ECG

FACILE
Traduzione della 5 edizione inglese di: The ECG made easy

John R. Hampton
Professore di cardiologia Università di Nottingham, Nottingham, UK

Versione italiana a cura di

hystamina@hackmed.org Edizioni HACKMED.ORG
Ppppppppeeeeeeerrrrrrrrrrrrrrlllrrrrruuuuulul uuggugggiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiia

hystamina@hackmed.org John Hampton - CAPITOLO 1 http://www.hackmed.org

INTRODUZIONE
ECG facile è stato pubblicato per la prima volta nel 1973: da allora sono state vendute più di 250 000 copie in tutto il mondo. Il libro è stato tradotto in tedesco, in francese, in spagnolo, in italiano, in portoghese, in indonesiano ed in giapponese. Non abbiamo voluto scrivere un manuale completo di elettrofisiologia né un manuale di interpretazione elettrocardiografica, ma una introduzione all'ECG destinata agli studenti in medicina, agli infermieri specializzati ed al personale paramedico. In oltre, l'ECG facile, costituirà un'occasione di ripasso per tutti coloro i quali hanno dimenticato quanto appreso da studenti. L'ECG non dovrebbe essere un argomento preoccupante: come la maggior parte delle persone può guidare la macchina senza avere conoscenze avanzate in meccanica, così la maggior parte delle persone può interpretare un ECG senza addentrarsi troppo nelle sue complessità. Questo libro incoraggia il lettore ad accettare l'idea che l'ECG è veramente facile da capire, e che il suo utilizzo è parte naturale dell'esame obiettivo. L'ECG facile, dovrebbe aiutare gli studenti a prepararsi agli esami: ma per acquisire competenze cliniche e fiducia in se stessi, niente può rimpiazzare la lettura di un gran numero di tracciati ECG. Il titolo "ECG facile" ci è stato suggerito 25 anni fa da Tony Mitchell, Professore di medicina all'università di Nottingham, a Nottingham in Inghilterra. Cogliamo questa occasione per esprime la nostra sincera gratitudine a lui ed alle molte altre persone che ci hanno permesso di migliorare l'opera lungo il corso degli anni, in particolar modo ai molti studenti che, con le loro critiche costruttive ed i loro utili commenti, ci hanno convinto più di prima che l'ECG è veramente facile da capire.

John Hampton NOTTINGHAM, 1997

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INDICE

CAP. 1 Che cosa è l'ECG? CAP. 2 La conduzione ed i suoi problemi. CAP. 3 Il ritmo cardiaco. CAP. 4 Anomalie dell'onda P, QRS e T.

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CAPITOLO 1

CHE COSA E' L'ECG?
L'ECG è un elettrocardiogramma. Sappiate che: Principi Quando avrete terminato di leggere questo libro, voi sarete in grado di affermare che: 1. L'ECG è facile da capire. 2. La maggior parte delle anomalie dell'ECG hanno una spiegazione razionale. COSA POSSIAMO ASPETTARCI DALL'ECG? La diagnosi clinica si basa essezialmente sulla storia clinica del malato ed in misura minore sull'esame obiettivo. L'ECG può però apportare delle utili informazioni per una corretta diagnosi ed, in alcuni casi, gioca una ruolo di primo piano nella scelta del trattamento terapeutico. E' bene, dunque, considerare l'ECG come uno strumento utile nella diagnosi e non semplicemente finalizzato a se stesso. L'ECG è essenziale per la diagnosi e quindi per il trattamento dei problemi del ritmo cardiaco, ci orienta nell'eziologia dei dolori toracici e nell'utilizzazione del trattamento trombolitico dell'infarto del miocardio. Inoltre contribuisce a diagnosticare la causa di problemi respiratori. L'interpretazione dell'ECG è basata sulla identificazione della morfologia dei tracciati: tenendo conto di qualche regola semplice, applicando dei principi base, l'ECG può essere analizzato facilmente. Queste regole saranno presentate in questo capitolo. ELETTRICITA' CARDIACA La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate "depolarizzazioni" che possono essere registrate da elettrodi fissati alla superficie del corpo. Poichè, in questo modo, saranno messe in evidenza tutte le depolarizzazioni muscolari, le modificazioni legate alla contrazione del muscolo cardiaco saranno visibili solo se il soggetto sarà completamente disteso e rilassato, per evitare la contrazione dei muscoli scheletrici. Nonostante il cuore abbia 4 cavità, dal punto di vista elettrico possiamo condiderarne soltanto 2: una costituita dai 2 atri e l'altra dai 2 ventricoli.

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l'attivazione elettrica del cuore può iniziare in zone diverse dal nodo SENO ATRIALE.org John Hampton .hackmed. 4 . l'insieme formato dalla onda Q. Q. alle circostanti fibre muscolari atriali.org Schema del circuito elettrico del cuore La depolarizzazione inizia in una regione di tessuto specializzato dell'atrio destro detta NODO SENO ATRIALE (SA) o NODO SINUSALE (Keith e Flack). R e S è un complesso. il fascio di HIS. che poi si divide a livello del setto interventricolare in una branca destra ed in una branca sinistra. Il ritmo cardiaco Il termine "ritmo sinusale" definisce quel ritmo cardiaco che inizia nel NODO SA. MORFOLOFIA DELL'ECG La massa muscolare degli atri è relativamente piccola e le modificazioni elettriche che accompagnano la loro contrazione sono deboli. Le deflessioni P.hystamina@hackmed. la conduzione dell'onda può avvenire velocemente grazie ad una altro tipo di tessuto specializzato nella conduzione. Nella massa ventricolare. la parte del cuore che regola fisiologicamente la sequenza di attivazione elettrica cardiaca. alcune volte. R. S e T sono state scelte in modo casuale. E' necessario un certo intervallo di tempo perchè l'onda di depolarizzazione raggiunga una seconda zona specializzata nell'atrio destro: il NODO ATRIO VENTRICOLARE (AV). le fibre di Purkinje. Q. si produce una deflessione di ampiezza maggiore sull'ECG: è il complesso QRS. Le contrazioni degli atri provocano sull'ECG un onda chiamata P. L'ECG normale ha questa morfologia caratteristica: Le lettere P. quando i ventricoli si contraggono. poi. S e T sono tutte chiamate onde. L'onda T dell'ECG è generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo (ripolarizzazione). e l'intervallo (o spazio) tra l'onda S e l'onda T e denominato "tratto ST".CAPITOLO 1 http://www. Come vedremo in seguito. L'onda di depolarizzazione si propaga. Quindi l'onda di depolarizzazione si propaga lungo un tessuto di conduzione specializzato: inizialmente è una via unica. poichè la massa ventricolare è maggiore. R.

la frequenza è di 50 bpm 5 . Ogni grande quadrato corrisponde a 0. Un fenomeno come il complesso QRS che si ripete una volta nella distanza di grande quadrato ha una frequenza di 300 bpm.org Definizioni Le differenti parti del complesso QRS utilizzano lettere che sono state scelte a caso. Se la prima deflessione è rivolta verso il basso. viene chiamata onda Q. Si può calcolare rapidamente la frequenza cardiaca tenendo conto che: se l'intervallo R-R è di 1 gran quadrato. la frequenza è di 60 bpm 6 gran quadrati. la frequenza è di 300 bpm 2 gran quadrati.hystamina@hackmed.CAPITOLO 1 http://www. Una deflessione verso l'alto è una onda R (indipendentemente che sia preceduta o meno da una onda Q. la frequenza è di 150 bpm 3 gran quadrati. la frequenza è di 75 bpm 5 gran quadrati. la frequenza è di 100 bpm 4 gran quadrati. Tempi e velocità L'ECG viene tracciato su carta millimetrata che avanza a velocità costante e standard: questo è il principio fondamentale degli elettrocardiografi.hackmed. in modo tale che ci siano 5 grandi quadrati al secondo e 300 al minuto. Una deflessione verso il basso preceduta da una onda R è un'onda S (indipendentemente che sia preceduta o meno da una onda Q).org John Hampton .2 secondi.

V5. L'intervallo PR normale è di 0.hystamina@hackmed. V3. L'intervallo PR (calcolato dall'inizio dell'onda P all'inizio del complesso QRS) corrisponde al tempo impiegato dall'onda di depolarizzazione per propagarsi dal nodo SA. 4 fissati ad ogni arto (responsabili delle immagini in DI.12-0. Non è necessario ricordarsi quali elettrodi corrispondono a determinate derivazioni. permette di calcolare la frequenza cardiaca. V6. La maggior parte dell'intervallo è occupato dal tempo impiegato per giungere al nodo AV.CAPITOLO 1 http://www. VF.VR) ed uno fissato con 6 ventose sulla faccia anteriore del torace nelle diverse posizioni: V1.hackmed. V2. nel suo insieme. 6 . quindi. ed al fascio di HIS.org Come la lunghezza tra le onde R. non può essere correttamente interpretato se gli elettrodi non sono posizionati nei punti giusti. L'elettrocardiografo confronta i fenomeni elettrici registrati nelle diverse posizioni e li trascrive sul tracciato. vuol dire che la depolarizzazione atriale è cominciata vicino al nodo AV o che esistono delle anomalie nella conduzione tra gli atri ed i ventricoli. DII. La durata del complesso QRS indica il tempo che è necessario affinchè l'onda si propaghi nei ventricoli: questa è normalmente 0. Registrazione di un ECG I segnali elettrici sono raccolti sulla superficie del corpo da cinque elettrodi. ma è necessario controllare che gli elettrodi siano posizionati correttamente. un'immagine elettrocardiografica diversa. così la distanza tra le differenti parti del complesso P-QRS-T è correlata al tempo di conduzione tra le differenti parti del cuore. Come vedremo.2 sec (3-5 quadratini). quindi al nodo AV. V4. VL. DIII.org John Hampton . l'ECG è costituito da immagini caratteristiche ed il tracciato. Ogni derivazione guarda l'attività cardiaca da un punto di vista differente e produce. Se l'intervallo PR è molto corto. misurata in quadrati. al muscolo atriale.12 sec (3 quadratini) o poco meno: ogni anomalia nella conduzione rallenta i tempi e allarga il complesso QRS.

) La derivazione V (precordiale) e fissata sulla parete toracica per mezzo di 6 ventose. DIII. 7 . VR guarda l'atri destro. DII e VL suggerisce invece una necrosi sulla faccia laterale sinistra. guardino il cuore su un piano sagittale. in DI. DIII e VF la faccia inferiore del cuore e VR l'atrio destro. per esempio. Cosi le derivazioni DI.org ECG a 12 derivazioni L'interpretazione dell'ECG è facile tenendo ben presenti gli angoli dai quali le diverse derivazioni guardano il cuore. registrate dagli elettrodi fissati agli arti. DI.CAPITOLO 1 http://www. espressione di un infarto. VL guardano la faccia laterale sinistra del cuore. (Da tutto ciò ne consegue che. di profilo (VL.hackmed. la localizzazione di un onda Q. VF guardano la parete inferiore del cuore). DII guardano il lato sinistro del cuore.org John Hampton . in DIII e VR suggerisce una necrosi sulla faccia inferiore del cuore. ed è registrata in 6 posizioni diverse situate tutte sopra il 4° o 5° spazio intercostale . DII.hystamina@hackmed. Si può supporre che le sei derivazioni standard.

Bisogna connettere gli elettrodi agli arti e assicurarsi che sia stati posizionati correttamente.) Come per le derivazioni degli arti.CAPITOLO 1 http://www. V5 e V6 guardano rispettivamente la parete anteriore e laterale del ventricolo sinistro: ne consegue che un'onda Q in V1 e V2 è espressione di un infarto ventricolare destro. 4. ogni derivazione precordiale mostra un'immagine differente caratteristica. 3. 2. Per registrare le sei derivazioni standard: tre o quattro complessi sono sufficienti. dalla parete anteriore fino al lato sinistro. Per evitare tremori muscolari il soggetto deve essere sdraiato e rilassato.hackmed.hystamina@hackmed. V3 e V4 il setto interventricolare. Così V1 e V2 esplorano il ventricolo destro.org Le sei derivazioni guardano il cuore su un piano orizzontale (vedi disegno sotto). un onda Q in V5 e V6 è invece espressione di un infarto del ventricolo sinistro. Realizzare un ECG Quando si realizza un ECG: 1.org John Hampton . 8 . L'elettrocardiografo deve essere "calibrato" (di solito avviene automaticamente all'accensione del elettrocardiografo).

Il complesso QRS nelle derivazioni degli arti L'elettrocardiografo è costruito in modo tale che per ogni onda di depolarizzazione che si avvicina all'elettrodo.org John Hampton . l'onda di depolarizzazione si avvicinerà alla derivazione che registra questa onda. 9 . si genera sul tracciato una onda rivolta verso il basso. Le sei derivazioni V. Se il QRS è per la maggior parte rivolto verso il basso (cioè l'onda S più ampia dell'onda R). Se il QRS è per la maggior parte rivolto verso l'alto (cioè l'onda R è più ampia dell'onda S). ma la deflessione del complesso QRS indica la direzione media verso la quale l'onda si propaga nei ventricoli.hackmed. Le onde Q hanno un significato particolare (generalmente infarto transmurale) che verrà trattato in un altro capitolo. MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS Ora dobbiamo considerare perchè l'ECG ha un aspetto diverso per ogni derivazione. L'asse elettrico cardiaco VR e DII guardano il cuore da direzioni perfettamente opposte. l'onda di depolarizzazione si propaga da ore 11 a ore 5: le deflessioni sul tracciato saranno per la maggior parte negative (dirette verso il basso) in VR (infatti per questa derivazione l'onda di depolarizzazione di allontana) e per la maggior parte positive (dirette verso l'alto) per DII (infatti per questa derivazione l'onda di depolarizzazione si avvicina). le onde R ed S sono di uguale ampiezza. si genera sul tracciato un onda rivolta verso l'alto. diverse direzioni. L'onda di depolarizzazione si propaga dal cuore seguendo. devono essere registrate accuratamente.CAPITOLO 1 http://www. Quando l'onda di depolarizzazione si sposta ad angolo retto rispetto alla direzione della derivazione. precordiali.org 5. Vista di fronte. e per ogni onda di depolarizzazione che si allontana dall'elettrodo. nello stesso tempo. l'onda di depolarizzazione si allontanerà dalla derivazione che registra questa onda.hystamina@hackmed.

l'asse elettrico ruota verso destra. ASSE ELETTRICO NORMALE Se il ventricolo destro si ipertrofizza.org John Hampton . La deflessione sarà più ampia in DII che in DI o DIII. DII e DIII e che quindi è caratterizzata da un'onda che nel tracciato ECG sarà per la maggior parte diretta verso l'alto (positiva) in DI. E' utile verificare la direzione di questo asse. Questa condizione si chiama "deviazione assiale destra" ed è indice di condizioni polmonari che determinano una sovraccarico cardiaco (cuore polmonare) o malformazioni cardiache congenite. L'asse normale (ore 11 -> ore 5) traduce un'onda di depolarizzazione che si propaga verso le derivazioni DI. DII e DIII. DEVIAZIONE ASSIALE DESTRA 10 .CAPITOLO 1 http://www.hystamina@hackmed. Si può dedurre la direzione dell'asse elettrico a partire dai complessi QRS nelle derivazioni DI.hackmed. La deflessione in DI diventa negativa e la deflessione in DIII diventa più positiva.org Si chiama asse elettrico cardiaco la direzione media di propagazione dell'onda di depolarizzazione nei ventricoli. DII e DIII.

hackmed. Le derivazioni V1 e V2 guardano l'attività elettrica del ventricolo destro. le deviazioni assiali sinistre diventano significativa quando si accompagnano ad una deflessione negativa in DII. Il complesso QRS può essere diviso in 2 fasi: la prima traduce la depolarizzazione del setto interventricolare. il difetto è generalmente legato ad un problema di conduzione piuttosto che ad un aumento di massa ventricolare sinistra (capitolo 2).hystamina@hackmed. la seconda la depolarizzazione della massa ventricolare (non settale). da sinistra verso destra. 2.org John Hampton .la depolarizzazione del ventricolo sinistro ha più influenza nell'ECG rispetto a quella del ventricolo destro. perchè l'onda di depolarizzazione del 11 . Le derivazioni V3 e V4 quella del setto interventricolare e V5 e V6 quella del ventricolo sinistro. c'è più muscolo nella parete del ventricolo sinistro e di conseguenza. DEVIAZIONE ASSIALE SINISTRA Nel caso di una deviazione assiale sinistra. Il QRS nelle derivazioni V precordiali La forma del complesso QRS nelle derivazioni precordiali è determinata da 2 fattori: 1. PRIMA FASE DEL COMPLESSO QRS In una derivazione ventricolare destra la deflessione sarà prima verso l'alto (onda R.org Quando il ventricolo sinistro si ipertrofizza. Le deviazioni assiali destre e sinistre sono raramente significative da sole. l'asse può spostarsi verso sinistra: il QRS diventa in gran parte negativo in DIII. ma la loro presenza deve spingervi alla ricerca di altri segni di ipertrofia destra e sinistra (capitolo 4). nel setto. In un cuore normale.CAPITOLO 1 http://www. Il setto interventricolare è depolarizzato per primo e l'onda di depolarizzazione si propaga.

Al contrario. .org setto va da sinistra verso destra). 12 . SECONDA FASE DEL COMPLESSO QRS La depolarizzazione della massa muscolare ventricolare (non settale).hackmed. La depolarizzazione ventricolare sinistra è di ampiezza maggiore data la notevole massa muscolare.hystamina@hackmed. Di conseguenza. in una derivazione ventricolare destra. la deflessione sarà prima verso il basso (NB: l'onda Q settale ha caratteristiche diverse rispetto a l'onda Q dell'infarto transmurale: la profondità dell'onda Q settale è inferiore a 2mm e la sua larghezza è inferiore a 1mm). produce una deflessione verso l'alto (onda R). Quando tutto il miocardio è depolarizzato. produce una deflessione verso il basso (onda S) mentre in una derivazione ventricolare sinistra. Il punto di transizione dove le 2 onde si eguagliano in ampiezza indica la posizione del setto interventricolare.CAPITOLO 1 http://www. nelle derivazioni precordiali il complesso QRS mostra una progressione regolare da V1 (dove è maggiormente verso il basso) a V6 dove è principalmente verso l'alto. in una derivazione ventricolare sinistra. e quindi maschera totalmente la depolarizzazione del ventricolo di destra. l'ECG registra una linea isoelettrica.org John Hampton .

Il setto interventricolare si depolarizza da sinistra verso destra. in caso contrario verso il basso. registrata in quella derivazione. NOZIONI DA RICORDARE 1.org John Hampton . Ritmo. 2. Intervalli di conduzione. Questa condizione è caratteristica delle pneumopatie croniche. 3. . Descrizione dei complessi QRS. COME DESCRIVERE UN ECG Adesso siete in grado di presentare un ECG. 5. La presentazione consiste in una descrizione seguita da una interpretazione. la deflessione. 5. L'ECG si ottiene dalle modificazioni elettriche che accompagnano l'attivazione degli atri e poi dei ventricoli 2. ed occupa più spazio del normale.org Se il ventricolo destro è ipertrofizzato. sarà verso l'alto. Asse elettrico cardiaco. 13 . Quando l'onda di depolarizzazione si propaga verso una derivazione. 4. In un cuore normale il ventricolo sinistro esercita più influenza sull'ECG del ventricolo destro. L'attivazione degli atri produce l'onda P 3. 6. L'attivazione dei ventricoli produce il complesso QRS 4.hystamina@hackmed. il punto di transizione si sposta verso V4-V5.CAPITOLO 1 http://www.hackmed. Descrizione del tratto ST e delle onde T. La descrizione segue sempre lo stesso ordine: 1.

attraverso il fascio di His ed i suoi rami.hystamina@hackmed. per raggiungere poi. in ritardo rispetto al suo tempo fisiologico di percorrenza. L'ECG è facile da capire 2. i ventricoli. Un'interferenza nel processo di conduzione provoca il fenomeno elettrocardiografico chiamato blocco cardiaco. Bisogna ricordarsi che la depolarizzazione inizia sempre nel nodo seno atriale. l'intervallo PR risulta allungato e questo costituisce un blocco atrio ventricolare di primo grado.org John Hampton . si tratta di DII o V1. 14 . Principi 1. PROBLEMI DI CONDUZIONE NEL NODO AV E NEL FASCIO DI HIS Il tempo di percorrenza dell'onda di depolarizzazione dal nodo seno atriale fino ai fasci muscolari ventricolari è messo in evidenza nel tratto PR e non è mai superiore (in condizioni normali) a 0.hackmed. a condizione che si tenga ben presente il circuito elettrico del cuore. La conduzione di questo fronte d'onda può essere ritardata o bloccata in qualsiasi punto.org CAPITOLO 2 LA CONDUZIONE ED I SUOI PROBLEMI Abbiamo visto precedentemente che l'attivazione elettrica comincia normalmente nel nodo seno atriale e genera un'onda di depolarizzazione che si propaga dal muscolo atriale verso il nodo atrio ventricolare. ma non sempre. I problemi della conduzione sono semplici da analizzare. L'analisi del ritmo cardiaco sarà effetuata sulla derivazione che permette di studiarlo al meglio: molto spesso.CAPITOLO 2 http://www.2 s (dai 3 ai 5 quadratini). Blocco atri ventricolare di primo grado Se ogni onda di depolarizzazione nata nel nodo seno atriale è condotta verso il ventricolo.

di una cardite reumatica. la depolarizzazione è intermittente: si parla. Questo è il blocco di MOBITZ tipo II. Un'onda P non è seguita da un complesso QRS: si tratta di un blocco di secondo grado b) Ci può essere un ciclo ripetitivo. Quando questo si verifica. seguita da una nuova onda di depolarizzazione trasmessa con un intervallo PR corto. l'eccitazione non attraversa affatto il nodo atrio ventricolare o il fascio di His.CAPITOLO 2 http://www. Ci sono 3 varianti di questo tipo di blocco: a) La maggior parte dei battiti sono condotti con un intervallo PR costante. Questo è il fenomeno di Wenckebach.36 s Un blocco di primo grado non è significativo in se per se. di una intossicazione digitalica o di uno squilibrio elettrolitico. ma può essere espressione di un danno coronarico. 15 . BLOCCO DI SECONDO GRADO Note: L'intervallo PR dei battiti trasmessi è costante.hystamina@hackmed. di blocco atrio ventricolare di secondo grado. seguito dall'assenza della depolarizzazione ventricolare. Blocco cardiaco di secondo grado Alcune volte. ma ogni tanto c'è una depolarizzazione atriale senza successiva depolarizzazione ventricolare.org BLOCCO CARDIACO DI PRIMO GRADO Nota: Un'onda P per complesso QRS Intervallo PR= 0. dunque. caratterizzato dall'allungamento progressivo dell'intervallo PR.org John Hampton .hackmed.

indentificabile solamente per la sua regolarità Le cause del blocco di secondo grado sono le stesse di quelle del blocco di primo grado. Il successivo battito trasmesso ha un intervallo più corto. Intervallo PR normale e costante quando i battiti sono trasmessi. Si dice che si verifica un blocco cardiaco completo (blocco di terzo grado) quando la depolarizzazione atriale è normale. BLOCCO DI SECONDO GRADO (Tipo 2/1) Note: Due onde P per complesso QRS. c) Ci può essere una alternanza di battiti atriali trasmessi e non trasmessi.CAPITOLO 2 http://www. A questo proposito bisogna ricordarsi che un'onda P può manifestarsi anche solo come una onda T deformata. Note: Onda P su di un onda T. Un battito non è trasmesso.hackmed.org John Hampton . ma nessun battito è trasmesso ai ventricoli. Il blocco cardiaco di Mobitz tipo II ed il blocco 2/1 possono evolvere in un blocco cardiaco completo o di terzo grado. Quando 16 .hystamina@hackmed.con il risultato che le onde P sono più dei complessi QRS. Questo tipo di blocco definisce una conduzione 2/1 o 3/1.org BLOCCO DI SECONDO GRADO (Tipo Weckenbach) Note: Allungamento progressivo dell'intervallo PR.

Il blocco della conduzione a livello delle 2 branche ha lo stesso effetto di un blocco cardiaco completo (terzo grado) Un blocco di branca destra (BBD) indica spesso l'esistenza di problemi nel cuore di destra.CAPITOLO 2 http://www.org questo si verifica. Se c'è una conduzione anormale lungo la branca destra o sinistra (blocco di branca) ci sarà un ritardo della depolarizzazione di una parte del muscolo ventricolare. Se un complesso QRS largo può indicare un blocco di branca. anche se immagini di BBD con una durata normale del complesso QRS sono molto spesso frequenti in soggetti in buona salute.12 s (3 quadratini). e di conseguenza. il tempo impiegato dall'onda di depolarizzazione per diffondersi dal setto fino alle parti più lontane del ventricolo non supera i 0. l'intervallo tra l'inizio dell'onda P e la prima deflessione del complesso QRS (intervallo PR) sarà normale. la conduzione ventricolare ha dovuto seguire una via anomala. Un blocco di branca sinistra (BBS) invece indica sempre una malattia cardiaca del cuore sinistro. 17 . Nel cuore normale. PROBLEMI DI CONDUZIONE DELLA BRANCA DESTRA E SINISTRA DEL FASCIO DI HIS: BLOCCHI DI BRANCA Se l'onda di depolarizzazione raggiunge normalmente il setto interventricolare. più lenta.hystamina@hackmed. con un centro di depolarizzazione situato nel muscolo ventricolare. perchè un BBS esclude ogni interpretazione ulteriore dell'ECG mentre un BBD no. E' importante riconoscere la presenza di questi blocchi di branca. Se la durata della depolarizzazione è superiore. quando la depolarizzazione è iniziata nel nodo seno atriale. BLOCCO DI TERZO GRADO (Completo) Note: Frequenza delle onde P: 90 bpm Frequenza dei complessi QRS: 36 bpm Assenza di relazioni tra l'onda P e il complesso QRS Complessi QRS di forma anormale a causa di una propagazione irregolare generata nel muscolo ventricolare Un blocco completo può costituire un fenomeno acuto che si manifesta in individui colpiti da infarto del miocardio oppure può essere uno stato cronico generalmente causato da una fibrosi intorno al fascio di His. diversa è la situazione di un allargamento del complesso QRS nel caso in cui l'onda non sia iniziata dal nodo seno atriale (capitolo 3). i ventricoli sono eccitati per un "meccanismo di fuga" lento (capitolo 3). Un blocco completo può inoltre essere la conseguenza dell'interessamento contemporaneo dei 2 rami del fascio di His. Il tempo supplementare necessario per la depolarizzazione di tutto il muscolo cardiaco provoca un allargamento del complesso QRS.hackmed.org John Hampton .

CAPITOLO 2 http://www. poi. non c'è conduzione lungo la branca destra e la parete interventricolare si depolarizza a partire dal lato sinistro. 18 .org Blocco di branca destra In caso di BBD.org John Hampton . L'onda si propaga.hackmed. producendo una onda S in V1 e una onda R in V6. al ventricolo sinistro.hystamina@hackmed. Questo comporta una onda R in derivazione ventricolare destra (V1) e una piccola onda Q in una derivazione ventricolare sinistra (V6).

è chiamata anche blocco di branca destra incompleto: spesso questa viene considerata come una variante normale. Nel tracciato vedremo comparire.org John Hampton . Blocco di branca sinistra Se è impedita la conduzione lungo la branca sinistra. 19 .CAPITOLO 2 http://www. dunque.hackmed. una seconda onda R (R1) in V1 e una onda S larga e profonda in V6.org É necessario più tempo del normale affinchè l'onda raggiunga il ventricolo destro a causa del blocco della via normale della conduzione e. provocando una piccola onda Q in V1 e una onda R in V6. ma con un complesso QRS di larghezza normale (inferiore a 120 ms). di conseguenza il ventricolo destro si depolarizza dopo il sinistro. L'immagine RSR1. il setto viene depolarizzato da destra a sinistra (l'opposto di quanto avviene in condizioni normali).hystamina@hackmed.

malgrado la massa muscolare più piccola.org John Hampton . Una depolarizzazione ritardata del ventricolo sinistro provoca una onda S in V1 e una onda R in V6. 20 . c'è una onda R in V1 ed una onda S in V6.hackmed.CAPITOLO 2 http://www.hystamina@hackmed.org Il ventricolo destro si depolarizza prima del sinistro e per questo.

con un aspetto a W in V1. Note: Ritmo sinusale Intervallo PR normale Immagine RSR1 in V1 Onda S profonda.hackmed. non è sempre visibilie.CAPITOLO 2 http://www.org Nozioni da ricordare Si osserva meglio un BBD in V1.hystamina@hackmed. che assomiglia alla lettera M. L'immagine classica. Note: Ritmo sinusale Intervallo PR normale Allargamento del complesso QRS Aspetto ad M del complesso QRS osservato più nettamente in V4-V6 21 . dove c'è una immagine RSR1. Il BBS appare più netto in V6 dove si osserva un complesso largo.org John Hampton .

invece la branca sinistra ne ha 2: il ramo anteriore ed il ramo posteriore. DEVIAZIONE ASSIALE SINISTRA 22 . La branca destra non ha rami importanti. Di conseguenza. ASSE NORMALE Se la conduzione del ramo anteriore della branca sinistra è difettosa. il ventricolo sinistro deve essere depolarizzato dal ramo posteriore. bisogna considerare un pò più in dettaglio l'anatomia delle branche del fascio di His. esso esercita più influenza sull'asse elettrico.hystamina@hackmed.CAPITOLO 2 http://www. l'onda di depolarizzazione si propaga nei ventricoli seguendo 3 vie: L'asse elettrico del cuore dipende dalla direzione media dell'onda di depolarizzazione dei ventricoli (capitolo 1). l'asse elettrico ruota quindi verso l'alto.org John Hampton .org PROBLEMI DI CONDUZIONE ALLE ESTREMITA' DELLA BRANCA SINISTRA A questo punto. Poichè il ventricolo sinistro contiene più massa muscolare del ventricolo destro.hackmed.

23 . se la branca destra e il ramo anteriore sinistro sono bloccati. 2. 4. Un BBD si traduce con un immagine RSR1 in V1 mentre un BBS si traduce con un'immagine a "M" in V6.org Una deviazione assiale sinistra risulta. Una anomalia della conduzione può verificarsi in qualsiasi punto. Se la branca destra ed i 2 rami della branca sinistra sono bloccati. con la branca destra e sinistra con i suoi rami anteriore e posteriore. NOZIONI DA RICORDARE 1.hackmed.org John Hampton . si propaga ai ventricoli attraverso il nodo AV. avremmo una deviazione assiale destra. ma se questo dovesse avvenire. di conseguenza. da un blocco del ramo anteriore della branca sinistra detto anche emiblocco anteriore sinistro. Un blocco del ramo anteriore della branca sinistra del fascio di His provoca una deviazione assiale sinistra. l'asse elettrico è abitualmente normale perchè il ventricolo sinistro (che influenza l'asse) si depolarizza normalmente. 3. Quando la branca assiale destra del fascio di His è bloccata. l'ECG mostra un blocco di branca destro ed una deviazione assiale sinistra. Il ramo posteriore della branca sinistra è interessato di rado. il fascio di His. La depolarizzazione inizia normalmente dal nodo SA. DEVIAZIONE ASSIALE SINISTRA Questa anomalia viene detta blocco bifascicolare . Tuttavia.CAPITOLO 2 http://www.hystamina@hackmed. si verifica un blocco cardiaco completo: è come se il fascio di His fosse incapace di condurre l'eccitazione.

b) La contrazione ventricolare è accompagna da un complesso QRS.hackmed. Ricordare: Le anomalie del ritmo sono facili da osservare: i due elementi da considerare sono l'onda P e la larghezza del complesso QRS.org John Hampton . normali.hystamina@hackmed.CAPITOLO 3 http://www. bisogna ricordare che: a) la contrazione atriale è accompagnata da un'onda P.org CAPITOLO 3 IL RITMO CARDIACO Fino ad ora. si possono osservare modificazioni della frequenza cardiaca correlate agli atti respiratori: questa è l'aritmia sinusale. Principi Quando si prova ad analizzare un ritmo cardiaco. abbiamo considerato soltanto la propagazione dell'onda di depolarizzazione generata dalla normale attivazione del NODO SA. ed ogni contrazione atriale è seguita da una contrazione ventricolare. 24 . La frequenza di depolarizzazione del nodo SA è controllata dal nervo pneumogastrico (X nervo cranico) e da riflessi nervosi che nascono a livello dei polmoni: questo è il motivo per cui. c) LA contrazione atriale precede normalmente la contrazione ventricolare. Quando la depolarizzazione comincia nel NODO SA si dice che si tratta di un ritmo sinusale. LA RITMICITA' INTRINSECA DEL CUORE La maggior parte delle zone del cuore possono depolarizzarsi spontaneamente e ritmicamente. in soggetti giovani. la frequenza cardiaca sarà uguale alla frequenza di depolarizzazione del nodo SA. Tuttavia la depolarizzazione può cominciare altrove: il ritmo così generato viene definito in base al punto in cui la sequenza di depolarizzazione inizia (es. ritmo ventricolare se inizia dal ventricolo). La frequenza di contrazione dei ventricoli è controllata dalla zona del cuore che ha la più elevata frequenza di depolarizzazione. Il nodo SA possiede normalmente la più elevata frequenza di depolarizzazione e. di conseguenza.

attraverso il fascio di HIS e le sue branche. Modificazione progressiva del''intervallo R-R da un battito all'altro. gli svenimenti.org ARTMIA SINUSALE Note: Un'onda P per complesso QRS. le emorragie e la tireotossicosi. indipendentemente dal fatto che la 25 . il dolore.hackmed.org John Hampton . Questi sono solo dei termini descrittivi. dopo una crisi cardiaca. di conseguenza. la paura. Un ritmo sinusale rapido (tachicardia sinusale) compare con lo sforzo fisico. Non c'è una frequenza particolare che caratterizza la tachicardia o la bradicardia. Un ritmo sinusale lento (bradicardia sinusale) accompagna l'allenamento sportivo. nella regione circostante il nodo AV (detti ritmi nodali o più esattamente giunzionali) e nel muscolo ventricolare. le ipotermie. spesso.CAPITOLO 3 http://www. La morfologia del complesso QRS è. l'onda di depolarizzazione si propaga verso i ventricoli seguendo un percorso normale. Intervallo PR costante. I ritmi sinusali. I ritmi anormali possono comunque nascere in qualsiasi punto del muscolo ventricolare o atriale. inalterata. a livello del muscolo atriale e ventricolare.hystamina@hackmed. da cui più frequentemente può nascere l'onda di depolarizzazione. Nello schema sottostante le stelle indicano i punti. Nei ritmi sopraventricolari. mixedema e lo si osserva. atriali e giunzionali sono dei ritmi sopraventricolari. I ritmi cardiaci anormali possono prendere origine in tre punti: a livello atriale.

l'onda di depolarizzazione si propaga nei i ventricoli per una via anomala e. 3. è di notevole importanza perchè consente di avere un certo numero di meccanismi di sicurezza che gli permettono di continuare a battere anche quando il nodo SA è incapace di depolarizzarsi o quando l'onda di depolarizzazione è bloccata. Nei ritmi ventricolari. Ritmo di fuga: le bradicardie La capacità del cuore di poter iniziare la sequenza di attivazione in diverse parti del muscolo cardiaco.org John Hampton . si dice che c'è una fibrillazione. Il complesso QRS risulta quindi allargato e alterato nella morfologia. vedi capitolo 2) VARIETA' DEI RITMI ANORMALI I ritmi che nascono nel muscolo atriale.hackmed. deformando l'onda T.CAPITOLO 3 http://www. 2. più lenta. Quando l'attivazione degli atri e dei ventricoli è completamente disorganizzata. La sola eccezione a questa regola si ha quando al ritmo sopraventricolare si associa una blocco di branca destra o sinistra (da soli responsabili di anomalie del complesso QRS. di conseguenza. I ritmi sopraventricolari hanno dei complessi QRS normali.org depolarizzazione abbia avuto inizio nel NODO SA. Questi meccanismi protettori sono normalmente inattivi perchè le zone secondarie hanno una 26 . I ritmi ventricolari hanno dei complessi QRS allargati. Anche la ripolarizzazione è modificata. nel muscolo atriale o nella regione di giunzione. nella zona di giunzione o nel muscolo ventricolare possono essere lenti e duraturi (le bradicardie) oppure possono apparire sotto forma di battiti prematuri isolati (extrasistole) o ancora possono essere duraturi ma rapidi.hystamina@hackmed. Nozioni da ricordare 1.

Se queste zone sono anch'esse difettose.hystamina@hackmed. perchè si verificano quando i centri secondari di depolarizzazione "fuggono" dalla normale inibizione eservitata dal nodo SA che ha una frequenza maggiore di depolarizzazione. Ritmo di fuga atriale Se il nodo SA diminuisce la sua frequenza ed un centro secondario atriale prende il comando del ritmo. quindi. o se la conduzione nel fascio di HIS è bloccata (come nel blocco AV di terzo grado. che si depolarizza più rapidamente. I ritmi di fuga si generano. Il cuore è guidato dalla zonea qualsiasi essa sia. questa zona è il nodo SA che ha una frequenza di circa 70 bpm. la guida è presa da un centro situato più al disotto. Questi ritmi lenti di protezione si chiamano ritmi di fuga.hackmed. E' importante non tentare di fermare questi ritmi: il cuore potrebbe infatti cessare del tutto di contrarsi. In condizioni normali.CAPITOLO 3 http://www. 27 . Dopo un ritardo si osserva un'onda P anormale perchè l'attivazione dell'atrio è iniziata in una parte più lontana dal nodo SA. ci troviamo di fronte ad una fuga atriale. FUGA ATRIALE Note: Dopo un battito sinusale.org John Hampton . o nella regione circondante il nodo AV (la zona giunzionale). in risposta a problemi situati a monte della via di conduzione.org frequenza di depolarizzazione più bassa di quella del nodo SA. nel muscolo atriale. Se il nodo SA è difettoso. che hanno una frequenza di scarica di 50 bpm. il nodo SA non si depolarizza. capitolo 2). un il ventricolo prenderà il comando con una frequenza ventricolare di circa 30 bpm.

28 .hystamina@hackmed. Assenza di relazione tra onda P complessi QRS. FUGA NODALE Note: Frequenza sinusale a 100 bpm. spesso.org John Hampton . QRS regolari. Il ritmo cardiaco può essere comandato da un centro ventricolare che si depolarizza con una frequenza di scarica più elevata di quella che si osserva nel blocco completo.hackmed.CAPITOLO 3 http://www. Questo è un ritmo idioventricolare accelerato. si dice che il ritmo è nodale. Assenza di onde P nei battiti giunzionali. quando la conduzione tra gli atri ed i ventricoli si interrompe. ritmo di scappamento giunzionale a 70 bpm. ma alterati a causa di una conduzione anormale a livello ventricolare. BLOCCO CARDIACO COMPLETO Note: Onde O regolari. complesso QRS normale Fuga vetricolare Una fuga ventricolare si ha. QRS di scappamento a 15 bpm. Il blocco completo costituisce il ritmo di fuga ventricolare più classico.org Fuga giunzionale Se la zona circostante il nodo AV prende il comando. Onde P alla frequenza di 145 bpm.

EXTRASISTOLE Qualsiasi parte del cuore può depolarizzarsi anticipatamente e il battito cardiaco risultante viene detto extrasistole.org RITMO IDIOVENTRICOLARE ACCELERATO Note: Dopo tre battiti sinusali. Un'extrasistole giunzionale non ha onde P. il nodo SA non si depolarizza. I battiti sinusali. EXTRASISTOLE ATRIALI E GIUNZIONALI Note:Il tracciato mostra un ritmo sinusale con delle extrasistole giunzionali ed atriali. Sebbene l'ECG assomigli a quello di una tachicardia ventricolare. Si può anche utilizzare il termine ectopico per indicare che la depolarizzazione nasce in una zona anormale.CAPITOLO 3 http://www. giunzionali ed atriali hanno dei complessi QRS identici: la conduzione oltre il fascio di HIS è normale. L'ECG di una extrasistole che nasce a livello atriale.org John Hampton . Un'extrasistole atriale ha onde P di forma anormale. 29 . Un centro di scappamento situato nel ventricolo prende il comando. nella regione giunzionale o nodale o ancora nel muscolo ventricolare è lo stesso di quello di un battito di fuga corrispondente.hackmed. Si diagnosticherà una tachicardia ventricolare se la frequenza è superiore a 120 bpm. con la sola differenza che l'extrasistole si produce precocemente mentre il battito di fuga si produce in ritardo (quest'ultimo è infatti un meccanismo di protezione). I complessi QRS delle extrasistoli atriali o giunzionali sono naturalmente identici a quelli di un ritmo sinusale (la conduzione a livello ventricolare infatti è inalterata). Le extrasistoli atriali hanno un onda P anormale mentre invece l'extrasistole giunzionale non ha alcuna onda P. il ritmo ventricolare accelerato è benigno e non si deve trattare.hystamina@hackmed. Complessi QRS allargati e onde T anormali.

nella regione giunzionale e nei ventricoli. 30 . tuttavia quando queste si generano troppo precocemente.CAPITOLO 3 http://www.hackmed. non ha effetti sul nodo SA e di conseguenza la successiva onda P appare al momento previsto. Non ci sono onde P al momento previsto. - una extrasistole ventricolare. l'onda P successiva è in ritardo. EXTRASISTOLE SOPRAVENTRICOLARE Note: 3 battiti sinusali sono seguita da un'extrasistole giunzionale.una extrasistole sopraventricolare sposta il ciclo dell'onda P successiva (pausa compensatoria. ma l'onda P successiva arriva al momento previsto. Si possono adottare i criteri precedentemente descritti per determinare l'origine dell'aritmia e per cercare di identificare l'onda P. le extrasistoli ventricolari hanno dei complessi QRS anormali che sono tipicamente allungati. possono scatenare una fibrillazione ventricolare ed essere potenzialmente pericolose.hystamina@hackmed. possono essere inviate delle scariche ripetute che provocano una tachicardia duratura.org Al contrario. Dopo la pausa compensatrice.org John Hampton . Le extrasistoli ventricolari sono generalmente di scarsa importanza. Gli effetti delle extrasistole sopraventricolari e ventricolari sull'onda P successiva sono illustrate nei 2 esempi successivi: . LE TACHICARDIE: I RITMI RAPIDI Dai centri situati nell'atrio. Non si osservano onde P dopo questo battito. al contrario. sovrapponendosi ad una onda T precedente (espressione di una ripolarizzazione ventricolare). EXTRA SISTOLE VENTRICOLARE Note: 3 battiti sinusali sono seguiti da un'extrasistole ventricolare.

il nodo AV non funziona correttamente. si può produrre un blocco atrio-ventricolare: non tutte le onde P sono quindi seguite da una complesso QRS. Se la frequenza atriale è superiore a 250 bpm.CAPITOLO 3 http://www.org a) Tachicardie sopraventricolari 1. 31 . Tachicardia atriale (centro anomalo situato nell'atrio) Nella tachicardia atriale. TACHICARDIA ATRIALE Note: si possono osservare le onde P sovrapposte sulle onde T del battito precedente. il nodo AV funziona correttamente e impedisce l'attivazione rapida dei ventricoli (alla quale conseguirebbe un inefficiente svuotamente ventricolare). l'atrio si contrae con una frequenza superiore a 160 bpm. Il nodo AV non può condurre delle frequenze atriali superiori a 200 bpm.org John Hampton . quindi se la frequenza atriale supera questo livello. La differenza tra questo tipo di blocco atrio-ventricolare e il blocco cardiaco di secondo grado è che nel caso di blocco atrio-ventricolare associato ad una tachicardia. Nel caso di un blocco AV di primo.hystamina@hackmed. non tutte le onde P vengono trasmesse ai ventricoli: si ha dunque un flutter atriale. secondo e terzo grado.hackmed. FLUTTER ATRIALE (4/1) Note: Ci sono 4 onde P per complesso QRS. I complessi QRS e le onde T hanno la stessa forma dei battiti sinusali. e l'attivazione ventricolare è perfettamente regolare a75 bpm.

come per le altre aritmie sopraventricolari.hackmed. Questo meccanismo è importante nella diagnosi e nel trattamento dei problemi di ritmo. perchè in questo caso il nodo SA e AV non sono implicati nella sua genesi). i ventricoli sono attivati dal fascio di HIS. b) Tachicardie ventricolari Se un centro situato nel muscolo ventricolare si depolarizza con una frequenza elevata (una sorta di extrasistoli ventricolari ripetute). la compressione del seno carotideo ha aumentato il blocco tra gli atri ed i ventricoli ed ha reso più evidente il flutter atriale. 2.CAPITOLO 3 http://www.hystamina@hackmed.org John Hampton . in maniere normale. Tachicardia giunzionale (nodale) Se la zona che circonda il nodo AV si depolarizza con una frequenza elevata. La compressione del seno carotideo scatena un riflesso che provoca la stimolazione vagale dei nodi SA e AV. ma non ha effetto sulle aritmie ventricolari (a genesi ventricolare.org Il massaggio del seno carotideo può avere effetti terapeutici sulle tachicardie ventricolari e vale sempre la pena di provarlo. o possono anche non esserci del tutto. TACHICARDIA GIUNZIONALE Note: nel tracciato non ci sono onde P ed i complessi QRS sono perfettamente regolari. le onde P possono apparire molto vicine al complesso QRS. Il complesso QRS ha una forma normale perchè. La compressione del seno carotideo rallenta o blocca infatti la frequenza ventricolare in alcune aritmie sopraventricolari. si dice che si tratta di una tachicardia 32 . determinando una diminuzione della frequenza di scarica del nodo SA ed un aumento del tempo di conduzione nel nodo AV. COMPRESSIONE SENO CAROTIDEO (csc) Note: in questo caso.

anche se a velocità anormali. La fibrillazione può prodursi nel muscolo atriale così come nel muscolo ventricolare. L'eccitazione si propaga per una via anormale nel muscolo ventricolare ed il complesso QRS è allargato e anomalo. ma solamente un linea irregolare.hackmed. 33 . Poichè la conduzione verso i ventricoli e nei ventricoli si effettua seguendo un percorso normale. ma in questo ultimo caso è possibile identificare con facilità la presenza di onde P ed una frequenza cardiaca non tachicardica. L'ultimo battito mostra il ritorno ad un un ritmo regolare. non ci sono onde P sull'ECG.org ventricolare. Tuttavia queste onde sono irregolari per frequenza ed i ventricoli si contraggono in modo irregolare. Il nodo AV è bombardato continuamente da onde di depolarizzazione d'intensità variabile e la depolarizzazione si propaga a degli intervalli irregolari lungo il fascio di HiS.CAPITOLO 3 http://www. in modo tale che le onde che passano nel nodo AV siano di intensità costante.org John Hampton . si dice che queste fibrillano. ogni complesso QRS è di forma normale. Un po' quello che succede nel blocco di branca. Quando le fibre muscolari individuali si contraggono indipendentemente.hystamina@hackmed. Il nodo AV conduce secondo la modalità "tutto o niente". Quando le fibre muscolari dell'atrio di contraggono indipendentemente. FIBRILLAZIONE Tutte le aritmie descritte implicano la contrazione sincrona delle fibre muscolari degli atri e dei ventricoli. TACHICARDIA VENTRICOLARE Note: I complessi QRS si allargano e le onde T sono difficili da identificare.

org FIBRILLAZIONE ATRIALE Note: Assenza di onde P. QRS di forma normale. FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE Fibrillazione ventricolare Siccome il malato avrà perso sicuramente conoscenza al momento in cui voi realizzerete l'ECG. Complessi QRS irregolari.org John Hampton . Quando le fibre muscolari dei ventricoli si contraggono indipendentemente. la diagnosi sarà facile. fenomeno frequente nella fibrillazione atriale. V1 ha un aspetto che assomiglia a quello di un flutter atriale. i complessi QRS non sono riconoscibili e l'ECG è completamente disorganizzato. linea isoelettrica irregolare.CAPITOLO 3 http://www. 34 .hystamina@hackmed.hackmed.

nella regione circostante il nodo AV e nel muscolo ventricolare. 3. 35 . I ritmi di fuga sono lenti e servono da protezione.hystamina@hackmed. 5.org John Hampton . I ritmi anormali possono nascere nel muscolo atriale. La depolarizzazione precoce di una qualsiasi regione provoca una extrasistole. 4. Tutti i ritmi sopraventricolari hanno dei complessi QRS normali a condizione che non ci sia un blocco di branca (capitolo 2). I ritmi ventricolari producono dei complessi QRS allargati e anormali ed onde T anormali.CAPITOLO 3 http://www. 7. 2. Una depolarizzazione di frequenza elevata provoca una tachicardia.hackmed.org NOZIONI DA RICORDARE 1. 6. La maggior parte delle zone del cuore sono capaci di depolarizzarsi spontaneamente.

L'onda T può essere o diretta verso l'alto in modo normale o diretta verso il basso in modo anormale. 2. L'onda P può essere: normale. Poi bisogna porsi le seguenti domande. si analizza prima di tutto il ritmo e la frequenza.hystamina@hackmed. 3. ci sono solo 2 anomalie importanti: 1. Una ipertrofia atriale sinistra (generalmente causata da una stenosi mitralica) produce un'onda P larga e bifida. 4. L'ECG è facile da capire.org John Hampton .org CAPITOLO 4 ANOMALIE DELL'ONDA P. 36 . Tutto ciò che è responsabile di una ipertrofia dell'atrio destro (stenosi tricuspidale o ipertensione polmonare) rende l'onda P appuntita. inabitualmente larga. 5. Ci sono delle anomalie dell'onda P? Quale è l'asse elettrico del cuore? La durata del complesso QRS è normale? Ci sono delle altre anomalie del complesso QRS?Ci sono delle onde Q? Il tratto ST è sopraslivellato o sottoslivellato? L'onda T è normale? Principi 1. 5. sopraslivellato o sottoslivellato. Il complesso QRS può presentare tre tipi di anomalie: o troppo largo o troppo ampio o può associarsi ad un'onda P.hackmed. ANOMALIE DELL'ONDA P Se si escludono le anomalie della forma legate ad un problema ritmico (come nel ritmo atriale o giunzionale per esempio). 4. Il tratto ST può solo essere: normale. IPERTROFIA ATRIALE DESTRA 2. inabitualmente alto. QRS E T Quando si interpreta un ECG. 2. 6. 3.CAPITOLO 4 http://www. sempre nello stesso ordine: 1.

l'ampiezza dell'onda R è inferiore a 25mm Le derivazioni ventricolari possono mostare delle onde Q legate alla depolarizzazione settale. L'onda S sarà profonda in V6. 2. In tutti casi. La sua durata non eccede i 0. Ipertrofia ventricolare destra L'ipertrofia ventricolare destra è meglio visibile nelle derivazione ventricolari destre (V1. Anomalie della larghezza del complesso QRS I complessi QRS sono anormalmente larghi in caso di blocco di branca (capitolo 2) o quando la depolarizzazione nasce a livello ventricolare stesso (capitolo 3). 3.org ANOMALIE DEL COMPLESSO QRS Il complesso QRS possiede 4 caratteristiche: 1. 2.hackmed. V2): il ventricolo sinistro perde il suo effetto dominante sul complesso QRS ed il complesso si inverte cioè l'onda R diventa più ampia dell'onda S.12 s (3 quadratini) In una derivazione ventricolare destra (V1). l'onda S è più profonda dell'onda R.hystamina@hackmed. Le onde Q settali sono inferiori ad 1mm di larghezza ed a 2 mm di profondità. ma hanno caratteristiche ben precise che le differenziano dalle onde Q dell'infarto transmusale. di conseguenza.CAPITOLO 4 http://www. In una derivazione ventricolare sinistra (V2). 4. la maggior lunghezza indica che l'onda di depolarizzazione si propaga attraverso il ventricolo per una via anormale e.org John Hampton . Aumento dell'ampiezza del complesso QRS Un aumento della massa muscolare del ventricolo produce un aumento dell'attività elettrica e quindi dell'ampiezza del complesso QRS. più lenta. 37 . 1.

org John Hampton . Inversione dell'onda S in DIII 38 . Un'onda R alta in V1 2. Inversioni dell'onda T in V1 e V6. l'ECG può mostrare dei segni di ipertrofia ventricolare destra associata a : 1. Onda Q in DIII 3. Deviazione destra dell'asse elettrico Onda R alta in V1 e onda S profonda in V6. Onda P appuntita in V1.hystamina@hackmed. IPERTOFIA VENTRICOLARE DESTRA Note: Ritmo sinusale. ad una onda P appuntita (ipertrofia atriale destra) e. una inversione dell'onde T in V1 e V2.hackmed.CAPITOLO 4 http://www. nei casi più severi.org L'ipertrofia ventricolare destra si accompagna generalmente ad una deviazione assiale destra dell'asse elettrico cardiaco. In caso si embolia polmonare.

perchè tutte le onde di depolarizzazione si allontanano dall'ettrodo. Asse elettrico normale (le onde R e S sono uguali in DII e l'asse elettrico e dunque al limite del normale. un elettrodo posto all'interno della cavità ventricolare registrerà un onda Q. come se l'elettrodo fosse posto all'interno del ventricolo. registra un potenziale intracavitario.org John Hampton . Onde S profonde in V1 e V2. Se un infarto del miocardio provoca la morte completa del muscolo (cioè dalla superficie interna a quella esterna).org Ipertrofia ventricolare sinistra L'ipertrofia ventricolare sinistra determina un onda R alta (superiore a 25mm in V5 o V6) ed un'onda S profonda in V1 e V2. I ventricoli si depolarizzano dall'interno verso l'esterno.hystamina@hackmed. V4-V6. essendo dirette dall'interno verso l'esterno. si genera una sorta di finestra elettrica. Ma è comunque difficile diagnosticare una ipertrofia ventricolare sinistra di modesta entità solo sulla base dell'ECG. 3. Origine delle onde Q Le piccole onde Q (settali) nelle derivazioni del ventricolo sinistro risultano dalla depolarizzazione del setto interventricolare da sinistra verso destra (capitolo 1).hackmed. Tuttavia le onde Q di più di 0. Di conseguenza . ed un elettrodo che guarda il cuore attraverso questa finestra. 39 . Inversione delle onde T in DI. VL.CAPITOLO 4 http://www. Inoltre la somma di R in V6 e di S in V2 è solitamente superiore a 35 mm. IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA Note: Ritmo sinusale. L'altezza dell'onda R in V5 è di 35 mm.04 (un quadratino) e di più di 2 mm di profondità hanno un significato del tutto differente.

hackmed. Onda Q in V1.org Le onde Q. un onda Q sarà presente in V3 ed in V4 e nelle derivazioni che guardano la faccia laterale: DI.hystamina@hackmed. e le derivazioni nelle quali compare l'onda Q danno delle informazioni sulla parte del cuore che è danneggiata.CAPITOLO 4 http://www. 40 . V2. V3 Inversione dell'onde T in V4 e V5. Asse elettrico normale. Se l'infarto interessa contemporaneamente la parete anteriore e laterale del cuore. INFARTO ANTERIORE Note: Ritmo sinusale. Così un infarto della parete anteriore del ventricolo sinistro produce un onda Q nelle derivazioni che guardano il cuore di faccia (V5 e V6). che superano il quadratino di lunghezza e i 2 mm di profondità. indicano quindi un infarto del miocardio.org John Hampton . V2 e V5-V6.

L'infarto della faccia inferiore del cuore produce un onda Q nelle derivazioni che guardano quella porzione di cuore: DIII e VF.CAPITOLO 4 http://www. Onde Q nelle derivazioni DI. VL. Asse elettrico normale (ricorda che l'asse è calcolato sulle onde R e S e non sull'onda Q).org INFARTO ANTERO LATERALE Note: Ritmo sinusale. INFARTO INFERIORE 41 . DII. V3-V5. Elevazione del segmento ST in V2-V6.org John Hampton .hystamina@hackmed.hackmed.

Questa depressione del segmento ST può essere visibile anche solo nella prova sottosforzo spesso associata ad angina pectoris. La pericardite è generalmente diffusa e quindi il sopraslivellamento sarà visibile in differenti derivazioni. è solitamente espressione di un'ischemia. Ancora una volta.hystamina@hackmed. Ma il segmento ST può essere sopraslivellato O sottoslivellato L'elevazione del segmento ST indica una lesione miocardica acuta. La depressione (sottoslivellamento) del segmento ST. non di un infarto. ANOMALIE DEL SEGMENTO ST IL segmento ST è situato tra il complesso QRS e l'onda T. associato ad una onda P positiva. Onde Q in DIII e VF. Sottoslivellamento (ischemia) in VL e V6. indicano la regione del cuore danneggiata: le lesioni anteriori sono evidenti nelle derivazioni V e le lesioni inferiori sono evidenti in DIII ed in VF. 42 .org John Hampton . genelamente un infarto recente od una pericardite. Il segmento ST deve essere isoelettrico. cioè deve essere allo stesso livello della linea situata tra l'onda T e l'onda P successiva.hackmed.CAPITOLO 4 http://www.org Note: Ritmo sinusale. Sopraslivellamento di ST in DIII e VF. le derivazioni nelle quali questa immagine appare.

CAPITOLO 4 http://www. il tratto ST è isoelettrici. Nel tracciato inferiore il tratto ST è sottoslivellato. è una elevazione del segmento ST. In seguito compaiono le onde Q e le onde T si invertono. 43 .hackmed.hystamina@hackmed. una onda T bifasica. ANOMALIE DELL'ONDA T L'anomalia più frequente è l'inversione dell'onda T. Il segmento ST sottoslivellato e inclinato verso il basso sono generalmente legati al trattamento con digossina (vedere più avanti). 1. 2. 4. la prima anomalia che si osserva sull'ECG. Questa può essere espressione di: 1.org MODIFICAZIONI ISCHEMICHE SOTTO SFORZO Note: Nel tracciato superiore a riposo. L'inversione dell'onda T è spesso permanente. hanno.org John Hampton . ISCHEMIA Dopo un'infarto del miocardio. 3. Il segmento ST ritorna alla linea isoelettrica dopo circa 24-48h. NORMALITA' L'onda può essere normalmente invertita in VR ed in V1 (anche in V2 ed in V3). 2. 5. alcune volte. Stato normale Ischemia Ipertrofia ventricolare Blocco di branca Trattamento con digossina Le derivazioni adiacenti a quelle che mostrano un'inversione dell'onda T.

si nota una piccola onda Q in DIII.T invertita in DIII e VF. 24 ore dopo. Non si avranno pertanto le onde Q (generate dalla finestra elettrica).. Il tratto ST è ritornato sulla linea isoelettrica. è ora visibile un'onda .CAPITOLO 4 http://www. Se un infarto non occupa tutto lo spessore della parete. 44 . Questa situazione si definisce infarto sotto-endocardico. ma soltanto una inversione dell'onda T.org John Hampton .hystamina@hackmed. 6 ore dopo l'inizio dei dolori. il tratto ST è sopraslivellato in DII.hackmed. Un'onda Q è visibile . DIII e VF e sottoslivellato in VL.m..m.in DIII. non si ha la "finestra elettrica".m.m.org INFARTO INFERIORE Note: Il primo tracciato è nei limiti della norma.

L'ipertrofia ventricolare sinistra produce un'inversione delle onde T nelle derivazioni che guardano il ventricolo sinistro (V5. L'ipertrofia ventricolare destra. V6. IPERTROFIA VENTRICOLARE Note: Ritmo sinusale. DII. V2-V6. provoca una inversione dell'onda T nelle derivazioni che guardano il ventricolo destro. Asse elettrico normale. DII e VL).hystamina@hackmed. Inversioin delle onde T in DI. Complessi QRS normali. 45 .org INFARTO SOTTO ENDOCARDICO 3.CAPITOLO 4 http://www.hackmed.org John Hampton . VL.

EFFETTO DELLA DIGOSSINA ALTRE ANOMALIE DEL SEGMENTO ST E DELL'ONDA T 6. spero che questa mia fatica sia servita a rendervi la lettura dell'ECG.16 s. davvero piu' facile. Di conseguenza si possono avere delle onde T invertite che accompagnano dei complessi QRS di larghezza superiore a 0.org John Hampton . TRATTAMENTO CON DIGOSSINA La somminstrazione di digossina provoca un'inversione dell'onda T. di calcio e di magnesio influenzano l'ECG. Perugia Ciao ragazze/i. tipicamente accompagnata da una depressione obliqua del segmento ST.org 4. Un tasso ridotto di potassio provoca un appiattimento dell'onda T e l'apparizione di un'onda U (dopo la T).hystamina@hackmed. inviatemi i vostri commenti a hystamina@hackmed. Una bassa concentrazione di calcio allunga il tratto QT. La maggior parte delle anomalie hanno una spiegazione razionale. 5. un alta concentrazione aumenta il tratto QT. L'aumento del potassio si manifesta con onde T appuntite. BLOCCO DI BRANCA Il percorso anomalo seguito dall'onda di depolarizzazione nel blocco di branca è associato ad una onda di depolarizzazione anomala. Fatemelo sapere. L'onda T e l'intervallo QT sono i più colpiti. larghe con scomparsa del segmento ST. Ricordo infine che: L'ECG è facile da capire.hackmed.org .HYS - 46 . ANOMALIE ELETTROLITICHE Le anomalie della concentrazione di Potassio.CAPITOLO 4 http://www. Gli effetti del magnesio sono simili. Ottobre 2002.

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