CEFALEA 1.

- Estructuras encefálicas y craneales sensibles y no sensibles al dolor • • • Estructuras craneales sensibles: Cuero cabelludo, músculos, tejido celular subcutáneo y periostio Estructuras encefálicas sensibles : Duramadre sobre todo basal, arterias, senos y venas encefálicas, pared ependimaria (dudosa) Estructuras insensibles: Hueso, sustancia blanca, sustancia gris, parénquima cerebeloso, tronco encefálico, piamadre, aracnoides y plexos coroideos

El hecho de conocer las vías anatómicas relacionadas con el dolor de cabeza, puede llevar a una aproximación diagnóstica más acertada. Las estructuras intracraneanas sensibles al dolor, reciben inervación del trigémino principalmente, así como del IX y X pares y raíces sensitivas C2 y C3. Las estructuras de la fosa craneal anterior y media son inervadas por el V par, por lo cual el dolor se irradia a los dos tercios anteriores del cráneo La inervación de la fosa posterior procede de las raíces cervicales superiores y en menor grado de las fibras sensitivas del IX y X pares, por lo cual el dolor se irradia a la porción posterior de la cabeza y el cuello, pudiendo generar incluso espasmo muscular, lo cual puede confundirse en ocasiones con lesiones tumorales en esta localización, con trastornos cervicales o con cefalea por tensión muscular. El dolor procedente del cuello con frecuencia se irradia a la región frontal y orbitaria. Se ha planteado que es debido a la proximidad y continuidad de las vías del dolor de la sustancia gelatinosa, la vía espinal del trigémino y a los procesos centrales de las raíces cervicales superiores 5. Existen mecanismos mixtos y más complejos que juegan un papel de importancia en la presentación clínica de las cefaleas 2. -Principales mecanismos de las cefaleas • Vaso dilatación: Las arterias en su adventicia están inervadas por filamentos axonales amielínicos sensibles al estiramiento. Cuando una arteria se contrae, puede producirse un déficit neurológico por caída de la perfusión pero no existe dolor. Cuando estos vasos se dilatan, el estiramiento despolariza los receptores especializados y los potenciales de acción son conducidos centralmente e interpretados por la corteza sensorial como dolor. • Inflamación Todo proceso inflamatorio produce dolor como característica propia. Probablemente el dolor es mediado por quimiorreceptores locales. Si el proceso inflamatorio se localiza en la cabeza (sinusitis, otitis, mastoiditis, abscesos dentales, etc.) con mayor razón se produce cefalea. • Tracción y desplazamiento de estructuras intracraneanas Las meninges, arterias y senos venosos tienen receptores químicos y al estiramiento. Cuando

No interfiere con ninguna actividad. etc. las más clásicas son la Migraña. Se ha encontrado que en el mecanismo neurogénico intervienen estrechamente el núcleo del rafé medio y el locus ceruleus. Grado II: Interfiere ligeramente en las funciones. • Neurogénico Es un mecanismo pobremente entendido. El principal neurotransmisor es la 5-hidroxitiramina. 4. neuralgias y los llamados antiguamente "equivalentes convulsivos". patología vascular. Es posible que en el origen de las migrañas los mecanismos neuronales inhibitorios jueguen un papel importante en los síntomas transitorios deficitarios observados. el cual puede ser de distribución difusa o localizada hacia el área más afectada. Grado IV: Una cefalea que es totalmente incapacitante. • • • Periodicidad Paroxismos Duración .estos receptores son estimulados por procesos intra craneanos se producirá dolor. . infecciones agudas y crónicas. pero responsable de los dolores neurálgicos. 3. pero el paciente es capaz de continuar la función a pesar de la cefalea. interfiere con las funciones.-Secundarias: La cefalea es un síntoma mas de una afección orgánica cerebral o sistémica incluye numerosas causas tales como procesos expansivos. requiere algún analgésico común Grado III: Intensa. patología de origen traumático. cefaleas en racimo y las tensionales b).-Primarias: La cefalea constituye de por sí toda la enfermedad. – Definición de cefaleas primarias y secundarias a.Anamnesis en cefalea: Importancia y datos fundamentales • • • Localización Características Intensidad: Una clasificación sencilla recomendada por la Asociación Americana para el estudio de las cefaleas es: Grado I: Cefalea que está presente pero que no requiere intervención médica.

caracterizado por episodios recurrentes de cefalea de intensidad.estructuradas. de tal forma que no encontraba paz y tenía que correr en la noche como agua". organizados y previsores 6. – Clínica de las migrañas clásicas • • • • • • • Antecedentes familiares de igual padecimiento ( 70-90%) Predominio del sexo femenino ( 4:1) Personalidad muy estructurada Comienzo en la niñez y adolescencia Crisis bien definidas de cefaleas recurrentes Cefalea de características pulsatiles Fotofobia y algoacusia muy frecuentes .• • • • • • Interferencias con sus actividades diarias Evolutividad Irradiación Factores desencadenantes Factores atenuantes Elementos acompañantes 5. pero un 20% de los adultos con migraña empezaron a tener cefalea antes de los 10 años de edad. Galeno. incidencia.Migraña: Definición. En la Argentina se estima que el 23 % de la población la sufre En los adultos las mujeres la sufren en mayor proporción 4:1 Se transmite en forma autosómica dominante.. acuñó el término hemicránea. frecuencia y duración variables". atildados y cuidadosos en su vestir. personalidad y sexo Se describía en Babilonia que afectaba a sus víctimas como "un destello luminoso provocando en el enfermo la incandescencia de una estrella en el cielo. La migraña comienza habitualmente en la adolescencia. por lo general se trata de personalidades muy formales. . poco afectas a deportes multitudinarios. Se ha reportado un antecedente familiar hasta en un 90% de los casos. En 1979 el grupo de investigación de Migraña y Cefalea de la Federación Mundial de Neurología definió la migraña como: "un trastorno familiar. cuando menos en uno de los padres La personalidad del migrañoso ha sido motivo de una vasta literatura. rígidas de lenta adaptación social.

todas las medidas de régimen de vida que puedan incidir en la presentación de crisis. para el tratamiento de la migraña. modificar condiciones físicas ambientales. Respecto a los productos a utilizar. por las dosis de producto requeridas. Los que han .Tratamiento de terreno y preventivo en migraña Deben contemplarse en primer lugar. este grupo de fármacos. permiten contemplar esta posibilidad de tratamiento. cuando las medidas para el control del ataque. Siguiendo en una línea de actuación preventiva. atenolol y timolol. la supresión de determinadas medicaciones. etc. . o por una mala tolerancia. por la frecuencia de presentación. d) Circunstancias especiales. Cabe aquí. introducir cambios en la dieta. puede estar justificada. además. no resulten satisfactorias. • No se acompañan de déficit neurológico 7. en determinados hábitos de consumo. Para ello es necesario cubrir aquellos factores precipitantes que se hayan detectado. comparte el carácter común de antagonizar la penetración celular del calcio iónico. sudoración. cuando la severidad de las crisis sea por la presencia de auras prolongadas o por la tendencia a evolucionar en estatus. podemos considerar como fármacos de primera elección los beta-bloqueantes y los calcio antagonistas. como el alcohol. la indicación de pautas farmacológicas. lo haga aconsejable. Beta-bloqueantes Los que ofrecen mayor nivel de efectividad son el propanolol. etc. en que la repercusión de la incapacidad transitoria que genera la crisis pueda indicar su prevención. Estas se establecerán según diferentes criterios: a) evolutivo. c) Presunción de complicaciones. Podemos considerar que más de dos crisis al mes. Calcio antagonistas Con un origen bioquímico muy diferente. de carácter social o laboral. nadolol.• Presencia de signos vegetativos acompañantes tales como vómitos. como estímulos sensitivos intensos. b) respuesta al tratamiento de la crisis. cuyo objetivo es evitar la aparición de ataques. en el ritmo de sueño. cuando ésta coexiste con hipertensión arterial y/o temblor esencial. Se pueden considerar una indicación absoluta. sea por una escasa respuesta.

un alto nivel de eficacia. o lo hace escasamente. Carece por tanto de actividad directa sobre el sistema nervioso central. es buena. tanto oral.es habitual el abuso de esta medicación y dado que es de venta libre la auto proscripción es la regla Se han descrito casos de múltiples infartos cerebrales por la acción vasoconstrictora de la ergotamina Partiendo de la demostrada eficacia ergótica. Los antiinflamatorios no esteroides. que reduce tanto la frecuencia de las crisis como mejora el índice de migraña. Su mecanismo de acción sé vehiculiza a través de la su actividad vasomotora ya que es un potente vasoconstrictor gracias a su mimetismo serotoninérgico Contraindica su uso la presencia de cualquier patología vascular coronaria o periférica. El más investigado y con mayor eficacia es la flunarizina. como rectal. se trata de un producto especifico. No posee tampoco efecto analgésico. para el tratamiento de la migraña El tartrato de ergotamina. Su evidente valor terapéutico para el tratamiento de la migraña. como el ibuprofeno. Presenta a tal efecto.Tratamiento de las crisis migrañosas Para cortar la evolución de una crisis de migraña pude ser útil y además suficiente la administración de un analgésico simple como el acetilsalicílico o el paracetamol. Desde hace muchos años se pudo comprobar una muy buena respuesta. su absorción.. es el más clásico de los productos utilizados para paliar la crisis de migraña.mostrado mayor eficacia en el tratamiento preventivo de la migraña son los derivados del grupo de la piperazina (flunarizina. Otros fármacos útiles Son del manejo del especialista y los mas usados son: • • Ácido valproico Amitriptilina 8. radica en su potente acción vasoconstrictora . la barrera hematoencefalica.No cruza. se llega al diseño y síntesis del llamado “grupo triptanos” cuya semblanza químico-espectral con la serotonina es notoria. nicardipina. . Se comporta como un agonista selectivo de los receptores 5HT1. nimodipina). el naproxeno y el diclofenac sódico han demostrado niveles de eficacia muy estimables para el tratamiento de la crisis de migraña . con el uso de los derivados ergóticos. Se establece como limite de su consumo las dosis de 6mg/día y de 12 mg/semana.

que afectan al paciente durante días o semanas y luego misteriosamente desaparecen Precedidas de lagrimeo y rinorrea conllevan una marcada dilatación y congestión en zona peri ocular por lo que algunos autores la denominan “migraña roja” Resulta llamativo en algunos pacientes. Cluster headache.Clínica de las cefaleas en racimos Es conocida en la literatura medica también como: cefalea histaminica. Cefalea primaria. se caracteriza por dolor de gran intensidad en forma de crisis en racimos o salvas. al inicio de la cefalea 9. . metisergida y verapamil. etc. es lo más precozmente posible. El litio (600-900 mg/día) es el tratamiento de elección en la forma crónica de esta enfermedad. En los ataques agudos. subcutánea o por inhalación vía nasal. en una mejoría franca del 80% de crisis tratadas. respecto al inicio de la crisis. siendo otras medidas útiles la administración de lidocaína intranasal (que bloquea el ganglio esfeno palatino) asociación de ergotamina y cafeína y los triptanos en general . sensación de calor. el tratamiento más efectivo es la inhalación de oxígeno (9 lts/min). Permite la administración oral. se produce una reagravación y habitualmente se controla con la administración de una nueva dosis. Por su acción vasoonstrictora. es decir tras una mejoría inicial clara. El rango de eficacia se sitúa. opresión y hormigueos más o menos generalizados. a las dos horas de su administración oral.eficacia está probada. la reiteración de idénticos horarios en que se presentan de las crisis 10-Tratamiento de las cefaleas en racimos Los fármacos más usados en la profilaxis de la cefalea en racimos son: prednisona. cuando su administración es precoz. El momento optimo para la aplicación de los triptanos. se observa recurrencia. fronto-orbitaria. de origen desconocido. estará contraindicado ante la presencia o presunción de coronariopatias En un 25% de crisis tratadas. Entre sus efectos secundarios se citan prurito. unilateral. a las pocas horas. Cefalea de Horton. con franco predominio del sexo masculino. eritroprosopalgia.

Suele asociar sensación de rigidez cervical. Es más frecuente en hombres y se presenta de forma casi exclusiva a partir de los 55 años. claudicación de la musculatura masticatoria y lingual. Se asocia con frecuencia a depresión y ansiedad. Generalmente. de corta duración en la forma aguda episódica. en general. Tratamiento: los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son eficaces para su . 12-Cuadro clínico de las cefaleas tensionales La cefalea tensional se define como episodios recurrentes de dolor de cabeza que duran desde minutos a varios días. así como dolor y discapacidad funcional de las cinturas escapular y pélvica si se acompaña de polimialgia reumática.-Cefalea por arteritis temporal La arteritis de células gigantes es la arteriopatía inflamatoria no infecciosa más frecuente en la práctica neurológica. síndrome constitucional.11. Afecta con preferencia a las arterias de gran y mediano calibre. Produce un cuadro clínico más o menos completo de cefalea. La cefalea es generalmente unilateral. En la mayoría de los casos la VSG se halla por encima de 50 mm/h. en menor medida. en contraposición con la migraña. pero puede existir fotofobia o fonofobia. cervico-occipital de intensidad leve o moderada. persistente. Los pacientes no presentan "aura" ni. La clasificación de la IHS distingue dos formas de cefalea tensional: Episódica y crónica. a diferencia de la migraña que puede ser intensa ya al despertarse. y disminuye gradualmente con el tiempo. infartos cerebrales con propensión por los territorios tributarios del tronco vertebro basilar. el dolor es opresivo. fiebre. bilateral y no empeora con las actividades físicas habituales. de carácter terebrante o lancinante. vómitos o fotofobia. Clásicamente la cefalea tensional comienza en cualquier momento del día y aumenta progresivamente conforme avanza el día. El dolor. especialmente a las ramas craneales de los troncos supra-aórticos. La diferencia principal entre ambas es la frecuencia de presentación. en la f orma crónica puede durar hasta semanas. pudiendo generar síntomas locales clásicos por vasculitis de ramas de la carótida externa y complicaciones neurológicas como ceguera por neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) y. Las náuseas están generalmente ausentes. aunque una cifra normal no excluye el diagnóstico. siendo la edad más común de aparición en torno a los 70 años. náuseas.

temporomandibular. se alienta al paciente a minimizar los impedimentos causados por la cefalea. etc.El dolor es generalmente bilateral. El terapeuta demuestra las técnicas de relajación y suministra material para la ejercitación domiciliaria. reconociéndose como básicamente sano y en control de su entorno. referido por el paciente como "un casco" o "una banda que le aprieta la cabeza". al demostrar que las respuestas fisiológicas pueden ser controladas voluntariamente. sordo.) 14-Tratamiento de las cefaleas tensionales En la cefalea tensional es de gran importancia la terapia no medicamentosa.-Criterios diagnósticos y de exclusión de las cefaleas tensionales Diagnósticos: Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que tengan al menos 2 de las siguientes características: • • • • • • Calidad: Opresiva. . 13. de moderada intensidad. Un aspecto importante del programa es el aprendizaje de la relajación. Es necesario el dominio de la relajación. oral. Bajo la supervisión de un especialista. El entrenamiento para la relajación y biorrealimentación ha disminuido la frecuencia y severidad de las migrañas y de las cefaleas de tipo tensional. opresivo. la respiración abdominal y la creación de imágenes visuales. En pocas palabras este enfoque se centra en la evaluación y en la modificación de circunstancias ambientales y comportamientos que contribuyan a la cefalea. con sensación dolorosa al tocarse el pelo. cervical. no pulsátil Intensidad: Leve o moderada Localización: Bilateral Que no se agrave con los esfuerzos físicos Que no se acompañen de nauseas y vómitos Ausencia de fonofobia y fotofobia Exclusión: • • • • • • Asociada a traumas craneales Secundarias a patología cerebro vascular Secundarias a lesiones estructurales intra craneanas Asociadas a consumo de fármacos o su supresión Asociadas a alteraciones metabólicas Todo tipo de dolor facial (ocular.

-Tratamiento de las arteritis temporales Ya que se trata de una inmunopatia es necesario atenuar el conflicto antigenoanticuerpo. Corresponde habitualmente a una arteritis de células gigantes. han sido utilizados para la cefalea tensional. con el uso de inmunomoduladores. analgésicos antiinflamatorios y antidepresivos tricíclicos 15. -Uso e indicaciones de métodos complementarios en cefaleas en general Inicialmente toda cefalea secundaria debe ser investigada en forma exhaustiva a fin de establecer la etiología Las primarias clásicas se tratan inicialmente.dolorosa e irregular Presenta una velocidad de eritrosedimentacion muy acelerada y debe hacerse el diagnostico lo más precoz posible. ya que de extenderse la afección la próxima arteria es la oftálmica con la ceguera correspondiente 16. analgésicos de acción central. si hay relevo de la signosintomatología se controlan clínicamente.es siempre unilateral. eventualmente se puede solicitar una interconsulta con el especialista Los signos acompañantes que obligan a usar imagenologia urgente son: • Presencia de signos focales neurológicos • Alteración de conciencia • Rigidez de nuca y columna • Fiebre • Edema de papila • Hipertensión arterial severa y/o refractaria • Vómitos centrales • Hipertensión de fontanelas • Curso progresivo .Varios tratamientos medicamentosos. corticoides y analgésicos que se adaptaran a las necesidades de cada paciente En oportunidades se hace reseccion de la arteria con buenos resultados y además ofrece la posibilidad de confirmar en diagnostico por biopsia 17.Aspectos generales de las arteritis temporales Cefalea fundamentalmente del anciano. Las medicaciones mas usadas son los analgésicos no esteroides. se caracteriza por dolor sobre el territorio de la arteria temporal superficial y sus ramas abarcando la región temporofrontal. la arteria se presenta sensible a la palpación engrosada.

facilita la interpretación Las más frecuentes en la practica diaria son: • Síndrome general infeccioso • Manifestación paraneoplasica • Intoxicación endógenas y exogenas 19.18.Signos de alarma ante una cefalea • • • • • • • • Signos focales neurológicos Rigidez de nuca y columna Hipertensión arterial severa Fiebre Edema de papila Trastornos de conciencia Macrocefalia y aumento de la tensión de las fontanelas Vómitos cerebrales sin nauseas y en chorro .Cefaleas en afecciones sistémicas Son cefaleas secundarias concomitantes o no con la afección clínica. que cuando es notoria.

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