You are on page 1of 6

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan : Tn. KR : 55 th : Laki-laki : Gunung sari : Pedagang : Bali : Hindu : 10 Juli 2013 : Juli 2013

B. ANAMNESA a. Keluhan Utama : Nyeri pada kemaluan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli urologi RSUP NTB mengeluh nyeri pada kemaluan kurang lebih 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk hilang timbul sepanjang hari tanpa sebab, dan bertambah sakit pada saat kemaluannya ereksi namun pelan-pelan hilang. Awalnya pasien mengeluh muncul benjolan pada kemaluannya kurang lebih 1 tahun yang lalu. Benjolan tersebut sebesar biji kedelai, tidak nyeri dan keras yang semakin lama semakin membesar kemudian muncul benjolan lagi disebelahnya. Benjolan berupa gelembung yang kemudian pecah mengeluarkan nanah bercampur darah, saat benjolan itu pecah juga tercium aroma tidak sedap, tidak gatal. Selama benjolan itu muncul pasien sering mengalami demam yang hilang timbul. Selain itu juga pasien mengeluh muncul benjolan pada selangkangannya yang semakin lama juga semakin membesar kurang lebih 1 tahun yang lalu saat awal benjolan muncul pada kemaluannya. Buang air kecil tidak ada keluhan, tidak nyeri,hambatan(-), warna kuning jernih, frekuensi berkemih malam hari <3x, pancaran kuat, rasatidak puas (-) Sekarang benjolan tersebut pecah, bengkak, bernanah dan kemerahan. Kadang-kadang pasien juga mengeluh pada kemaluan keluar nanah secara tiba-tiba berwarna putih susu, kadang kadang bercampur darah sebanyak 3 5 tetes namun hilang dengan sendirinya. 1

c. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit raja singa(-), sfilis(-), jantung(-), asma(-), sakit kuning(-), kencing manis(-), benjolan pada kemaluan sebelumnya (-).

d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

e. Riwayat Sosioekonomi Pasien bekerja sebagai penambang pedagang gerabah keliling. Pasien merokok 1-3 bungkus per hari dan kadang minum alkohol, pasien berhenti sejak 6 bulan yang lalu. Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. Pasien mengaku tidak pernah berganti-ganti pasangan dalam berhubungan kelamin. Pasien mengaku jarang membersihkan area kelamin dengan kulup ditarik. Pasien belum disunat.

f. Riwayat Pengobatan: Pasien sebelumnya belum pernah memeriksakan dirinya ke pusat pelayanan kesehatan manapun. Namun pasien sering membeli obat-obat yang beli diwarung untuk mengobati panas badannya yang suka hilang timbul.

C. PEMERIKSAAN FISIK I. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran/GCS Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : Baik : Composmentis / E4V5M6 : 120/80 mmhg : 110 x/menit, irama teratur, kuat angkat : 20 x/menit : 37,0 C

II. Pemeriksaan Fisik Umum a. Kepala - Kepala - Mata : Normocephali, : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+

- Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-) - Telinga : Otorrhea -/2

b. Leher c. Thorax -

: Pembesaran KGB (-)

Inspeksi

: Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada (-), iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra

Perkusi Auskultasi

: Sonor di lapangan paru : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

d. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : : Bising usus (+) normal, borborygmus (-), metalic sound (-) :Supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar/lien tidak teraba. Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.

e. Genitalia eksterna Inspeksi : tampak adanya kelainan berupa pembesaran penis berwarna kemerahan, ulkus (+).

f. Anal-perianal Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-), pembesaran KGB(+). g. Extremitas Akral hangat (+) , edema (-) pada kedua telapak tangan dan kaki

STATUS LOKALIS Inspeksi : Tampak 2 buah ulkus berukuran 3x2 cm dan 1x1 cm dengan batas tidak jelas, warna kemerahan, dasar pus, berbau busuk, tampak benjolan pada daerah inguinal kiri dan kanan, benjolan pada inguinal kanan ukuran 6 x 1,5 cm pada inguinal kiri, 3 x 1 cm pada inguinal kanan, tak tampak smegma pada prefusium, penis belum di sunat. Palpasi : Teraba massa pada corpus penis dengan konsistensi padat kenyal, berupa 2 buah ulkus, terfiksir, nyeri tekan corpus penis (+), smegma pada prefusium berwarrna putih(+), pembesaran KGB inguinal bilateral(+) teraba kenyal, KGB kiri lebih besar daripada KGB kanan, nyeri tekan KGB(-). D. RESUME Laki laki umur 55 tahun datang dengan keluhan nyeri pada kemaluan kurang lebih 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk hilang timbul sepanjang hari tanpa sebab, dan bertambah sakit pada saat kemaluannya ereksi namun pelanpelan hilang. Awalnya pasien mengeluh muncul benjolan pada kemaluannya kurang lebih 1 tahun yang lalu. Benjolan tersebut sebesar biji kedelai, tidak nyeri dan keras yang semakin lama semakin membesar kemudian muncul benjolan lagi disebelahnya. Benjolan berupa gelembung yang kemudian pecah mengeluarkan nanah bercampur darah, saat benjolan itu pecah juga tercium aroma tidak sedap, tidak gatal. Selama benjolan itu muncul pasien sering mengalami demam yang hilang timbul. Selain itu

juga pasien mengeluh muncul benjolan pada selangkangannya yang semakin lama juga semakin membesar kurang lebih 1 tahun yang lalu saat awal benjolan muncul pada kemaluannya. Sekarang benjolan tersebut pecah, bengkak, bernanah dan kemerahan. Kadang-kadang pasien juga mengeluh pada kemaluan keluar nanah secara tiba-tiba berwarna putih susu, kadang kadang bercampur darah sebanyak 3 5 tetes namun hilang dengan sendirinya. Keadaan umum :Baik, Kesadaran/GCS :Composmentis / E4V5M6, Tekanan darah 120/80 mmhg, Nadi: 110 x/menit, irama teratur, kuat angkat, Respirasi: 20 x/menit, Suhu: 37,0 C. Pada Genitalia eksterna Inspeksi : tampak adanya kelainan berupa pembesaran penis berwarna kemerahan, ulkus (+). Pada Anal-perianal pembesaran KGB(+). Status lokalis Inspeksi: Tampak 2 buah ulkus berukuran 3x2 cm dan 1x1 cm dengan batas tidak jelas, warna kemerahan, dasar pus, berbau busuk, tampak benjolan pada daerah inguinal kiri dan kanan, benjolan pada inguinal kanan ukuran 6 x 1,5 cm pada inguinal kiri, 3 x 1 cm pada inguinal kanan, penis belum di sunat. Palpasi: Teraba massa pada corpus penis dengan konsistensi padat kenyal, berupa 2 buah ulkus, terfiksir, nyeri tekan corpus penis (+), smegma pada prefusium berwarrna putih(+), pembesaran KGB inguinal bilateral(+) teraba kenyal, KGB kiri lebih besar daripada KGB kanan.

E. DIAGNOSIS KERJA Suspect Ca Penis

F. DIFERENSIAL DIAGNOSIS - Sifilis yang sudah mengalami ulkus.

G. USULAN PEMERIKSAAN DL Hasil (/7/2013) Biopsi

H. RENCANA TERAPI IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam 5

Inj. Ketorolac 3% 1 ampul tiap 8 jam Pro Penektomi partial

I.

PROGNOSIS Dubia ad bonam.

You might also like