You are on page 1of 46

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN .........................

KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT .......
RW.... BEKASI ....................., .................... 20..Nomor : 141.1/-Pem/Ds. ...../20....
KepadaLampiran : -Perihal Permohonan Izin Cuti Yth. Camat ..... di Tempat
Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2
Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa
Kecamatan ., Saya selaku Kepala Desa ..
Kecamatan . berdasarkan Keputusan Bupati Bekasi Nomor
tanggal , dengan ini menyampaikan bahwa Saya
bermaksud mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa.. Sehubungan proses pendaftaran tersebut,
dengan ini Saya mohon izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa .
Kecamatan .. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat diberikan setelah
penetapan calon Kepala Desa. Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya.
..........................., ........................................ 20.... Kepala Desa .................................. Kecamatan
............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth.
1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3.
Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Kecamatan .................................................................... DOC . YUDHI 2012

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SANGKURIMAN KECAMATAN PASIR


BELENGKONG KABUPATEN PASER
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
BERITA ACARA
PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2013
Pada hari ini, tanggal . bulan ........................Tahun
............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa
telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa. Proses pendaftaran dilakukan mulai
tanggal 12 Agustus 2013 s.d 26 Agustus 2013 Kecamatan Pasir Belengkong Kabupaten Paser.
Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftaradalah sebagai
berikut:
1. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

: ...................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................

2. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................

3. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................

4. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................

5. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................

6. dst.

46. piranm Dari (..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang
mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang
telahdijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum
lengkappersyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari
inisampai dengan tanggal Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
47. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI
DAN KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini
Panitia PemilihanKepala Desa dengan ini menerangkan bahwa:1. Proses pendaftaran Bakal
Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d ...................................;2.
Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum
memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ...................... s.d
.................................... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan
untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa. Berdasarkan data
administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saatpendaftaran dan penyelesaiannya

mulai tanggal ...................... s.d .................................... (limahari kalender), maka Bakal Calon
Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhikelengkapan administrasi adalah sebagai
berikut:1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................2. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................3. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................4. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................5. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
...................................................................... DOC . YUDHI 2012
48. piranm6. dst. Dari (..) orang Bakal Calon Kepala
Desa yangmendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah
dijadwalkan, selanjutnyaakan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala
Desa selama 7 (tujuh)hari kalender. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
49. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN
BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-

BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan


........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini
Panitia PemilihanKepala Desa telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan
Bakal CalonKepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d.........................,
dengan hasilsebagai berikut:1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar
sebanyak..........;(......................) orang;2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan
sebanyak...........(....................) orang;3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan
sebanyak...........(....................) orang; Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data
administrasi dan kelengkapanpendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi
persyaratan adalah sebagaiberikut:1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................2. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................3. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................4. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... DOC . YUDHI 2012
50. piranm Pekerjaan : ...................................................................... Agama :
......................................................................5. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................6. dst. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai
tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnyaakan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa
yang telah memenuhi persyaratan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012

51. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN


......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENELITIAN BERKAS
PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESAHari : ...........................................Tanggal
: ...........................................Pukul : ...........................................Tempat :
........................................... JabatanNo. Nama Tanda Tangan Kepanitiaan (1) (2) (3) (4) 1. 1.
2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6.
7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11.
12. 12. 13. 13. 14. 14. 15. 15.
DOC . YUDHI 2012
52. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR KUASA BAKAL CALON KEPALA
DESA RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA
DESAHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ........................................... No. Nama Tanda Tangan (1)
(2) (3) 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.
6. 6. DOC . YUDHI 2012
53. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN HASIL
PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA
DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini,
tanggal . bulan ........................Tahun ............................................., kami
yang bertanda tangan dibawah ini Panitia PemilihanKepala Desa dengan ini mengumumkan
hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakalCalon Kepala Desa sebagai berikut:1.
Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................2. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................3. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................4. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................5. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................6. dst. Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa

memberikan kesempatan kepadaMasyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan


Keberatan masyarakat terhadap BakalCalon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu
7 (tujuh) hari kalender terhitungmulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada
masyarakat.. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. DOC . YUDHI
2012
54. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
55. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ................,...........................Nomor : 141.1/......Pan.Pilkades/ Ds..../ 20.. Kepada 1 (satu) bendelLampiran : Biasa Yth. 1. Sdr
............................;Sifat : Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala 2. Sdr ............................;Perihal :
Desa terhadap Keberatan Masyarakat 3. Sdr.............................; terhadap Bakal Calon Kepala
Desa yang Mendaftar di Tempat Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal
.............................................perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Kepala Desa
yang Mendaftar, dengan inikami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa
..................................... Kecamatan................................................ telah melaksanakan penelitian
administrasi bakal calon KepalaDesa mulai tanggal ............................................ s.d
........................................... sesuai denganalokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman
Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor:141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... tanggal
.................................... Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan
dengan carasebagai berikut:1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan
oleh para Bakal Calon Kepala Desa;2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan
dengan naskah aslinya;3. melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada
lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian,
Sekolah/Perguruan Tinggi, Kantor Camat;bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut,
dapat disimpulkan bahwa:1. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa
..................................... Kecamatan ...........................................2. Nama : Alamat : Selaku :
Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................3.
Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
...........................................tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran
dan dokumen yangdisampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah.
DOC . YUDHI 2012
56. piranm Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang
disampaikanoleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan
hasilkoordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang
mengeluarkandokumen. Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap
Keberatan Masyarakatterhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada
Saudara untuk dapatdipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan

terima kasih atasperhatian Saudara. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI
2012
57. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI Bekasi, ........................................Nomor :
005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada Yth.Lampiran : 1 (satu) bendel 1. Ketua BPD
................................;Sifat : Segera 2. Anggota Panitia PemilihanPerihal : UNDANGAN Kepala
Desa ...............................; 3. Para Bakal Calon Kepala Desa di Tempat Sehubungan dengan
pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon KepalaDesa, dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Uji
Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa. Mengingat acara tersebut merupakan
salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa,kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menghadiri acara tersebut tepat waktu. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan
terima kasih atas perhatian dankesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan,
disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan); 2. Kepala BPMPD Kab.
Bekasi; 3. Camat .................................. DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN
PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA DOC . YUDHI 2012
58. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM
BAKAL CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :No. Nama Jabatan Tanda
Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4.
5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10.
10. 11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14.
15. 15. 16. 16. 17. 17. 18. 18.
19. 19. 20. 20. dst. 21. DOC . YUDHI 2012
59. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM
BAKAL CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA Pelaksanaan
Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa dipimpin olehKetua Panitia Pemilihan
Kepala Desa, turut dihadiri oleh Ketua BPD dan ...............(.............................) orang Anggota
Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............%(....................... persen) dari jumlah seluruh
Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat
sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Sambutan Ketua
BPD .................................;3. Pembacaan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan
Program Bakal Calon Kepala Desa;4. Pemaparan Program Bakal Calon Kepala Desa;5. Tanya
Jawab;6. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN
RAPAT1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan
..............................................................;2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan
................................................................;3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa
membacakan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala
Desa;4. Bakal Calon Kepala Desa sebanyak ..... (......................) orang memaparkan
Programnya, yaitu sebagai berikut: a.
.......................................................................................................................................; b.
.......................................................................................................................................; c.
.......................................................................................................................................; d.
.......................................................................................................................................; e.

.......................................................................................................................................; DOC .
YUDHI 2012
60. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Uji Kemampuan
dan ProgramBakal Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa
, .. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis
Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
61. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM
BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, tanggal . bulan
Tahun., pukul . WIB, Kami yang bertanda
tangandi bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
...........................................Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Uji
Kemampuan dan ProgramBakal Calon Kepala Desa dengan dihadiri oleh ... (........) orang Bakal
Calon Kepala Desa,sebagaimana daftar hadir terlampir. Bakal Calon yang mengikuti uji
kemampuan dan program adalah sebagai berikut:1. Nama : Alamat :2. Nama : Alamat :3.
Nama : Alamat : dst Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan UjiKemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala DesaTahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
62. piranm8. ................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... Bakal Calon Kepala
Desa ................................... Kecamatan .......................................... No. Nama Tanda Tangan 1.
................................................................ ...................................... 2.
................................................................ ...................................... 3.
................................................................ ...................................... dst. . Mengetahui, Ketua BPD
..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
63. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/......Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan
Anggota BPDPerihal : UNDANGAN ..............................................; 2. Kepala Desa/Pj./Plt.
Kepala Desa .....................................; 3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
..................................... 4. Para Bakal Calon Kepala Desa; 5. Para Kuasa Bakal Calon Kepala
Desa; di Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Uji Kemampuan
danProgram Bakal Calon Desa ......................................................... pada hari
.......................,tanggal ......................................... dan untuk memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat
(1) PeraturanDaerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa,
Bakal calonyang dilaporkan dari Panitia Pemilihan selanjutnya ditetapkan menjadi Calon
Kepala Desayang disahkan oleh BPD. Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Menjadi

Calon KepalaDesa, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada: Hari :
....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : .......................................
Tempat : ....................................... Acara : Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi
Calon Kepala Desa. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas
perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda
tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
64. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENETAPAN BAKAL
CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESAHari :
...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.
6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10.
11. dst. DOC . YUDHI 2012
65. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON
KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A.
PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua
BadanPermusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD,
KepalaDesa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia
PemilihanKepala Desa, Para Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal
Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Pembacaan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa;3. Pandangan Ketua BPD dan Anggota BPD terhadap Hasil
Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;4. Pandangan peserta rapat;5. Penutup oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Ketua BPD dan
peserta rapat memandang bahwa Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa
tidak/dapat dipandang tidak/dapat dipertanggung jawabkan atau tidak/didukung oleh buktibukti yang lengkap dan sah.2. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa, yakni: a. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
.......................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... DOC . YUDHI 2012
66. piranm c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... tidak/dapat ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.3.
Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan
penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;4. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para
Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar
pada tanggal .......................................................;5. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3)
Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka
tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS,
DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua)
calon, maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar

yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang
digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar
yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;7. Mengingat jumlahn
Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan
berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan
digunakan.8. BPD memberikan persetujuan terhadap tanda gambar yang akan digunakan
tersebut.9. Para bakal calon menyarankan: a.
.................................................................................................................................; b.
.................................................................................................................................; c.
.................................................................................................................................. DOC .
YUDHI 2012
67. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan
bakal calon kepaladesa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., .. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
68. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN BAKAL
CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA NOMOR 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
Tahun., pukul . WIB, Kami
yang bertanda tangandi bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala
Desa Menjadi CalonKepala Desa. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Bakal Calon Kepala
Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... c. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
...........................................................2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi
Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;3. Setelah
penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala
Desa untuk pengundian tanda gambar pada tanggal .......................................................;4.
Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun
2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon
Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; DOC . YUDHI 2012
69. mpiran 5. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar
yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; 6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa
lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan berkoordinasi dengan
Pemerintah Kabupaten Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan; 7. BPD
menyetujui terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut. Demikian Berita Acara ini
dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon

Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Ditetapkan di Desa ................................. Kecamatan ................................................... Bakal
Calon yang Panitia Pemilihan ditetapkan Menjadi Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala
Desa Calon Kepala Desa1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua
.........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil
.........................3. ............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris
.........................4. ............................. ....................... 4. ............................. Bendahara
.........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota
.........................dst. 6. ............................. Anggota ......................... 7. .............................
Anggota ......................... 8. ............................. Anggota ......................... 9. .............................
Anggota ......................... 10. ............................ Anggota ......................... dst. Mengetahui,
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa Ketua BPD ..................................., ...................................,
tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Wakil Ketua, tanda tangan NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
70. piranm Sekretaris, tanda tangan NAMA LENGKAP Anggota, tanda tangan 1. NAMA
LENGKAP tanda tangan 2. NAMA LENGKAP tanda tangan 3. NAMA LENGKAP tanda
tangan 4. NAMA LENGKAP tanda tangan 5. NAMA LENGKAP tanda tangan 6. NAMA
LENGKAP tanda tangan 7. NAMA LENGKAP tanda tangan 8. NAMA LENGKAP DOC .
YUDHI 2012
71. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................
Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASI KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................
KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20.... TENTANG
PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,Menimbang : a. bahwa Panitia
Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor
............................................. tanggal ............................................... telah menetapkan Bakal
Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Calon Kepala Desa; b. bahwa
terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh
Badan Permusyawaratan Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di
atas, pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa ditetapkan melalui
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat
(Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun
2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2);
6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C).
DOC . YUDHI 2012
72. piranmMembaca : 1. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 2.
Berita Acara Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 3. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan
Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds.

..../20.... tanggal ............................. MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Pengesahan


Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa
yang disahkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: 1. Nama : Alamat :
Pendidikan : 2. Nama : Alamat : Pendidikan : 3. Nama : Alamat : Pendidikan : 4. dst.KETIGA :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya
apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di
......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD
................................................. KECAMATAN ............................... tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
73. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl.
.................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI
.....................,...................... 20..Nomor : 141.1/. -Pem/20.. KepadaLampiran : -Perihal
Izin Cuti Yth. Kepala Desa ......... Kecamatan ....................................... di
Tempat Membaca Surat Kepala Desa ........................... Kecamatan ................................ Nomor
141.1/-Pem/Kades/20.... tanggal ......................... 20.... perihal Permohonan Izin Cuti dan
dalam rangka memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten
Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa serta persyaratan administrasi
Pemilihan Kepala Desa ...................................... Kecamatan ....................................., dengan ini
kami memberikan izin cuti bagi: Nama : Tempat, tanggal lahir : Jabatan : Kepala Desa
........................................ Kecamatan .......................................... terhitung mulai tanggal
.............................. 20... s.d .............................. 20... Selanjutnya untuk kesinambungan
penyelenggaraan pemerintahan desa, kami akan menunjuk Sekretaris Desa ............................
Kecamatan ....................................... sebagai pelaksana tugas (Plt) Kepala Desa
................................. Kecamatan ..................................... Demikian izin cuti ini disampaikan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..........................., ........................................ 20....
Camat ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Pangkat
NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan
Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4.
Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan
.................................................................... DOC . YUDHI 2012
74. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl.
.................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI SURAT
PERINTAH Nomor : 090 / -Pem/2011Nama : .....................................................Jabatan : Camat
........................................ MEMERINTAHKANKepada :Nama :
......................................................Jabatan : Sekretaris Desa ...............................Untuk :
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana tugas (Plt.) Kepala
Desa........................................... Kecamatan .................................. terhitung mulai
tanggal.................................................. s.d. .......................................... Segala biaya yang
dikeluarkan dalam rangka pelaksanaan tugas dan tanggung jawabpelaksana tugas (Plt.) Kepala
Desa ............................. Kecamatan .........................dibebankan kepada APBDesa
.............................. Kecamatan ....................................Tahun Anggaran 2011. Demikian untuk
dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Ditetapkan di Bekasi pada tanggal
CAMAT .................................... tanda tangan dan stempel
...................................... Pangkat NIP. ...................................... DOC . YUDHI 2012
75. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN
PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini,
tanggal .. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesaimelaksanakan pendataan dan
pendaftaran pemilih sementara. Proses pendataan danpendaftaran dilakukan mulai tanggal

............................. s.d .......................... pada ..(....) RT dan pada ..


(.) Dusun pada Desa ............Kecamatan ...... Kabupaten Bekasi.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran tersebut, tercatat jumlah Pemilihsebagai
berikut:1. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;2. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;3. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;4. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;5. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;6. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;7. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;8. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;9. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;10. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)
orang;11. dst. Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan
..............................yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara
adalah .....(.....................................) orang. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
76. piranm FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARADESA :
............................................... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN :
............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS
JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P)
Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012
77. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
.., ...................... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA .Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum
kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S
= Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ...................................................................
.......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4.
Bendahara ................................................................... ....................................................... DOC .
YUDHI 2012
78. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH
SEMENTARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini,
tanggal .. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan DaftarPemilih Sementara pada ..
(....) RT dan pada .. (.) Dusun padaDesa ............
Kecamatan ...... Kabupaten Bekasi. Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran,

tercatat jumlah Pemilih sebagaiberikut:1. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;2. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;3. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;4. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;5. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;6. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;7. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;8. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;9. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;10. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;11. dst. Total pemilih sementara di Desa
................................. Kecamatan ..............................yang berhak mengikuti proses pemungutan
suara adalah ..... (.....................................) orang. Apabila terdapat penduduk Desa
.................................... Kecamatan ...........................yang memenuhi persyaratan untuk didata
sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagaipemilih, maka terhitung mulai tanggal
..................................... s.d ................................... 20...dapat mendaftarkan diri dan Panitia
Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya padaDaftar Pemilih Tambahan. Demikian Berita
Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
79. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Berdasarkan hasil pendataan dan pendaftaran
Pemilih Sementara padatanggal ..................... s.d ................................ 20.... untuk
pelaksanaanpemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa ..........................
Kecamatan.................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk
Desa................................... Kecamatan ................................ yang telah didaftarsebagai Pemilih,
sebagaimana terlampir. Bagi penduduk Desa ...................................
Kecamatan................................ yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat
menghubungiPanitia Pemilihan Kepala Desa mulai tanggal ..................................
s.d..................................... 20.... untuk didaftar sebagai pemilih. Demikian Pengumuman ini
disampaikan agar dapat diketahui olehseluruh penduduk Desa ....................................
Kecamatan ................................. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI
2012
80. piranm DAFTAR PEMILIH SEMENTARADESA : ...............................................
KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA
BARAT Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA
PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012
81. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa

.., ...................... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA


DESA .Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum
kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S
= Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ...................................................................
.......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4.
Bendahara ................................................................... ....................................................... DOC .
YUDHI 2012
82. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU
IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal .. bulan ...................... Tahun
............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa
terhitung mulaitanggal ..................................... s.d ......................................... telah
melaksanakan perbaikannama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara.
Sehingga Daftar PemilihSementara awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Sementara
sebagaimana terlampir. Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data
namadan/atau identitas lainnya diperbaiki. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
83. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENCATATAN DAFTAR PEMILIH
TAMBAHAN Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini,
tanggal .. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesaimelaksanakan pencatatan daftar
pemilih tambahan. Proses pencatatan dilakukan mulaitanggal ............................. s.d
.......................... pada .. (....) RT danpada .. (.) Dusun pada Desa
............ Kecamatan ......Kabupaten Bekasi. Berdasarkan proses
pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih tambahan sebagaiberikut:1. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;2. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;3. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;4. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;5. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;6. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;7. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;8. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;9. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;10. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;11. dst. Total pemilih
tambahan di Desa ................................. Kecamatan ..............................yang telah tercatat serta
berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah .....(.....................................) orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama
Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua
...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua
...................................... 3. ................................................................ Sekretaris
...................................... 4. ................................................................ Bendahara
...................................... 5. ................................................................ Anggota
...................................... 6. ................................................................ Anggota
...................................... dst. ................................................................ Anggota
...................................... DOC . YUDHI 2012
84. piranm FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHANDESA :
............................................... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN :
............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS
JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P)
Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012
85. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
.., ...................... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA .Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum
kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S
= Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ...................................................................
.......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4.
Bendahara ................................................................... ....................................................... DOC .
YUDHI 2012
86. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASIPENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
(DPTAM) Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar
Pemilih Tambahan yangdilaksanakan pada tanggal ......................... s.d .......................,
PanitiaPemilihan Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan..................................,
dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa................................... Kecamatan
................................ yang telah terdaftardalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana
terlampir. Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar PemilihTambahan
selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudianakan ditukarkan dengan
Surat Panggilan Pemungutan Suara. Pada saat hariPemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa
.........................................Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan
tersebutuntuk kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
PemilihanKepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................................
Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
87. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PERBAIKAN PERBAIKAN NAMA
DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal ..
bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa terhitung mulaitanggal ..................................... s.d

......................................... telah melaksanakan perbaikannama dan/atau identitas lainnya pada


Daftar Pemilih Tambahan (DPTam). Sehingga DaftarPemilih Tambahan (DPTam) awal diubah
dan menjadi Daftar Pemilih Tambahan (DPTam)sebagaimana terlampir. Terdapat .............
(...........................................) orang pemilih yang data namadan/atau identitas lainnya
diperbaiki. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
88. piranm DAFTAR PEMILIH TAMBAHANDESA : ...............................................
KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA
BARAT Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA
PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012
89. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
.., ...................... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA .Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum
kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S
= Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ...................................................................
.......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4.
Bendahara ................................................................... ....................................................... DOC .
YUDHI 2012
90. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/......Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan
Anggota BPDPerihal : UNDANGAN ..............................................; 2. Kepala Desa/Pj./Plt.
Kepala Desa .....................................; 3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
..................................... 4. Para Calon Kepala Desa; 5. Para Kuasa Calon Kepala Desa. di
Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Perbaikan Nama
dan/atauIdentitas Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) pada
tanggal................................... s.d .........................................., dengan ini kami mohon
Bapak/Ibuberkenan hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal :
....................................... Pukul : ....................................... Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Demikian undang ini
disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC .
YUDHI 2012
91. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENETAPAN DAN
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)Hari : ...........................................Tanggal

: ...........................................Pukul : ...........................................Tempat :
...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. 1. 2. 2.
3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7.
8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. dst. DOC . YUDHI
2012
92. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)Hari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua BadanPermusyawaratan
Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, KepalaDesa/Pj./Plt/ Kepala
Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia PemilihanKepala Desa, Para Calon
Kepala Desa dan Para Kuasa dari Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat
sebagai berikut:a. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;b. Penyerahan Draft
Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Ketua Badan
Permusyawaratan Desa;c. Penandatanganan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) dan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap
(DPT);d. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN
RAPATa. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan
..............;b. Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerima Draft Daftar Pemilih Tetap dari
Panitia Pemilihan Kepala Desa;c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
ditandatangani;d. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
menyampaikan bahwa Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) akan dilaksanakan pada
tanggal ...................... s.d ........................................................... DOC . YUDHI 2012
93. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan
dan pengesahanDaftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., .. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
94. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN DAN
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) NOMOR 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
Tahun ., pukul . WIB,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan
Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan hasil sebagaimana Daftar terlampir. Demikian Berita
Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih
Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... Ditetapkan di Desa
................................. Kecamatan ................................................... Calon/Kuasa Calon Panitia
Pemilihan Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Kepala Desa1. .............................
....................... 1. ............................. Ketua .........................2. ............................. .......................
2. ............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3.
............................. Sekretaris .........................4. ............................. ....................... 4.
............................. Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5.
............................. Anggota .........................dst. 6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. Anggota ......................... 8. ............................. Anggota ......................... 9.
............................. Anggota ......................... 10. ............................ Anggota ......................... dst.
Mengetahui, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa Ketua BPD ...................................,

..................................., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel DOC . YUDHI
2012
95. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................
Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASI NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP KEPUTUSAN BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20.... TENTANG PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH
TETAP (DPT) BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,Menimbang : a.
bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor
............................ tanggal ........................... telah menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
untuk pelaksanaan pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ................................. Kecamatan
........................................... Tahun .......................; b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana
dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas, pengesahan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten
dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004
tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Peraturan Pemerintah Nomor
72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah
Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); DOC . YUDHI 2012
96. piranm 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011
Nomor 34.C)Membaca : 1. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 2.
Daftar Pemilih Sementara (DPS); 3. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam).
MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).KEDUA :
Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah
sebagaimana lampiran Keputusan ini.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ......................................... pada tanggal
............................... 20..... BPD ................................................. KECAMATAN
............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
97. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan
Daftar Pemilih Tetapyang dilaksanakan pada tanggal ......................... 20...., Panitia
PemilihanPemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan ..................................,dengan ini
diumumkan nama-nama penduduk Desa ...................................Kecamatan ................................
yang telah terdaftar dalam Daftar PemilihTetap (DPT), sebagaimana terlampir. Nama-nama
penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap(DPT) selanjutnya berhak menerima
Surat Panggilan Pemungutan Suara,kemudian pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan
Kepala Desa......................................... Kecamatan .................................. agar membawaSurat
Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari

Dokumen PemilihanKepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI
2012
98. piranm DOC . YUDHI 2012
99. DAFTAR PEMILIH TETAPDESA : ............................................... KABUPATEN :
BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT
Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT
TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9
100. Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA
PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
.., ...................... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA .Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum
kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S
= Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ...................................................................
.......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4.
Bendahara ................................................................... ......................................................
101. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI . ..................., ........................... 20.....Nomor :
005/......../Pan.Pilkades/20... KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Para Calon
Kepala Desa;Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa. di Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan rapat PengundianTanda Gambar
Calon Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari :
....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : .......................................
Tempat : ....................................... Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar
Bapak/Ibu dapat hadir tepatpada waktunya. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan
terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI
2012
102. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENGUNDIAN TANDA
GAMBAR CALON KEPALA DESAHari : ...........................................Tanggal :
...........................................Pukul : ...........................................Tempat :
...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. 2. 2.
3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7.
8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11. 12.
12. 13. 13. 14. 14. 15. 15. DOC . YUDHI
2012
103. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENGUNDIAN TANDA
GAMBARHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua
Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggotaPanitia Pemilihan Kepala Desa
........................................., Para Calon Kepala Desa dan ParaKuasa Calon Kepala Desa
sebagaimana daftar hadir terlampir.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat
sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Pembacaan Draft
Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;3. Pembahasan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda

Gambar dan Penandatanganan Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;4. Pelaksanaan


Pengundian Tanda Gambar;5. Pembacaan Nama Calon Kepala Desa beserta Tanda
Gambarnya.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar
adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala
Desa;2. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan
tuntas;3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa
dan Kuasa dari Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah
dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;4. Masukan ditampung dan
diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah akhir dan
ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan
Kuasa Calon Kepala Desa;5. Berdasarkan pengundian tanda gambar, yaitu pengocokan gelas
kedua, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut: DOC . YUDHI
2012
104. mpiran a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Apel b. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Nanas c. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Durian d. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Pisang e. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Rambutan6. Setelah pengundian atau
pengocokan tanda gambar ini, Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa
................................... Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon Kepala
Desa dengan tanda gambarnya.D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat
pelaksanaan rapat pengundian tanda gambaruntuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............., .. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
105. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI TATA TERTIB PENGUNDIAN TANDA GAMBAR1.
Rapat pengundian tanda gambar dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para calon
Kepala Desa, para Kuasa Calon Kepala Desa.2. Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian
tanda gambar berupa 2 (dua) gelas; kertas yang bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4, 5; kertas yang
bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3 (durian), 4 (pisang), 5 (rambutan).3. Panitia Mempersilakan
Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk melihat kelengkapan pengundian
tanda gambar.4. Panitia menggulung kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3 (durian), 4
(pisang), 5 (rambutan) ke dalam gelas kosong kedua dan menutup gelas tersebut dengan kertas
yang dibolongi secukupnya.5. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon
Kepala Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas pertama.6. Kesempatan
mengocok gelas pertama diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan usia
Calon Kepala Desa tertua sampai dengan termuda.7. Setelah pengecokan gelas pertama selesai,
Panitia mencatat nama para Calon Kepala Desa dengan perolehan angkanya.8. Ketua Panitia

Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa
untuk mengocok gelas kedua.9. Kesempatan mengocok gelas kedua diberikan pada Calon
Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan berdasarkan perolehan angka.10. Pada saat pengocokan
gelas kedua, Panitia mencatat perolehan tanda gambar untuk masing-masing Calon Kepala
Desa.11. Ketua Panitia membacakan hasil nama Calon Kepala Desa berikut tanda
gambarnya.12. Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut tanda gambarnya, Panitia
mengumumkan secara tertulis kepada masyarakat Desa ................................ Kecamatan
......................... mengenai Nama Calon Kepala Desa berikut tanda gambarnya. DOC . YUDHI
2012
106. mpiran Demikian Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar ini disusun dan ditetapkan
secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa
Calon Kepala Desa. Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal
......................................... Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan dan Kuasa Calon Tanda
Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Kepala Desa1. ............................. ....................... 1.
............................. Ketua .........................2. ............................. ....................... 2.
............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3.
............................. Sekretaris .........................4. ............................. ....................... 4.
............................. Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5.
............................. Anggota .........................6. ............................. ....................... 6.
............................. Anggota .........................7. ............................. ....................... 7.
............................. Anggota .........................8. ............................. ....................... 8.
............................. Anggota .........................9. ............................. ....................... 9.
............................. Anggota .........................10. ............................. ....................... 10.
............................ Anggota ......................... DOC . YUDHI 2012
107. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN
TANDA GAMBAR Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini,
tanggal . bulan
Tahun., pukul . WIB, Kami yang bertanda
tangandi bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
...........................................Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat
Pengundian Tanda Gambar,yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa
Calon Kepala Desasebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1.
Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;2. Para Calon
Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa memberikan masukan terhadap isi draft Tata
Tertib Pengundian Tanda Gambar;3. Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan
tersusunlah naskah Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar serta ditandatangani bersama
Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa;4.
Pengundian Tanda Gambar dilakukan sesuai Tata Tertib yang telah ditandatangani tersebut.5.
Berdasarkan hasil pengundian tanda gambar, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya
adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir
: ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Apel b. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Nanas c. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Durian DOC . YUDHI 2012

108. piranm d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :


........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Pisang e. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Rambutan6. Panitia akan mengumumkan
kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai
Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya. Demikian Berita Acara ini dibuat
dan ditandatangani pada pelaksanaan RapatPengundian Tanda Gambar, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan menjadi bagianyang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... 9.
................................................................ Anggota ...................................... 10.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... CALON KEPALA
DESA .................................... KECAMATAN ................................... Tanda No. Nama Tanda
Tangan Gambar1. ................................................................ Apel ...................................... DOC .
YUDHI 2012
109. piranm2. ................................................................ Nanas ......................................3.
................................................................ Durian ......................................4.
................................................................ Pisang ......................................5.
................................................................ Rambutan ......................................6. dst. KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Kuasa
Calon No. Nama Tanda Tanda Tangan Gambar1. ................................................................ Apel
......................................2. ................................................................ Nanas
......................................3. ................................................................ Durian
......................................4. ................................................................ Pisang
......................................5. ................................................................ Rambutan
......................................6. dst. DOC . YUDHI 2012
110. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor :
005/......../Pan.Pilkades/20... KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Para Calon
Kepala Desa;Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa. di Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada
tanggal..................................... 20...., kami mengundang Saudara untuk hadir pada: Hari :
....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : .......................................
Tempat : ....................................... Acara : Rapat Persiapan Kampanye Mengingat pentingnya
acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat padawaktunya. Demikian undang
ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA
LENGKAP DOC . YUDHI 2012

111. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN


......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE
CALON KEPALA DESA ...................................... KECAMATAN ....................................Hari
: ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.
6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10.
11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14.
15. 15. DOC . YUDHI 2012
112. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON
KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ................................Hari :Tanggal :Pukul
:Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
dan dihadiri oleh anggotaPanitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon
Kepala Desa dan ParaKuasa Calon Kepala Desa.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan
acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2.
Pembacaan Draf Tata Tertib Kampanye;3. Pembahasan Draf Tata Tertib Kampanye dan
Penandatanganan Tata Tertib Kampanye;4. Penutup.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1.
Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Draft
Tata Tertib Kampanye adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh Sekretaris Panitia
Pemilihan Kepala Desa;2. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut
sampai dengan tuntas;3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para
Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi
draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris; DOC . YUDHI 2012
113. piranm4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan
menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para
Calon para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;5. Jadwal Kampanye calon
Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Apel Waktu Kampanye :
........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Nanas Waktu Kampanye :
........................................................... c. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Durian Waktu Kampanye :
........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Pisang Waktu Kampanye :
........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Rambutan Waktu Kampanye :
........................................................... DOC . YUDHI 2012
114. piranm6. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan
kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan
kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di
.......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.7. Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala
Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban,

tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta
benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat persiapan kampanye
untukdipergunakan sebagaimana mestinya. ............., .. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................................... Sekretaris, sebagai
Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
115. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI TATA TERTIB KAMPANYE CALON KEPALA DESA
.......................... KECAMATAN ................................ TAHUN 20......1. Kampanye merupakan
kesempatan bagi para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk menyampaikan program
kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil terpilih menjadi Kepala Desa
yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling sedikit dilaksanakan di setiap
dusun yang diikuti oleh setiap Calon Kepala Desa.2. Kampanye para Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal yang bersifat positif dan menunjang
kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan pelaksanaan pembangunan.3. Pelaksanaan
kampanye untuk para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih diatur satu hari untuk setiap
Calon Kepala Desa yang berhak dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan abjad nama
calon yang berhak dipilih dan masa kampanye untuk semua Calon Kepala Desa selesai pada
tanggal ...........................................4. Pemasangan tanda gambar, photo, selogan/motto, visi,
misi, baligho, spanduk Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hanya dibenarkan dipasang di
lingkungan rumah Calon Kepala Desa, rumah para Kuasa dari masing-masing Calon Kepala
Desa, rumah para pendukung/simpatisan masing-masing Calon Kepala Desa, pada tempattempat yang strategis di wilayah desa serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan
aspek ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan, keindahan/estetika, keamanan lingkungan
dan difasilitasi serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan Kepala Desa.5. Kampanye para
Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan diadakan secara berlebihan serta
tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu ketentraman dan ketertiban
masyarakat.6. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan
menggunakan kata-kata, gambar, simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang menyinggung
unsur pelecehan terhadap agama/kepercayaan, suku, ras, kondisi fisik Calon Kepala Desa,
kondisi fisik Kuasa Calon Kepala Desa atau anggota masyarakat pendukung Calon Kepala
Desa.7. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan
mengerahkan kekuatan masyarakat untuk perbuatan yang melanggar hukum, melanggar segala
ketentuan yang telah disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.8.
Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan
sengaja/terencana merusak fasilitas negara, fasilitas daerah, fasilitas umum, fasilitas sosial,
harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Kepala Desa, harta benda Kuasa Calon
Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa.9. Kampanye para Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana mencederai/melukai anggota
masyarakat, Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa
dan pihak manapun. DOC . YUDHI 2012
116. mpiran 10. Panitia Pemilihan Kepala Desa, sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban
dan kepentingan umum dapat menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata
Tertib Kampanye ini dan dipandang sebagai ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon
Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, para pendukung/simpatisan Calon Kepala Desa serta
anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan ............................. 11. Panitia
Pemilihan Kepala Desa memberi tindakan terhadap Calon Kepala Desa yang berhak dipilih
dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa yang melakukan pelanggaran ketentuan serta tata tertib
kampanye, berupa peringatan tertulis. 12. Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon

Kepala Desa melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun
penjara, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan
Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan .................................... untuk
menggugurkan Calon Kepala Desa yang bersangkutan. Demikian Tata Tertib Kampanye Calon
Kepala Desa ........................... Kecamatan .................... ini disusun dan ditetapkan secara
bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon
Kepala Desa. Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal .........................................
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan dan Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa Kepala Desa1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua
.........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil
.........................3. ............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris
.........................4. ............................. ....................... 4. ............................. Bendahara
.........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota
.........................6. ............................. ....................... 6. ............................. Anggota
.........................7. ............................. ....................... 7. ............................. Anggota
.........................8. ............................. ....................... 8. ............................. Anggota
.........................9. ............................. ....................... 9. ............................. Anggota
.........................10. ............................. ....................... 10. ............................ Anggota
......................... DOC . YUDHI 2012
117. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN
KAMPANYE CALON KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal
.................... bulan .....
tahun........................, pukul . WIB, Panitia
Pemilihan KepalaDesa ........................................... Kecamatan ........................................... telah
melaksanakan RapatPersiapan Kampanye Calon Kepala Desa, yang dihadiri pula oleh para
Calon Kepala Desa dan paraKuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Draft Tata Tertib Kampanye dibacakan oleh Sekretaris
Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai dengan tuntas;2. Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon
Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh
Sekretaris;3. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan
menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para
Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;4. Jadwal Kampanye Calon Kepala Desa
adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir
: ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Apel Waktu Kampanye :
........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Nanas Waktu Kampanye :
........................................................... c. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Durian Waktu Kampanye :
........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Pisang Waktu Kampanye :
........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Rambutan Waktu Kampanye :
........................................................... DOC . YUDHI 2012

118. mpiran5. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan
kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan
kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di
.......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.6. Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala
Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban,
tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta
benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat. Demikian Berita
Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat PersiapanKampanye, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dariDokumen
Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
..................................... KECAMATAN ....................................... No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... CALON KEPALA
DESA .................................... KECAMATAN ................................... No. Nama Tanda Gambar
Tanda Tangan 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... KUASA CALON
KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Kuasa Calon No.
Nama Tanda Tangan Tanda Gambar 1. ................................................................ Apel
...................................... 2. ................................................................ Nanas
...................................... 3. ................................................................ Durian
...................................... DOC . YUDHI 2012
119. piranm 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... DOC . YUDHI
2012
120. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN Nomor 141.1/...............Pan.Pilkades/Ds. ...../20... NAMA-NAMA DAN TANDA GAMBARCALON KEPALA DESA
........................................ KECAMATAN .......................................... Berdasarkan hasil rapat
pengundian tanda gambar pada tanggal............................ 20..., bertempat di
..............................................., dengan iniPanitia Pemilihan Kepala Desa ....................................
Kecamatan.............................. mengumumkan nama-nama dan tanda gambar para calonkepala
desa, sebagai berikut:a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Apelb. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Nanasc. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Duriand. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Pisange. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :

........................................................... Alamat Tempat Tinggal :


........................................................... Tanda Gambar : Rambutan DOC . YUDHI 2012
121. piranm Terhitung mulai tanggal pengumuman ini, nama-nama tersebut dan
parasaksi/kuasanya dapat mengenalkan diri atau menggunakan atribut dengantulisan/tanda
gambar tersebut. Demikian pengumuman ini gunakan dibuat dan disampaikan kepadaseluruh
masyarakat Desa .................................. Kecamatan ...............................untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. ...................................., .............................20.... PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ............................................ KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
122. mpiran ............................., .................... 20..... Kepada Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
..................................................... di Tempat Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di
bawah ini:1. Nama : Alamat :2. Nama : Alamat :3. Nama : Alamat :sebagai anggota masyarakat
Desa/Calon Kepala Desa dengan tanda Gambar............................/Kuasa Calon Kepala Desa
dengan tanda gambar ........................................dengan ini mengajukan pengaduan kepada
Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................Kecamatan ..................................................,
bahwa:1. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
........................................... Tanda Gambar :2. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa
..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :3. Nama :
Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
........................................... Tanda Gambar : DOC . YUDHI 2012
123. mpiranmenurut pengamatan kami Calon Kepala Desa tersebut dan/atau Kuasa Calon
Kepala Desatersebut atau para pendukung/simpatisannya telah melakukan pelanggaran
terhadap tata tertibkampanye. Adapun pelanggarannya adalah sebagai berikut:1.
.............................................................................................................................................;2.
.............................................................................................................................................;3.
.............................................................................................................................................;4.
.............................................................................................................................................;5.
.............................................................................................................................................;6.
.............................................................................................................................................;7.
.............................................................................................................................................;
Sebagai bahan pertimbangan dan bukti-bukti pendukung bahwa yang bersangkutantelah
melakukan pelanggaran tata tertib kampanye, dengan ini kami lampirkan:1.
.............................................................................................................................................;2.
.............................................................................................................................................;3.
.............................................................................................................................................;4.
.............................................................................................................................................;5.
.............................................................................................................................................;6.
.............................................................................................................................................;7.
.............................................................................................................................................;
Berdasarkan bukti-bukti tersebut, kami mohon agar Calon Kepala Desa tersebutdiberikan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pengaduan Pelanggaran Tata Tertib
Kampanye ini kami sampaikan,terima kasih atas perhatiannya. Hormat Kami, Nama Tanda
Tangan 1. .............................................................. ........................................... 2.
.............................................................. ........................................... 3.
.............................................................. ........................................... DOC . YUDHI 2012
124. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI .........................., .................... 20.....Nomor : 141.1/......Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Biasa Yth. Ketua
BPDPerihal : Laporan Pelanggaran Tata Tertib .............................................; Kampanye di
Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti pengaduan anggota masyarakat

tentangPelanggaran Tata Tertib Kampanye yang diduga dilakukan oleh:1. Nama : Alamat :
Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :2. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :3. Nama : Alamat : Selaku : Calon
Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar
:atau yang yang dilakukan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa/para
pendukung/simpatisannya,dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:1. bahwa
berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi, keterangan yang telah dilaksanakan
oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ................................., telah diperoleh buktibukti kuat bahwa Calon Kepala Desa/Kuasa/para pendukung/simpatisannya tidak
terbukti/terbukti melakukan pelanggaran terhadap tata tertib kampanye; DOC . YUDHI 2012
125. piranm2. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa, selanjutnya akan menyampaikan surat ini
kepada para pihak yang mengadukan tentang terjadinya pelanggaran tata tertib kampanye;3.
bahwa berdasarkan tata tertib kampanye yang telah ditandatangani oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa, apabila terjadi pelanggaran
terhadap tata tertib kampanye, maka Calon Kepala Desa yang bersangkutan akan diberikan
peringatan tertulis;4. apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan
tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia
Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa
.......................... Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa
yang bersangkutan. Berdasarkan hal-hal yang kami sampaikan tersebut di atas, maka Panitia
PemilihanKepala Desa dengan ini memutuskan untuk: MEMBERIKAN/TIDAK
MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:1. Nama : Alamat : Selaku : Calon
Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :2.
Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
........................................... Tanda Gambar :3. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa
..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar : Demikian
laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA
LENGKAP DOC . YUDHI 2012
126. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT
PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DALAM
PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada
hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................,Panitia
Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................telah
menyelesaikan serah terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan SuaraDalam
Pemilihan Kepala Desa kepada penduduk Desa ........................
Kecamatan.................................. yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, sejumlah
...................(............................................) lembar. Selanjutnya kepada para Pemilih
diberitahukan bahwa Surat Pemberitahuan/Panggilanuntuk Memberikan Suara Dalam
Pemilihan Kepala Desa agar dibawa pada saat pelaksanaanPemungutan Suara Pemilihan
Kepala Desa ..................................... untuk kemudian ditukardengan Surat Suara. Demikian
Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda
Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.

................................................................ Anggota ......................................6.


................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10. dst. Anggota
...................................... DOC . YUDHI 2012
127. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYIAPAN SURAT SUARA Nomor
141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini ..................... tanggal
............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan KepalaDesa
......................................... Kecamatan .................................. dengan disaksikan oleh para Kuasa
Calon Kepala Desa..................................... Kecamatan ............................................... telah
menyelesaikan penyiapan surat suara, yaitu meliputipensortiran, penandatanganan dan
pelipatan serta pengikatan. Berdasarkan penyiapan surat suara, diperoleh data sebagai
berikut:1. Jumlah Surat Suara yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Bekasi sebanyak
........... (.............................................................) lembar;2. Jumlah Surat Suara yang
rusak/kurang baik kualitas cetakannya sebanyak ................
(..............................................................) lembar;3. Jumlah Surat Suara yang baik dan telah
ditandatangani sebanyak .................. (.............................................................) lembar.
Selanjutnya surat suara yang baik dan ditandatangani diikat dengan tali ....................., tiap
ikatan berjumlah................. (.................................................................................) lembar,
kecuali ikatan terakhir hanya berjumlah ......(.............................................) lembar Demikian
Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang
takterpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA ......................................... KECAMATAN ......................................... No. Nama Jabatan
Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... KUASA CALON
KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN ......................................... Saksi
dari Calon No. Nama Tanda Tangan Tanda Gambar 1. ................................................................
Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas
...................................... 3. ................................................................ Durian
...................................... 4. ................................................................ Pisang
...................................... 5. ................................................................ Rambutan
...................................... 6. dst. DOC . YUDHI 2012
128. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYIAPAN TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA DAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA Nomor
141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini ..................... tanggal
............................... tahun ......................................,Panitia Pemilihan Kepala Desa
......................................... Kecamatan ..................................telah menyelesaikan penyiapan
tempat pemungutan surat suara dan kelengkapan pemungutansuara. Bahwa penyiapan
dilaksanakan mulai tanggal ......................... s.d ...........................20..., terdiri dari:1. Penyiapan
lahan tanah lapangan;2. Pembuatan pagar pembatas tempat pemungutan suara;3. Pembuatan

pintu masuk;4. Penyiapan bilik suara;5. Penyiapan tinta suara, kotak suara, alat pencoblos dan
bantalan pencobosan;6. Penyiapan panggung calon Kepala Desa dan kursi-kursi;7. Penyiapan
tenda untuk ruang tunggu dan para tamu undangan dan para saksi calon;8. Penyiapan sound
system;9. Penyiapan papan penghitungan suara;10. Penyiapan Berita Acara dan Catatan
Hasil/Perolehan Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ......................................
...................................... 8. ................................................................ Anggota DOC . YUDHI
2012
129. piranm 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
130. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN TATA CARA PENCOBLOSAN
SURAT SUARA Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20..1. Bentuk Surat Suara yang
digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah
sebagai berikut: KARTU SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA : ...........................
KECAMATAN : ........................... KABUPATEN : BEKASI PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA KETUA, SEKRETARIS, HUSEN ASHARI SUDIRMAN 1 2 APEL NANAS
3 4 DURIAN PISANG 5 RAMBUTANKeterangan :garis putus-putus merupakan garis khayal,
sebenarnya tidak ada (hanyamenunjukkan posisi lipatan semata) DOC . YUDHI 2012
131. piranm2. Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah
sebagai berikut: a. Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS); b. Menunjukkan Surat
Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa di Pintu Masuk tempat
pemungutan suara (TPS); c. Menyerahkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa dan menerima Surat Suara; d. Menunggu giliran dipanggil untuk
mencoblos Surat Suara; e. Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk bilik
suara; f. Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut harus sudah
ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia; g. Pastikan bahwa Surat Suara dalam
keadaan baik, tidak sobek dan belum ada tanda coblosan; h. Cobloslah salah satu tanda gambar
dengan alat pencoblos dan bantalan busa yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa;
i. Lipat kembali Surat Suara, kemudian masukkan Surat Suara ke Kotak Suara; j. Celupkan jari
tangan ke tinta yang telah disediakan di Pintu Keluar.3. Suara dari Pemilih dianggap tidak sah,
apabila: a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan; b. tidak ditandatangani Ketua
dan Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. terdapat tanda-tanda lain selain tanda
coblosan yang telah ditetapkan; d. mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar; e. mencoblos
tidak pada bagian dalam batas kotak yang disediakan; f. tidak menggunakan alat pencoblos
yang disediakan Panitia Pemilihan Kepala Desa, misalnya dengan rokok, alat pembolong kertas
dan sebagainya. Demikian Pengumuman ini disampaikan agar diketahui oleh seluruhPemilih
pada Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ................ ..........................,
............................... 20...... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua, tanda tangan dan
stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012

132. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN


......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARAHari :
...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.
6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10.
11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14.
15. 15. DOC . YUDHI 2012
133. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR SAKSI/KUASA CALON KEPALA
DESA PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA
DESAHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ........................................... Saksi/KuasaNo. Nama dari
Tanda Tanda Tangan Gambar 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4.
5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9.
10. 10. 11. 11. 12. 12. 13. 13.
14. 14. 15. 15. DOC . YUDHI 2012
134. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA,
IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAKelengkapan administrasi untuk pemungutan suara
dan penghitungan suara yang telahdisiapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa: NO.
URAIAN KETERANGAN 1. Surat Suara ....................... lembar 2. Sampul Surat Suara
....................... lembar 3. Alat Pencoblosan dan Alas Pencoblosan ....................... buah 4. Kotak
Suara ....................... Set PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1.
................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... DOC . YUDHI
2012
135. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI 6. dst. PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Panitia Pemilihan
Kepala Desa ......................................... Kecamatan.................................. telah menggunakan
surat suara cadangan sebanyak ....... (........................................................) lembar untuk
mengganti surat suara yang keliru memilihpilihannya serta surat suara yang rusak. PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.

................................................................ Ketua ...................................... 2.


................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1.
................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC .
YUDHI 2012
136. mpiran SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :
.....................................................................Umur : .........................................Tanda Gambar :
.........................................Alamat :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................bahwa Saya selaku Calon
Kepala Desa .......................... Kecamatan ...................................akan memenuhi ketentuan
Pasal 51 Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun2008 tentang Pemerintahan Desa,
yaitu:a. mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan dan
penanggung jawab pemilihan;b. hadir pada saat pemilihan, kecuali apabila yang bersangkutan
sakit dapat mewakilkan yang dibuktikan dengan surat kuasa;c. membantu kelancaran
pelaksanaan pemilihan;d. berlapang dada dalam hal tidak memperoleh suara terbanyak dan
tidak melakukan tindakan yang merugikan masyarakat dan pemerintah serta pembangunan;e.
membuat surat pernyataan menerima hasil pemilihan di atas materai yang cukup. Demikian
Surat Pernyataan ini Saya tanda tangani pada saat pemungutan suara ditempat pemungutan
suara, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun juga. ..,
. Calon Kepala Desa .. Kecamatan
. Materai .. DOC . YUDHI
2012
137. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN
KHUSUS YANGBERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN
PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESADesa :
.........................................................Kecamatan : .........................................................Kabupaten
: BekasiCatatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut: Nomor
Urut/TandaNama Saksi/Kuasa Isi Keberatan Gambar Calon Apel Nanas Durian Pisang
RambutanKejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya
pemungutansuara dan penghitungan suara: DOC . YUDHI 2012
138.
mpiran..............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.

................................................................ Sekretaris ...................................... 4.


................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1.
................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC .
YUDHI 2012
139. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN
KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAA. SUARA SAH JUMLAH
NOMOR TANDA PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON TIAP GAMBAR BARIS 1 2 3
41. APEL Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Apel2. NANAS Jumlah Perolehan
Suara Untuk Tanda Gambar Nanas3. DURIAN Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar
Durian4. PISANG Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Pisang5. RAMBUTAN
Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar DOC . YUDHI 2012
140. mpiran Rambutan Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh Tanda Gambar/Calon Kepala
DesaB. SUARA TIDAK SAH JUMLAHNO. URAIAN PEROLEHAN UNTUK SUARA
TIDAK SAH TIAP BARIS 1 2 3 4 SUARA TIDAK SAH Jumlah Seluruh Suara Tidak
SahCatatan:1. Pada kolom 3 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap perolehan 5 (lima) suara;2. Pada
kolom 4 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya;Apabila terdapat kesalahan penulisan
angka pada kolom 4, dicoret angka yang salah,kemudian angka yang benar diperbaiki dan
diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan KepalaDesa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1.
................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... DOC . YUDHI 2012
141. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI 5. ................................................................ Rambutan
...................................... 6. dst. REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARAA. Surat
Suara SahNO. TANDA GAMBAR JUMLAH 1 2 3 Tulis dengan angka =
....................................... 1. APEL Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka =
....................................... 2. NANAS Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka =
....................................... 3. DURIAN Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka =

....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 4. PISANG


.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka =
....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 5.
RAMBUTAN .........................................................................................
......................................................................................... DOC . YUDHI 2012
142. piranm Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan angka = ....................................... Sah untuk
Semua Tanda Tulis dengan huruf = ...................................................... Gambar
.........................................................................................
.........................................................................................B. Surat Suara Tidak SahNO. URAIAN
JUMLAH SUARA TIDAK SAH 1 2 3 Tulis dengan angka = ....................................... Tulis
dengan huruf = ...................................................... SUARA TIDAK SAH
.........................................................................................
.........................................................................................Catatan:Apabila terdapat kesalahan
penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angkadan huruf yang salah, kemudian angka
dan huruf yang benar diperbaiki dan harusdiparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1.
................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... DOC . YUDHI 2012
143. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI 4. ................................................................ Pisang
...................................... 5. ................................................................ Rambutan
...................................... 6. dst. SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA DI TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARAA. Surat Suara SahNO. OPSI/PILIHAN JUMLAH 1 2 3 Tulis
dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf =
...................................................... 1. APEL
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka =
....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 2. NANAS
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka =
....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 3. DURIAN
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka =
....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 4. PISANG
.........................................................................................
......................................................................................... DOC . YUDHI 2012
144. piranm Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf =
...................................................... 5. RAMBUTAN
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka =
....................................... Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan huruf =

...................................................... Sah untuk Semua Tanda


......................................................................................... Gambar
.........................................................................................
.........................................................................................B. Surat Suara Tidak SahNO. URAIAN
JUMLAH SUARA TIDAK SAH 1 2 3 Tulis dengan angka = ....................................... Tulis
dengan huruf = ...................................................... SUARA TIDAK SAH
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................Catatan:Apabila terdapat kesalahan
penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka danhuruf yang salah, kemudian angka
dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf olehKetua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Saksi
dari No. Nama Calon Tanda Tanda Tangan Gambar DOC . YUDHI 2012
145. piranm 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC .
YUDHI 2012
146. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA
DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARAA. Data Hak Pilih KETERANGANNO. URAIAN LAKI-LAKI
PEREMPUAN JUMLAH ( 3+4 ) 1 2 3 4 5 Jumlah Hak Pilih Pemilihan1. Kepala Desa dalam
DPT Jumlah Hak Pilih yang2. menggunakan hak pilihnya Jumlah Hak Pilih yang tidak3.
menggunakan hak pilihnyaB. Penerimaan dan Penggunaan Surat SuaraNO. URAIAN
JUMLAH 1 2 3 Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan 1. Kepala Desa (termasuk
cadangan) Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena 2. rusak atau keliru dicoblos
3. Surat Suara yang tidak terpakai 4. Surat Suara terpakaiC. Klasifikasi Surat Surat Suara
terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak SahNO. URAIAN JUMLAH 1 2 3 1. Surat Suara
Sah 2. Surat Suara Tidak Sah Jumlah (angka 1 dan 2) DOC . YUDHI 2012
147. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1.
................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.

................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC .


YUDHI 2012
148. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN
PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Nomor 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini ............................ tanggal .........................................
tahun.........................., Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat pemungutan
danpenghitungan suara Pemilihan Kepala Desa yang turut dihadiri oleh Saksi/Kuasa
CalonKepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................ Kecamatan
............................bertempat di Tempat Pemungutan Suara. Telah melaksanakan kegiatan
sebagai berikut:I. Pemungutan SuaraA. Persiapan (Pukul 06.00 s.d 08.00 WIB) 1. Pemeriksaan
tempat pemungutan suara (TPS), pemasangan tata cara pencoblosan surat suara, penempatan
kotak suara, penyiapan alat pencoblosan, penempatan papan pengitungan suara,; 2.
Penandatanganan Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Penandatanganan Daftar
Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa; 4. Acara Pembukaan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara.B. Pelaksana Pemungutan Suara (Pukul 08.00 WIB s.d 13.00 WIB) 1.
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka rapat pemungutan suara di TPS-nya pada
pukul 08.00 WIB; 2. Penandatanganan Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis
Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara; 3. Ketua
Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa yang
tercantum dalam DPT; 4. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan
mengenai tata cara pemberian surat suara (dengan penyerahan Surat Panggilan Pemungutan
Suara) dan tata cara pencoblosan surat suara.C. Pemberian suara oleh Hak Pilih berdasarkan
urutan kehadiran.D. Pada pukul 13.00 WIB Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan
pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.II.
Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 WIB s.d ....... WIB)A. Persiapan sebelum pelaksanaan
penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut: 1.
Penandatanganan Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala
Desa; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang
tidak memberikan suara; 3. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai,
surat suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta
penggunaan surat suara cadangan; dan DOC . YUDHI 2012
149. piranm 4. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.B. Pelaksanaan penghitungan suara
Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Membuka kotak suara,
menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh Hak Pilih; 2.
Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-masing tanda
gambar. 3. Mengumumkan surat suara yang tidak sah.III. A. Lampiran Berita Acara: 1. Catatan
Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di
Tempat Pemungutan Suara; 2. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di
Tempat Pemungutan Suara; 3. Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon
Kepala Desa; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan
Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; 5. Hasil Perhitungan
Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara; 6. Rekapitulasi Hasil Perhitungan
Suara ; 7. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara; 8. Catatan
Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat
Pemungutan Suara; B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A di atas
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.IV. Kelengkapan administrasi
lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada Badan
Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan
dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan

dan Penghitungan Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
150. piranm 7. ................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... SAKSI/KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1.
................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC .
YUDHI 2012
151. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI .........................., ..................... 20.....Nomor :
901/...../Pan.Pilkades/Ds.../20... KepadaLampiran : 3 (tiga) jilidSifat : Biasa Yth. Ketua BPD
...................................Perihal : Laporan Akhir Pemilihan Kecamatan ....................................
Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran di Pemilihan Kepala Desa Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapan PemilihanKepala Desa
.................................. Kecamatan ..................................., dengan ini kamisampaikan Laporan
Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban AnggaranPemilihan Kepala Desa,
sebagaimana terlampir. Perlu kami sampaikan bahwa laporan tersebut terdiri dari 3 (tiga) jilid,
1 (satu) jilid asliuntuk Pemerintah Kabupaten Bekasi, 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk
Kecamatan dan 1(satu) jilid hasil photo copy untuk BPD, sementara Panitia Pemilihan Kepala
Desa menyimpan1 (satu) jilid hasil photo copy. Demikian surat ini kami sampaikan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI
2012
152. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN
PEMILIHAN KEPALA DESA 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Nomor:
141.1/..................BA/BPD/Ds.../20... Pada hari ini ...................... tanggal
......................................... bulan ............................tahun .........................., pukul
.......................... WIB bertempat di ......................................,Panitia Pemilihan Kepala Desa dan
Badan Permusyawaratan Desa ......................................Kecamatan ........................................
telah melaksanakan serah terima dokumen pemilihankepala desa, termasuk laporan
Pertangungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa. Selanjutnya Badan Permusyawaratan
Desa ...................................... Kecamatan........................................ akan menyampaikan
dokumen asli tersebut beserta Berita AcaraHasil Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih,
Keputusan BPD tentang Kepala Desa TerpilihHasil Pemilihan Kepala Desa................................
Kecamatan ........................... dan Surat BPDperihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala
Desa Terpilih. Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada tanggal tersebut di

atas,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


............................... KECAMATAN ............................... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... 9.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
153. piranm 10. ................................................................ Anggota ...................................... 11.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... BPD
........................................ KECAMATAN ................................ No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Anggota ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... 9.
................................................................ Anggota ...................................... 10.
................................................................ Anggota ...................................... 11.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
154. piranm .................... CONTOH-CONTOH DOKUMEN YANG DIGUNAKAN
SETELAH PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA
DESA DI KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN
.............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl.
Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp.
........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor :
005/ /BPD-..... /20..... KepadaLampiran : -Sifat : Biasa Yth. 6. Anggota BPD;Perihal :
UNDANGAN 7. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ; 8. Panitia Pemilihan Kepala Desa; 9.
Kepala Desa Terpilih di Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan
Akhir Pemilihan Kepala Desadan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa,
dengan ini kami mengundangSaudara untuk hadir pada: Hari : .......................................
Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat :
....................................... Acara : Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih Mengingat
pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat padawaktunya.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. BPD
......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC .
YUDHI 2012
155. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................
Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIHHari :
...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.
6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10.

11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14.


15. 15. DOC . YUDHI 2012
156. piranmNo. Nama Jabatan Tanda Tangan 16. 16. 17. 17. 18. 18.
19. 19. 20. 20. 21. 21. 22. 22.
23. 23. 24. 24. 25. 25. 26. 26. 27. 27.
28. 28. 29. 29. 30. 30. 31. 31.
32. 32. 33. 33. 34. 34. 35 35 DOC .
YUDHI 2012
157. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................
Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASI NOTULEN RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIHHari :Tanggal
:Pukul :Tempat :E. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan
Desa ............................ dandihadiri oleh anggota BPD, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa,
Panitia Pemililihan KepalaDesa dan Kepala Desa Terpilih.F. SUSUNAN ACARA RAPAT
Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua BPD;2. Evaluasi Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa;3. Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan
Kepala Desa;4. Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih;5.
Usulan waktu pelaksanaan Pelantikan Kepala Desa Terpilih;6. Penutup.G. HASIL
PEMBAHASAN RAPAT1. Ketua BPD mengucapkan terima kasih kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa atas segala upayanya dapat menunaikan tugas dengan baik;2. Pemilihan Kepala
Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki
guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode berikutnya, beberapa yang
harus diperbaiki adalah: a.
.......................................................................................................................................; b.
.......................................................................................................................................; c.
.......................................................................................................................................; d.
.......................................................................................................................................; DOC .
YUDHI 2012
158. piranm e.
.......................................................................................................................................; f.
.......................................................................................................................................;3. Setelah
mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala Desa,
Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut belum
didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang
Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;4. Selanjutnya disepakati
dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih diajukan dengan Surat BPD
perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih, sementara itu pelantikan
Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD
tersebut disampaikan kepada Bupati Bekasi c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan
melalui Camat.H. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat
pengundian persiapankampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa
, .. ..20 ... Badan Permusyawaratan Desa ...........................
Sekretaris sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI
2012
159. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASImpiran KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................
Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Nomor 141.1/ .............-BA/BPD/Ds..../20.... Pada hari ini ........................... tanggal
................................... bulan ...............................tahun ................................................., pukul

............................. WIB, bertempat di................................................ Badan Permusyawaratan


Desa ......................................Kecamatan ................................................. telah melaksanakan
Rapat Pembahasan KepalaDesa Terpilih, dengan turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt.
Kepala Desa, Panitia PemilihanKepala Desa dan Kepala Desa Terpilih. Hasil rapat adalah
sebagai berikut:1. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat
beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa
periode berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah: a.
.......................................................................................................................................; b.
.......................................................................................................................................; c.
.......................................................................................................................................; d.
.......................................................................................................................................; e.
.......................................................................................................................................; f.
.......................................................................................................................................;2. Setelah
mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala Desa,
Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut belum
didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang
Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;3. Selanjutnya disepakati
dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih diajukan dengan Surat BPD
perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih, sementara itu pelantikan
Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD
tersebut disampaikan kepada Bupati Bekasi c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan
melalui Camat. Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada pelaksanaan rapat,
untukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... DOC . YUDHI
2012
160. piranm 4. ................................................................ Anggota ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... 9.
................................................................ Anggota ...................................... 10.
................................................................ Anggota ...................................... 11.
................................................................ Anggota ...................................... KEPALA DESA/ Pj.
/Plt. KEPALA DESA .................................... KECAMATAN ................................... tanda
tangan & stempel NAMA LENGKAP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... KEPALA DESA
TERPILIH, tanda tangan NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
161. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................
Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASI KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20.... TENTANG


PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
.......................... KECAMATAN ........................................ BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA ...........................,Menimbang : a. bahwa untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang
dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ............................................. tanggal
............................................... telah melaksanakan seluruh Tahapan Pemilihan Kepala Desa; b.
bahwa berdasarkan Pasal 46 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi tentang Pemerintahan
Desa, Calon yang memperoleh suara terbanyak dari yang menggunakan hak pilihnya,
dinyatakan sebagai calon terpilih; c. pemungutan suara pada tanggal
..................................................... telah terpilih satu satu orang calon dengan perolehan suara
terbanyak. d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, huruf b dan c di atas, maka calon
Kepala Desa dengan perolehan suara terbanyak perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita
Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah
Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4438); DOC . YUDHI 2012
162. piranm 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); 6. Peraturan
Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Labupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C).Membaca : 1.
Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor 901/....../Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal
............................ perihal Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban
Anggaran Pemilihan Kepala Desa; 2. Dokumen Pemilihan Kepala Desa
.............................................. Kecamatan .........................................................
MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Saudara ................................. dengan tanda gambar
.............................. nomor urut ...... (.......................) dengan perolehan suara sebanyak .......
(.........................................................) sebagai Kepala Desa Terpilih hasil Pemilihan Kepala
Desa ............................. Kecamatan ............................. masa jabatan 20.... s.d 20 ....KEDUA :
Perolehan suara pada pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa ..........................................
Kecamatan ................................ adalah sebagai berikut: 1. Nama : Tanda Gambar : Perolehan
Suara : 2. Nama : Tanda Gambar : Perolehan Suara : 3. Nama : Tanda Gambar : Perolehan
Suara : DOC . YUDHI 2012
163. piranmKETIGA : Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu,
selanjutnya diajukan untuk ditetapkan sebagai Kepala Desa Terpilih oleh Bupati
Bekasi.KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di ......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD
................................................. KECAMATAN ............................... tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
164. mpiranCONTOH-CONTOH DOKUMEN PENGESAHAN PENGANGKATAN
KEPALA DESA DI KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA ..........................
Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp.
........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor :
141.1/ /BPD-..... /20..... KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal
: Mohon Pengesahan c.q Camat ............................................ Pengangkatan Kepala Desa

Terpilih di Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan


Kepala Desadan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan
oleh PanitiaPemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan ...............................,
dengan inikami sampaikan hal-hal sebagai berikut:1. BPD ................................ Kecamatan
..................................... telah melaksanakan Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, pada
tanggal ............................................, turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa,
Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih, sebagaimana daftar hadir
terlampir;2. Ketua BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah
menetapkan Keputusan BPD Nomor 141.1/Kep ......./BPD-....../20..... tanggal
............................... tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa
....................................... Kecamatan ..........................................;3. Kepala Desa Terpilih, ialah
Saudara .........................................., Calon Kepala Desa dengan Tanda Gambar
................................................, dengan perolehan suara sebanyak .......
(.....................................................................);4. Bahwa tidak/ada keberatan dari para
calon/saksi calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan dan BPD telah melakukan langkah-langkah
sebagai berikut: a.
.......................................................................................................................................; b.
.......................................................................................................................................; c.
........................................................................................................................................ DOC .
YUDHI 2012
165. piranm Sesuai hal-hal tesebut di atas dan berdasarkan Pasal 37 ayat (3) Peraturan
BupatiBekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
diKabupaten Bekasi, yang berbunyi: Bupati mengesahkan pengangkatan Kepala Desa Terpilih
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak
tanggal diterimanya Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilihdengan ini
kami mohon agar kiranya Bapak Bupati berkenan menetapkan Keputusan Bupatitersebut dan
melantik Kepala Desa Terpilih sesuai Pasal 39, yang berbunyi: Pelantikan Calon Kepala Desa
Terpilih sebagai Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 dilaksanakan pada
tanggal berakhirnya masa jabatan Kepala Desa periode sebelumnya, bertempat di wilayah Desa
yang bersangkutan atau di tempat lain yang ditunjuk oleh Bupati Demikian surat ini
disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkanterima kasih atas perhatian
Bapak. BPD ............................................... KECAMATAN ....................................... Ketua,
tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. Kepala
Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi. DOC . YUDHI
2012
166. mpiranCONTOH-CONTOH DOKUMEN PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA
DESADI KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN
............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 141.1/ -Pem/20..... KepadaLampiran : 1
(satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal : Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala
Desa di Terpilih Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir
Pemilihan Kepala Desadan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang
disampaikan oleh PanitiaPemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan
............................... dan SuratKetua BPD ........................................ Kecamatan
............................... Nomor 141.1//BPD-..... /20..... tanggal .......................... perihal Mohon
Pengesahan Pengangkatan KepalaDesa, dengan ini kami sampaikan bahwa Kami telah
melaksanakan monitoring terhadappersiapan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut
dan dapat disimpulkan bahwaproses Pemilihan Kepala Desa berjalan sesuai lancar, tertib dan
telah memenuhi ketentuanperaturan perundang-undangan, sehingga hasilnya dapat
dipertangungjawabkan. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar
kiranya BupatiBekasi berkenan menetapkan Keputusan Bupati Bekasi untuk mengesahkan

pengangkatanKepala Desa Terpilih dan melantiknya. Demikian surat ini disampaikan dan
mohon arahan lebih lanjut. CAMAT ............................................., NAMA LENGKAP Pangkat
NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi. DOC . YUDHI 2012
167. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI
...................., .................... 20.....Nomor : 005/ -Pem/20..... KepadaLampiran : -Sifat : Biasa
Yth. 1. Camat .................................;Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Seksi Tata Pemerintahan
Kecamatan; 3. Ketua BPD ...............................; 4. Kepala Desa Terpilih; di Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih,dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara :
Rapat Persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih Mengingat pentingnya acara tersebut, kami
mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktuyang tersebut. Demikian surat ini disampaikan dan
terima kasih atas perhatiannya. Pj./Plt. KEPALA DESA .................................... KECAMATAN
...................................... Tanda tangan dan Stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
168. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASIDAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA
TERPILIHHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda
Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4.
5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10.
10. 11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14.
DOC . YUDHI 2012
169. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI
15. 15. NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA
TERPILIHHari :Tanggal :Pukul :Tempat :E. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Pj.
Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Camat, Kepala Seksi TataPemrintahan, Ketua BPD, Kepala
Desa terpilih.F. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1.
Pembukaan oleh Pj. Kepala Desa;2. Pengarahan oleh Camat;3. Perumusan Langkah-Langkah
PersiapanG. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Pj. Kepala Desa mengucapkan selamat atas
terpilihnya Sdr. ................................... sebagai Kepala Desa .................................... Kecamatan
........................................ masa jabatan 20... s.d 20...., kemudian meminta kepada bantuan
fasilitasi kepada Camat, Ketua BPD untuk persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih2. Camat
memberikan arahan sebagai berikut: a. Kepala Desa Terpilih agar mempersiapkan kelengkapan
pakaian pelantikan, kesehatan dan mengikutsertakan istri dengan mengenaikan pakaian kebaya
resmi; b. Pj. Kepala Desa dan Perangkat Desa bersama-sama unsur Kecamatan agar
mempersiapkan undangan Acara Pelantikan dan mendistribusikannya, sound system,
konsumsi, kursi, meja, podium, dll; DOC . YUDHI 2012
170. piranm c. Persiapan harus selesai 1 (satu) hari sebelum pelantikan dan pada pukul 07.00
WIB hari pelantikan, Pj.Kepala Desa berserta istri sudah hadir di tempat pelantikan untuk gladi
resik. d. Unsur Kecamatan dan/atau Pemerintah Desa agar aktif berkoordinasi dengan Bagian
Administrasi Tata Pemerintahan Setda Kab. Bekasi.3. Dalam rangka persiapan, dibuat surat
undangan acara pelantikan, distibusi undangan, persiapan konsumsi, ruang pelantikan, sound
system, podium, koordinasi dengan pengambil sumpah dari unsur Kantor Urusan Agama.H.
PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Persiapan Pelantikan
KepalaDesa Terpilih, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ,

.. 20..... Sekretaris Desa ....................................... Sebagai Notulis Rapat NAMA


LENGKAP DOC . YUDHI 2012
171. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI
...................., .................... 20.....Nomor : 141.1/ -Pem/20..... KepadaLampiran : 1 (satu)
jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal : Mohon Pelantikan Kepala Desa Terpilih di
Tempat Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan bahwa rangkaian Tahapan
PemilihanKepala Desa .................................... Kecamatan ................................ telah
dilaksanakandengan baik dan berbagai persiapan untuk Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih
telah dapatdiselesaikan. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar
kiranya BupatiBekasi berkenan melantik Kepala Desa Terpilih. Demikian surat ini
disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut. Pj./Plt. KEPALA DESA ....................................
KECAMATAN ...................................... Tanda tangan dan Stempel NAMA
LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Kepala Bagian Adm .Tata Pemrintahan; 2.
Camat ...................................; 3. Kepala Desa Terpilih. DOC . YUDHI 2012
172. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl.
.................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ....................,
.................... 20.....Nomor : 141.1/ -Pem/20..... KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth.
Bupati BekasiPerihal : Mohon Pelantikan Kepala Desa Terpilih di Tempat Disampaikan
dengan hormat, sehubungan dengan telah ditetapkannya KeputusanBupati Bekasi Nomor
141.1/Kep. .....................-Adm.Tapem/20... tanggal ...............................tentang
..........................................................................................................................., denganini kami
sampaikan bahwa Kami, Pj. Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih telahmempersiapkan Acara
Pelantikan Kepala Desa Terpilih. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami
mohon agar kiranya BupatiBekasi berkenan Melantik Kepala Desa Terpilih dalam kurun waktu
selambat-lambatnya 15(lima belas) hari kerja setelah tanggal penetapan Keputusan Bupati
tersebut. Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut. CAMAT
............................................., NAMA LENGKAP Pangkat NIP.Tembusan, disampaikan
kepada:Yth. 1. Kepala BPMPD Kabupaten Bekasi; 2. Kepala Desa Terpilih
................................... DOC . YUDHI 2012
173. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl.
.................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI
..........................., .................... 20.....Nomor : 005/ -Pem/20..... KepadaLampiran : -Sifat : Biasa
Yth. ............................................................Perihal : UNDANGAN di Tempat Disampaikan
dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih,dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Pelantikan
Kepala Desa Terpilih Pakaian : 1. PNS mengenakan Pakaian Dinas Harian; 2. Kepala Desa
Terpilih mengenakan Pakaian Dinas Upacara; 3. Istri Kepala Desa Terpilih mengenaikan
Kebaya Nasional Resmi; 4. Tamu Lainnya mengenakan Pakaian Bebas Rapi Mengingat
pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktuyang tersebut.
Demikian surat ini disampaikan dan terima kasih atas perhatiannya. CAMAT
............................................., NAMA LENGKAP Pangkat NIP. DOC . YUDHI 2012