MOLBA ZA POMO IZ FONDA SOLIDARNOSTI

ISPUNJAVA PODNOSITELJ MOLBE

PODRUNICA ____________________________________________________________________
IME I PREZIME ______________________________________________________________________
LAN SINDIKATA OD _____________________________________________________________________
DATUM I MJESTO ROENJA _______________________________________________________________
ADRESA ________________________________________________________________________________
RADNO MJESTO _________________________________________________________________________
KOEFICIJENT ___________________________________
VISINA POSLJEDNJE PLAE ______________________Kn
LANOVI OBITELJI U ZAJEDNIKOM DOMAINSTVU (srodstvo, starost, zaposlenost DA / NE,visina primanja)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
STAMBENI STATUS _________________________________________________________________________
JESTE LI VE DOBIVALI POMO OD SINDIKATA (kada, u kojem iznosu, od podrunice, Tajnitva Sindikata ili oboje)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
RAZLOG PODNOENJA MOLBE ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
MJESTO I DATUM

POTPIS

_____________________________

________________________

ISPUNJAVA POVJERENIK
MILJENJE POVJERENITVA ( zaokruite broj ispred miljenja s kojim se slaete ):
1) svi navodi u molbi su toni;
2) smatramo da bi trebalo odobriti pomo;
3) pomo u podrunici nismo mogli odobriti zbog nedostataka sredstava;
4) odobrili smo ve pomo u visini_________________kuna;
5) podrunica e participirati u pomoi koju odobri Tajnitvo Sindikata s 20 % (10 %) sredstava.
NAPOMENA________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
BROJ IRO RAUNA PODRUNICE ____________________________________________

M.P.

POVJERENIK