Tinjauan Pustaka

CAUDA EQUINA SYNDROME

Oleh : Luh Gede Devita Yudiari 0302005159

Pembimbing : Dr Tjok Gde Bagus Mahadewa, Sp.BS, M.Kes

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA LAB/SMF ILMU BEDAH RSUP SANGLAH/FK UNUD DENPASAR 2007

1

Sp. dr.B(K)Onk selaku Koordinator Pendidikan di Bag/SMF Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar 3. M. Asmarajaya. Sp. W. Tinjauan pustaka yang berjudul “Cauda Equina Syndrome” ini merupakan salah satu tugas akademik dalam menjalani Kepanitraan Klinik Madya (KKM) di Bagian Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar. Oktober 2007 Penulis 2 .BS. Denpasar. Penulis menyadari bahwa karya ini memiliki kekurangan. Besar harapan penulis tinjauan pustaka ini dapat memberi manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses pendidikan dokter muda di Bag/SMF.Kes selaku dosen pembimbing 4. Tjokorda Gde Bagus Mahadewa. A. penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada : 1. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian tinjauan pustaka ini. Sp. dr. oleh karna itu sangat diharapkan masukan dan saran untuk kesempurnaan karya ini. A. Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar. Melalui kesempatan ini.BP selaku kepala Bag/SMF Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar 2. dr. Steven Christian. yang telah melimpahkan rahmat-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka ini.KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa.

................. Terapi Terapi Konservatif........................................................................................................................................ 11 12 14 2 3 3 4 8 9 10 i ii iii 1 3 ........................ Terapi Pembedahan...................................................................................... Pendahuluan........... Kata Pengantar.................................... Pemeriksaan Penunjang............................................................................................................. Nervus Spinalis dan Cauda equina........................................................................ Anatomi Columna Vertebralis dan Vertebral Lumbal....................................................................................... Gejala Klinis Cauda Equina Syndrome......... Daftar isi........................................................................................................................................................................ Daftar Pustaka........................................ Medula Spinalis dan Meningen.................................................. Pemeriksaan Fisik dan Neurologis..............................................................................................................................................................................DAFTAR ISI Halaman Halaman Judul........................... Patofisiologi Cauda Equina Syndrome.......................................................................

Medula spinalis adalah kelanjutan medulla kearah bawah yang dimulai tepat dibawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara vertebrae lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus medullaris. dan serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas bawah.Sindrom Cauda Equina PENDAHULUAN Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis. dan equina adalah bahasa latin untuk kuda. dan percabangan perineum dari nervus pudendus. Sebaliknya lower motor neuron somatic dari S2-S4 menginervasi otot volunter dari sfingter ani eksterna dan sfingter uretra ke rektum inferior. bersama-sama dengan gangguan kandung kencing. usus dan disfungsi ereksi. Cauda merupakan bahasa latin dari ekor. seperti banang yaitu filum terminale merupakan elemen non neuron dalam region cauda equina yang meluas ke bawah menuju coccygeus. Lanjutan dari conus yag tipis. inervasi motorik ke sfingter dan inrevasi parasimpatis ke kandung kencing dan usus bagian bawah. Ia didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain. sehingga berarti ekor kuda. Gejala sensoris meliputi “saddle anesthesia” dan berbagai gangguan sensoris dan ekstremitas bawah dari nervus L3 sampai coccygeus. terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis. Hilangnya sensasi motorik bervariasi dari kelemahan sampai paralysis flaksid (sesuai waktu) tanpa tanda-tanda gangguan upper motor neuron. gangguan sensoris “saddle”. 4 . Onset gejala sindrom cauda equina dapat akut atau kadang kronis. Ini memberi inervasi sensorik ke “saddle area”. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis preganglionik dari S2-S4 untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung kencing. yaitu dari flexura lienalis kiri ke rektum. somatom perineum. dan kehilangan sensasi motorik dan sensori ekstremitas bawah yang bervariasi. Sindrom cauda equina disebabkan oleh hilangnya fungsi 2 atau lebih akar saraf yang membentuk cauda equina. siatika unilateral atau yang lebih khas bilateral. Saraf pada region cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf sakralis. Oleh karena itu akar saraf region cauda equina membewa sensasi dari ekstremitas bawah.

yang berhubungan dengan costae. Columna vertebralis membentuk saluran untuk spinal cord . 5 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum. Columna vertebralis menyokong kepala dan melindungi medulla spinalis. Columna Vertebralis 5 .ANATOMI Columna Vertebralis dan Vertebra Lumbal Columna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung Os coccygeus dan merupakan unsur utama kerangka aksial. Spinal cord merupakan struktur yang sangat sensitif dan sangat penting karena struktur ini menghubungkan otak dengan sistem saraf perifer. 12 vertebra thorakalis. 4 vertebra koksigeal. Terdiri dari 33 vertebra yang teratur dalam 5 area yang berbeda yaitu 7 vertebra cervicalis. 5 vertebra lumbalis. Gambar 1.

Vertebra bersama diskus intervertebralis membentuk columna yang elastis. Akan tetapi dengan struktur yang lebih tebal dalam menyangga sebagian berat badan. Medulla Spinallis dan Meningen Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis merupakan pusat refleks dan jalur konduksi utama antara tubuh dan otak. Terdiri dari 8 pasang nervus servicalis. Columna vertebralis lumbal terdiri dari 5 buah vertebra lumbal yang menyangga sebagian besar berat badan. Dengan demikian medulla spinalis hanya memenpati bagian dua pertiga kranii canalis vertebralis. Karena medulla spinalis dewasa lebih pendek daripada columna vertebralis. Masing-masing nervus spinalis hampir langsung tercepah menjadi sebuah ramus anterior dan ramus posterior. Karena jarak antara segma medulla spinalis dan vertebra yang sesuai makin bertambah panjang. akar-akar saraf melintas secara progresif. Pada orang dewasa medulla spinalis terbentang dari foramen magnum os occipitale sampai diskus intevertebralis antara vertebra lumbal I dan vertebral lumbal II. Nervus Spinalis dan Cauda Equina Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari medulla spinalis. 5 pasang nervus lumbalis. Medulla spinalis terlindung oleh vertebra ligamentum serta ototnya dan cairan serebrospinal (CSS).Diantara vertebra terdapat discus intervertebralis yang mempunyai fungsi utama mengabsorbsi pergerakan yang berat. Ramus posterior mempersarafi kulit dan otot-otot punggung dan ramus anterior mempersarafi extemitas dan bagian batang tubuh lainnya. dan 1 pasang nervus coccygeus. akar-akar saraf pun bertambah secara progresif kearah ujung kaudal columna vertebralis. karena merupakan columna vertebralis yang lokasinya di bagian yang lebih bawah dan strukturnya lebih tebal dibandingkan vertebra lainnya. tetapi dapat berakhir pada vertebra thorac ke XII atau vertebra lumbal III. 12 pasang nervus sacralis. Medulla spinalis berawal sebagai lanjutan medulla oblongata. Akar-akar saraf lumbal dan sacral adalah yang 6 . bagian kaudal truncus encephali. tidak menjamin vertebra lumbalis tersebut dapat terhindar dari kerusakan yang umumnya terjadi pada daerah ini.

kimpulan akar-akar saraf spinal di spatium subarachnoideum kaudal dari ujung medulla spinalis ini disebut cauda equina Ujung kaudal medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen intervertebrale di daerah lumbal dan sacral untuk keluar dari canalis vertebralis.terpanjang. 7 . Cauda Equina dalam Columna Vertebralis PATOFISIOLOGI Sindrom cauda equina disebabkan oleh penyempitan apapun pada canalis spinalis yang menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. Gambar 2 . Dari ujung kaudal bagian ini seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale menurun antara saraf-saraf cauda equina. stenosis spinalis. meliputi cedera traumatik. Beberapa penyebab sindrom cauda equina telah dilaporkan. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen invertebrate yang terpanjang. herniasi diskus.

Manipulasi spinal yang menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan munculnya sindrom cauda equina. • • Laki-laki usia dekade 4 dan 5 adalah yang paling rawan terhadap sindrom cauda equina akibat herniasi diskus. • Pasien dengan stenosis kongenital yang menderita herniasi diskus yang menetap lebih mungkin untuk mengalami sindrom cauda equina yang disebabkan bahkan oleh herniasi diskus yang ringan dapat secara drastis membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf. kondisi infeksi. Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equina. schwannoma. Tujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda equina terjadi pada pasien dengan riwayat low back pain kronis. mengganggu setidaknya sepertiga diameter canalis spinalis. Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi sacral telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda equina. Sebagian besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus melibatkan partikel besar dari materi diskus yang rusak. dan penyebab iatrogenik. dan 30% berkembang menjadi sindrom cauda equina sebagai gejala pertama herniasi diskus lumbalis. • Kasus herniasi diskus transdural yang jarang telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda equina.neoplasma spinal. Trauma • • • • Kejadian traumatik yang menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat menyebabkan kompresi cauda equina. Herniasi diskus • • • Kejadian sindroma cauda equina yang disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis dilaporkan bervariasi dari 1-15%. kondisi peradangan. Sembilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau L5-S1. ependimoma. 8 .

Cauda equina dengan neoplasma • • • • • Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis. Hilangnya sensoris dan disfungsi sfingter juga umum ditemukan. Schwannoma • Schwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara struktural identik dengan sinsisium sel Schwann. 60 % pasien dengan sindrom cauda equina yang disebabkan neoplasma spinal mengalami nyeri berat yang dini. biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).Stenosis spinalis • • Penyempitan canalis spinalis dapat disebabkan oleh abnormalitas dalam proses perkembangan atau degeneratif. Temuan terbaru meliputi kelemahan ekstremitas bawah yang disebabkan oleh keterlibatan ventral root. Gambar 3 . Pasien umumnya mengalami hipotoni dan hiporefleks. Neoplasma • Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis. Kasus spondilolistesis dan Paget’s diseaseyang berat dapat menyebabkan sindrom cauda equina. biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki). 9 .

dapat menyebabkan deformitas akar saraf dan medula spinalis.• • Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis. Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi. Penyebab iatrogenik 10 . Schwannoma bersifat isointense pada image T1. Lesi tampak isointense pada T1-weighted image. hyperintense pada image T2. misalnya Paget’s disease dan spondilitis ankilosa. Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan kadar protein pada cairan serebrospinalis. Ependimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 35 tahun. Temuan pada MRI dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom cauda equina. tetapi MRI adalah kriteria standar. hypointense pada T2-weighted image. Ependimoma • • • • • Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang relatif undifferentiated. dan enhanced dengan kontras gadolinium. Kondisi infeksi • • • Kondisi infeksi. dapat menyebabkan sindrom cauda equina karena stenosis ataupun fraktur spinal. Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang berat dan kelemahan motorik yang berkembang sangat cepat. Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula spinalis dan cenderung tersusun secara radial di sekitar pembuluh darah. dan enhanced dengan kontras gadolinium. Kondisi peradangan • Kondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama. MRI dapat menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke satu sisi sacus duralis. misalnya abses epidural.

Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina meliputi: • • Retensi Sulitnya memulai miksi 11 .• • • Komplikasi dari instrumentasi spinal telah dilaporkan menyebabkan kasus sindrom cauda equina. Anestesi spinal yang kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab sindrom cauda equina. Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk akibat kompresi radiks dorsalis. GEJALA KLINIS Gejala sindrom cauda equina meliputi: • • • • • • • • Low back pain Siatika unilateral atau bilateral Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal Gangguan buang air besar dan buang air kecil Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan defisit sensorik Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas bawah Low back pain dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular. Nyeri radikular berproyeksi dengan distribusi sesuai dermatom. dan penempatan free fat graft merupakan penyebab yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda equina meskipun jarang. Rekomendasi yang ada menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan konsentrasi yang lebih dari 2%. misalnya pedicle screw dan laminar hook yang salah tempat. Injeksi steroid epidural. Nyeri lokal secara umum merupakan nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak dan corpus vertebra. injeksi lem fibrin. • Beberapa kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. dengan dosis total tidak melebihi 60 mg.

bawah sebelah dan pedis tibia anterior medial Dorsum pedis Dorsum pedis Dorsofleksi pedis dan ibu Defisit refleks Suprapatella yang sedikit menurun L3 Patella atau suprapatella Patella Harmstring L4 L5 12 . aduksi paha Paha anterior Paha bagian Kelemahan lateral bawah quadricep. fleksi panggul. Gangguan buang air besar dapat meliputi: • • • Inkontinensia Konstipasi Hilangnya tonus dan sensasi anus PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS Pemeriksaan fisik dari cauda equina sindrom meliputi : • Inspeksi : mencari beberapa manifestasi eksternal dari nyeri. aduksi paha Paha Kaki bagian Ekstensi lutut posterolateral.• • Berkurangnya sensasi urethra Secara khas. manifestasi buang air kecil dimulai dengan retensi urin dan kemudian diikuti oleh inkontinensia urin overflow. ekstensi lutut. seperti : sikap tubuh yang abnormal. pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui kemungkinan dari defek dan adanya kelainan pada tulang belakang • Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan • Kekuatan tonus dan otot ekstremitas bawah • Sensoris ekstremitas bawah • Colok dubur Nyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut: Akar saraf L2 Nyeri Defisit sensorik Defisit motorik Paha bagian Paha bagian Kelemahan anterior medial atas slight quadricep.

• Radiografi Foto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif. CT-scan yang dilakukan setelah myelografi dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas kondisi patologis lebih baik dari yang ditunjukkan denagn CT-scan. Myelografi dipilih pada keadaan tertentu dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan pacemaker jantung).S1-2 S3-5 Pedis lateral Perineum bagian Pedis lateral Saddle jari kaki bagian Plantar fleksi Achilles pedis dan ibu jari kaki Sfingter Bulbocavernosus. khususnya pada kasus tulang belakang dan mana instrumen untuk stabilisasi dibutuhkan setelah agen yang mengganggu dihilangkan dari regio cauda equina. CT-scan memberi detail tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana terapi.pemeriksaan fisik. anus PEMERIKSAAN PENUNJANG Selain riwayat lengkap. • MRI 13 . • CT-scan dengan atau tanpa kontras CT-scan sering lebih mudah didapatkan daripada myelografi lumbal. penyempitan ruang diskus atau hilangnya alignment spinal. diagnostik workup untuk cauda equina dapat dilihat secara radiologis. Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu untuk mengkonfirmasi level kondisi patologis yang dicurigai. evaluasi neurologis dan alnalisis laboratorium dasar. • Myelografi Lumbal Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena tersedianya MRI.

Ini kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam mengevalusi arsitektur tulang dan stabilitas medulla spinalis. termasuk struktur neuron dan keadaan patologis yang terjadi.MRI adalah modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis dan umumnya menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom cauda equina. • Radionuclide scanning Ini merupakan modalitas yang membantu saat berhadapan dengan osteomyelitis dan infeksi tulang belakang pada kondisi sindrom cauda equina. • Positron emission tomography scan Positron emission tomography (PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan sebagai modalitas yang berguna pada penderta sindrom cauda equina dan keganasan pada tulang belakang. TERAPI Terapi Konservatif : 14 . MRI memberikan gambaran jaringan lunak.

Jika tidak ada perbaikan gejala selama periode tersebut. Tidak ada keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang lebih berat atau pasien dengan gejala radikular. terapi vasodilatasi dapat membantu pada beberapa pasien. Kita harus berhati-hati dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda equina. Pilihan terapi ini harus dilakukan untuk pasien dengan stenosis spinal sedang dengan neurogenic claudication.Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadap nyeri dan berkurangnya kekuatan motorik yang berhubungan dengan sindrom cauda equina. Pasien dengan sindrom cauda equina akibat penyebab infeksius harus mendapat terapi antibiotik yang sesuai. 15 . Terapi dengan lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan aliran darah ke regio cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan motorik. dekompresi emergensi pada canalis spinalis merupakan pilihan terapi yang sesuai. Sindrom cauda equina telah dipikirkan sebagai emergensi bedah dengan dekompresi bedah yang diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala. Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala saddle anerthesia dan/atau kelemahan bilateral ekstremitas bawah atau hilangnya kontrol untuk buang air besar dan buang air kecil harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam. Hasilnya. dekompresi bedah segera adalah hal yang diperlukan untuk meminimalkan kesempatan terjadinya kerusakan saraf permanen. Terapi Pembedahan Pada banyak kasus sindrom cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada pasien dengan proses inflamasi. Pilihan terapi medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu. tergantung penyebab yang mendasari sindrom cauda equina. Pasien dengan neoplasma spinal harus dievaluasi untuk kecocokan terhadap terapi kemoterapi dan radioterapi. termasuk spondilitis ankilosa. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada saraf di cauda equina dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan memperluas ruang canalis spinalis. Mean arterial blood pressure (MABP) harus dipertahankan di atas 90 mmHg untuk memaksimalkan aliran darah ke medula spinalis dan akar saraf.

Untuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab sindrom cauda equina. Pasien dengan defisit unilateral memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan defisit bilateral. tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy. Luasnya defisit sensorik perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai prediktor yang terpenting untuk kesembuhan. Kemudian. direkomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis spinalis. • Para peneliti telah mengusahakan untuk mengidentifikasi kriteria khusus yang dapat membantu dalam memprediksi prosgnosis pasien dengan sindrom cauda equina: Pasien dengan siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan nyeri unilateral. • Wanita dan paien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan memiliki outcome pasca operasi yang lebih buruk. • • Pasien dengan anestesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami paralisis kandung kencing yang permanen. Banyak laporan klinis dan eksperimental telah menunjukkan data outcome fungsional berdasarkan timing dekompresi bedah. 16 . Bahkan dengan temuan-temuan ini. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbadaan yang bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi timing dekompresi bedah. sebagian besar peneliti merekomendasikan dekompresi bedah sesegera mungkin setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar untuk perbaikan neurologis yang komplit.

5. “What is Cauda Equina Equina Syndrome?” Syndrome” Avaiable: Avaiable: http://www.org/issue/whatisces. S. (2007).neuro Avaiable: surgerytodey.com/EMER G/ topic 85. Vickie Anonim.htm. Jason C Eck.php.htm. wolfe. Avaiable: http://www. Avaiable: http://www. 4.htm.emedicine.org. 2. Accessed: 2007.uk/cauda_equina/about. “Cauda Equina Syndrome”.DAFTAR PUSTAKA 1. DO. Oktober 8 3. (2007). Oktober 12 (2004). “Cauda Syndrome” Equina Avaiable: http://www.com/orthoped/topic 39.emedicinehealth. Michael. Oktober 12 6.com/cauda_equina_syndrome/article_em. Oktober 10 (2005). Beeson. Accessed: 2007. Diagnosis and Prognosis”. 7. Oktober 15 17 .htm. (2007).vincom/Proceedings/plx. “About Cauda http://www. Clinical Manifestations. Oktober 10 (2006). Accessed: 2007.org/what/patient_e/cauda. Accesed: 2007. Equina “Cauda “Cauda Equina Syndrome”. Available: http://www.asp. “Cauda Equina. Accessed: 2007. Oktober 4 Petr Srenk. Accessed: 2007.caudaequina.oldcity.emedicine. MD (2007). Accessed: 2007. Sindrome” http://www. Anonim. Anonim.