You are on page 1of 3

Lampiran 1 Arkib 2/08

BORANG PERMOHONAN BAGI PEMUSNAHAN REKOD AWAM


BUTIR-BUTIR JABATAN (1) Kementerian/Jabatan/Agensi: (2) Bahagian/Cawangan/Unit Bahagian Pengurusan (3) Pewujud Rekod [Jika tidak sama dengan (1) ]:MAKLUMAT MENGENAI REKOD (4) Nama dan No. Jadual Pelupusan Rekod: Jadual Pelupusan Rekod Buku Teks, KPM 2013 Untuk Kegunaan Arkib Negara Tarikh Terima

Bil (5)

Tajuk siri (6)

Tahun Diliputi (7) Daripada Kepada

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Buku Teks Pendidikan Islam Tahun 1 Buku Teks Pendidikan Islam Tahun 2 Buku Teks Pendidikan Islam Tahun 3 Buku Bahasa Arab Tahun 4 Buku Bahasa Arab Tahun 5

2002 2003 2004 2005 2005

2008 2008 2011 2009 2007

Tempoh Pengekalan Yang ditentukan Dalam Jadual (8) (6) (6) (6) (6) (6)

Unit Rekod (9)

Meter Panjang Rekod (10) 1.28 m.p 1.79 m.p 1.93 m.p 0.27 m.p 0.6 m.p

270 360 374 52 6

(11) Mengikut Seksyen 25 dan 26, Akta Arkib Negara 2003 [Akta 629], saya mengemukakan permohonan ini bagi pemusnahan rekod di atas:

Nama Pegawai: Jawatan:

Tandatangan dan Meterai/ Cap Jabatan: Tarikh:

Lampiran 2

Arkib 12/08

PENENTUSAHAN PEMUSNAHAN REKOD AWAM


(1) Kementerian/Jabatan /Agensi: BUTIR-BUTIR JABATAN (2) Bahagian /Cawangan /Unit Bahagian Pengurusan MAKLUMAT MENGENAI REKOD (3) Sura:t Kebenaran Pemusnahan: 3.1 No. Rujukan 3. 2 Tarikh: (4) Perihal Rekod : Berkenaan Dengan Buku Teks (5) Meter Panjang Rekod Yang Dimusnahkan : (6) Peringkat Keselamatan: (7) Kaedah Pemusnahan: dibakar (8) Tarikh Pemusnahan: dirincih dikitar semula dipadamkan dijual m.p

(9) Tempat Pemusnahan PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN PEMUSNAHAN

(10) Nama Pegawai: Tandatangan Jawatan:

(11) Nama Saksi: Tandatangan: Jawatan:

PENENTUSAHAN (12) Saya mengesahkan bahawa rekod di atas telah dimusnahkan dengan sewajarnya mengikut Seksyen 25 dan 26, Akta Arkib Negara 2003 [Akta 629]: Nama Pegawai: Jawatan: Tandatangan dan Meterai/Cap Jabatan: Tarikh: