FC Pfälzer Hof 72

Groß-Winternheim
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Beitrittserklärung

Ich ________________________________trete dem FC Pfälzer Hof 72 als

O aktives O passives Mitglied bei.

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Straße, Hausnr.

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PLZ, Wohnort

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Telefon

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E-Mail-Adresse

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Geburtsdatum

Der Jahresbeitrag beträgt derzeit für passive Mitglieder 15,50 EURO und für aktive
Mitglieder 25 EURO. Familienmitglieder werden gesondert eingestuft.

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Ort, Datum Unterschrift

Einzugsermächtigung
Hiermit gestatte ich dem FC Pfälzer Hof 72 Groß-Winternheim den jeweils gültigen
Mitgliedsbeitrag von folgendem Konto einzuziehen.

Kontoinhaber: _____________________________

Kontonummer: _____________________________

Kreditinstitut: _____________________________

Bankleitzahl: _____________________________

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Ort, Datum Unterschrift

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Erstelldatum 21.06.01,
Erstellt von Ch. Lebert, Beitrittserklärung
Ausdruck vom 05.01.04 .