You are on page 1of 16

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Cindy Annathasshia Nim : 10-2006-141 Dr. Pembimbing/Penguji : Dr. Mangisi Tambunan Sp.OG Tanda Tangan .. ..

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Status Perkawinan Agama Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan : Ny. R : 24 tahun : Perempuan : SMP : Sudah Menikah : Islam : Jawa : Kp. Muara Bahari RT 02/01 : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan Nama Suami Umur Jenis Kelamin Pendidikan Status Perkawinan Agama Suku/Bangsa Alamat : Tn. S : 57 tahun : Pria : SD : Sudah Menikah : Islam : Jawa : Kp. Muara Bahari RT 02/01 : Wiraswast

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 28 April 2010 Alloanamnesis Tanggal: 28 April 2010 1. Keluhan Utama Jam: 04.15 Jam: 04.15

Ketuban pecah sejak 7 jam SMRS

2.

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dirujuk dari puskesmas gang 13 dengan keluhan ketuban pecah sejak Pk 21.00 WIB. Pasien juga mengatakan mules-mules tidak teratur dan terjadi setengah jam setelah ketuban pecah. Tidak ada darah dan lendir yang keluar. Pasien juga mengatakan bahwa ini kehamilannya yang kedua dan belum pernah keguguran sebelumnya. Pasien pernah memeriksaan kandungannya ke puskesmas, tetapi tidak teratur. Pasien mengatakan tidak ingat kapan HPHT. 3. ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( + ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Riwayat Penyakit Dahulu ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( +) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan 4. Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Umur (tahun) 58 thn 52 thn 30 thn 26 thn Riwayat Penyakit Keluarga Jenis Kelamin Laki- laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu -

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Anak-anak

2 thn 0 bln

Perempuan Laki-laki

Sehat Sehat

5. Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya

Adakah Keluarga yang Menderita : Tidak Hubungan

ANAMNESA SISTEM
Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku Katamenia ( - ) Leukore Riwayat Haid ( - ) Haid Terakhir ( + ) Teratur/tidak ( + ) Jumlah dan Lamanya ( - ) Nyeri ( + ) Menarche ( - ) Gangguan Haid ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain ( + ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain

Haid Pertama umur 13 tahun, siklus teratur, 30 hari/bulan, dan lamanya 7 hari Riwayat Kehamilan Kehamilan ke Komplikasi kehamilan terdahulu Riwayat Persalinan Persalinan ke I : Normal :2 : tidak ada

Persalinan ke II Riwayat Perkawinan

: Normal

Kawin 1 kali, dengan suami sekarang sudah 3 tahun. Riwayat KB ( - ) Pil KB ( - ) Lain-lain Saluran Kemih/Alat Kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kolik ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Hematuria ( - ) Ngompol (tidak disadari) Ekstremitas ( + ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi Berat Badan Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Pendidikan ( ) SD ( ) Akademi Kesulitan Keuangan : baik ( ) SLTP ( ) Universits ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah : 50 kg : 62 kg : 65 kg ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Kencing nanah ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Stranguria ( - ) Kencing menetes ( - ) Oliguria ( - ) Suntikan ( - ) IUD ( - ) Susuk KB

Pekerjaan Keluarga Lain-lain

: baik : baik : -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum


Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Suhu Nadi Pernapasan Tinggi Badan Berat Badan Kepala Mata Telinga Keadaan Gizi Sianosis Edema Umum Habitus Cara Berjalan Mobilisasi Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna : Sawo Matang : Wajar : Biasa : Wajar : Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 36,8 C : 84x/menit : 20x/menit : 162 cm : 65 kg : Normocephali : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Meatus akustikus eksternus lapang, serumen : Baik :: Edema kaki +/+ : Piknikus : Tegak : Aktif

Jaringan Parut Suhu Raba Keringat : Umum Setempat Lapisan Lemak Pigmentasi Pembuluh Darah Lembab/Kering Turgor Ikterus Edema Lain-lain

: Striae Gravidarum : Normal : Normal : Normal : Normal :: t.a.k : Lembab : Normal :: Edema kaki +/+ :-

Pertumbuhan Rambut : Normal

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat Paha Dada Bentuk Pembuluh Darah Buah Dada Papila Paru Depan Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Simetris Simetris Fremitus Ki = Ka Fremitus Ki = Ka Belakang Simetris Simetris Fremitus Ki = Ka Fremitus Ki = Ka : Bulat, Normal : t.a.k : Bersih, kolostrum ( - ). : menonjol, tidak inverted : TTM : TTM : TTM

Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri Kanan

Sonor Sonor N ves, rh-/-,wh-/N ves, rh-/-,wh-/-

Sonor Sonor N ves, rh-/-,wh-/N ves, rh-/-,wh-/-

Jantung Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi : Membuncit, linea alba +, striae gravidarum +, bising usus + , luka Operasi ( - ). :Tinggi Fundus Letak Anak Letak Punggung Turunnya Kepala Auskultasi Genitalia Inspeksi : Kebersihan Parices Hemorrhoid Varices Edema Colok Vagina Vulva dan vagina: t.a.k Portio teraba tebal dan lunak Pembukaan 4 cm Ketuban ( - ) Penurunan kepala H II : Bersih ::::: 32 cm : Memanjang : Punggung kanan : divergen : S1, S2 reg, M -, G -

: DJJ + (152x/menit), BU + N

Pembengkakan Glandula Bartholin : -

Posisi belakang kepala

Tungkai dan Kaki Luka Varises Edema Lain-lain :: Tidak ada : Tidak ada : Edema kaki +/+

Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Luar Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV HIS DJJ TBJ : Tinggi fundus uteri 32 cm, teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting : Teraba bagian keras dan memanjang seperti papan pada sisi kanan : Bagian terendah janin teraba bulat dan keras. : Divergen, PAP Hodge II : 1x 10 x 15 : 152x/menit : ( 32-12 ) x 155 = 3.100 gr

Pemeriksaan Dalam Colok vagina (tanggal 28/04/10, jam 04.15) Vulva dan vagina: t.a.k Portio teraba tebal dan lunak Pembukaan 3 cm Ketuban ( - ) Penurunan kepala H II Posisi belakang kepala

LABORATORIUM
Hemoglobin : 10,6 mg/dL

Hematokrit Leukosit Trombosit

: 32 % : 9.400/L : 328.000/L

RESUME/URAIAN MASALAH
Seorang ibu, Ny. R, berusia 24 tahun datang ke RSUD Koja dirujuk dari puskesmas gang 13 dengan keluhan ketuban pecah sejak 7 jam SMRS. Ada his, tetapi tidak teratur dan jarang. Pasien mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Suhu Nadi Pernapasan Tinggi Badan Berat Badan Ekstremitas Abdomen : Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 36,8 C : 84x/menit : 20x/menit : 162 cm : 65 kg : Edema kaki +/+ : Membuncit, linea alba +, striae gravidarum +, bising usus +

Pemeriksaan Obstetrik Pemeriksaan Luar Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV HIS DJJ : Tinggi fundus uteri 32 cm, teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting : Teraba bagian keras dan memanjang seperti papan pada sisi kanan : Bagian terendah janin teraba bulat dan keras. : Divergen, PAP Hodge II : 1x 10 x 15 : 152x/menit

TBJ

: ( 32-12 ) x 155 = 3.100 gr

Pemeriksaan Dalam Colok vagina (tanggal 28/04/10, jam 04.15) Vulva dan vagina: t.a.k Portio teraba tebal dan lunak Pembukaan 3 cm Ketuban ( - ) Penurunan kepala H II Posisi belakang kepala

LABORATORIUM Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 10,6 mg/dL : 32 % : 9.400/L : 328.000/L

DIAGNOSIS KERJA
Ibu : G2P1A0Haterm inpartu kala I fase laten Dasar Diagnosis: Kehamilan kedua ibu, belum pernah mengalami keguguran. Hamil aterm karena tinggi fundus uteri sudah mencapai 32 cm. Keadaan inpartu karena ada his yang teratur 1x 10 x 15, sekali his 20 detik. Kala I fase laten karena pada pemeriksaan dalam, pembukaan masih 3 cm dengan teraba potio lunak dan tebal, penurunan kepala Hodge II, tetapi ketuban sudah pecah. Janin : Tunggal, hidup, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala. Dasar Diagnosis: Janin teraba bagian lunak, bulat, dan tidak melenting pada fundus uteri dan bagian keras dan bulat pada pemeriksaan leopold 3. Janin hidup, dengan DJJ : 152x/menit, letak memanjang, dengan bagian terendah janin adalah kepala dan posisi punggung ada di sebelah kanan.

PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnostik: Laboratorium (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) Rencana Terapi: Medikamentosa: IVFD RL 20gtt/menit Tindakan/non Medikamentosa: Partus pervaginum Observasi tanda-tanda vital ( TD, nadi, suhu, pernapasan) Observasi His dan DJJ Observasi kemajuan kehamilan

Rencana Pendidikan Menjelaskan kepada ibu hamil bahwa janin yang dikandungnya dalam keadaan baik Memberitahu ibu hamil bahwa akan dilakukan persalinan normal (partus pervaginum). Menginstruksikan kepada ibu hamil jangan mengedan sebelum pembukaan lengkap. Menganjurkan agar ibu hamil tidak menahan BAB dan BAK Cek H2TL Menganjurkan ibu hamil agar miring kiri Menganjurkan kepada ibu hamil untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi. Memberitahu ibu hamil cara mengedan yang benar saat pembukaan sudah lengkap. Memberikan edukasi kepada ibu hamil agar tidak cemas, rileks, dan berdoa agar persalinan dapat berjalan dengan lancar. Kolaborasi dengan dokter Obgyn.

PROGNOSIS
Kehamilan Ibu : dubia ad bonam Janin : dubia ad bonam Persalinan Ibu : dubia ad bonam Janin : dubia ad bonam

FOLLOW-UP
28/04/10 O: KU Kes Keadaan emosi TD N RR Suhu DJJ His A: Ibu Janin 06.00 : Baik : CM : Stabil : 110/70mmHg : 82x/menit : 20x/menit : 36,5C : 142x/menit : 1x10x15 : G2P1A0Haterm inpartu kala I fase laten. : Tunggal, hidup, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala S: OS mengatakan mules masih jarang

P: -Menjelaskan kepada ibu hamil bahwa janin yang dikandungnya dalam keadaan baik - Menginstruksikan kepada ibu hamil jangan mengedan sebelum pembukaan lengkap. - Menganjurkan agar ibu hamil tidak menahan BAB dan BAK - Menganjurkan ibu hamil agar miring kiri - Menganjurkan kepada ibu hamil untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi. - Menganjurkan kepada ibu hamil untuk istirahat. - Kolaborasi dengan dokter Obgyn. 28/04/10 08.30

S: OS mengatakan mules masih jarang O: KU Kes Keadaan emosi TD N RR Suhu DJJ His VT A: Ibu Janin : Baik : CM : Stabil : 100/70mmHg : 82x/menit : 24x/menit : 36,8C : 142x/menit : 1x10x15 : portio teraba tebal dan lunak, pembukaan 3 cm, ketuban mengalir, H I, kepala : G2P1A0Haterm inpartu kala I fase laten. : Tunggal, hidup, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala

P: -Menjelaskan kepada ibu hamil bahwa janin yang dikandungnya dalam keadaan baik - Menginstruksikan kepada ibu hamil jangan mengedan sebelum pembukaan lengkap. - Menganjurkan agar ibu hamil tidak menahan BAB dan BAK - Menganjurkan ibu hamil agar miring kiri - Menganjurkan kepada ibu hamil untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi. - Menganjurkan kepada ibu hamil untuk istirahat. - Memantau kemajuan persalinan 28/04/10 O: KU Kes Keadaan emosi TD N RR Suhu 10.10 : Baik : CM : Stabil : 110/80mmHG : 80x/menit : 20x/menit : 36,5C

S: OS mengeluh mules semakin sering, terasa ingin BAB dan ibu merasa ingin mengejan.

DJJ His VT A: Ibu Janin

: 146x/menit : 4x10 selama 40 detik : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban tidak mengalir, H III, kepala, perineum dan anus membuka : G2P1A0H40 partus kala II : Tunggal, hidup, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala

P: - Memimpin ibu hamil untuk mulai mengejan - Mengajarkan kepada ibu hamil teknik relaksasi saat tidak ada his. - Memenuhi nutrisi ibu hamil. - Melahirkan secara pervaginum. 10.20 - Bayi lahir jam 10.20, jenis kelamin: laki-laki, BB: 3.600gr/51cm, A/S: 8/9 - Memberikan inj synto 1 amp (IM). - Memotong tali pusat dan mengikat tali pusat. - Melakukan manajemen aktif kala III, plasenta lahir lengkap dan spontan. 10.25 - Perineum NPNR grade I. - Melakukan hecting ( II ). - Melakukan massage uterus, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat. Jumlah perdarahan kala II dan III 150cc. - Melakukan IMD. 28/04/10 O: KU PB A/S BB LK LD LP Anus Cacat 11.05 ( Bayi ) : Baik : 51cm : 8/9 : 3.600gr : 34cm : 35cm : 34cm :+ :-

S: Bayi menangis.

Gerakan Kulit A: NCB-SMR

: Aktif : Kemerahan

P: - Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan. - Melakukan IMB. - Memberikan inj Neo-K 0,5 cc. - Memberikan tetes mata. - Melakukan antopometri. - Menjaga kehangatan tubuh bayi. - Menunda memandikan bayi sampai dengan 6 jam. 28/04/10 O: KU Kes Keadaan emosi TD N RR Suhu TFU VU Perdarahan 15.00 : Baik : CM : Stabil : 110/80mmHg : 80x/menit : 22x/menit : 36,5C : 3 jari di bawah pusat. : Penuh : Normal, kulit jahitan masih basah.

S: OS mengatakan perutnya terasa mual dan mules.

A: P2A0 post partum 5 jam. P: - Menginformasikan hasil pemeriksaan. - Menganjurkan untuk mengosongkan VU. - Menganjurkan untuk makan dan minum. - Menganjurkan untuk menyusui bayinya sesering mungkin. - Memberitahukan tanda bahaya ibu nifas dan menyarankan untuk memanggil petugas Kesehatan apabila ada tanda-tanda tersebut. 16.30 - OS dan keluarga meminta pulang.

- TTD pulang paksa ( + ), OS dan bayi pulang, administrasi lunas. - Surat keterangan lahir telah diberikan kepada suaminya.