Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S, Hirtz DG, Dlugos D, Masur D, et al . Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy.

The New England Journal of Medicine 2010; 362:790-9

Etosuksimid, asam valproat, dan lamotrigin pada anak-anak dengan epilepsi tipe absens.

INTISARI Latar belakang : Epilepsi anak tipe absens, yaitu sindroma epilepsi yang paling sering terjadi pada anak-anak, biasanya diterapi dengan menggunakan etosuksimid, asam valproat, atau lamotrigin. Namun, pengobatan empiris awal yang paling berdaya guna dan dapat ditoleransi belum jelas. Metode : Pada uji klinis terkontrol acak tersamar ganda, kami membandingkan daya guna, tolerabilitas, dan efek neuropsikologis dari etosuksimid, asam valproat dan lamotrigin pada anak-anak yang baru terdiagnosis epilepsi tipe absens. Dosis obat ditingkatkan secara bertahap sampai anak terbebas dari kejang, mencapai dosis maksimal yang masih diperbolehkan atau telah mencapai dosis tertinggi yang dapat ditoleransi, atau dijumpai adanya kriteria yang mengindikasikan kegagalan terapi. Luaran primer adalah bebas dari kegagalan pengobatan setelah terapi minggu ke-16, luaran sekunder adalah gangguan atensi. Perbedaan efek obat ditentukan menggunakan rerata perbandingan berpasangan. Hasil : Sebanyak 453 anak dialokasikan secara acak untuk mendapat pengobatan menggunakan etosuksimid (156), lamotrigin (149), atau asam valproat (148) dengan masingmasing memiliki karakteristik dasar yang hampir sama. Setelah 16 minggu terapi, angka terbebas dari kegagalan terapi baik pada etosuksimid ataupun asam valproat adalah sama (53% dan 58%, dengan odds rasio asam valproat vs. etosuksimid 1,26; 95% CI, 0,80-1,98; p = 0,35) dan keduanya lebih tinggi dibanding lamotrigin (29%; odds rasio etosuksimid vs lamotrigin adalah 2,66; 95% CI, 1,65-4,28; odds rasio asam valproat vs lamotrigin adalah 3,34; 95% CI, 2,06-5,42; p < 0,001 pada kedua perbandingan tersebut). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara ketiga obat yang berhubungan dengan tidak dapat dilanjutkannya pengobatan akibat efek samping obat. Gangguan atensi lebih banyak terjadi pada pemakaian asam valproat dibandingkan pemakaian etosuksimid (terdapat pada 49% anak vs 33% anak; dengan OR 1,95; 95% CI, 1,95; 95% CI, 1,12-3,41; p = 0,03). Kesimpulan : Etosuksimid dan asam valproat lebih efektif pada pengobatan anak dengan epilepsi tipe absens. Etosuksimid dihubungkan dengan lebih rendahnya gangguan atensi.

1

PICO     Patient and Problem : Anak yang baru terdiagnosis epilepsi tipe absens Intervention Comparison Outcome of interest : Etosuksimid dan lamotrigin : Asam valproat : Primer : kejang terkontrol tanpa efek samping yang tidak dapat ditoleransi Sekunder : gangguan atensi PERTANYAAN KLINIS Apakah etosuksimid dan lamotrigin memiliki daya guna yang lebih baik dibanding obat standar asam valproat dalam keberhasilan terapi epilepsi tipe absens ? 2 .

4. asam valproat atau lamotrigin. Apakah hasil penelitian tersebut valid ? 1.KAJIAN KRITIS TERAPI A. Pada penelitian ini dilakukan randomisasi secara uji klinis terkontrol yang dibutakan secara ganda. pada pasien anak yang baru terdiagnosis sebagai epilepsi tipe absens pada 32 bagian United States antara bulan Juli 2004 sampai bulan Oktober 2007. 3 . Randomisasi pada penelitian ini dilakukan untuk membagi pasien yang mendapat terapi dengan etoksusimid. Apakah pemantauan pasien dilakukan secara cukup panjang dan lengkap? Ya. Randomisasi pada penelitian ini disembunyikan dengan menggunakan jadwal randomisasi melalui komputer secara sentral menggunakan rasio 1:1:1 yang dirubah dengan sistem blok diantara ketiganya berdasarkan pengelompokan usia (< 6 tahun dan > 6 tahun). Apakah alokasi pasien terhadap terapi pada penelitian ini dilakukan secara acak? Ya. Apakah masing-masing kelompok sama/mirip pada awal penelitian ? Ya. 3. Di dalam tabel karakteristik dasar subyek penelitian (tabel 2) diketahui bahwa tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara ketiga kelompok penelitian. Apakah randomisasi penelitian disembunyikan? Ya. 2.

Apakah semua pasien dalam kelompok yang diacak. untuk luaran sekunder berupa efek samping obat.- Pada penelitian ini. 6. Untuk luaran primer semua data dianalisis dan tidak ada data yang tidak teranalisis. dengan cara obat dikirimkan dalam bentuk kotak-kotak terbungkus yang siap dibagikan. follow up dilakukan dengan waktu yang memadai yaitu sampai luaran primer muncul berupa terbebas dari kejang. Namun. Apakah pasien. Pemantauan dilakukan selama 16-20 minggu. klinisi dan personil penelitian dibutakan terhadap terapi yang diberikan? Ya Di dalam abstrak dinyatakan bahwa penelitian ini merupakan uji klinis terkontrol acak tersamar ganda ( randomized double-blind controlled trial) Dalam protocol juga dijelaskan bahwa pembutaan obat dalam penelitian dilakukan oleh pusat farmasi. dan tidak ada pasien yang loss to follow up. Apakah kelompok-kelompok yang diteliti diperlakukan secara seimbang? Ya. pasien-pasien yang tidak terdata karena beberapa sebab yang disebutkan tidak dianalisis secara lengkap. 5. Pembutaan dilakukan dengan menggunakan dummy table secara ganda (untuk formula obat yang padat atau cair) serta pemakaian pembungkus luar. dianalisis ? Ya. Setelah randomisasi semua subyek penelitian termasuk subyek yang tidak melanjutkan pengobatan dianalisis dalam kelompok masing-masing. Semua pasien dipantau hingga akhir masa studi. 7. 4 .

65-4. Anak tersebut kemudian dimonitor dengan rekaman video EEG selama 1 jam. CI tidak melewati angka 1.001). 2.001.001). Perbedaan hasil pengobatan antara asam valproat dan lamotrigin sangat bermakna secara statistik (p< 0. Dengan perhitungan Odds ratio antara etosuksimid vs lamotrigin adalah 2. nilai p < 0. Jika tidak terdapat kejang maka anak akan melanjutkan pengobatan dengan dosis terakhir anak bebas kejang.28). Artinya keberhasilan pengobatan epilepsi tipe absens dengan asam valproat 2.66 (95% CI.- Setiap pasien diperlakukan sama dengan meningkatkan dosis obat jika masih terdapat kejang serta tetap melanjutkan dosis sebelumnya jika tidak dijumpai kejang. 1. menunjukkan terdapat hubungan antara terapi etoksusimid dengan keberhasilan pengobatan.001. Artinya keberhasilan pengobatan epilepsi tipe absens dengan etosuksimid 2.66 kali lipat lebih banyak dibandingkan lamotrigin. Apakah hasil penelitian yang valid ini penting ? 1. Seberapa besarkah efek terapi tersebut ? Keberhasilan terapi berupa bebas kejang pada minggu ke 16 atau minggu ke 20 pengobatan pada etoksusimide adalah 53%. SIMPULAN : Hasil penelitian ini valid B. lamotrigin 29% dan asam valproat 58%.42). CI tidak melewati angka 1. 5 .06-5. Perbedaan hasil pengobatan antara etoksusimid dan lamotrigin tersebut sangat bermakna secara statistik (p< 0. Jika pada rekaman terdapat kejang ( setidaknya terdapat gelombang spike bursts > 3 detik) maka dilakukan peningkatan dosis. Pada setiap anak yang dilaporkan tidak mengalami kejang akan diberi perlakuan yang sama berupa hiperventilasi selama 2-5 menit yang dapat memunculkan kejang. nilai p < 0. - Ada/tidaknya kejang diketahui dari laporan orangtua. menunjukkan terdapat hubungan antara terapi asam valproat dengan keberhasilan pengobatan.66 kali lipat lebih banyak dibandingkan lamotrigin.34 (95% CI. Odds ratio asam valproat vs lamotrigine adalah 3.

p = 0.6% 0. 95% CI 1.98).80-1.35 – 16. dan perbedaan tersebut bermakna secara statistik (OR 1.056 -5.41. Artinya keberhasilan pengobatan epilepsi tipe absens dengan asam valproat hampir sama dengan etosuksimid. 0.526 9.86 artinya dibutuhkan 17-18 pasien yang mendapatkan pengobatan etokuksimid untuk menambahkan 1 pasien bebas kegagalan terapi dibandingkan dengan pemakaian pengobatan standar menggunakan asam valproat.35 (95% CI.86 NNT 17.- Odds ratio asam valproat vs etosuksimid adalah 0. maka dapat kita perhitungkan Number Needed to Treat (NNT) sebagai berikut: Perbandingan antara Etosuksimid vs asam valproat : Bebas kegagalan terapi pada minggu 16 atau 20 Control Event Rate (CER) Experience Event Rate (EER) Relative Risk Reduction (RRR) CER-EER CER Absolute Risk Reduction (ARR) CER-EER Number Needed to Treat (NNT) 1/ARR 0. - Efek pada gangguan atensi antara asam valproat dan etosuksimid menunjukkan asam valpraot lebih sering menyebabkan gangguan atensi dibanding etosuksimid yaitu sebanyak 1.03) Apabila kita melakukan parameter menggunakan asam valproat sebagai obat standar yang ada di Indonesia.96 kali lipat.96. 95% CI melewati angka 1 artinya tidak bermakna. Perbandingan antara lamotrigin vs asam valproat : Bebas kegagalan terapi pada minggu 16 atau 20 Control Event Rate (CER) Experience Event Rate (EER) Relative Risk Reduction (RRR) CER-EER CER Absolute Risk Reduction (ARR) CER-EER Number Needed to Treat (NNT) 1/ARR 6 .582 95 % CI 0.59 17.12-3.

karena rata-rata usia > 2.48 NNT 3.0. Simpulan : Hasil penelitian ini penting C.2% 0.287 2.295 95 % CI 0. Apakah pasien kita berbeda dengan pasien pada penelitian ini sehingga hasil penelitian tidak dapat diterapkan ? Tidak.5 tahun dan < 13 tahun. Penegakan diagnosis epilepsi berdasarkan pada International League Againts Epilepsy (ILAE) sama seperti yang diacu di Indonesia. 2. Asam valproat di Indonesia tersedia dalam merk Depakene yaitu dalam bentuk syrup 250 mg/5ml dan Depakote (Divalproex Na) dalam bentuk tablet enteric coated 250 mg. yang menunjukkan tidak ada ras khusus yang diteliti. 7 . Apakah terapi dapat dilakukan di tempat kita ? Ya. Asam valproat dan lamotrigin sudah sering digunakan di Indonesia. walaupun pada penelitian diketahui ras paling banyak adalah kulit putih.5.48 artinya dibutuhkan 3-4 pasien yang mendapatkan pengobatan dengan lamotrigin untuk menambahkan 1 pasien bebas kegagalan terapi dibandingkan dengan pemakaian pengobatan standar menggunakan asam valproat.582 97. Seberapa tepatkah estimasi efek terapi tersebut? 95% CI bebas kegagalan terapi pada etosuksimid dibanding lamotrigin serta asam valproat dibanding lamotrigin tidak melewati angka 1 dan rentang 95% CI juga relatif sempit. Tidak diketemukan perbedaan karakteristik subyek penelitian dengan pasien kita. 95% CI tidak melewati angka 1 artinya bermakna. sehingga dapat dikatakan hasil bermakna secara statistik.56 3. Bermacam-macam ras ada pada penelitian ini.58 .. 2. Perbedaan manfaat antara etosuksimid dan asam valproat tidak bermakna secara statistik yang dibuktikan dengan 95% CI melewati angka 1. Apakah hasil penelitian yang valid dan penting ini dapat diterapkan pada pasien kita ? 1.

41. Namun sediaan etosuksimid belum ada di Indonesia. 3.03).001. yang ditunjukkan dengan tidak adanya perbedaan yang bermakna pada kejadian bebas kejang antara keduanya. Asam valproat memiliki daya guna yang setara dengan etosuksinid. Apakah dengan hasil penelitian ini akan mengubah manajemen kita dalam terapi? 8 .04. Asam valproat dibanding lamotrigin adalah 49% : 24% (odds ratio 3. 95% CI 1. Efek samping yang diduga berhubungan dengan obat sebanyak 13 kasus/446 anak (2.Lamotrigin (Lamictal) tersedia dalam bentuk tablet 50 mg dan 100 mg. 95% CI 1. pada lamotrigin 25/146(17%). Kerugian terapi (Potensial Harms) : Efek samping yang tidak dapat ditoleransi pada penelitian ketiga obat ini dapat dilihat pada tabel 3.26 yang artinya tidak bermakna. Artinya asam valproat lebih banyak menimbulkan gangguan atensi dibanding kedua obat yang lain. dan perbedaan tersebut bermakna. Keuntungan terapi (Potensial Benefit) : Obat yang dianggap paling berdayaguna pada penelitian ini adalah etosuksimid dengan alasan paling tinggi kejadian bebas kegagalan terapi pada pengamatan minggu ke 16 dan 20 dengan efek samping pada gangguan atensi yang lebih sedikit dibandingkan asam valproat.123.9 %) berupa rash yang agak berat. dan asam valproat 35/146(24%).49. Nilai p keseluruhan adalah 0.69-5. Efek obat terhadap gangguan atensi dilihat pada skor Confidence Index. Lamotrigin memiliki daya guna yang paling rendah diantara ketiga obet tersebut. asam valproat dibanding etosuksimid adalah 49% : 33% (odds ratio 1.95. p= 0. Apakah keuntungan terapi lebih besar dibanding kerugiannya? Ya. p < 0. yaitu pada etosuksimid sebanyak 37/154 (24%). 4. Efek samping ringan yang diamati pada penelitian ini sebanyak 17 macam terjadi sebanyak 5% (dapat dilihat pada tabel 4). namun tidak didapatkan kasus Stevens Johnson Syndrome.

12 April 2010 9 . karena efek keberhasilan pengobatannya tidak berbeda secara bermakna dengan etosuksimid walaupun efek terhadap gangguan atensi lebih banyak terjadi dibanding etosuksimid. Perbedaan tersebut dinyatakan bermakna. KESIMPULAN : JURNAL PENELITIAN INI VALID. Pemakaian asam valproat mungkin akan dianggap obat yang paling baik saat ini. Karena sediaan yang paling dianggap berdaya guna belum tersedia di Indonesia. Hastuti Indra Retnani Dipresentasikan : Senin.Tidak. PENTING DAN DAPAT DITERAPKAN Kajian jurnal oleh : dr. Pemakaian lamotrigin memiliki efek terhadap gangguan atensi yang lebih rendah namun daya guna obat tersebut pada penelitian ini masih kurang dibanding etosuksimid dan asam valproat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful