Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

PENDAHULUAN Perdarahan bukan haid adalah perdarahan yang terjadi dalam masa antar 2 haid. Perdarahan itu tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid yaitu metroragia atau 2 jenis perdarahan ini menjadi satu yaitu menometroragia. Metroragia adalah perdarahan antar siklus haid yang ireguler dan lebih sering.1 Penyebab perdarahan bukan haid terbagi kepada dua yaitu organik dan fungsional. PUD merupakan penyebab fungsional;tidak ada hubungannya dengan sebab organik. PUD adalah perdarahan abnormal uterus irreguler yang tidak disebabkan oleh tumor, infeksi atau kehamilan.2 Dysfunctional uterine bleeding (DUP) atau perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi tanpa penyakit organik, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium axis). PUD merupakan penyebab utama perdarahan vaginal abnormal sepanjang usia reprodutif wanita.3 Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium yaitu permulaan pubertas dan premenopause. Dua pertiga wanita dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40tahun, dan 3 % dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatn di rumahsakit. PUD juga sering pada sindroma polikistik ovari.4 kadang dengan durasi yang lebih lama manakala

menometrorhagia adalah perdarahan yang berlebihan dan durasi lama dengan interval yang

1|Page

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

SIKLUS MENSTRUASI NORMAL Siklus menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi. Siklus haid normal adalah sekitar 28 7 hari dengan lama 4 2 hari dan volume darah sekitar 40 20ml.7 Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis. Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari. Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah: 1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH 2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH 3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin

2|Page

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/obstetrics_gynecology/252558-1336968-2761101622624.jpg

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut

3|Page

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan. Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu: 1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah 2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi) 3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim) Siklus ovarium : 1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan 2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka waktu rata-rata 14 hari. Folikel menjadi korpus luteum. Mulai 10-12 hari setelah ovulasi, korpus luteum mengalami regresi secara perlahan-lahan.

4|Page

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

http://dentistryandmedicine.blogspot.com/2011/07/menstrual-cycle-gynecology-lecture.html

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal: 1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya 2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium 3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik)

5|Page

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesteron 5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal 6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum 7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya.

PUD

PUD adalah perdarahan uterus abnormal yang bukan disebabkan oleh kelainan organik. PUD merupakan alterasi durasi siklus menstruasi atau interval antara dua siklus menstruasi yang bisa menyebabkan oligomenorrhea, amenorrhea, polimenorrhea, menoragia/ hipermenorea, metroragia atau menometroragia. Oligomenorea adalah siklus haid lebih panjang yaitu lebih dari 35 hari dan kurang dari 3 bulan dengan siklus haid ovulatoir dengan masa proliferasi lebih panjang dari biasa. Amenorea adalah tiada haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut manakala polimenorea adalah siklus haid lebih pendek dari biasa yaitu kurang dari 21 hari dengan gangguan ovulasi atau pendeknya masa luteal. Menoragia adalah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari).4

6|Page

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

Pembagian PUD4,5 Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Kejadian tersering pada menarche atau masa pre-menopause.

a.Perdarahan ovulatori Pada PUD ovulatori, sekresi progesterone diperpanjang, endometrium luruh secara irreguler karena kadar estrogen rendah; mendekati kadar saat mau menstruasi. Hal ini menyebabkan penurunan tonus vaskular, peningkatan prostaglandin dan peningkatan respon endometrium terhadap prostaglandin vasodilator sekaligus vasodilatasi pembuluh darah yang mensuplai darah ke endometrium.5,6 Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10 % dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang (oligomenore). Untuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarhan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk survei suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya: 1. korpus luteum persistens Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat menimbulkan pelepasan endometrium yagn tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis ini di buat dengan melakukan kerokan yang tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon pada hari ke 4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping nonsekresi. 2. insufisiensi korpus luteum Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenore. Dasarnya kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH realizing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal

7|Page

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan. 3. Apopleksia uteri Wanita dengan hipertensi pembuluh darah dalam uterus bisa pecah. 4. Kelainan darah Seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekasnisme pembekuan darah.

b. Perdarahan anovulatoir PUD anovulatoir disebabkan oleh perubahan pada aksis hipotalamuspituitari-ovari. Pada siklus anovulatori, korpus luteum tidak terbentuk dan sekresi siklus normal progesterone tidak terjadi. Akibatnya stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium tidak terkontrol, proliferasi berterusan sehingga melebihi suplai darahnya.5 Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkat tertentu timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklik, Kadangkadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkutpautnya dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari endometrium yang mula-mula ploriferasi dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka dapat disimpulkan adanya perdarahan anovulatoir.Perdarahan fungsional dapat terjadi pada setiap waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan masa pramenopause. Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh karena gangguan atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar. Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoir, pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan
8|Page

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya; sindrom policyctic ovary merupakan penyebab paling sering.5 Akan tetapi disamping itu terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut. Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress kecelakaan, kematian, pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat menyebabkan perdarahanan ovulatoir

Diagnosa Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Pada anamnesis ditanyakan irregularitas dalam menstruasi dan deskripsi yang teliti mengenai masalah tersebut, sudah berapa lama dan perubahan pola yang diobservasi pasien sendiri. Penting ditanyakan sejak kapan, durasi, frekwensi dan kuantitas perdarahan. Perubahan aktivitas fisik dan emosi pasien juga perlu ditanyakan. Adakah pasien mengalami gejala hipotiroidism : lemas, berat badan bertambah, intolerensi terhadap dingin dan hipermenorea atau gejala hipertiroidism : palpitasi, berat badan menurun, tremor, intolerensi terhadap panas dan amenorea. Reseptor hormon tiroid terdapat pada oosit yang mana bersinergis dengan LH/hCG receptor, dimediasi oleh FSH yang menyebabkan efek stimulasi direk pada fungsi sel granulosa (seperti produksi progesteron) dan diferensiasi trofoblastik. Oleh itu, pada hipotiroidism, amenorea terjadi karena penurunan faktor pembekuan seperti VII,VIII, IX, XI dan pada hipertiroidism adalah sebaliknya.9 Pada wanita mendekati menopause adakah mengalami gejala defesiensi estrogen: wajah kemerahan (hot flushes), gangguan tidur, penurunan libido dan fraktur tidak sesuai trauma yang dialami (fragility fracture). Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Adakah nyeri pelvis disertai dengan perdarahan? (kehamilan ektopik terganggu, abortus). Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik

9|Page

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

(reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan bulan, kemungkinan bersifat anovulatori. Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuanya merupakan bukti ovulasi. Diagnosis DUB setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan penyakit traktus genitalia. Adakah pasien menggunakan obat antikoagulan? Adakah pasien merasakan nyeri kepala, galaktorea dan gangguan lapang pandang? (tumor hipofisis). Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah merupakan keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap. Resiko karsinoma endometerium pada pasien DUB perimenopause adalah sekitar 1%. Jadi, pengambilan sampel endometrium penting dilakukan. Pemeriksaanpenunjang: 1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin (untuk melihat derajat anemia), uji fungsi tiroid , dan kadar HCG (uji kehamilan), FSH, LH (FSH dan LH untuk melihat status menopause atau mendukung penyakit polikistik ovari), Prolaktin dan progesterone (hari ke 21 hingga 23 untuk verifikasi ovulatori) dan TSH serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana. Kadar ferritin serum yang menunjukkan penyimpanan besi dalam tubuh diukur jika melibatkan perdarahan kronik dan berat. Kadar prolaktin dan TSH diukur karena kelainan tiroid dan hiperprolaktinemia adalah antar penyebab sering perdarahan abnormal uterus.5 Ratio LH dan FSH pada polikistik ovari biasanya melebihi 3:1.8 Pada polikistik ovari biasanya disertai dengan hirsutism akibat peningkatan hormon androgen, obesitas, resistensi terhadap insulin dan amenorea atau menometroragia.

10 | P a g e

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

Kadar TSH meningkat dengan T3 dan T4 normal atau menurun menunjukkan hipotiroidism manakala nilai TSH rendah dengan T3 dan T4 normal atau meningkat menunjukkan hipertiroidism. Batas nilai normal TSH adalah 2,5-4,0mIU/l , 0,9-2,8nmol/L total T3 dan 58-161nmol/L untuk total T4. Batas normal kadar prolaktin pada perempuan yang tidak mengandung adalah 2-29ng/mL manakala pada perempuan mengandung adalah 10-209ng/mL. 2. Transvaginal sonografi dilakukan bila wanita memiliki: Umur 35 Memiliki risiko untuk mendapat kanker endometrium seperti diabetes, sindrom polikistik ovari, anovulasi eugonodal kronik, hirsutism, terdedah kepada kondisi ketidakstabilan estrogen yang berkepanjangan.

Perdarahan berterusan walaupun dengan terapi hormon empirik. Organ pelvik yang tidak bisa diperiksa secara adekuat sewaktu pemeriksaan fisik. Bukti klinis mengarah ke abnormalitas ovari atau uterus.

http://burndownblog.files.wordpress.com/2011/05/vaginal-sonogram.jpg

Transvaginal USG bisa mendeteksi abnormalitas struktur termasuk polip, fibroid, masa lain, kanker endometrial dan area yang mengalami penebalan fokal endometriosis.
11 | P a g e

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

Sonohisterografi yaitu USG setelah dimasukkan saline ke uterus berguna dalam menentukan samada perlu dilakukan histeroskopi (pemeriksaan yang lebih invasif) dan merancang reseksi masa intraunterine. 3. Deteksi patologi (biopsi) endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan, nullipara dengan riwayat infertilitas, onset baru perdarahan haid ireguler dan banyak, obesitas (90kg), polikistik ovari, riwayat keluarga dengan kanker kolon atau endometrium dan menjalani terapi tamoxifen harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium.7 Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi (biopsi secara langsung) lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium. Histereskopi hanya bisa dilakukan jika terapi medikamentosa gagal, perdarahan menstruasi persisten irreguler/ persistent erratic menstrual bleeding atau transvaginal saline sonografi menunjukkan patologi intrauterine lokal seperti polip atau mioma. Wanita dengan umur lebih 40 tahun atau dengan berat badan sama atau lebih dari 90kg lebih sering digunakan tehnik ini untuk mendapatkan sampel karena risiko untuk mendapat kanker lebih tinggi dan untuk menyingirkan kemungkinan penyebab-penyebab memerlukan tes yang banyak dan masa lebih lama.7

12 | P a g e

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

Penatalaksanaan Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut: 1. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%. 2. Mengatur menstruasi agar kembali normal. 3. Menghentikan perdarahan. Mengatur menstruasi agar kembali normal Obat (medikamentosa) 1. Asam traneksamat Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation products (FDPs). Oleh karena itu ubat ini berfungsi sebagai anti fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak akan menimbulkan trombosis. Antara efek sampingnya adalah gangguan pencernaan, diare dan sakit kepala. Dosis yang biasa diberi adalah 3x1g dan dapat diberi bersamaan asam mafenamat 3x500mg jika pasien nyeri. 2. Golongan estrogen. Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver. Dosis dan cara pemberian: Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg 4x/hari diminum selama 7-10 hari.Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong) Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek
13 | P a g e

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan,perdarahan timbul lagi. Diberi bersama promethazine (antiemetik) 25mg PO/IM setiap 4-6 jam atau sesuai kebutuhan.

3. Obat Kombinasi Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan. Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarah banyak selama penarikan progestin . Speroff menganjurkan pengobatan dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara bertahap. Untuk mengontrol perdarahan akut formulanya adalah 4x1 (4 hari), 3x1 (3 hari), 2x1 (2 hari) dan 1x1 selama 3 minggu dan bebas pil selama 1 minggu. Formula ini biasanya mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam ; penghentian obat akan menimbulkan perdarahan berat. Diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang berproliferasi berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari, kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu mencegah kehamilan. Khususnya untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsif terhadap progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan dikontraindikasikan karena tingginya
14 | P a g e

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma Asherman ) jika endometrium basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang tidak obesitas, tidak merokok dan tidak hipertensi.

4. Golongan progesteron Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain: Medroksi progesteron asetat (MPA): 1x 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari. Norethisteron: 31 tablet, diminum selama 7-10 hari. Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuscular. Juga pada kontraindikasi obat kombinasi, diberikan progesteron. Kontraindikasinya adalah penyakit serebrovaskular atau penyakit arteri koroner/coronary artery disease (CAD), riwayat deep vein thrombosis, emboli pulmonal, gagal jantung

kongestif/congestive heart failure (CHF), hipertensi tidak terkontrol, diabetes dengan komplikasi vaskular, neoplasia estrogen-dependen, kanker payudara, penyakit hati aktif, umur >35 tahun dan merokok. Maka, pada pasien ini sebaiknya digunakan progestin.11

5. Nonsteroidal anti-inflammatory drug /NSAID NSAID biasanya digunakan dalam menangani PUD karena efektif dan bertolerasi dengan baik. Hal ini karena NSAID berperan sebagai prostaglandin (PG) dalam patogenesis PUD dan paling berkesan digunakan waktu 3 hari pertama menstruasi atau beberapa hari sebelum haid dan ditruskan sepanjang haid. NSAID turut dapat mengurangkan dismenore. NSAID yang bekerja spesifik pada inhibitor COX-2 tidak menganggu agregasi dan hemostasis trombosit berbanding NSAID konvensional yang bekerja tidak spesifik; inhibitor COX-1 dan COX-2 akan mengganggu fungsi trombosit. Namun, terdapat kebimbangan bahwa pengunaan jangka waktu lama inhibitor COX-2 dapat meningkatkan risiko untuk mendapat infark miokardium, stroke dan gagal jantung.

15 | P a g e

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

Menghentikan perdarahan. Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut: dilatasi dan kuratase (curettage). Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi wanita menikah tapi belum sempat berhubungan intim. Tehnik ini dilakukan dengan melakukan anestesi umum. Dilatasi dan kuratase: terdapat penelitian menunjukkan reduksi sementara kehilangan darah menstruasi selepas dilatasi dan kuratase yang kembali atau meningkat dari asal pada menstruasi kedua postintervensi.5 Destruksi endometrial: dapat dilakukan dengan beberapa tehnik antaranya ablasi endometrium histeroskopik dengan fotokoagulasi, rollerball, elektrokoagulasi atau reseksi loop. Pasien yang berumur lebih dari 40 tahun dilihat memiliki hasil yang lebih baik. Ablasi endometrium histeroskopik efektif dalam menangani menoragia kronik yang gagal terapi medikamentosa. Histerektomi: merupakan solusi permanen untuk penanganan menoragia dan perdarahan uterus abnormal dan diasosiasi dengan kadar kepuasan pasien yang tinggi pada pasien dengan indikasi benar. Histerektomi merupakan pilihan baik untuk mereka yang udah tidak lagi melahirkan, gagal terapi medikamentosa.

16 | P a g e

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

Algoritma Tatalaksana PUD10
Hb <7,5 g/dL Hb masih dalam batas normal

Infus RL, oksigen dan transfusi darah -Estrogen konjugasi 2,5mg PO setiap 6 jam - Prometasin 25mg PO/IM setiap 46jam/kebutuhan -asam traneksamat 3x1g -asam mafenamat 3x500mg (jika nyeri) -dilatasi & kuratase (D&K) (jika masih berdarah dalam 12-24jam)

Perdarahan akut berhenti: -Obat Kombinasi : ulang siklus 3 bulan -Kontraindikasi: Progestin selama 14 hari, berhenti selama 14 hari. Ulangi 3 bulan

Respon adekuat

Ya

Tidak

Teruskan pengobatan/berhenti: sesuai keinginan pasien

-USG TV/SIS -biopsi endometrium

-ablasi endometrium -reseksi histereskopi -histerektomi

17 | P a g e

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

Prognosis Dubia ad bonam

Kesimpulan Perdarahan uterus disfungsional (PUD) atau dysfunctional uterine bleeding (DUP) adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi tanpa penyakit organik, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium axis). PUD

merupakan penyebab utama perdarahan vaginal abnormal sepanjang usia reprodutif wanita; menarche dan premenopause. Anamnesis, pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang terarah penting dalam menegakkan diagnosa dan merancang terapi. Evaluasi dan mengikuti perkembangan pasien selama terapi penting untuk melihat keberkesanan terapi. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap.

18 | P a g e

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias

Daftar pustaka 1. Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. 2. Gale Encyclopedia of Medicine. Copyright 2008 The Gale Group, Inc. All rights reserved. Diunduh dari http://medical-

dictionary.thefreedictionary.com/Abnormal+uterine+bleeding. 3. A Estephan, MD. Dysfunctional uterine bleeding in emergency medicine. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/795587-overview#a0104 4. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999: 203-223 5. J V Pinkerton, MD. Dysfunctional uterine bleeding (DUB). Diunduh dari
http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/menstrual_abn ormalities/dysfunctional_uterine_bleeding_dub.html#v1062277 24 Oktober 2012

6. J O Schorge, J I Schaffer, L M Halvorson, B L Hoffman, K D Bradshaw, F G Cunningham, et

al. Reproductive endocrinology. Williams gynaecology. McGraw-Hill Co. Inc. China: 2008

7. G A Vilos, MD. G Lefebvre, MD. G R Graves, MD. Guideline for the management of
abnormal uterine bleeding. Diunduh dari http://www.sogc.org/guidelines/public/106ECPG-August2001.pdf

8. R

Lucidi,

MD.

Polycycstic

ovarian

syndrome

workup.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/256806-workup#aw2aab6b5b3 9. K Poppe. D Glinoer. B Velkenier. Thyroid autoimmunity and female infertility. Diunduh dari http://www.thyrolink.com/merck_serono_thyrolink/en/images/Thyroid-Inter-4-

2008_tcm1553_84956.pdf?Version= 10. A Hestiantoro SpOG, B Wiweko SpOG. Panduan tatalaksana perdarahan uterus disfungsional. Himpunan endokrinologi-reproduksi dan fertilitas Indonesia. Perkumpulan obstetri dan ginekologi Indonesia 2007. Diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/97345251/Panduan-Tatalaksana-PUD 11. O M Samra-Latiff, MD. Contraception. http://emedicine.medscape.com/article/258507overview#aw2aab6b5

19 | P a g e