You are on page 1of 10

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

SEMIOLOGÍE (gr. Semion=semn + logos=stinţă) Ramură a medicinii care se ocupă cu studiul simptomelor și semnelor bolilor, precum și cu tehnica cercetării şi utilizării lor în vederea precizării diagnosticului; Semn • • SIMPTOM (gr. simptoma) Semn întâlnit în cursul unei afecţiuni. SEMN (lat. signum) Fenomne manifestat de organismul bolnavului, recunoscut de medic şi utilizat pentru precizarea diagnosticului. Tehnica diagnosticului 1. Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinările paraclinice Anamneza • • ANAMNEZA (gr. Anamnesis = reamintire) totalitatea informaţiilor pe care le ia de la bolnav şi însoţitorii acestuia pentru a le utiliza în vederea stabilirii diagnosticului. Istoricul semnelor şi simptomelor, antecendentele patologice, antecedentele heredocolaterale, condiţiile de viaţă şi de muncă. Examenul clinic 1. Inspecţia 2. Palparea – – – Palparea superficială Palparea profundă Percuţia

3. Auscultaţia Examinări paraclinicie • Teste biochimice

Examenul clinic 3. perforarea unui diverticul colic. Acele afecţiuni ale organelor abdominale. Obstrucţii ale tubului digestiv : cancerul colic sau rectal. abcesul splenic. ale căror numitor comun este durerea intensă instalată brusc. plăgile abdominale perforante. Hemoragii interne : ulcerul hemoragic. abcesul hepatic. sarcina extrauterină ruptă. Examinările paraclinice Definiție • 50 % 25 % 15 % Abdomenul acut este un termen generic care cuprinde mai multe afecțiuni abdominale.• • • Explorări funcţionale Explorări imagistice Examenul histopatologic Tehnica diagnosticului 1. Cauze de abdomen acut chirurgical • • • • • Perforaţia organelor cavitare : ulcerul perforat. volvulusul sigmoidian. chistul ovarian hemoragic rupt. ruptura unui anevrism de aortă abdominală. piosalpinxul. Nota bene! • • • Sunt şi afecțiuni care determină instalarea bruscă a unor dureri abdominale. Afecțiuni vasculare :infarctul e nteromezenteric. Inflamaţia nonbacteriană a pancreasului denumită şi pancreatită acută. durere cu arie de proiecție la nivelul peretelui abdominal. Infecţii sau abcese intraperitoneale : colecistita acută. Anamneza 2. Ele trebuiesc diferenţiate de cauzele care impun . diverticulita acută. apendicita acută. dar care beneficiază de tratament medical. cancerul gastric perforat. hernia strangulată. care constituie un pericol imediat pentru viaţa pacientului şi care impun intervenţie chirurgicală de urgenţă se încadrează în noțiunea de abdomen acut chirurgical. ruptura traumatică de ficat sau splină. perforaţia uterină instrumentală.

veninul unor păianjeni). Fibrele simpatice se distribuie odată cu vasele de sânge. transpiraţii. ceea ce îngreunează diagnosticul clinic. Acestă seroasă este bogat inervată de nervii spinali. Astfel se face că mai multe organe au aceeași arie de proiecție parietală a durerii. paloare. inocularea unor toxine animale (ex. ficat. Afecțiuni ale organelor intratoracice (pneumonia bazală. astfel încât : • • • organele vascularizate de trunchiul celiac (stomac. organele vascularizate de artera mezenterică inferioară (colonul stâng. colonul drept şi colonul transvers) vor da durere periombilicală. motiv pentru care se încadrează în noţiunea de fals abdomen acut chirurgical. deoarece se transmite prin fibrele sistemului nervos simpatic. • • • • . sigmoid. • Enumerăm câteva cauze medicale de abdomen acut: – – – – – – colica renală. porfiria acută. splină. apendicul. infarctul miocardic acut inferior) sau fracturi ale coastelor sau vertebrelor toracice pot da dureri iradiate la nivelul peretelui abdominal. Durerea viscerală este imprecis delimitată şi se proiectează pe o arie mare la nivelul pereților trunchiului. De reţinut că durerea somatică este foarte bine delimitată. cetoacidoza diabetică. tegumente reci). organele vascularizate de artera mezenterică superioară (intestinul subţire. rect) au durerea localizată în hipogastru. pancreas) vor prezenta o durere epigastrică. zona zoster. care eventual va iradia pe traiectul nervului respectiv. hematoamele intramusculare spontane (în hemofilie).intervenţie chirurgicală de urgenţă. Fiziologia durerii • Pereţii cavităţii peritoneale sunt căptuşiţi de o seroasă denumită peritoneu parietal. Durerea viscerală este însoţită de fenomene vegetative (stare de greaţă. astfel încât orice iritaţie la nivelul peritoneului parietal produce o durere bine localizată. duoden.

aria afectată în prezent.Nota bene! • Întrucât patologia care determină un abdomen acut chirurgical evoluează. Antecedentele chirurgicale. Durerea : momentul debutului. SINDROMUL PERITONITIC Anamneza . urologice. 7. inflamaţia organului afectat se extinde progresiv şi la peritoneul parietal. Antecedentele heredocolaterale. Simptomele care o acompaniază (digestive. • Deși sunt foarte multe cauze de abdomen acut chirurgical. În măsura în care timpul o permite şi explorările imagistice sunt accesibile. 6. 5. iradierea. 4. caracterul. Anamneza sistematică precum şi examenul clinic riguros sunt baza diagnosticului . Antecedentele medicale. investigaţiile paraclinice vor certifica diagnosticul clinic şi vor aduce detalii suplimentare despre patologia prezentă. 2. Alergiile sau reacţiile adverse la medicamente. intensitatea. Această variaţie trebuie surprinsă şi detaliată de anamneză şi examenul clinic. sindromul de hemoragie internă. Importanţa anamnezei şi a examenului clinic e cu atât mai mare cu cât accesul la explorările imagistice este mai limitat. Condițiile de viaţă şi de muncă. importante nu numai pentru diagnostic dar şi pentru a estima dificultăţile unui eventual abord laparoscopic al cavităţii peritoneale. dar şi pentru a estima riscul anestezico chirurgical. sindromul de ocluzie intestinală. localizarea iniţială. ceea ce face ca durerea viscerală să se combine cu cea somatică. 3. dat fiind aria mare de proiecţie a durerii viscerale nu se disting decât trei sindroame: – – – sindromul peritonitic. iar tabloul clinic se modifică progresiv în timp. medicaţia administrată. ce anume o diminuă. importante nu numai pentru diagnostic. genitale). ce anume o intensifică. Anamneza trebuie sa detalieze sistematic următoarele puncte: • • • • 1.

durerea este de tip visceral şi. piosalpinx eclatat). În mod tipic durerea din iritaţia peritoneală este accentuată de orice mişcare a peretelui abdominal. în dreptul organului afectat. bine localizată: • • • • • • • • • În hipocondrul drept sugerează o colecistită acută sau ulcer perforat. cum se întâmplă în perforaţia organelor cavitare (ex. cum se întâmplă în colecistita acută. Durerea poate iradia în umăr când este inflamat peritoneul diafragmatic. Pacientul compară această durere cu o arsură intensă. dupa ce inflamaţia s-a extins şi la peritoneul parietal. periombilical în apendicita acută. într-o arie bine localizată. Pacientul compară această durere cu „o lovitură de cuţit în burtă”. În fosa iliacă dreaptă sugerează o apendicită acută. hipogastric în sigmoidita diverticulară. imprecis localizată: – – – epigastric în colecistita acută. durerea este de tip somatic. Durerea poate iradia în lungul nervului intercostal T12 drept. În hipogastru sugerează o inflamaţie genitală. preferând să rămână nemişcaţi. Ulterior.• • Caracteristic acestui sindrom este durerea somatică intensă datorată iritării receptorilor dureroşi din peritoneul parietal. Generalizarea ulterioară a durerii reprezintă un semn de gravitate. Durerea somatică poate poate debuta brusc. ulcer gastric sau duodenal perforat) sau în ruptura unui abces intraperitoneal cu răspândirea puroiului în cavitate peritoneală (ex. Nota bene! . urmată de o generalizare rapidă la întreg peretele abdominal. La debutul unui proces inflamator/infecţios intraperitoneal. deci. De aceea pacienţii se mobilizează cu dificultate. În fosa iliacă stângă sugerează o diverticulită acută.

Semnul lui Blumberg este o manevră foarte fidelă de punere în evidenţă a iritaţiei peritoneale. Când peritonita s-a generalizat. În peritonitele vechi (peste 24 ore) această contractură de lemn dispare. uneori simpla atingere a tegumentelor poate accentua durerea. anamneza trebuie să detalieze şi eventuala suferinţă care eventual a premers cu mai multe zile instalarea abdomenului acut chirurgical (ex. Răsucind bolnavul cu flancul (unde am decelat matitatea) în sus vom constata că acum la percuţie zona este sonoră. boală ulceroasă. pacientul va acuza durere în zona de iritaţie peritoneală (semnul „clopoţelului” Mandel). Palparea profundă va decela apărare musculară în zona de iritaţie peritoneală. el va acuza o exacerbare a durerii şi va duce mâna în aria de maximă intensitate. se depăşeşte apărarea musculară. datorită epuizării musculaturii abdominale. atunci când organismul încearcă să izoleze focarul infecţios (ex. abdomenul nu poate fi palpat. plastronul colecistic). afecţiune genitală). colică biliară. ceea ce se cheamă hiperestezie cutanată. • • • • . Examenul clinic Examenul clinic al abdomenului va căuta să pună în evidenţă semnele de iritaţie peritoneală. La palparea superficială. ajungând cu palparea în profunzime. contractura musculară este “de lemn”. Se aşteaptă câteva momente pentru ca pacientul să se obişnuiască cu senzaţia dureroasă. anume matitatea declivă. după care se ridică mâna brusc. În acest moment pacientul acuză o exacerbare a durerii. la percuţie se vor găsi semnele revărsatului lichidian. Dacă cerem pacientului să tuşească. deplasabilă pe flancurile abdomenului. digitodigitală. se constată că muşchii drepţi abdominali sunt contractaţi si nu participă la mişcările respiratorii. Uneori la palparea profundă se decelează o împăstare în cavitatea peritoneală. La percuţia nemediată a peretelui abdominal. când peritonita este generalizată. Când există pneumoperitoneu (ex. plastronul apendicular. Cu răbdare şi folosindu-ne de momentele de expir ale bolnavului. mediată. În caz de ascită suprainfectată sau în caz de ruptură de vezică urinară. în ulcerul perforat) la percuţia directă. • • • • • • La inspecţie.• Pentru a ne putea orienta asupra cauzei. se va constata dispariţia matităţii hepatice.

strangularea pe bridă a intestinului subţire. foarte probabil este o ocluzie intestinală şi trebuie îndrumat de urgenţă către un serviciu chirurgical pentru evaluare. Ea poate pune în evidenţă eventualul pneumoperitoneu. Durerea viscerală este imprecis delimitată. Investigaţii paraclinice • • • Testele uzuale de sânge în vederea intervenţiei chirurgicale. invaginaţia intestinală) debutul durerii este brusc. tuşeul pelvin (rectal sau vaginal) va putea demonstra iritaţia peritoneului la nivelul fundului de sac Douglas (“ţipătul Douglasului”). Ecografia poate pune în evidenţă o hidronefroză în cadrul unei colici renale. Auscultaţia abdomenului poate constata absenţa zgomotelor intestinale.• • În cazurile incerte. uneori reuşeşte să pună în evidenţă semne de apendicită acută. Dacă pacientul nu a avut emisie de gaze pe anus în ultimele 24 ore. durerea debutează progresiv. de leucocite şi Proteina C Reactivă cresc în inflamaţii. Computerul tomograf poate pune în evidenţă colecţii lichidiene intraperitoneale (ex. intensă. apendicita acută. Durerea este imprecis delimitată. Durerea este însoţită de fenomene vegetative de la început (transpiraţii. poate evidenţia prezenţa lichidului liber în cavitatea peritoneală. hernia strangulată. Nr. Rg. pacientul o resimte continuu cu perioade de exacerbare. are caracter colicativ şi nu se acompaniază de vărsături decât după o perioadă • • • • . şi este provocată de distensia sau de suferinţa ischemică de la nivelul tubului digestiv. Abdominală simplă este obligatorie. volvulusul sigmoidian. vizualizează modificările patologice genitale. diverticulita acută). Volovulus sigmoidian În ocluziile intestinale prin obstrucţie tumorală sau stenoză cicatricială. poate pune în evidenţă semne de colecistită acută. Ecografia abdominală. În ocluziile intestinale cu suferinţă ischemică importantă (ex. SINDROMUL DE OCLUZIE INTESTINALĂ Anamneza • • Caracteristic acestui sindrom este asocierea la durerea abdominală a lipsei tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze. aşa cum se întâmplă în peritonitele vechi. vărsături). în plină stare de sănătate aparentă.

dacă peretele este subţire. va arăta eventual prezenţa de lichid liber în cavitatea peritoneală. în special cea femurală. va aprecia prezenţa peristalticii la acest nivel. SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNĂ • • • • • • • • • . La auscultaţie se constată prezenţa borborismelor în ocluzia mecanică sau absenţa zgomotelor intestinale în ocluziile prin paralizie (peritonite vechi). Tuşeul pelvin (rectal. care poate fi de mici dimensiuni şi astfel să scape inspecţiei iniţiale. alteori. El poate decela un cancer rectal inferior. Examenul computer tomograf oferă detalii în cazul tumorilor abdominale. Uneori se reliefează cadru colic. cu aceeaşi distribuţie cu meteorismul. Inspecţia zonelor herniare (ombilicală. cele care certifică diagnosticul de ocluzie intestinală. La palpare abdomenul este în tensiune. La percuţie abdomenul este hipersonor (timpanism). Se impune şi palparea zonelor herniare. va vizualiza modificările patologice genitale. sau impactarea ampulei rectale cu fecaloame (cauză de ocluzie) sau o altă tumoră pelvină (cancer de prostată. ca o minge. Investigaţii paraclinice • Testele uzuale de sânge în vederea intervenţiei chirurgicale. se poate vedea peristaltica de luptă la nivelul anselor subţiri destinse. inghino-femurală) este obligatorie pentru a exclude o eventuală strangulare la acest nivel. vaginal) este obligatoriu. Ea va arăta nivelele hidroaerice. Examenul clinic • La inspecţie se constată că abdomenul este intens meteorizat.variabilă de evoluţie. cancer de col uterin. Din cauza distensiei aerice importante rareori se poate palpa o formațiune tumorală. tumori ovariene sau uterine). Abdominală simplă este obligatorie. Dacă vărsăturile sunt fecaloide diagnosticul de ocluzie intestinală este cert. iar indicaţia operatorie este formală. Biochimia poate scoate în evidenţă un grad de insuficienţă renală şi un dezechilibru hidroelectrolitic şi acidobazic consecutiv vărsăturilor. Nu se constată iniţial semne de iritaţie peritoneală. pentru a depista o hernie strangulată. adesea asimetric. Rg. Ecografia abdominală va evidenţia distensia lichidiană a anselor de intestin subţire.

pulsul depresibil. Condiţiile de viaţă şi de muncă pot perzenta factori de risc pentru ciroza hepatică sau pentru boala ulceroasă. plăgile înjunghiate pot fi complicate cu hemoragie). O suferinţă dureroasă abdominală recentă ar putea atrage atenţia asupra unei patologii digestive care să fie cauza hemoragiei (boală ulceroasă. fracturile costale pot da hemotorax. uneori greţuri şi vărsături. agitaţia. anxietatea. tulburările echilibrului fluidocoagulant (hemofilia. vagin). senzaţia de sete. vertijul. episoadele de diverticulită acută. Anamneza • • Întrebăm dacă a exteriorizat hemoragia printr-unul din orificiile naturale (de exemplu hematemeză. Întrebăm dacă bolnavul a suferit un traumatism recent (un traumatism la baza toracelui stâng ar putea cauza o ruptură de splină. melenă. respiraţia frecventă şi superficială. rectoragii. iar în caz de traumatism se căuta plăgile sau mărcile traumatice la nivelul abdomenului sau toracelui. sindrom subocluziv. trombocitopenia ideopatică). rect. diverticulită acută). transpirate.• • • • • • • • Semnele generale ale şocului hemoragic tensiunea arterială scăzută sau hipotensiune ortostatică. tahicardia. Antecedentele patologice pot fi semnificative: boala ulceroasă. Antecedentele personale fiziologice la o femeie tânără (întârzierea menstruaţiei) pot atrage atenţia asupra unei posibile sarcini extrauterine sau ale unui avort în curs. ameţelile. reci. consumul cronic de antiinflamatorii nesteroidiene. menometroragii). medicaţia anticoagulantă. . hepatita virală. lipotimia. ciroza hepatică. Examenul clinic • • • • • La inspecţie se căuta semne de hemoragie internă exteriorizată pe orificiile naturale (gură. tegumentele palide.

Abdominală simplă este mai puţin utilă în această circumstanţă. Tuşeul pelvin (rectal sau vaginal) ar putea pune în evidenţă bombarea fundului de sac Douglas (acumulare de cheaguri de sânge) sau tuşeul vaginal ar putea atrage atenţia asupra unei mase anexiale (chist ovarian complicat cu hemoragie intraperitoneală). Ecografia abdominală va putea evidenţia prezenţa de lichid liber în cavitatea peritoneală în cazul unei hemoragii la acest nivel. Endoscopia digestivă superioară este foarte utilă în caz de hematemeză sau melenă. sarcină extrauterină). Nu trebuie uitată prelevarea de sânge pentru determinarea grupei sanghine. în cazul anevrismului de aortă. care se propagă şi la nivelul arterelor femurale. chist ovarian. se va găsi o formaţiune tumorală centroabdominală pulsatilă. care sunt prezente în caz de hemoragie masivă.• • • • La percuţie se căuta semnele revărsatului lichidian intraperitoneal (anume matitatea deplasabilă pe flancurile abdomenului). dar şi eventualele tulburări ale echilibrului fluidocoagulant. Auscultaţia abdominală poate releva prezenţa unui suflu. • • • • • • • • . La palpare. Laparoscopia diagnostică este o investigaţie foarte utilă la bolnavul stabil hemodinamic. în cazul unui anevrism de aortă rupt. Tot la palpare se pot decela semne de iritaţie peritoneală (apărare musculară. dar şi alte leziuni pleuropulmonare care completază bilanţul lezional. La ea se recurge dacă celelalte investigaţii imagistice s-au dovedit insuficiente pentru stabilirea unei conduite terapeutice. Anuscopia sau colonoscopia sunt utile în caz de rectoragii. semnul Blumberg) dacă sângele din peritoneu s-a suprainfectat. Toracică. Rg. poate arăta fractura coastelor de la baza toracelui (risc de ruptură de splină sau ficat). sau va vizualiza modificările patologice genitale (hematosalpinx. Investigaţii paraclinice • • Testele uzuale de sânge efectuate în vederea intervenţiei chirurgicale vor scoate în evidenţă anemia. Laparotomia exploratorie este uneori singura soluţie diagnostică la bolnavul instabil hemodinamic. Examenul computer tomograf va oferi detalii diagnostice utile în traumatismele abdominale. şi este foarte utilă în ruptura de splină sau de ficat. Rg. în caz de traumatism.