Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

RSJ Soeharto Heerdjan

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal Usia

: xx-xx-xx : Ny. R : Dr. Asmarahadi,Sp.KJ : Fikiawati Triana : 18 Juni 2013 : 42 tahun

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny. S (Kakak kandung pasien)

Riwayat Perawatan 1. Awal Juni 2013, pasien berobat jalan di RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan untuk pertama kalinya oleh Dr. Galianti Sp.KJ dan harus kembali 2 minggu untuk kontrol tetapi tidak sempat kontrol, pasien dibawa lagi untuk dirawat inap.

des

Page 13

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

RSJ Soeharto Heerdjan

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Tempat/Tanggal lahir Agama Bangsa/Suku Status Pernikahan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RSJSH : Ny. R : Perempuan : 30 tahun : Jakarta, 24 Februari 1984 : Islam : Indonesia / Sunda : Pernah menikah : SMK : Tidak bekerja : Kp. Duri Barat rt010/rw009, Duri Pulo, Gambir : 18 Juni 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis : 4 Juli 2013 di Ruang Cempaka pukul 10.30 12.00 WIB. Alloanamnesis : 5 Juli 2013 dengan Ibu kandung pasien.

des

Page 13

tetapi setahun kemudian suaminya meninggal akibat sakit parah. Ia mengaku bahwa sudah sering mimpi mimpinya menjadi kenyataan. Begitu pula mimpi menikah dengan Refi menurutnya akan jadi kenyataan.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan A. Ibunya tidak merestui karena Refi tidak punya pekerjaan. Menurutnya pernikahan yang pertama direstui oleh des Page 13 . pasien dibohongi oleh kakaknya dengan alasan akan diajak ke KUA untuk menikah dengan Refi. Keluhan Utama Pasien datang diantar oleh Kakak kandung pasien ( Ny. Pasien mengaku pertama kali sakit seperti ini. Sebelumnya pasien pernah bermimpi ia menikah dengan Refi. Dari pernikahan yang pertama pasien memiliki seorang anak laki laki. Pasien mengaku saat itu ada yang berbisik dan menyuruhnya untuk meludahi ibu dan kakaknya. pasien tidak menyebutkan sakit apa. Soeharto Heerdjan karena pasien mengamuk dan meludahi keluarganya B. meminta ijin untuk menikahinya. meludahi keluarga pasien sehingga keluarga merasa terganggu. saat akan dibawa ke Rumah Sakit. Soeharto Heerdjan pada tanggal 18 Juni 2013 diantar oleh kakak pasien karena pasien mengamuk. Pasien mengaku marah kepada ibunya karena tidak direstui menikah dengan tetangga barunya yang bernama Refi. tidak pernah melihat bayangan ataupun mencium bau bauan yang tidak pernah ada sebelumnya. Menurut keterangan pasien. pasien dibawa ke RSJSH karena meludahi ibu dan kakaknya. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke RS Jiwa Dr. Menurut pasien sebelum ini pasien sudah menikah sebanyak 3 kali. Selain itu pasien tidak pernah mendengar suara bisikan yang lain. padahal Refi sudah mendatangi ibunya.S ) ke IGD RS Jiwa Dr. Tahun 2002 saat pasien berumur 19 tahun menikah untuk pertama kalinya dengan teman kakaknya.

selama sebulan terakhir gaji dan uang bonus pasien tidak dibayar. Dari pernikahannya yang kedua pasien memiliki seorang anak laki laki. akhirnya pasien mengundurkan diri. padahal menurut pengakuannya handphone itu telah dikembalikan kepada pemiliknya. menurut pasien temannya mempengaruhi atasannya untuk tidak meluluskan dia. Dua pernikahannya terakhir menurut pasien tidak direstui oleh ibunya. ibu. Pernikahannya hanya bertahan beberapa bulan lalu bercerai. dan keponakannya di rumah tsb. kakak. Standard Chartered. pasien tinggal dengan anak. Kedua anak pasien diakuinya tinggal dengan kakek neneknya dari kedua belah pihak secara bergantian. pasien sering mengundurkan diri karena ada masalah. Pasien mengaku lulusan SMK dan pernah bekerja di D’crepes. CIMB Niaga. Hanya 2 tahun kemudian bercerai. Karena hal itu pasien mengundurkan diri. Bank Permata dan Bank Danamon. sehingga pasien menikah tanpa sepengetahuan keluarganya saat itu. des Page 13 . Selepas cerai dengan suami yang ketiga pasien kembali tinggal di rumah ibunya. Pada tahun 2009 pasien menikah untuk ketiga kalinya . Di tempat lain pasien pernah bermasalah karena bawahannya menipu uang nasabah sampai 200 juta lalu kabur sehingga pasien yang dipanggil oleh kantor pusat dan dituduh bersekongkol dengan bawahannya. Pasien anak bungsu dari 7 bersaudara. dikenalkan teman dengan seorang laki laki yang belum pernah menikah dan pekerjaannya sebagai satpam. Pasien mengaku tidak pernah mempunyai masalah serius dengan keluarganya kecuali dengan ibunya yang tidak merestui kedua pernikahannya dan keinginannya untuk menikah saat ini.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan orang tuanya ketika saat itu ayah pasien masih ada. Tahun 2006 pasien menikah untuk kedua kalinya dengan laki laki yang usianya jauh lebih tua dari pasien. Kemudian di tempat kerja yang terakhir pasien dituduh mencuri handphone yang ia temukan di toilet. Dari satu tempat ke tempat lain. Pasien pernah adu mulut dengan temannya dikarenakan temannya merasa tersaingi ketika pasien mengikuti tes untuk menjadi Sales Manager. agar akur katanya.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan selain itu pasien hampir setiap hari dimarahi atasan karena terlambat datang ke tempat kerja. Saat itu pasien sering melamun dan memikirkan banagimana ia harus membiayai anaknya yang masih kecil. pasien tidak merasa tidak percaya diri karena menurut pasien jika pasien berusaha keras ia pasti mendapatkan apa yang diinginkannya. Tetapi tiba tiba pasien minta dinikahkan dengan Refi yang ternyata ketika dikonfirmasi Refi tidak pernah kenal dengan pasien apalagi mengajak nikah. ia merasa tidak berhenti ada di dalam penderitaan. karena sebulan terakhir pasien sering tidak tidur. Menurut ibunya awalnya pasien benci pada keluarga Refi karena sering menyalakan musik kencang sampai ia terganggu. senyum sendiri. Pasien juga mengaku akhir akhir ini sering melamun dan merasa lemas juga napsu makan menjadi kurang tetapi tidak pernah berpikiran menyakiti diri sendiri atau sampai berpikir untuk bunuh diri. sampai suatu hari pasien loncat dari jendela ke atap rumah tetangga. berperilaku tidak seperti biasa membuang makanan yang belum dimakan. karena itu keesokan harinya pasien dibawa ke IGD RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan. Dari situ pasien mengundurkan diri dan saat ini tidak punya pekerjaan. Menurut keluarganya. alasan pasien sebelum ke tempat kerja di rumah pasien harus mencuci baju dulu. memarahi tetangga. berganti ganti pakaian dalam satu waktu dan pernah memelintir jari tangan anaknya. Sejak menjadi janda dan tidak bekerja. bicara sendiri. Pasien merasa Tuhan tidak adil padanya. Pasien minum obat dari dokter di RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan tetapi di rumah tidak banyak perubahan. membuang baju. Masalah des Page 13 . tidak bisa tidur sehari semalam lalu jerit jerit seperti orang kesurupan dan berkata “Saya pencipta alam semesta. sebelum dirawat pasien pernah berobat jalan ke RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan sebanyak 2 kali. Pasien memiliki teman di lingkungan rumah maupun di tempat kerja dan memiliki hubungan yang baik dengan teman temannya. semua harus tunduk sama Robiatul Adawiyah” kemudian meludahi ibu dan kakaknya.

Anak kedua pasien dijual saat masih bayi oleh suaminya yang pertama. senyum sendiri. berperilaku tidak seperti biasa membuang makanan yang belum dimakan. Suami kedua adalah laki laki yang masih beristri. Suami ketiga hanya memeras uang pasien lalu kabur. Gangguan Psikiatrik Menurut keluarganya. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. sampai suatu hari pasien loncat dari des Page 13 . tiga orang tersebut masuk dan mengatakan agar pasien jangan diterima sebagai pegawai di Bank tersebut. Sejak kecil hubungan pasien dengan lingkungan dan berteman baik. tetapi ibunya tidak terlalu mengajarkan untuk banyak bergaul karena takut terlibat banyak masalah sehingga pasien seringnya diam di rumah sampai menikah dan dibawa oleh suaminya. memarahi tetangga. berganti ganti pakaian dalam satu waktu dan pernah memelintir jari tangan anaknya. Sampai pasien selesai tes dan keluar dari gedung. bicara sendiri.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan pekerjaannya pasien tertutup pada ibunya kecuali terakhir pasien cerita ketika melamar kerja ke sebuah Bank ada tiga orang yang mengikutinya. karena sebulan terakhir pasien sering tidak tidur. Ibunya mengaku pasien sebagai tulang punggung keluarga dan sejak berhenti bekerja pasien sering minta maaf dan terakhir memberikan semua sisa uang di ATMnya kepada ibunya. Menurut ibunya suami pertama pasien meninggal masih muda akibat Over Dosis pemakaian obat obatan terlarang. membuang baju. C. Pasien adalah anak yang paling pintar dan terlalu berani misalnya mengambil keputusan untuk menikah walau pun tidak disetujui oleh keluarga. Menurut ibunya semua pernikahannya tidak ada yang direstui oleh keluarganya. sebelum dirawat pasien pernah berobat jalan ke RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan sebanyak 2 kali. Pasien minum obat dari dokter di RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan tetapi di rumah tidak banyak perubahan.

Ibu pasien tidak pernah sakit saat mengandung pasien dan pasien merupakan anak yang diinginkan. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien pernah merokok saat sekolah SMK sebanyak setengah bungkus perhari tetapi sudah berhenti saat berkeluarga. Pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol dan obat obatan terlarang. tidak ada trauma dan tidak ada cacat bawaan. ditolong oleh bidan desa. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien lahir spontan. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Gangguan Medik Menurut ibu kandungnya pasien tidak pernah memiliki riwayat sakit apapun termasuk jatuh. 3. cukup bulan. Pasien merupakan anak ke tujuh dari tujuh bersaudara. kecelakaan ataupun terbentur. karena itu keesokan harinya pasien dibawa ke IGD RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan. Pasien tidak pernah mengalami trauma maupun kejang saat kecil. 2. 3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) des Page 13 . tidak ada komplikasi kelahiran. tidak bisa tidur sehari semalam lalu jerit jerit seperti orang kesurupan dan berkata “Saya pencipta alam semesta. 2. semua harus tunduk sama Robiatul Adawiyah´kemudian meludahi ibu dan kakaknya.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan jendela ke atap rumah tetangga. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal dengan anak seusianya.

mengaji harus dipaksa dan ditungguin ibu atau neneknya. Pasien memiliki cukup banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas. • SMA (17 -19 tahun). prestasi belajar pasien rata-rata. Prestasi belajar pasien rata rata c. bergaul dan memiliki hubungan baik dengan teman temannya. Prestasi belajar pasien rata rata. • SMP (13-16 tahun). tumbuh kembang baik dan normal seperti anak seusianya. Hubungan Sosial Pasien memiliki teman di sekolah maupun di lingkungan rumah.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan Masa ini dilalui dengan baik. pasien malas belajar. bergaul dan mempunyai hubungan baik dengan teman dan orang lingkungan sekitar pasien. b. bergaul dan memiliki hubungan baik dengan teman temannya. Pasien tidak pernah tinggal kelas. dulu pasien tomboy dan cuek terhadap lawan jenis sampai akhirnya menikah. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Riwayat Psikoseksual Berdasarkan keterangan pasien. prestasi belajar pasien rata-rata. Masa Kanak Akhir (Pubertas – Remaja) a. suka bermain dan kalau belajar. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik. Riwayat Pendidikan Pasien pernah bersekolah di: • SD (7-12 tahun). 4. Pasien tidak pernah tinggal kelas. tapi menurut keterangan orang tua. Pasien memiliki teman. des Page 13 . Pasien memiliki teman.

suami kabur. Bank Permata. Riwayat Keluarga des Page 13 . Masa Dewasa a.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan d. Pada saat dirawat di Rumah Sakit pasien solat tepat waktu. Hampir di setiap tempat kerja memiliki masalah dengan teman maupun atasan sampai mengundurkan diri. Latar Belakang Agama Pasien beragama Islam. Pertama cerai mati. Standard Chartered Bank. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien mengatakan tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum. e. CIMB Niaga. 5. pasien ramah dan baik kepada sesama jika tidak sedang kambuh sakitnya. dan cukup taat dalam beribadah saat pasien belum sakit. Aktivitas sosial Menurut ibu kandung pasien. E. Ketiga tidak cerai. Bank Danamon. b. Kedua bercerai. Pasien memiliki teman di lingkungan kerja maupun lingkungan rumahnya. Riwayat Pernikahan Pasien menikah tiga kali. c. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja selama 9 tahun diantaranya di d’crepes.

R Pria Pasien Meninggal Keterangan : A. R J D y . R B 1 y . Ibu Pasien (Ny. sudah meninggal tidak lama setelah pernikahan pasien yang pertama des Page 13 . R O y . Suami pertama ibu pasien (Tn x). xx tahun C. POHON KELUARGA A F y . R P y . G R y .Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan Pasien anak ke tujuh dari tujuh bersaudara dari satu ibu dan empat ayah. R Q y . xx tahun. R H y . R N y . Suami kedua ibu pasien (Tn.x). R I C y . xx tahun D. A. R K E L Keterangan gambar: Wanita M y . Suami ketiga ibu pasien (Tn. xx tahun E. Hubungan pasien dengan keluarga baik kecuali ibunya yng tidak pernag merestui pernikahannya.). tinggal satu rumah dengan pasien B.x). A) xx tahun. Ayah pasien (Tn.

x) xx tahun I. R) 30 tahun. S) 42 tahun K. Kakak tiri kedua pasien (Tn. baru saja keluar dari tempat kerja.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan F. Suami ketiga pasien (Tn. Pasien (Ny. T) 10 tahun. x) xx tahun H. G. sudah meninggal N. Suami kedua pasien (Tn. Anak pasien dari suami pertama (An. Kakak tiri keenam pasien (Tn. Anak pasien dari suami kedua (An. Kakak tiri ketiga pasien (Tn. A) xx tahun P. punya dua anak laki laki dari suami pertama dan kedua M. sekolah sampai SMK. Kakak tiri kelima pasien (Ny. pernah menikah tiga kali terakhir suaminya pergi. x) xx tahun J. daerah Gambir. Pasien mengatakan dirinya dibawa kesini karena meludahi ibu dan kakaknya. Rumah pasien berada di lingkungan yang padat penduduk. Kakak tiri pertama pasien (Tn. x) xx tahun. des Page 13 . Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien mengetahui jika dirinya sedang berada di RSJSH daerah Grogol. Suami pertama pasien (Tn. Pasien tidak sadar jika pasien sakit dan berkali kali bilang bahwa dirinya tidak gila. tinggal satu rumah dengan pasien Q. x) xx tahun G. dengan rumah tetangga dibatasi triplek. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di sebuah rumah. H) xx tahun satu rumah dengan pasien L. x) xx tahun O. M) 6 tahun F. Kakak tiri keempat pasien (Ny.

kurang spontan tetapi cukup jelas. : Compos mentis 4. Sikap terhadap pemeriksa des Page 13 . berambut sebahu dan berwarna hitam. Penampilan Pasien seorang perempuan berusia 30 tahun. Pasien tampak berani untuk menyentuh dan bertanya kepada pewawancara. Sesekali pasien memandang ke satu titik dengan tatapan kosong dan seolah olah tidak mendengar pertanyaan dari pewawancara. Sesudah wawancara : Pasien kembali duduk di kursi tersebut. 2. perawakan sedang. penampilan fisik lebih tua dari usianya. memakai alas kaki. kulit kecoklatan. Kebersihan dan kerapian diri pasien cukup baik. bentuk tubuh pasien baik. STATUS MENTAL Deskripsi Umum 1. Kesadaran Kesadaran Neurologis / sensorium 3. pasien memakai kaos lengan panjang berwarna hitam dan celana panjang putih.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan A. pada saat wawancara. Perilaku dan aktivitas motorik Sebelum wawancara Selama wawancara : Pasien terlihat duduk terdiam di kursi sendirian. : Pasien duduk tenang dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan lancar.

Daya orientasi waktu Daya orientasi tempat : SMK : Baik : Sesuai dengan pendidikannya : Kurang : Baik : Baik : Baik : Baik (pasien dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari) : Baik (pasien sadar bahwa pasien des Page 13 . pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara dengan kurang spontan. Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat sesaat 4. maksud tiap kata jelas. Taraf pendidikan Taraf pengetahuan Umum Taraf kecerdasan 2. jelas dan terlihat bersemangat. 5. Keadaan perasaan (mood) 2. jelas dan singkat : Tidak ada gangguan : Baik. B. Ada beberapa pertanyaan yang dijawab pasien seadanya dengan kurang semangat tetapi pertanyaan tertentu pasien menjawab dengan cepat. Daya konsentrasi 3. Pembicaraan • • • Cara berbicara Gangguan berbicara Pembicaraan : Kurang spontan. Pasien tampak berani untuk memegang pewawancara dan juga menanyakan beberapa pertanyaan terhadap pewawancara. Alam Perasaan 1.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan Kooperative. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif) 1. ekspresi afektif Afek Keserasian : Menumpul : Serasi : Hipotimia C.

memakai atau mengganti pakain sendiri ) 7. Bakat dan Kreatif 4 Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi Depersonalisasi Derealisasi 5 Proses Pikir 1. minum. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas pikiran Hendaya berbahasa 2. Isi pikir Preokupasi Waham : Tidak ada : Waham Kejar : Cukup : Koheren : Tidak ada : Halusinasi Auditorik : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Baik : Baik des Page 13 .Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan Sekarang sedang berada di RSJSH) Daya orientasi personal Daya orientasi situasi 5. Kemampuan Visouspatial 8. Kemampuan menolong diri : Baik ( pasien dapat mandi. Pikiran abstrak : Baik (pasien mengetahui sedang Diwawancarai oleh dokter muda) : Baik ( pasien tahu bahwa situasi Sekeliling saat wawancara tenang) : Baik ( Pasien mengetahui pepatah berakit rakit ke hulu berenang – renang ke tepian ) 6. makan.

Daya nilai sosial : Baik (pasien mengetahui bahwa mengkonsumsi ganja dan alkohol itu tidak baik) 2.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan 6 Pengendalian Impuls Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik (Pasien tidak marah bila pada saat sesi wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada pewawancara). Daya nilai realita: Baik (pasien akan merasa malu jika tidak berpakaian di depan banyak orang) 8 Tilikan penyakitnya : Derajat1 (penyangkalan total terhadap 9 Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya IV. STATUS FISIK A. Uji daya nilai : Baik (pasien membuang sampah pada tempatnya) 3. 7 Daya Nilai 1. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital:  Tekanan darah : 120/70 mmHg : Baik : Compos mentis des Page 13 .

2 mg/dL : 36 gr% : 22 mm/ jam : 7000 mm/jam des Page 13 . : KGB dan tiroid tidak teraba membesar : Cor : S1-S2 reguler.9°C : 18 x/menit : Normal : Normocephali : Konjungtiva tidak pucat -/-. deformitas (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan Tanda rangsang meningeal Refleks fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan V.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan  Nadi  Suhu  Pernafasan Pemeriksaan Fisik: Bentuk badan Kepala Mata Mulut Leher Thoraks : 80x/ menit : 36. wheezing -/- Abdomen Urogenital Ekstremitas Dermatologis B. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap Laboratorium: • • • • Hb Ht LED Leukosit : 12. rhonki -/-. tidak ada nyeri tekan. pucat. sklera tidak ikterik -/: Bibir berwarna kehitaman. hepar dan lien tidak teraba membesar. gallop (-) Pulmo : suara nafas vesikuler. agak kering. Status Neurologis : Datar. bising usus (+) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Akral hangat. murmur (-).

Jiwa dr Soeharto Heerdjan pada tanggal 18 Juni 2013.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan • Trombosit : 214. berpakaian cukup rapi. Kontak mata pasien terlihat berani dalam menjawab pertanyaan pewawancara tetapi konsentrasi kurang terkadang pasien diam. daya ingat jangka panjang pasien baik (pasien menceritakan riwayat ketiga pernikahan dan riwayat pekerjaan 9 tahun sebelumnya). Keadaan Tidak ada gangguan bicara. pasien normal. memakai celana panjang dan memakai alas kaki. penampilan pasien lebih tua dari umurnya. Perawakannya sedang dengan rambut berwarna hitam sebahu. daya ingat jangka pendek pasien baik (pasien dapat mengingat menu makan siang). pandangan kosong dan tidak menjawab pertanyaan dari pewawancara. diantar oleh kakak pasien karena pasien mengamuk dan meludahi ibu dan kakaknya. Afek pasien menumpul. daya konsentrasi pasien kurang baik. Pada fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif) taraf pendidikan pasien sekolah SMK. daya orientasi waktu baik (pasien dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari). IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang perempuan berusia 30 tahun. taraf pengetahuan Umum cukup Baik. sesekali pasien memegang pewawancara saat menjawab pertanyaan. Cara berbicara pasien kurang spontan. tetapi jelas dan singkat. jelas. daya orientasi personal pasien baik (pasien mengetahui sedang des Page 13 . Pembicaraan perasaan (mood) pasien Hipotimia. daya ingat sesaat pasien baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda). beragama islam. Selama wawancara pasien cukup kooperatif dalam beberapa pertanyaan pasien beberapa kali memalingkan muka. berupa kaos lengan panjang berwarna hitam.000 U/L VI. Pasien datang ke RS. kulit sawo matang. pernah menikah tiga kali dan baru saja keluar dari tempat kerjanya. sedangkan di pertanyaan lainnya pasien tampak lebih bersemangat menjawab. daya orientasi tempat pasien baik (pasien sadar bahwa pasien sekarang sedang berada di RSJSH). taraf kecerdasan pasien sesuai dengan pendidikannya. Sikap terhadap pemeriksa Kooperative.

Kemampuan menolong diri pasien baik (pasien dapat mandi. VII. Kemampuan Visouspatial pasien cukup baik. daya nilai realita pasien baik (pasien akan merasa malu apabila tidak berpakaian di depan orang banyak). FORMULASI DIAGNOSTIK  Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian klinis.memakai atau mengganti pakain sendiri). ada gangguan isi pikir dimana pasien memiliki waham kejar dimana pasien pernah merasa yakin ada tiga orang yang mengikutinya dan berusaha menggagalkan pasien untuk diterima kerja di sebuah Bank. makan. Arus pikir pasien baik. Derajat tilikan pasien derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya penyakitnya). Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna. Pasien mengaku pernah merokok. Bakat dan Kreatif pasien cukup baik. continuitas pikiran pasien koheren. mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan terlarang. daya orientasi situasi pasien baik (pasien tahu bahwa situasi sekeliling saat wawancara). Terdapat halusinasi Auditorik. taraf dapat dipercaya pasien tidak dapat dipercaya. Gangguan psikotik. Uji daya nilai pasien baik (pasien membuang sampah pada tempatnya). maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam : 1. minum. karena adanya hendaya berat dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: o Gejala/psikopatologi : Waham kejar Halusinasi auditorik des Page 13 . hendaya berbahasa tidak ada.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan diwawancarai oleh dokter muda). daya nilai sosial pasien baik (pasien mengetahui bahwa mengkonsumsi ganja dan alkohol itu tidak baik). pikiran abstrak pasien baik. Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik (Pasien tidak marah bila pada saat sesi wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada pewawancara). Produktivitas pasien cukup.

Penurunan kesadaran patologis Gangguan sensorium atau gangguan neurologik Gangguan fungsi kognitif (memori.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik karena dalam diagnostik : 1. penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan des Page 13 .2 yaitu • • Semua tiga gejala utama depresi harus ada Ditambah sekurang kurangnya empat dari gejala lainnya. maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci Dalam hal demikian. Episode depresi berat yang memenuhu kriteria menurut F32. dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat • Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retadasi psikomotor) yang mencolok. intelektual.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan o Gangguan fungsi (hendaya) dalam suatu waktu : Berganti ganti pakaian o Distress/penderitaan/keluhan berupa : Mengamuk Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya : Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya. dan belajar) Menurut PPDGJ III :  Aksis I GMNO psikosis ini adalah F32.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan • Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial. kecuali pada taraf yang sangat terbatas 2. disabilitas berat dalam beberapa fungsi) VIII.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik Aksis II : F60.0 Ciri kepribadian Paranoid  Aksis III : Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis  Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah pekerjaan  Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 1 satu tahun terakhir : 80 (gejala sementara dan dapat diatasi.0 Ciri kepribadian Paranoid Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah pekerjaan Aksis V : GAF Scale des Page 13 . Adanya Halusinasi Auditorik 3. Adanya Waham Kejar  Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental F60. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F32. disabilitas ringan dalam pekerjaan) Saat ini : 35 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi. pekerjaan atau urusan rumah tangga.

disabilitas berat dalam beberapa fungsi) IX. Faktor yang memperingan : Faktor pencetus yang jelas Hubungan emosional dalam keluarga yang baik Pernah bekerja des Page 13 . Psikologik 3. Sosiobudaya : Tidak ditemukan kelainan organik dan tidak didapatkan faktor herediter : Waham Kejar : Hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan X. PROGNOSIS Faktor yang mempengaruhi : a. disabilitas ringan dalam pekerjaan) : 35 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi. DAFTAR PROBLEM 1.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan Setahun terakhir Saat ini : 80 (gejala sementara dan dapat diatasi. Organobiologik 2. Faktor yang memperberat • • • • • • • Onset pada usia muda Sudah menikah Riwayat sosial ekonomi rendah Riwayat kehidupan pekerjaan yang tidak baik b.

PENATALAKSANAAN 1. seperti kegiatan rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien. Psikoterapi • Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya. 3. • • • Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif Menganjurkan pasien untuk bersikap baik dengan teman-temannya Melibatkan keluarga dalam pemulihan. selain itu untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain dan diikut sertakan dalam kegiatan rohani. • Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari RS. Sosioterapi : • Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan Kesimpulan: Dubia Ad Malam XI. dengan memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih dan tidak selalu mengkritik setiap kegiatan pasien yang kurang tepat. Psikofarmaka Fluoxetine 2 x 20 mg per hari 2. des Page 13 .Jiwa dr Soeharto Heerdjan guna perbaikan kualitas hidup pasien.

pasien sering murung dan melamun semenjak mengundurkan diri dari tempat kerja yang terakhir. 24-02-1984 Status Pernikahan : Pernah menikah Maret 2013 Mei 2013 Juni-Juli 2013 Keterangan : A. Keluhan muncul mulai Maret 2013. R : 30tahun : Islam Jenis kelamin Bangsa/Suku : Perempuan : Indonesia / Sunda Tempat/Tanggal lahir : Jakarta.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan Grafik Perjalanan Penyakit Nama Umur Agama : Nn. Pasien sering meminta maaf pada ibunya dan menyerahkan sisa uangnya kepada ibunya des Page 13 .

B. tidak bisa tidur sehari semalam lalu jerit jerit seperti orang kesurupan dan berkata “Saya pencipta alam semesta. Pasien minum obat dari dokter di RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan tetapi di rumah tidak banyak perubahan. senyum sendiri. Pertengahan Juni 2013. berganti ganti pakaian dalam satu waktu dan pernah memelintir jari tangan anaknya. pasien loncat dari jendela ke atap rumah tetangga. Akhir Mei 2013.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Soeharto Heerdjan dan sering bercerita berputus asa karena memikirkan nasib anak yang harus dibiayainya. membuang baju. memarahi tetangga. semua harus tunduk sama Robiatul Adawiyah” kemudian meludahi ibu dan kakaknya. des Page 13 . C. bicara sendiri. pasien mulai berperilaku tidak seperti biasa membuang makanan yang belum dimakan. karena itu keesokan harinya pasien dibawa ke IGD RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.