LAPORAN KASUS SEORANG PEREMPUAN 45 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA, SIROSIS HEPATIS, ANEMIA HIPOKROMIK NORMOSITIK, DAN DM TIPE

2.

Oleh : Wieke Ockvianasari (G0005208)

Pembimbing : dr. Dhani Redhono, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

Anemia sedang Sirosis hepatis DM tipe 2 27 juni 2011 27 juni 2011 27 juni 2011 LAPORAN KASUS 2 . 4.2011 DAFTAR MASALAH Problem Aktif 1. Hematemesis melena Tanggal 27 juni 2011 Problem Pasif Hematemesis melena Tanggal 28 juni 2011 2. 3.

Keluhan Utama Muntah darah 2. tidak ada nyeri saat BAB. BAB jarang 1x/2 hari @1 gelas belimbing. S : 45 tahun : Perempuan : Islam : Buruh : Bulurejo RT 03/04 Gd. bergumpal-gumpal bercampur dengan makanan. DATA DASAR Anamnesis secara Autoanamnesis dilakukan pada penderita tanggal 04 juni 2011 di HCU Melati I Bed 3. ampas < cairan. mual. warna kadang-kadang seperti air teh.29. BAK 3x/hari @1 gelas belimbing.A. warna hitam. berbau busuk.Rejo. KRA : 98. STATUS PENDERITA Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. 1. dan tidak nyeri saat BAK. Muntah terjadi sebanyak 4x @1/2-1 gelas belimbing. Badan lemas. Riwayat penyakit sekarang : Sejak + 1 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah.78 : 27 juni 2011 Tanggal pemeriksaan : 04 juli 2011 B. warna merah kehitaman. : 3 . nggliyer. aktivitas menurun (kegiatan sehari hari hanya tidur dan duduk). mudah lelah. tidak disertai darah segar maupun lendir. tidak ada darah. CM Tanggal masuk : Ny. dada berdebar-debar.

Saat itu BAB dan BAK tidak ada keluhan. sulit BAB.Riwayat sakit asma . mudah merasa semakin membesar. nafsu makan menurun. Riwayat penyakit keluarga . BAK 3x/hari warna kuning.Riwayat asma . C.Sejak + 4 bulan pasien mengeluh perutnya semakin lama mulai menurun. tidak disertai lender maupun darah.Riwayat transfusi . Terspi dengan insulin 6-8-6 u sc. mudah kenyang.Riwayat sakit gula .Riwayat disuntik D.Riwayat gastritis . Nafsu makan kenyang. demam. perut perih karena telat makan. sesak. mudah mual walau hanya makan sedikit.Riwayat Berat-badan turun . Pasien dirawat di HCU melati selama 7 hari.Riwayat sakit jantung : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : (+) : (+) di mantri. Dirawat di bangsal melati 1 RSDM.Riwayat sakit jantung .Riwayat tekanan darah tinggi . BAB 1x/2hari warna kuning lunak. Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati. Terakhir BAB 4 hari yang lalu warna kuning lunak. tidak disertai lender/darah. Riwayat hipertensi . telinga berdenging. Control rutin. Riwayat sakit gula : (+) 6 tahun. Riwayat penyakit dahulu Riwayat mondok : (+) sebanyak 6x dengan Sirosis Hepatis dan hematemesis. perut terasa penuh.Riwayat alergi . perut kanan mrongkol. perut terasa kembung . 4 . Sekarang pasien mengeluhkan mual.

Riwayat minum obat-obatan : Disangkal . darah (-). H. mempunyai 3 orang anak. Saat sakit.Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal . pandangan berputar (-). sayur. telur dan ikan. G. berkunang-kunang (-). Riwayat Kebiasaan Riwayat minum jamu gendong (+). keluar cairan (-).E. Saat ini pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS. pandangan ganda (-). Minum rutin selama + 25 tahun @1x/minggu. penderita nafsu makan menurun. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang istri.Riwayat minum alkohol . . 5 . terkadang daging. asam : Disangkal F. Makan sedikit-sedikit karena mudah mual dan perut terasa kembung. Riwayat Gizi Sebelum sakit. pusing (-). tahu. Pilek (-). Anamnesis Sistem • • • • • Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga : : : : : muntah darah : Disangkal : Disangkal Riwayat minum obat-obat bebas Sakit kepala (-). berdenging (-). dan tempe.Riwayat makan makanan pedas. sudah tidak bekerja. nggliyer (+) Penglihatan kabur (-). mimisan (-). penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi. tersumbat (-) Pendengaran berkurang (-). Jarang mengkonsumsi buah-buahan.

kencing nanah (-). bengkak (-) kedua kaki • • Sistem neuropsikiatri : Kejang (-). batuk (-). bengkak(-). ujung jari terasa dingin (-). sakit sendi (-). nyeri saat kencing (-). muntah (+). tidur mendengkur (-) Sesak nafas saat beraktivitas (-). kesemutan (-). kesemutan di kedua kaki (-). bercak merah kehitaman di bagian dada. gusi berdarah (-) • • • • • • Tenggorokan Sistem respirasi : : Sakit menelan (-). gelisah (-). Sesak nafas (+). perut kembung (+). luka pada sudut bibir (-). nafsu makan menurun (+). tangan dan kaki (-) 6 . batuk darah (-). gatal (-). sakit sendi (-). keluar darah (-). ujung jari terasa dingin (-). sulit memulai kencing (-). Sariawan (-). suara serak (-). bibir pecah-pecah (-). palmar eritema (-) Bawah : Luka (-). mengi (-). tremor (-). panas (-). berkeringat (-). emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum : Kulit kuning (-). flapping tremor (-). mengigau (-). Sistem kardiovaskuler : Sistem gastrointestinal : Sistem muskuloskeletal : Sistem genitourinaria : • Ekstremitas: Atas : Luka (-). susah berak (+) Nyeri otot (-). nyeri dada (-). punggung. nyeri sendi (-). kaku otot (-). gatal (-). pucat (-). dahak (-). warna kencing kuning.• Mulut : mulut kering(-). berdebar-debar (-) Mual (+). badan lemas (+) Sering kencing (-). kesemutan (-).

foetor ex ore (-).5)2 = 17. 7 . Mulut : Sekret (-/-). pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm. kussmaul (-).78 kg/m2 kesan underweight 4. fungsi pembau baik. pucat (-). gizi kesan kurang. mudah rontok (-). gusi berdarah (-). Cheyne BMI  40 / (1. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 04 juni 2011. bibir kering (-). compos mentis.70C per axiller Frekuensi nafas : 22 x/menit. luka pada sudut bibir (-). Telinga 9. sklera ikterik (-/-). tepi lidah hiperemis (-). edema palpebra(-/-). darah (-/-). luka (-) : Moon face (-). kulit kering (-). reguler. Mata : Ikterik (-). pulsus defisit (-) : 36. sekret (-). tonsil (T1/T1). pharyng hiperemis (-). 2. arcus senilis (-/-) 8. atrofi musculus temporalis (-) : Konjungtiva pucat (+/+). Wajah 7. Kepala 6. lidah kotor (-). equal : 84 x/menit.I. ekhimosis di kaki (-). lidah tremor (-). Hidung 10. perdarahan subkonjungtiva (-/-). Status Gizi : BB TB  40 kg  150 cm : frekuensi 84 x/menit. rambut warna hitam beruban. nafas cuping hidung (-). : Bentuk mesocephal. turgor (+) normal. strabismus (-/-). sariawan (-). Kulit 5. foetor ex nasal (-) : Sianosis (-). mudah dicabut (-). Tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg Stokes (-) Nadi Heart rate Suhu 3. 1. nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-/-) : Epistaksis (-). reflek cahaya (+/+) normal. papil lidah atropi (-). Keadaan Umum : sakit berat. isi dan tegangan cukup.

pembesaran limfonodi (-). rambut ketiak rontok (-/-). reguler. Leher 12. retraksi interkostalis (-). : Simetris : bunyi jantung I-II intensitas murni. sela iga tidak melebar. gallop (-). retraksi interkostalis (-). 8 . Palpasi Statis retraksi supraklavikula (-). HR 84 x/menit. simetris. iga tidak melebar : pengembangan dada kanan = kiri.11. simetris. sela iga melebar (-). musculus pernafasan pectoralis (-/-). sela iga tidak melebar. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kiri atas Batas jantung kiri bawah Batas jantung kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra : 2cm medial Linea midclavicula sinistra : SIC II IV Linea Linea Sternalis Dextra Batas jantung kanan bawah : SIC Pinggang jantung Sternalis Dextra : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra Batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi Pulmo : Depan Inspeksi Statis dinamis : normochest. spider nevi atrofi (-). pembesaran kelenjar getah bening aksilla(-). trakea di tengah. Thoraks : JVP normal (R+2 cm H2O). (-). : Bentuk normochest. simetris. bising (-). retraksi supraklavikula thorakoabdominal.

mulai redup pada batas paru jantung Batas paru lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra : suara dasar vesikuler (+). ronki basah halus (-). lordosis (-). Perkusi 9 . : suara dasar vesikuler (+). retraksi (-) Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri. skoliosis(-). retraksi (-) Dinamis : pergerakan kanan = kiri. simetris. nyeri ketok kostovertebra (-) bengkak (-).dinamis Perkusi kanan Kiri : pergerakan kanan = kiri. ronki basah kasar (-). ronki basah kasar (-). sela iga tidak melebar. suara tambahan wheezing (-) Kiri ronki basah kasar (-). fremitus raba kiri = kanan : Sonor. fremitus raba kiri = Kanan kanan : Sonor. ronki 13. : suara dasar vesikuler (+). sampai batas paru lambung di vertebra thorax X Peranjakan diafragma 1 cm Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+). sampai batas paru hepar di vertebra thorax IX Peranjakan diafragma 1 cm Kiri : Sonor. ronki basah halus (-). basah halus (-). retraksi intercostalis (-) Statis : simetris. ronki Auskultasi Kanan Kiri Belakang Inspeksi Statis : normochest. sela iga tidak melebar. sela iga Palpasi tidak melebar. suara tambahan wheezing(-). : kifosis (-). ronki basah kasar (-). suara tambahan wheezing (-). batas relatif paru hepar SIC III : Sonor. Punggung basah halus (-). suara tambahan wheezing (-).

sekret (-). ascites (+). tanda-tanda radang (-) : oedema 16.14. Abdomen Inspeksi : : dinding perut > dinding dada. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. vena kolateral (-). venektasi (-). striae (-). : supel (-). undulasi (+) Liver span 6 cm linea midclavicula dextra. Darah 10 . sikatrik (-). Genitourinaria 17. Ekstremitas Akral dingin : peristaltik (+) : redup. pekak alih (+).nyeri tekan (-) ballotement (-). hernia umbilikalis (-) distensi (+) . Kelenjar getah bening inguinal : KGB inguinal tidak membesar J. Auskultasi Perkusi Palpasi 15.Hepar dan lien tidak teraba : ulkus (-).

Muntah terjadi sebanyak 4x @1/2-1 gelas belimbing.b. dada berdebar-debar. mual. GDT Kesan: Anemia hipokromik normositik dengan netrofilia relative dan trombositopenia susp proses kronik/ gangguan fungsi hati dd def Fe. K. Urin Rutin Urinalisa Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Leukosit Epitel Epitel Squamous Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hyalin Granulated Lekosit Kristal Bakteri 2. RESUME Sejak + 1 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah.2 /LPK 0 0-1/LPK 204. cloudy 1.9 1.020 5. Badan lemas. aktivitas menurun (kegiatan sehari hari hanya tidur dan duduk).2 23914. bergumpal-gumpal bercampur dengan makanan.5-8 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 0-1 3-5 Negatif Negatif 0–3 Negatif Negatif Negatif 0-23 Rujukan . nggliyer. warna merah kehitaman.015-1. BAB jarang 1x/2 hari @1 gelas 14 14 juli 2010 Yellow Sl.025 4. mudah lelah.0 100/ul (+) 75 30 Negatif Normal 3 250 /uL 2/LPB 37 /LPB 0 .

tidak disertai darah segar maupun lendir. BAK 3x/hari warna kuning. Pemeriksaan laboratorium tanggal 27 juni 2011 Hb:7. Pada anamnesis sistem didapatkan muntah darah. mudah mual walau hanya makan sedikit. perut kanan mrongkol. warna kadang-kadang seperti air teh. dan tidak nyeri saat BAK. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat. mual. ampas < cairan. BAB 1x/2hari warna kuning lunak. 2. N = 84 x/menit. 5. Muntah darah Mual Perut kembung BAK seperti air teh BAB warna hitam Nggliyer Badan lemes Mudah lelah Aktifitas menurun 15 . 9. DAFTAR ABNORMALITAS 1. berbau busuk. nafsu makan menurun.23 AT:121 GDP: 218 D2PP: 256 Alb:1. Saat itu BAB dan BAK tidak ada keluhan. BAK 3x/hari @1 gelas belimbing.4 Bil direk:0. gizi kurang. conjunctiva pucat(+/+). 8.7 Glob 1. 7. Suhu = 36. Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati. muntah. tidak ada nyeri saat BAB. Sejak + 4 bulan pasien mengeluh perutnya semakin lama mulai menurun. badan lemas. 4. Rr = 22 x/menit. sesak napas. susah berak. warna hitam. nggliyer. Nafsu makan kenyang.belimbing. T = l 20/70 mmHg. 6.7 ºC. perut terasa kembung . tidak ada darah. perut kembung. ascites. telinga berdenging. abdomen distensi. demam.3 AE:2. mudah merasa semakin membesar. L.52 SGOT:60. 3. tidak disertai lender maupun darah. perut perih karena telat makan.

4 Bil direk:0. Riwayat DM (+) 6 tahun M.7 Glob 1. Nafsu makan menurun Conjunctiva pucat (+/+) Ascites Hb:7.23 AT:121 GDP: 218 D2PP: 256 Alb:1.10. Abnormalitas 11. 15. 18. 12. 3. 14.52 SGOT:60 GDT: anemia hipokromik normositik 11. N. 19. 13. 17. 21. 16. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. 15. : etiologi variceal bleeding Dd non variceal bleeding 16 23  sirosis hepatis  anemia sedang  DM tipe 2 . 16. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1. 20. 14. 8. 10. 7. 23. 5. 12. 22 Abnormalitas 6. 20. 19. 9. 4.3 AE:2. 10. 22. 17. 13. 18. 2. Hematemesis melena Ass. 21.

Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam .K 1 amp/8 jam . endoscopy Tx : -Bed rest tidak total -Pasang NGT. Sirosis hepatis Ass : komplikasi ascites Variceal bleeding Ip. spooling NaCl 0. Dx : USG abdomen vitamin B complex 3 x 1 curcuma 3 x 1 Mx \ Ex :: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Problem 3. reaksi transfuse.c -Sucralfat 3xC1 30jam a. cek Hb post transfusi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai Penyakitnya Problem 2.Dx : elektrolit.Komplikasi anemia Syok hipovolemik Ip.Laktulosa susp 3 x 15 cc -Antasyd 4xC1 p.Infus NaCl 20 tpm . Hiperglikemia Tx : propranolol 2x10 mg 17 .c Mx Ex : Monitoring perdarahan.9% /6jam -Pasien dipuasakan -Transfusi PRC 2 kolf/hari .Injeksi Vit.

GDP. G2PP ulang.Ass Ip Dx Terapi Mx Ex : Hiperglikemia reaktif DM tipe 2 : HbA1C. TTGO : : GDS pagi : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Pola hidup sehat Problem 4. Hipoalbumin Ass : Etiologi Intake kurang penyakit hepar kronis IpDx Tx Mx Ex : SPE : transfusi albumin diet extra putih telur :: Penjelasan pasien tentang penyakitnya Konsumsi tinggi protein seperti putih telur 18 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful