul, tidak terlalu tinggi, dan tidak menggigil. Juga disertai nyeri kepala hebat di bagian samping kepala sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat mual dan muntah tidak ada. Riwayat kejang tidak ada.

DISKUSI

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien koma (GCS: E1M2V2), tanda rangsang meningeal (+), TIK (-), pemeriksaan n.cranial: pupil isokhor, 3 mm/4 mm, RC +/+, Dolls Eye Movement bergerak, reflek muntah (+), motorik: gerakan anggota gerak kiri lebih baik dari kanan, sensorik : respon terhadap nyeri, RF : +++/++, RP : -/Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum berupa elevasi kepala 300, IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf, pasang NGT, diet MCDH (1900 kkal) dan secara khusus dengan pemberian OAT yaitu INH 2x75 mg, rifampisin 1x450 mg, etambutol 1x75 mg, disertai dengan pemberia dexametason 1x5 mg dan ranitidin 2x50 mg

DISKUSI

Prognosis pada pasien dengan meningitis TB ini mengarah ke perburukan, dilihat dari keadaan umum pasien. Dan harus segera diterapi sesuai dengan etiologi yang di dapat secara teratur.

TERIMA KASIH