BAB I PENDAHULUAN

Dalam memilih cara melakukan prosedur anestesia dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain umur, status fisik (termasuk adanya

kelainan/penyakit), posisi pembedahan, keterampilan dan kebutuhan dokter pembedah, ketrampilan dan pengalaman dokter anestesiologi, keinginan pasien, bahaya kebakaran dan ledakan serta yang lainnya. Sebagian besar prosedur pembedahan (70-75%) dilakukan dengan anestesia umum, sedangkan operasi lainnya dilakukan dengan anestesia regional atau lokal. Operasi sekitar kepala, leher, intra-torakal, intra abdominal paling baik dilakukan dengan menggunalan anestesia umum endotrakea. Anestesia umum dilihat dari cara pemberian obat yaitu secara parenteral, perektal, perinhalasi. Anestesia regional berdasarkan teknik pemberian yaitu infiltrasi lokal, field block, blok saraf, analgesia permukaan (topikal), dan analgesia regional intra vena.1,2 Pada pasien dengan prolaps katub mitral, teknik anestesi yang terpilih adalah yang paling kecil mengakibatkan takikardia atau yang menggangu status hemodinamik. Untuk prosedur perifer, block syaraf atau plexus atau saddle block yang terpilih. Spinal dan epidural dapat setidaknya secara tiba-tiba menurunkan preload dan afterload, yang dapat memberatkan MVP. Menghindari obat-obatan yang melepaskan histamine, dan pemilihan obat muscle relacsan haruslah dengan pertimbangan terhadap efek kardiovaskular. Atropin, ketamin hendaknya

dihindari, dan pada keadaan dehidrasi serta penggantian cairan dan darah hendaknya secara agresif dilakukan. Jika takikardia timbul pada keadaan euvolemia maka pengobatan dengan beta-bloker sesuai untuk diberikan. Jika vasopressor dibutuhkan pada keadaan hipovolemia relatif (pada spinal tinggi) maka phenylepinefrin yang terpilih. 3,4 Sedangkan pada pasien dengan mitral stenosis, epidural anestesi merupakan tekhik anestesi regional yang terpilih. Hindari hidrasi yang cepat, dan pertahankan level anestesi yang pelan. Efedrin dapat meningkatkan denyut jantung. Epinefrin menyebabkan peningkatan afterload ventrikel yang dapat mencetuskan gagal jantung. 3,4

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANESTESI PADA PASIEN GANGGUAN JANTUNG 2.1.1 PROLAPS KATUP MITRAL Mitral Valve Prolapsed (MVP) adalah suatu kondisi dimana

menggelembungnya berlebihan lapisan katup mitral (umumnya, lapisan posterior) kedalam atrium kiri selama systole. Insidensi dari sindroma MVP yang telah dilaporkan sekitar 10 % (kemungkinan overestimasi; insidensi tepat sedikitnya 3 %). Suatu proliferasi miksomatus dari lapisan, annulus, dan chordae, yang menyebabkan prolaps dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan rupture chordae dan mitral regurgitation (MR) berat.3

1.

Evaluasi Klinis Kebanyakan keluhan dari pasien dengan MVP adalah palpitasi dan dada

rasa tidak nyaman. Nyeri dada seperti angina dengan rasa ditusuk dan diiris. Pada MR yang jelas, dapat pula terjadi gagal jantung. Terdapat klik midsistolik, yang diikuti dengan murmur sistolik middle-to-late: semakin berat regurgitasi, semakin panjang pula murmur. Klik timbul pada awal dan murmur bertambah panjang pada manuver valsava.3

2.

Premedikasi Pasien dengan MVP seringkali tampak cemas, dan takikardia, Sangatlah

penting persiapan yang tepat secara fisiologis dan farmakologis. Pasien dengan MR membutuhkan antibiotik profilaksis sebelum operasi. Pasien tanpa regurgitasi dapat dengan atau tanpa antibiotik. 3

3.

Monitor Monitoring standar diperlukan terutama pada MR yang meragukan. Pasien

dengan pasti MR diamati serupa dengan pasien dengan kelainan katup. 3,5

2

Pemulihan Monitoring tekanan darah.4 5. dan pemilihan obat muscle relacsan haruslah dengan pertimbangan terhadap efek kardiovaskular. ketamin hendaknya dihindari.4.1. denyut jantung dan status volume intravaskular postoperatif secara terus-menerus hingga hemodinamik stabil. Untuk prosedur perifer. kalsifikasi. paroksimal nocturnal dyspnea dan dyspnea saat istirahat seringkali berhubungan dengan tekanan atrium kiri. dan pada keadaan dehidrasi serta penggantian cairan dan darah hendaknya secara agresif dilakukan. dan 40% merupakan kombinasi MS dan mitral regurgitasi (MR). Menghindari obat-obatan yang melepaskan histamine. Manajemen Anestesi Tehnik anestesi terpilih adalah yang paling kecil mengakibatkan takikardia atau yang menggangu status hemodinamik. 25% merupakan murni MS . yang dapat memberatkan MVP.3 2. Pada kasus ini. 1. Jika takikardia timbul pada keadaan euvolemia maka pengobatan dengan beta-bloker sesuai untuk diberikan. Atropin. Stenosis terjadi karena fusi komissura. Evaluasi Klinis Gejala yang timbul akibat aktivitas yang menimbulkan gangguan hemodinamik merupakan suatu hal yang penting dalam menilai derajat beratnya MS. Jika vasopressor dibutuhkan pada keadaan hipovolemia relatif (pada spinal tinggi) maka phenylepinefrin yang terpilih.2 MITRAL STENOSIS Mitral Stenosis (MS) seringkali disebabkan penyakit jantung rheumatik dengan gambaran klinis penyakit bermanifestasi setelah 3-5 tahun pasca infeksi. Orthopnea. sekunder karena perbedaan gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri. Spinal dan epidural dapat setidaknya secara tiba-tiba menurunkan preload dan afterload. dan penebalan lapisan dan chordae tendineae. Gradien ini dapat 3 . Gejala utama pada MS yaitu dyspnea yang dikarenakan berkurangnya daya komplains dari paru. 3. block syaraf atau plexus atau saddle block yang terpilih.

3. Terdapat beberapa obat-obatan untuk mengobati hipertensi pulmonal yang berat antara lain inhaled prostasiklin dan nitrit oxide. 3. Pemberian antikoagulan 1-3 hari sebelum operasi. diuretika dan retriksi natrium. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat sebagai pemeriksaan non invasif. Cardiac catheterization juga dapat menentukan gradien transvalvular.4 2. System skoring dengan menggunakan ekokardiografi berguna dalam menilai hasil pemakaian percutaneus ballon valvuloplasty. Premedikasi Pemberian obat profilaksis pada pasien dengan MS seperti penanganan gagal jantung antara lain digitalis untuk memperlambat laju ventrikel pada atrial fibrillasi. Kenaikan yang mendadak pada volume darah dapat mecetuskan edema.3. fungsi ventrikel kiri dan tekanan ventrikel kanan. gagal jantung kanan. Manajemen Anestesi Epidural anestesi merupakan tekhik anestesi regional yang terpilih.4 4 . dan pertahankan level anestesi yang pelan. Epinefrin menyebabkan peningkatan afterload ventrikel yang dapat mencetuskan gagal jantung. Hindari hidrasi yang cepat. 2-5 4. Curah jantung yang menurun berkaitan tidak hanya dikarenakan oleh derajat beratnya stenosis tetapi juga sekunder oleh penyakit vaskuler pulmonal dan reflex vasokontriksi pada sirkulasi sistemik. Monitor Pembesaran Atrium kiri dan atrial fibrilasi merupakan gambaran utama pada EKG. atau atrial fibrillasi. Deviasi aksis kanan dan hipertropi ventrikel kanan timbul akibat hipertensi pulmonal. Efedrin dapat meningkatkan denyut jantung. area katup mitral . Doppler echo juga berguna dalam menilai derajat beratnya MS dan memperkirakan gradien transvalvular. Takikardi memperberat hemodinamik dengan cara menurunkan waktu diastolik. Gambaran rontgen dada menunjukkan pembesaran atrium kiri dan ventrikel kanan.4 3.berubah secara cepat sebagai akibat perubahan cardiac output dan waktu pengisian diastolik.

Stroke volume ventrikel kiri meningkat. Premedikasi Reduksi afterload bermanfaat dalam hal penatalaksanaan pasien dengan akut dan kronik MR yang diharapkan akan mempertahankan stroke volume. complains dari atrium kiri terbatas dan secara jelas meningkatkan tekanan pada atrium kiri yang menyebabkan edema pulmonal serta mencetus kontraksi dan takikardia karena kompensasi simpatis. MR akut dapat menimbulkan manifestasi gagal jantung kongestif yang berat dan edema paru. asidosis respiratorik. Nyeri.1. hiperkarbia.3 2. Pada MR akut. Derajat beratnya regurgitasi dan lesi merupakan faktor yang menentukan perjalanan penyakit. MR berat akut yang disebabkan oleh apapun. meskipun ada peningkatan LV end-diastolic volume (LVEDV). dan hipoksia arteri merupakan penyebab meningkatnya denyut jantung atau pulmonary vascular resistence (PVR). tanpa terapi bedah memiliki prognosis yang jelek.3 MITRAL REGURGITASI Prolapse Katup Mitral dan penyakit jantung rheumatik kronis akan menyebabkan mitral regurgitasi (MR).4 1. MR ringan kronik memiliki prognosis yang lebih baik hingga beberapa tahun tanpa adanya tanda-tanda disfungsi ventrikel kiri. 3. Hipertropi ventrikel kiri menyebabkan LV end-diastolic pressure (LVEDP) terpelihara normal.5. Kelelahan dan dispnoe merupakan gejala yang timbul sebagai konsekuensi dari disfungsi ventrikel kiri. Pemulihan Pasien dengan MS mempunyai resiko terjadinya edema paru dan gagal jantung kanan. 5 . Pembesaran atrium kiri dan distensible menyebabkan tekanan atrium kiri normal walaupun pada keadaan volume regurgitasi yang besar. dan kadang terdapat kolaps kardiovaskuler dan hipotensi. 3.4 2. Pemberian antibiotik dan antikoagulan dilanjutkan. Ruptur chordae tendineae dan prolaps katup mitral dapat disebabkan trauma dan endokarditis. Evaluasi Klinis Pada MR kronis terjadi overload volume ventrikel kiri.

Monitor Monitoring didasarkan pada derajat disfungsi ventrikel. Faktor-faktor yang memicu regurgitasi harus dihindari.5 4. Peningkatan afterload ventrikel kiri secara mendadak.4 Anestesi spinal dan epidural dapat ditoleransi dengan baik.Selain itu dengan menurunkan volume ventrikel kiri dapat menurunkan ukuran annulus mitral dengan demikian terhadap orifisium regurgitasi. Ukuran regurgitan dan gelombang V tidak berkorelasi dengan derajat MR. harus segera ditangani tetapi tanpa depresi miokardium yang berat. Pemantauan tekanan arteri pulmonal sangat bermanfaat pada pasien dengan gejala. 3. seperti akibat intubasi endotrakeal dan stimulasi pembedahan. Denyut jantung harus dipertahankan antara 80-100x/menit. Penurunan afterload intraoperatif akibat vasodilator memerlukan pengawasan penuh terhadap hemodinamik. seperti denyut jantung yang lambat (sistolik yang panjang) dan peningkatan afterload secara mendadak. curah jantung. misalnya pada pasien dengan disfungsi otot papillary mungkin memerlukan pemasangan pompa balon intraortic pre operatif. Kelebihan cairan juga dapat memperburuk regurgitasi akibat melebarnya ventrikel kiri.4 3. dan efek pemberian vasodilator. juga dapat menghindari terjadinya bradikardi. 4.4 Kateterisasi arteri pulmonal sangat berguna untuk menilai tekanan pengisian ventrikel. Manajemen Anestesi Penanganan anestesi disesuaikan dengan derajat beratnya MR dan fungsi ventrikel kanan.3. Pasien ini seringkali juga diobati dengan inotropik (digitalis) dan diuretik. Beberapa tindakan pembedahan dapat lebih bijaksana dipertimbangkan sebelum terjadinya kegagalan ventrikel kiri yang jelas. sehingga membantu aliran darah dan mencegah kongesti 6 . karena akan menurunkan fraksi regurgitan. Bradikardi dapat meningkatkan volume regurgitasi akibat peningkatan volume akhir diastolik ventrikel kiri dan annulus mitral yang melebar secara mendadak. Anestesi epidural dapat menurunkan tahanan vaskular sistemik (SVR).

75 cm2 pada rata-rata ukuran dewasa biasanya dianggap sebagai kritis obstruksi aliran ventrikel kiri. Afterload terus meningkat sampai pada saat volume sekuncup berkurang dan ventrikel kiri mulai membesar akibat timbunan volume. Anestetik yang berbahan dasar opioid lebih cocok digunakan.4 AORTA STENOSIS Aorta stenosis (AS) bisa terjadi kongenital atau didapat. hiperkarbia dan asidosis dapat membantu meningkatkan SVR. Penyebab kongenital meliputi katup unikuspid atau bikuspid dan fusi sebelum lahir. namun onset gejala menunjukkan harapan hidup kurang dari 5 tahun. karena menghindari bradikardia. Pada AS terjadi kelebihan tekanan ventrikel kiri. Pasien bisa ditangani secara non operatif dengan ballon valvuloplasi aorta perkutaneus.paru.3 2. Ekokardiagrafi sangat penting untuk menilai derajat beratnya AS. Sedangkan pada pasien senilis dengan fungsi ventrikel yang buruk 7 . sehingga fraksi ejeksi dipertahankan. pembentukan kalsifikasi.1. Pada pasien yang menunjukkan gejala diperlukan kateterisasi jantung untuk menilai gradasi AS berdasarkan pengukuran aortic valve area (AVA). angina. Penyebab didapat meliputi kalsifikasi senilis dan penyakit jantung rematik. Pada AS karena kalsifikasi terjadi degenerasi dari daun katup. Evaluasi klinis Tanda kardinal dari AS adalah trias dispnoe. Tekanan sistolik yang melampaui 50 mmHg dengan curah jantung yang normal atau muara aorta efektif <0. diikuti obstruksi akibat stenosis. Hipertropi konsentrik mempertahankan tekanan dinding yang normal. Pemilihan pankuronium sebagai relaksan otot disertai anestetik yang berbahan dasar opioid biasanya sangat bermanfaat.3 1. Pasien bisa tetap asimptomatik untuk waktu yang lama. dan sinkop. Ventrikel kiri menghadapi peningkatan secara bertahap untuk mengatasi ejeksi.4 5. Pemulihan Mencegah nyeri. hipoksemia.2. Pasien dengan gangguan ventrikel yang berat sering sangat sensitif dengan efek depresan dari obat volatile.

Pada EKG. Obat-obatan yang menurunkan afterload dapat menurunkan tekanan diastolik aorta dan mengganggu aliran darah subendokardial. Takikardi sangat penting diperhatikan karena menurunkan waktu perfusi subendokardial. Premedikasi Pasien AS memerlukan antibiotika profilaksis untuk mencegah endokarditis infektif. Fenilefrin dosis kecil (50-100 ug) dapat menaikkan tekanan darah dan perfusi koroner. Hipotensi harus segera diatas untuk mencegah penurunan tekanan perfusi koroner. dan volume intravaskular yang normal. Teknik anestesi yang dapat menyebabkan depresi miokardium atau penurunan tekanan darah harus dihindari. 8 . yang bertujuan mempertahankan irama sinus. Takiartimia supraventrikular harus ditangani segera karena dapat menyebabkan kekacauan hemodinamik. Pemilihan agen penghambat neuromuscular didasarkan pada denyut jantung pada saat istirahat. Hipotensi harus dihindari dan preload harus dipertahankan adekuat.4 2. Disritmia atrial memerlukan DC kardioversi. biasanya yang disebabkan oleh agen volatile.4 3. denyut jantung. Monitor Diperlukan pengawasan ketat pada EKG dan tekanan darah.3. iskemia akan menunjukkan depresi segmen-ST dan kelainan gelombang-T. Manajemen Anestesi Pada pasien dengan AS ringan sampai sedang (biasanya asimptomatik) umumnya anestesi spinal atau epidural lumbal dapat ditoleransi dengan baik. Hilangnya sistolik atrial dapat mengganggu pengisian ventrikel kiri dan kongesti paru yang berat. Perhatian khusus diberikan pada terjadinya hipotensi akibat penurunan preload. Kebutuhan oksigenasi meningkat. 3. Bradikardi akan meningkatkan gradient katup. 3-5 4.mungkin memerlukan pembedahan penggantian katup aorta untuk dapat memperbaiki gejala klinis. yang menyebabkan hipertensi sistemik dan iskemik subendokardial.

4 9 . dan hipotermia merupakan hal yang diperhatikan post operatif.4 Pada pasien dengan AS yang berat. hiperkarbia.5 1. Sedangkan pada AI yang akut dengan onset kegagalan ventrikel kiri yang cepat tanpa kompensasi. Pada AI yang akut. yang dapat berlanjut menjadi kegagalan ventrikel kiri. dan hilangnya sistolik atrium yang normal. lebih disukai karena waktu paruhnya pendek. dispnoe. 3. Anestesi epidural lebih disukai karena onset hipotensi lebih lambat dan memungkinkan penanganan yang lebih agresif. tetapi juga bisa berkembang secara akut. terjadi overload diastolik ventrikel kiri yang berat.4 5.afterload. AORTA INSUFISIENSI Evaluasi klinis Aorta insufisiensi (AI) dapat disebabkan oleh penyakit katup akibat demam rematik. 3. anestesi spinal dan epidural menjadi kontraindikasi. Gejala yang dapat ditemui antara lain takikardi dan dispnoe akibat kongesti vena pulmonal. Jika digunakan agen volatile.3 2. dan dapat berlanjut menjadi disfungsi ventrikel kiri akibat hipertrofi yang tidak lagi adekuat untuk mengatasi tekanan pada dinding ventrikel. Pada AI kronis. sehingga lebih sesuai dipakai agen induksi non-opioid seperti etomidat dan kombinasi ketamin dan benzodiazepine. Tekhik anestesi yang berbahan dasar opioid biasanya menyebabkan depresi jantung minimal. atau proses degeneratif pada akar aorta yang menyebabkan kelemahan katup pada usia lanjut. pilihan penghambat beta adrenergik. menimbulkan gejala kolaps kardiovaskular (kelelahan. serta angina akibat berkurangnya tekanan perfusi koroner. dan hipotensi). terjadi kelebihan volume yang menyebabkan dilatasi ventrikel kiri. atau keduanya.1. Pemulihan Analgesia harus diberikan serta menghindari disritmia. AI biasanya berkembang secara lambat dan progresif (kronis). hipertrofi dinding ventrikel. Pemilihan obat anestesi umum sangat penting. Esmolol. Penurunan curah jantung mengaktifkan refleks system saraf simpatik yang meningkatkan denyut jantung dan SVR. konsentrasinya harus diperhatikan untuk menghindari depresi miokardium. vasodilatasi.

Regurgitasi trikuspid biasanya terjadi pada hipertensi pulmonal dan overload volume dari ventrikel kanan yang sering disebabkan kegagalan ventrikel kiri 10 . Anestesi umum sebaiknya menggunakan isoflurane dan desflurane karena adanya vasodilatasi. Agen inotropik positif dapat bermanfaat untuk mempertahankan tekanan perfusi sistolik. Penderita AI berat mungkin tidak dapat mentoleransi depresi miokardium.3. khususnya pasien pre-operatif dengan disfungsi ventrikel kiri. Fenilefrin dosis kecil (25-50 ug) dapat digunakan jika terjadi hipotensi akibat vasodilatasi yang berat. sehingga tekhik narkosis berbahan dasar opioid lebih sesuai.6 1. Bradikardi meningkatkan volume regurgitan.2. Distensi ventrikel dapat menghasilkan bradikardi yang berat.1. Penderita lebih bisa mentoleransi kenaikan denyut jantung yang moderat. Sebagian besar penderita mentoleransi dengan baik anestesi spinal dan epidural. Penurunan afterload intraoperatif dengan nitroprusside hemodinamik. Monitor Denyut jantung harus dipertahankan dalam batas atas normal (80-100 x/menit). Premedikasi Pasien AI akut sering memerlukan operasi emergensi sehingga beresiko tinggi untuk terjadi aspirasi.4 2.4 3. 3. Induksi dengan etomidat bermanfaat karena menurunkan SVR dengan depresi miokardium minimal. Manajemen Anestesi Penderita AI kronik dapat dengan aman diberikan anestesi umum atau regional. Pankuronium merupakan pilihan yang baik sebagai relaksan otot karena dapat mencegah bradikardi. Sebagai vasopressor untuk mengatasi hipotensi lebih dipilih menggunakan efedrin.4 secara optimal membutuhkan monitoring ketat pada 4. REGURGITASI TRIKUSPID Evaluasi klinis Regurgitasi trikuspid umumnya merupakan kelainan fungsional yang ditandai dilatasi dari ventrikel kanan yang disebabkan hipertensi pulmonal.

Manajemen anestesi Manajeman anastesi dari pasien dengan regurgitasi tricuspid sama. dan ketamin dapat digunakan karena efeknya dalam mempertahankan aliran balik vena. Kombinasi obat-obat anestesi atau tehnik yang spesifik tidak dianjurkan dalam menangani pasien dengan regurgitasi tricuspid. baik dengan satu kelainan itu saja maupun yang disertai dengan penyakit katup aorta atau mitral.6 Pengawasan intraoperatif temasuk pengukuran tekanan pengisian atrium kanan akan sangat membantu dalam memilih pengganti cairan intravena dan menditeksi efek yang lebih lanjut dari obet anastesi atau tehnik pada jumlah regurgitasi tricuspid. Monitor Volume cairan intravaskuler dan tekanan vena sentral dipertahankan dalam batas maksimal normal untuk menjamin terpenuhinya stroke volume ventrikel kanan dan pengisian dari ventrikel kiri. 6 11 . Penggunaan nitro-oksida akan membantu mengontrol aliran darah balik vena sentral dan kemungkinan dapat membantu meningkatkan tekanan atrium kanan. Hindari terjadinya peningkatan resistensi vaskuler pulmonal seperti hypoxemia arterial dan hiperkarbia. Namun anastesi volatile yang dapat menyebabkan vasodilatasi pulmonal dapat dipertimbangkan untuk digunakan. Angka kejadian yang signifikan regurgitasi tricuspid yang merupakan komplikasi sekunder endokarditis yang sering menyertai dari infeksi penderita penyalahgunaan obat secara intravena.akibat penyakit katup aorta atau mitral. 6 2. Regurgitasi trikuspid biasanya dikarenakan stenosis dari katup tricuspid yang merupakan komplikasi dari demam rheumatik. Tekanan intratorak yang tinggi pada tekanan positif ventilasi paru atau venodilatasi oleh obat dapat menurunkan tekanan balik vena dan lambat laun akan mempengaruhi stroke volume ventrikel kiri. Nitro-oksida adalah vasokonstriktor yang lemahapabila dikombinasikan dengan opioid dan dapat memperparah regurgitasi tricuspid dengan mekanisme ini.6 3. 5.

akhirnya bisa juga terjadi pembesaran jantung kanan. CHF. insufisiensi aorta merupakan problem tambahan. Tekanan end diastolic ventrikel kanan.7. Ventrikel septal defek yang sedang biasanya menyebabkan penurunan tahanan vascular pulmonal. seperti misalnya halothane. Manajemen anestesi Panduan dalam premedikasi. sebagian akan mengalami saturasi oleh agen anestesi. Karena darah yang melewati pintasan kemudian mengalami resirkulasi melalui paru. foto toraks yang normal dan gambaran elektrokardiogram right bundle branch. sedangkan defek septum ventrikel besar akan membebani kedua ventrikel.8 Sebagian besar pasien dengan defek septum mengalami pintasan kiri-kekanan yang akan cenderung menurunkan waktu induksi pada penggunaan agen inhalasi yang relative soluble. Pada defek septum ventrikel kecil akan membebani ventrikel kiri. Tekanan intrakardial masih normal dengan shunting left-to-right yang minimal.1. dan penatalaksanaan intraoperatif dapat diaplikasikan untuk seluruh tipe defek septum.7. monitoring. Saturasi oksigen pada ventrikel kanan meningkat sebagai akibat adanya left-to-right shunt. sedangkan VSD yang besar menyebabkan peningkatan tahanan vaskuler pulmonal tersebut.8 2. tekanan arteri pulmonal dan tekanan end diastolic ventrikel kiri juga meningkat.7 Pada pasien dengan defek septrum ventrikel supracristal.2. Ventrikel septal defek yang sedang sampai besar menimbulkan murmur pansistolik yang keras dengan expiratory splitting pada suara jantung kedua dan adanya pembesaran jantung kiri. Peningkatan tahanan vaskuler pulmonal yang berlangsung lama menyebabkan shunting yang biridectional dan akhirnya right-to-left shunt yang disertai dengan sianosis dan clubbing.7 DEFEK SEPTUM VENTRIKEL 1. Evaluasi klinis Defek septum ventrikel yang kecil akan menimbulkan bising pansistolik yang ringan pada intercostals ke 4 dan ke 5 kiri. dan penurunan fungsi ventrikuler. induksi. Problem khusus pada pasien defek septum ventrikel diantaranya adalah: peningkatan PBF. oleh sebab itu konsentrasi alveolar akan 12 .

karena terjadinya dilusi tambahan oleh darah yang mengalami resirkulasi. tekanan vena sentral/CVP.7. oksimetri nadi. Anestesiolog dapat mengkompensai dampak adanya pintasan dengan meningkatkan konsentrasi agen intra vena. meskipun nyata. akibatnya induksi anestesi akan terjadi lebih cepat.7.7 Teknik induksi pada pasien dengan pintasan kiri-ke-kanan bukanlah hal yang bersifat kritis dan dapat disesuaikan menurut keinginan pasien. atau ada-tidaknya jalur infus intravena pre-induksi. Agen intravena dikatakan memiliki efek onset yang lebih lambat. Namun. pemeriksaan laboratoris berupa analisis gas darh dan elektrolit. kemudian ditambahkan agen inhalasi sesuai dengan kebutuhan situasi klinis. Konsentrasi agen insoluble misalnya nitrous oksida relatif lebih tidak terpengaruh oleh mekanisme ini. Pasien yang telah terpasang infus ataupun menginginkan induksi intravena dapat dengan aman diinduksi dengan menggunakan thiopental 2-4 mg/kg atau preparat induksi intravena lainnya.8 3. seperti misalnya kecukupan premedikasi dan mempertahankan volume ventilasi yang adekuat. CVP merupakan panduan yang baik untuk memberikan terapi cairan. sehingga tidak terjadi akselerasi induksi. produksi urin. temperatur. tingkat kooperativitas.meningkat dengan lebih cepat. namun memiliki aspek kepentingan klinis yang kecil dalam induksi anestesi dibandingkan dengan faktor lain. tekanan darah (invasif dan non-invasif).8 Faktor–faktor tersebut. Setelah dilakukan induksi. meskipun terdapat risiko overdosis. kapnografi. hasilnya dapat meragukan paling tidak dalam 2 situasi berikut: 13 . Pemantauan Pemantauan dasar untuk perbaikan ASD atau VSD adalah sama dengan sebagian besar prosedur operasi kardiovaskuler: EKG. diikuti dengan pemberian suksinilkolin atau pancuronium sebagai agen blokade neuromuscular sebelum dilakukan intubasi. Pada pasien dengan penyakit yang lebih parah (hipertensi pulmoner dengan gagal jantung kanan) dapat diberikan fentanyl 5-10 μg/kg atau ketamin 1-2 mg/kg untuk menggantikan thiopental sebagai agen induksi intravena.

8 2.1. Kateter arteri pulmonalis yang dipasang dengan tujuan untuk mengukur tekanan atau curah jantung digunakan pada beberapa sentra. Hipoksemia berat menyebabkan polisitemia yang diikuti oleh peningkatan volume dan viskositas darah.1. tekanan atrium kiri untuk sementara waktu akan lebih tinggi dibandingkan tekanan atrial kanan. namun tidak diperlukan secara rutin. namun hingga saat ini belum diterima secara luas karena adanya penyulit berupa insersi pada anak kecil. Clubbing atau osteoarthropati ruas distal jari-jari tangan dan kaki merupakan tanda dari penyakit jantung sianotik yang berkepanjangan. Setelah penutupan ASD. Segera setelah ventrikulotomi. dan atau obatobatan yang mengurangi afterload sebelum dilakukan tindakan bedah elektif apapun. Kadar kalium serum yang adekuat dan menghindari hipokarbia penting untuk menghindari keracunan digitalis pada pasien-pasien yang mengkonsumsi digitalis. tekanan jantung kanan akan cenderung tinggi sebagai akibat dari penurunan fungsi jantung kanan. sedangkan fungsi jantung kiri normal. neovaskularisasi. hiperventilasi alveolar untuk mempertahankan normokarbia pada arteri. Pemasangan kanula pada atrium kiri bias jadi berguna pada beberapa kasus. 2. perubahan letak yang terjadi saat kanulasi atau perbaikan.9. Terapi obat-obatan harus diteruskan pada periode perioperatif.10 14 . kemungkinan menembus defek septum. dan atau campuran vena pada sirkulasi sistemik. Gagal jantung kongestif harus dikontrol dengan digitalis. biaya yang harus dikeluarkan. Pengendalian penyakit jantung kongestif dapat memperbaiki fungsi paru dan mengurangi kemungkinan terjadinya hipoksemia perioperatif atau gagal nafas. dan sejauh mana perannya dalam mempengaruhi outcome penderita belumlah diketahui.9. dan koagulopati.10 Sianosis merupakan ciri gangguan jantung dengan shunt kanan ke kiri.8 PERTIMBANGAN ANESTESI PADA PENYAKIT JANTUNG BAWAAN Dua akibat utama pada penyakit jantung bawaan yang bermakna adalah gagal jantung kongestif dan sianosis.7. Aliran darah paru yang terbatas. diuretik.

penurunan aliran darah paru.Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis harus mencakup penilaian beratnya gangguan kardiopulmonal.9.10 Rontgen toraks diperiksa untuk melihat tanda-tanda pembesaran jantung. resistensi vaskuler. abnormalitas posisi jantung. abnormalitas pada EKG dapat menjadi petunjuk yang penting untuk menentukan kelainan jantung yang mendasarinya.9. Selain menentukan derajat hipoksemia pada keadaan istirahat. Jantung dan paru harus diauskultasi dan akses intravena serta jalan nafas pasien harus diperhatikan dengan seksama. pola makan dan pertumbuhan. Denyut nadi perifer harus dipalpasi dan tekanan darah diukur pada kedua lengan dan tungkai bawah bila diduga terdapat koartasio. dan adanya abnormalitas dinding toraks. aliran shunt pulmonal dan sistemik.10 Evaluasi preoperatif Evaluasi preoperatif harus ditujukan untuk mendapatkan gambaran yang menyeluruh dari anatomi dan semua prosedur bedah yang pernah dijalani. dan kesesuaian perkembangan untuk usia pasien.11 15 . tingkat aktivitas. Kateterisasi jantung dapat menentukan anatomi. toleransi latihan. Namun. ini dapat menjadi indikator yang baik untuk fungsi kardiovaskuler secara keseluruhan dan merupakan bagian anamnesis yang dapat mempengaruhi pengelolaan anestesi. pola dan frekuensi nafas. tingkat aktivitas. akan memberikan informasi tentang pola aliran dan gradien tekanan. hal ini menunjukkan penanganan yang inadekuat dan terdapatnya abnormalitas jantung. Echokardiografi akan menunjukkan abnormalitas anatomis. dan abnormalitas anatomis. episode sianotik akut. dan tekanan pada ruang-ruang intrakardiak.10 Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan warna kulit. gejala-gejala lain yang bersangkutan. EKG dapat normal walaupun terdapat kelainan jantung bawaan. seperti adanya sianosis atau gagal jantung kongestif. adanya gagal jantung kongestif. Walaupun penurunan toleransi latihan tidak spesifik untuk hipoksemia. riwayat episode hipersianotik termasuk faktor pencetus atau perubahan yang mendadak pada derajat hipoksemia harus diketahui. Hanya dengan adanya hipoksemia. dan dengan doppler.

11 Premedikasi dan Pemilihan Obat Anestesi Premedikasi dapat sangat berguna bila anak mempunyai riwayat hipoksemia yang diperparah dengan eksitasi atau agitasi. fungsi ventrikel. Secara umum. anak-anak atau dewasa dapat menderita defisiensi besi atau phlebotomi yang berlebihan. Riwayat kerusakan neurologis sebelumnya akibat pembedahan. Tentu saja. Besarnya pembedahan. oksimeter yang baik sangat diperlukan. Walaupun sangat sulit untuk membedakan apakah hipoksemia disebabkan gangguan pada jantung atau paru. usaha ini harus dilakukan karena infeksi paru aktif merupakan indikasi untuk menunda prosedur bedah elektif.11 Hipoksemia saja bukan merupakan indikasi untuk pemantauan invasif. Bergantung pada besarnya pembedahan. echocardiografi transesofageal dapat memberikan data yang berguna tentang fungsi ventrikel. Bila tersedia. Bila terdapat gejala yang berkaitan dengan hiperviskositas atau hemostasis abnormal. Pemberian melalui oral memiliki 16 . Obat-obatan oral. Ruang rugi fisiologis dapat meningkat dan pengukuran end tidal CO2 dapat lebih rendah dari PCO2 arteri. hemostasis yang adekuat harus dipastikan dengan uji fungsi platelet dan koagulasi. Namun. emboli.Anak dengan hipoksemia biasanya lebih kecil untuk usianya. atau infeksi harus diperhatikan. harus dikonsultasikan dengan ahli hematologi untuk menentukan perlunya phlebotomi preoperatif. rektal atau intramuskular semuanya aman dan efektif.9. volume akhir diastolik dan besarnya shunt kanan ke kiri.9.11 Pemeriksaan laboratorium preoperatif harus dimulai dengan hematokrit dan indeks ukuran eritrosit. sehingga hematokrit tampak berkurang. hematokrit berhubungan dengan tingkat keparahan hipoksemia. Pemeriksaan echocardiografi sangat penting untuk menentukan anatomi dan pola aliran darah. Echocardiografi transesofageal harus dipertimbangkan bila dengan pemeriksaan prekordial tidak adekuat. Pemasangan kateter pada arteri pulmonalis secara teknis sulit dan informasi yang didapat sulit untuk ditafsirkan. teknik anestesi dan tingkat keparahan penyakit yang mendasari merupakan faktor-faktor yang harus dipertimbangkan sebelum memasang kateter vena sentral atau arteri.

bila aliran darah pulmonal terbatas.8 Pada keadaan-keadaan dimana aliran darah pulmonal tidak terganggu namun terdapat pencampuran darah vena sistemik dan pulmonal.8. Apapun kelainan jantung yang mendasarinya. dan menghindari peningkatan kebutuhan oksigen sistemik yang tiba-tiba (menangis. berontak. Pertimbangan utama anestesi pada kategori pasien ini adalah mempertahankan fungsi ventrikel dan mencegah terjadinya perubahan Qp/Qs ratio. Secara umum. yaitu pasien dengan aliran darah pulmonal yang terbatas dan shunt darah dari kanan ke kiri. meminimalkan resistensi aliran darah pulmonal. Terdapat dua kategori umum pasien yang mengalami hipoksemia akibat kelainan jantung. Strategi umum untuk menghindari hipoksemia saat induksi dan pemeliharaan anestesi pada pasien dengan aliran darah paru terbatas adalah dengan memastikan hidrasi yang adekuat. dan anestesi yang kurang dalam). Suplemen oksigen dapat diberikan untuk mempertahankan saturasi oksigen pada garis dasar. dan pasien dengan aliran darah paru yang tidak terganggu dan terdapat pencampuran darah vena pulmonal dan vena sistemik. Peningkatan perbandingan aliran darah pulmonal dan sistemik (Qp/Qs ratio) dapat meningkatkan beban kerja jantung atau dapat pula menyebabkan penurunan perfusi sistemik bila fungsi kardiovaskuler sudah maksimal.11 Pilihan obat-obat anestesi kurang penting dari pada mencapai kondisi hemodinamik yang sesuai untuk tiap kelainan jantung. mempertahankan tekanan darah sistemik arteri. tidak dapat diharapkan darah arteri tersaturasi maksimal. sumber obstruksi aliran harus diidentifikasi dan dilakukan pemeriksaan aliran darah melewati obstruksi tersebut. Pengelolaan anestesi pada masing-masing kondisi ini cukup berbeda.11 17 . tujuan utama adalah untuk mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat. saturasi arteri akan bergantung pada perbandingan aliran darah pulmonal dan sistemik (Qp/Qs ratio). Hal ini paling baik dicapai dengan memahami penyebab yang mendasari hipoksemia pada tiap pasien.keuntungan yaitu menghindari rasa terkejut atau takut saat memberikan obat premedikasi.

Hipoksia yang berat dapat terjadi tanpa menimbulkan respon normal peningkatan ventilasi.8.9 18 . namun tampaknya respon ventilasi terhadap hipoksemia akan kembali normal setelah pembedahan untuk mengoreksi hipoksemia. terutama bila diberikan obat yang menekan respirasi seperti narkotik. Mekanisme tumpulnya respon terhadap hipoksia ini belum diketahui. Situasi ini sama dengan pasien yang telah mengalami endarterektomi karotid bilateral. Pertimbangan harus ditujukan pada pengelolaan hemodinamik.9 Pertimbangan postoperatif yang penting adalah tumpulnya respon kemoreseptor terhadap hipoksia. Hipoksemia kronis tidak menyebabkan perubahan respon ventilasi terhadap karbon dioksida atau konsentrasi ion hidrogen.Walaupun efek shunting pada kecepatan induksi harus dipertimbangkan.8. Saturasi oksigen harus dipertahankan pada kadar yang sesuai dengan pemberian suplemen oksigen sampai anak sadar penuh. namun kemaknaan klinisnya minimal.

Manajeman anastesi dari pasien dengan regurgitasi tricuspid sama. ketrampilan dan pengalaman dokter anestesiologi. bahaya kebakaran dan ledakan serta yang lainnya juga mempengaruhi pemilihan teknik anestesi. Sebagian besar prosedur pembedahan (70-75%) dilakukan dengan anestesia umum. status fisik. Beberapa faktor. antara lain umur. Pada pasien dengan mitral stenosis. Dalam pemberian obat anestesi dalam pembedahan pasien dengan kelainan jantung bawaan. posisi pembedahan. baik dengan satu kelainan itu saja maupun yang disertai dengan penyakit katup aorta atau mitral. apapun kelainan jantung yang mendasarinya. teknik anestesi yang terpilih adalah yang paling kecil mengakibatkan takikardia atau yang menggangu status hemodinamik. sedangkan operasi lainnya dilakukan dengan anestesia regional atau lokal. ketrampilan dan kebutuhan dokter pembedah. keinginan pasien. diantaranya penyakit penderita. 19 . Hal ini paling baik dicapai dengan memahami penyebab yang mendasari hipoksemia pada tiap pasien.BAB III KESIMPULAN Pemilihan cara anestesia dipengaruhi oleh beberapa faktor. epidural anestesi merupakan tekhik anestesi regional yang terpilih. Pada pasien dengan prolaps katub mitral. tujuan utama adalah untuk mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat.

Anesthesia for noncardiac surgery in children and adults with congenital heart disease. Pediatric Cardiac Anesthesia. 2000: 122-34 4. GE. Appleton and lange. Congenital Heart Disease. 10. 4th ed. New York. Petunjuk praktis anestesiologi. 3nd edition. Valvular heart disease. Dalam: Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts general hospital. 11. Hollinger I. 2005. Edisi kedua. Anestesi pada Ventrikel Septal Defek. 26: 485-513.DAFTAR PUSTAKA 1. Mikhail. 4th ed. Appleton and lange. Stoelting RK. Anesthesia for Non-Cardiac Surgery in Children with Congenital Heart Disease. Mosby. 3rd ed. MS & Murray. p424-5 9. 2nd ed. Philadelphia. 2007. Decision making in anesthesiology an algorithmic approach. Suryadi KA. Specialty Anesthesia. The United States of America. Morgan. 2010. 7th edition. 2008. Majalah Kedokteran Nusantara. Murray MJ. Anesthesia and co-existing disease. 1st ed. Gurkowski MA. Noorily SH. Bagian anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006:463-78 3. Anesthesia for Patients With Cardiovascular Disease. 2006. Clinical cases in anesthesia. Bracken CA. 1994: 463-77 5. Pennsylvania. McGrawHill Companies. Mashour GA. 23: 421-3. The Indonesian Journal of Medical Science. Bready LL. 3rd edition. Frankville DD. 1998. Ahmad MR. Mikhail MS. 12. 41(2): 133-138 8. Latief SA. Nasution AH. 69: 409-18. Churchill livingstone. Critical care diagnosis and treatment. Avery EG. 20 . Mullins RM. In: Clinical Anesthesiology. In: Clinical anesthesiology. Morgan GE. Sue DY. St Louis Missouri. MJ. Jakarta. 4th edition. The United States of America. Smith RB. Dierdorf SF. Dachlan MR. 2002: 279-89 7. Mosby. Bongard FS. 2002: 25-43 6. Lake CL. 2001: 1-8 2. 1(8): 467476. Anesthesia for cardiac surgery.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful