STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku Tanggal masuk RS : Tn. S : 53 tahun : Laki-laki : Simo, Slahung, Ponorogo : Petani : Menikah : Islam : Jawa : 18 Juni 2013

Tanggal pemeriksaan : 22 Juni 2013 II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Pasien masuk dengan keluhan utama lemes. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 22 Juni 2013 di bangsal mawar RSUD dr. Harjono Ponorogo. Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD dr. Harjono pada tanggal 18 Juni 2013 dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien mengeluhkan kepalanya gliyeng dengan durasi sekitar 1jam, dan kambuh- kambuhan. Sebelum masuk rumah sakit, akhir-akhir ini pasien mengeluhkan mudah lelah dan sulit untuk berkonsentrasi dalam melakukan sesuatu.

lendir (-). BAK normal berwarna kuning jernih. Konsumsi minuman beralkohol d. Pasien mengaku sudah pernah opname sebanyak 29 kali.5 tahun yang lalu. Riwayat asma f. 3. Riwayat hipertensi b. Riwayat Pribadi a. darah (-). Riwayat merokok b.Pasien mual (+). panas (-). darah (-). Riwayat Penyakit Dahulu a. Konsumsi minum kopi c. Hampir setiap dua bulan pasien opname di rumah sakit dengan keluhan serupa. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya sudah pernah opname di rumah sakit dengan keluhan yang sama. panas (-). Riwayat maag c. Riwayat hipertensi b. Riwayat sakit ginjal g. Riwayat makan tidak teratur e. nyeri (-). Riwayat opname 4. Riwayat alergi i. Riwayat diabetes mellitus e. nafsu makan menurun (+). Riwayat Keluarga a. Konsumsi jamu 5. sesak (-). Riwayat sakit hepar h. Awal opname 4. Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal 2 : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui (29 kali) : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal . BAB normal berwarna kuning padat. muntah (-). Riwayat sakit jantung d.

c. Riwayat atopi 6. : 36. Riwayat sosial ekonomi dan gizi : disangkal : disangkal : disangkal Pasien sehari-hari bekerja di sawah atau di ladang sebagai petani. ekimosis (-). acne (-). . Hidung 3 : Baik : Compos Mentis (GCS E4V5M6) : : 64 x/menit (isi dan tegangan cukup). Kepala Bentuk mesocephal. PEMERIKSAAN FISIK 1. Fasilitas berobat Jamkesmas. Riwayat asma e. luka (-). bekas garukan (-). Keadaan Umum Kesadaran Vital signs Nadi Suhu a. b. exoftalmus (-/-). kulit kering (-). kulit hiperemis (-). III.6 0C per aksiler. perdarahan subkonjungtiva (-/-). mudah rontok (-). rambut warna hitam. Kulit Ikterik (-). sikatrik bekas operasi (-). Riwayat diabetes mellitus d. Respiratory rate: 28 x/menit tipe thorakoabdominal. turgor kulit menurun (-). oedem palpebra (-/-). purpura (-). strabismus (-/-). petechiae (-). c. pada lengan kanan). sklera ikterik (-/-). hiperpigmentasi (+). Tekanan darah: 110/90 mmHg (berbaring. Mata Konjungtiva anemis (+/+). pupil isokor dengan diameter (3/3) mm. d. Pendapatan pasien cukup untuk biaya hidup sehari-hari. irama reguler. reflek cahaya (+/+) normal.

stomatitis (-).Nafas cuping hidung (-). h. Fremitus Depan Belakang n n n n n n n n n n n N 4 . trakea di tengah. darah (-/-). luka pada sudut bibir (-). Telinga Deformitas (-/-). sekret (-/-). pembesaran tiroid (-). pucat (+). lidah tifoid (-). papil lidah atropi (-). g. gusi berdarah (-). pembesaran kelenjar getah bening (-). sekret (-/-). Leher JVP R 0 cm. Thorax 1) Pulmo a) b) Palpasi : Ketinggalan gerak Depan Belakang Inspeksi : Kelainan bentuk (-). f. deformitas (-). kering (-). simetris. darah (-/-). retraksi otot-otot nafas(-). ketinggalan gerak (-). simetris. nyeri tekan (-). Mulut Sianosis (-). e.

suara tambahan S3(+) ekstra sistole.Batas kanan jantung • Atas: SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra • Bawah: SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra d) Auskultasi: Bunyi jantung I-II irreguler.Batas kiri jantung : • Atas: SIC III sinistra di linea parasternalis sinistra • Bawah: SIC V sinistra 1 cm lateral linea midclavicula sinistra . ronkhi (-/-). 2) Jantung a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak b) Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat c) Perkusi . Abdomen 5 .c) Perkusi : Depan S S S S S S Belakang S S S S S S S: sonor d) Auskultasi : Suara dasar vesikuler Depan + + + + + + Belakang + + + + + + Suara tambahan: wheezing (-/-). i.

hepar tidak teraba.9 12.31 32 – 36 100-300 6 .8 1.2 17. 2) Ekstremitas inferior Akral hangat.1 0.2 26.9 39 24/6 32.3 76.4 4. pitting edema (-).6 7.95 27 .8 2.5 66.3 27.8 1. nyeri tekan (+) regio inguinal dan epigastric. caput medusa (-).6 8. clubbing finger (-).9 20.9 2–7 20 – 40 3–9 50 – 70 11 – 16 3.2 25.5.8 56. sejajar dinding dada.8 34 21/6 29.a) Inspeksi: dinding perut simetris.2 0. edema (-/-). hepatomegali (-).0 37. splenomegali (-).0 28. c) Perkusi: timpani.13 31. ren tidak teraba.1 2. distended (-).55 19. palmar eritem (-) IV.9 22.0 11.3 27.0 41 Satuan 10 ul 103 ul 103 ul 103 ul % % % gr/dl 106 ul % fl pg g/dl 103 ul 3 Nilai Normal 4 – 10 0.36 10.6 3. clubbing finger (-).7 3.3 76.8 – 4 0. b) Auskultasi: peristaltik (+) normal. Pinggang Nyeri ketok costoertebra (-/-).8 36.5 37 – 50 82 .9 36. d) Palpasi: supel.5 7. palmar eritem (-).5 5. metallic sound (-). Ekstremitas 1) Ekstremitas superior Akral hangat. pitting edema (-/-). lien tidak teraba. PEMERIKSAAN PENUNJANG l. j.9 16.5 . k.5 75.6 4. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap: Pemeriksaan Leukosit Limfosit# Mid# Granulosit# Limfosit% Mid% Granulosit% Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Indeks eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit Hasil 18/6 5.7 18.

Kulit : hiperpigmentasi (+) c.4 3. Pemeriksaan laboratorium kimia darah tanggal 18 juni 2013 Pemeriksaan DBIL TBIL SGOT SGPT ALP Gama GT Total protein Albumin Globulin Urea Kreatinin Asam urat Kolesterol Trigliserid HDL LDL Hasil 0. Pernah opname 29 kali dengan keluhan yang sama 2.6 .44 0.4 – 7 140 – 200 36 – 165 35 – 150 0 – 190 V.3. Laboratorium Leukosit 5.8 29.5 28.5 . Nyeri tekan (+) regio inguinal dan epigastric 3.9 6.8. Mata : konjungtiva anemis (+/+) b. Sulit konsentrasi e.7 .5. Mual. Anamnesis a.35 0.3 3. Mulut : pucat (+) d.0.5 103 ul 4 – 10 7 .66 31.5 2 .8 32.5 4 2. Pusing nggliyeng c.2 0 – 38 0 – 40 98 – 279 10 – 54 6. Mudah lelah d.15 0. RESUME/ DAFTAR MASALAH 1.1.1.93 4.7 145 18. Jantung : BJ irregular. Lemes b.3 32. nafsu makan menurun f. Pemeriksaan Fisik a.9 10 – 50 0.6 105 151 40 35 Satuan mg/dl mg/dl uI uI mg/dl mg/dl g/dl mg/dl g/dl mg/dl mg/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Nilai Normal 0 .2 .2. terdengar suara tambahan ekstra systole e.

5 37 – 50 76.9 12.9 20.8 1.31 32 – 36 100-300 Total protein Kolesterol HDL 6.8 36.8 34 25.7 3.3 27.5.POMR (Problem Oriented Medical Record) Daftar Masalah Problem Assesment Planning 8 .5 66.95 27 .9 36.8 56.5 105 40 g/dl mg/dl mg/dl 6.0 41 fl pg g/dl 103 ul 82 .3 103 ul 103 ul 103 ul % % % gr/dl 106 ul % 0.1 2.3 2.2 0.5 75.9 2–7 20 – 40 3–9 50 – 70 11 – 16 3.36 10.5 .8 – 4 0.3 27.55 19.9 22.5 7.2 17.6 .0 37.9 16.6 8. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA Anemia aplastik VII.6 7.6 4.2 0.7 18.2 26.0 28.13 31.3 140 – 200 35 – 150 VI.2 5.9 39 76.6 3.Limfosit# Mid# Granulosit# Limfosit% Mid% Granulosit% Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Indeks eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit 1.4 4.8.0 11.

87. Bc 3x1 Monitoring -Klinis -DL -tanda reaksi transfusi g.Metil Prednisolon 2x125 mg -Sulfas ferrosus 2x300 mg . g. i.Diagnosis Terapi .Vit.319.7 Granulosit# 22.2 Mid% 12.9  8. -Lemes -Pusing nggliyeng -Mudah lelah -Sulit konsentrasi -Mual.6 Hb 3.Inj. Ceftriaxone 2x1 gr vial -Inj Ranitidin 2x1 amp -Inj dexametason 2x1 amp -Transfusi PRC 2 kolf/hari (sampai Hb 8-10 gr/dl) .1 Eritrosit 1. h.5 Limfosit# 5. nafsu makan menurun -Opname 29 kali dengankeluhan yang sama -konjungtiva anemis (+/+) -hiperpigmentasi (+) -Mulut pucat (+) -Nyeri tekan (+) regio inguinal dan epigastric Leukosit 29.8 Granulosit% 75.362.2 Limfosit% 7. h.8 32.526.55 Hematokrit 10.516.937 Trombosit 343941 TP 6.231.3 MCV 76. terdengar suara tambahan ekstra systole EKG Foto thorax -Inj xilokain 12mg/kgBB EKG 9 .836.6 Mid# 4. f. k.325. Darah : Hitung jenis sel darah LED Faal Hemostasis (CT & BT) -Biopsi sumsum tulang -MRI Jantung : irregular.2 17.infus PZ .376 MCHC 36.5 Kolesterol 105 HDL 40 Anemia Anemia aplastik -Px.5 18.

10 .