You are on page 1of 26

Corticosteroid

Rangkuman Katzung

Fisiologi dan Histologi Dasar

Di adrenal ada 3 zona: zona glomerulosa aldosteron zona fasikulata cortisol (hidrokortison) zona retikularisDHEA(androgen/estrogen, untuk wanita terutama menopause) dan cortisol(sedikit) Smua hormon di atas dipengaruhi ACTH, termasuk aldosteron walau sedikit! Angiotensin II hormon trophic spesial untuk aldosteron ACTH disekresi oleh sel basofilik di hipofisis anterior

Prinsip Mekanisme aksis hipofisishipotalamus cortisol

ACTH meningkat semua hormon steroid di adrenal meningkat Cortisol meningkat ACTH turun Aldosteron meningkat ACTH ga ngaruh, pengaturan aldosteron pake sistem RAAS Androgen meningkat ??? Hiperpigmentasi terjadi apabila ACTH tinggi ACTH dipengaruhi corticotropin (CRH)

Definisi dan Klasifikasi Corticosteroid


Corticosteroid bisa dari alam/endogen (cortisol/hidrokortison), bisa dari luar/sintetik(dexamethason) Terdiri atas glukokortikoid(antiinflamasi) dan mineralokortikoid(retensi natrium) Berdasarkan efek antiinflamasi dan retensi garam, terbagi atas: - lemah hidrokortison dan cortison(efek antiinflamasi dan retensi sama), prednison, pregnenolon - sedang triamcinolone, paramethason, flupregnenolon - kuat dexamethason, betamethason - retensi garamnya sangat kuat, sementara efek antiinflamasi lumayan fludrokortison

Pembentukan hormon corticosteroid alam/endogen

Prekursor adalah kolesterol Enzim 17alfa-hidroksilase untuk membentuk 17-hidroksiprogesteron, sehingga berguna untuk membentuk androgen dan kortisol Enzim 21beta-hidroksilase untuk membentuk deoksicorticosteron dan deoksikortisol (defek enzim ini PALING SERING pada congenital adrenal hiperplasia!!) Enzim 11beta-hidroksilase untuk membentuk corticosteron(aldosteron) dan cortisol

Konsep penting pembentukan hormon corticosteroid

Defek pada 11beta-hidroksilase dan 17alfa-hidroksilase masih bisa membentuk deoksikortikosteron, sehingga masih ada efek mineralokortikoid Sementara itu deoksikortisol tidak ada efek glukokortikoidnya, sehingga defek di enzim manapun di slide sebelumnya PASTI tidak ada kortisol

Metabolisme dan Farmakodinamik


Cortisol (kortikosteroid alam/endogen) menempel pada CBG. CBG meningkat pada kehamilan(estrogen tinggi) dan hipertiroid. CBG Menurun pada hipotiroid dan genetik defek pada sintesis protein (terutama sintesis protein alfa2 globulin) Sementara itu yang sintetik berikatan dengan albumin atau bebas. Yang berikatan dengan albumin dianggap bebas (afinitasnya ke albumin sgt rendah). Makanya dexamethason efek antiinflamasinya kuat Metabolisme di hepar, hanya 1% eksreksi utuh dri ginjal Metabolisme di ginjal dan jaringan lain oleh enzim 11-hidroksisteroid dehidrogenase Keluar di urin sebagai 17hidroksisteroid Cortisol mengikuti irama sirkadian(diurnal rythmn), plg tinggi pagi hari. Meningkat tepat setelah makan.

Efek fisiologis

Homeostatik terhadap insulin dan glukagon Permisif terhadap catecholamin (dengan adanya cortisol, maka permeabilitas vaskular menurun, vasokontriksi, lipolitik >>>) respons lipolitik sel lemak thd katekolamin, ACTH, growth hormone hilang dg tidak adanya glukokortikoid

Efek Metabolik pada karbohidrat, protein, lemak


Karbohidrat: - glukoneogenesis (aktivasi phosphoenol piruvat carboxykinase, glukosa 6 phosphatase) - GLIKOGENESIS di hati(aktvasi glikogen sintase) - penurunan uptake glukosa di liver Protein: - katabolisme protein, suatu efek katabolik dan antianabolik - protein digunakan untuk glukoneogenesis Lemak: - lipolisis asam lemak dan gliserol meningkat, gliserol untuk glukoneogenesis

Cont..

Hasil akhir adalah hiperglikemia (glukoneogenesis dari gliserol dan protein, aktivasi enzim untuk glukoneogenesis, penurunan uptake glukosa di otot) Hiperglikemia memacu kerja insulin efek lipogenesis terjadi Hasil akhir adalah lipogenesis di batang tubuh (batang tubuh lebih sensitif pada insulin), lipolisis di ekstremitas distribusi lemak yang KHAS di supraklavikula dan moon face asam lemak meningkat, hipertrigliseridemia pula, karena masih ada efek lipolisis dari kortisol meskipun hasil netto akhirnya adalah lipogenesis di batang tubuh(insulin menang di batang tubuh)

Metabolisme pada jaringan lain


Kulit antimitosis, terbentuk striae karena kulit menipis Otot katabolisme protein Kardiovaskular vasokontriksi, hipernatremia(hipertensi) dan hipokalemia. Ginjal retensi natrium dan ekskresi kalium. Jaringan limfoid menurunkan massa jaringan limfoid, berefek menurunkan leukemia limfoblastik akut, titer antibodi IgG dan IgE menurun Pertumbuhan mengurangi pertumbuhan (hambatan somatomedin, katabolik dan antianabolik tulang, degradasi protein). Perlu ditambahkan GH Glukokortikoid kronik menekan release ACTH, growth hormone, TSH, dan LH dari hipofisis Mengantagonis efek vitamin D pd abs.Ca Aseptik nekrosis di pinggul

Cont..

Hematologi eritrosit dan trombosit naik (polisitemia), sementara limfosit, eosinofil, basofil menurun. Neutrofil naik SSP pseudotumor cerebri(peningkatan tekanan intrakranial). Awalnya euforia, nanti depresi. Insomnia,hypomania,acute psyhosis Mata peningkatan tekanan intraokular (memperparah glaucoma), posterior subcapsular cataract. Bronchus bronchodilatasi (permisif efek) Tulang osteoporosis. Cortisol berikatan dengan osteoblast, sehingga OPG menurun. Akibatnya RANKL banyak berikatan dengan RANK reseptor aktivitas osteoclast meningkat. Suatu efek katabolik dan antianabolik Gaster peptic ulcer, karena menghambat prostaglandin sekaligus respon imun terhadap helicobacter pylori Maturasi paru pakai betametason! karena tidak terikat protein dan tidak dimetabolisme plasenta tembus sampai ke fetus Pada INSUFISIENSI ADRENAL, memperlambat ritme alfa di EEG dan meningkatkan vasopressin, sehingga ekskresi air menurun

Efek Antiinflamasi

Neutrofil meningkat si neutrofil g bisa migrasi dari endotel ke jaringan Limfosit, basofil, eosinofil, monosit menurun pergerakan dari vascular bed ke jaringan limfoid, apoptosis limfosit. Inhibisi penglepasan sitokin2 Menurunkan prostaglandin, leukotriene COX2 dan fosfolipaseA2 dihambat(hambatan kaskade arakidonat) Vasokontriksi dan permeabilitas kapiler menurun menghambat degranulasi sel mast dan basofil Aktivasi komplemen tidak dihambat, hanya EFEKNYA yang dihambat

Cushing Syndrome dan Cushing Disease

Cushing syndrome adalah gejala Cushing akibat dari glukokortikoid tinggi yang kronik, dimana ada moonface, buffalo hump, ekstremitas kurus, hiperglikemia, hipertrigliseridemia, asam lemak tinggi, luka sukar sembuh, osteoporosis, striae pada kulit, kulit menipis, dan hipertensi + Bisa Diabetes. Cushing Disease adalah penyakit yang menyebabkan gejala Cushing, bisa ACTH tinggi karena ektopik tumor (adenoma pituitari atau dari paru), bisa juga karena primary adrenal tumor Kalau dari adenoma pituitari, maka akan terjadi bilateral adrenal hiperplasia Kalau tumor primer di adrenal, biasanya unilateral

Fungsi Corticosteroid

Diagnosis dan Terapi Diagnosis dengan menggunakan corticosteroid menggunakan dexamethason karena efek antiinflamasi dan supresinya besar walau dengan dosis rendah Terapi pengganti kortisol pada insufisiensi adrenal kronik(Addison) atau akut

Dexamethason Supression Test

Mendiagnosis Cushing Syndrome dexamethason pada malam hari(jam11), cek hormon cortisol di urin pagi(jam8)(karena hormon cortisol di urin berupa cortisol bebas, dimana cortisol bebas itu yang memiliki efek biologis) Bila cortisol >5mcg/dl Cushing Syndrome, bila <3mcg/dl normal Cara di atas tidak bisa membedakan apabila ada pengaruh cortisol tinggi dari CRH, misalkan orangnya lagi stres, sakit, ansietas, depresi Membedakan pseudocushing(cushing syndrome krn CRH) dengan bonafide Cushing Syndrome Dexamethason+CRH Membedakan Cushing Disease (Cushing syndrome yg terjadi akibat ektopik ACTH atau primary adrenal tumor) Dexamethason, kemudian cek ACTH. Bila ACTH tinggi karena ektopik ACTH Bila ACTH rendah primary adrenal tumor

Insufisiensi Adrenal Kronik (Addison Disease)

Addison Disease insufisiensi adrenal KRONIK Tanda2 berkebalikan dengan cushing: -hipotensi (karena hiponatremia) -gangguan elektrolit hiponatremia, hiperkalemia(asidosis) -gangguan ssp lemas,apatis, -hiperpigmentasi (ACTH tinggi, sehingga terjadi aktivasi MSH dan betalipotropin) -hipoglikemia pada fasting (kurang glukoneogenesis) Terapi diberikan kortisol(hidrokortison) + mineralokortikoid (fludrokortison)

Insufisiensi Adrenal Akut

Insufisiensi Adrenal Akut kasih cairan isotonik, menyeimbangkan elektrolit + iv hidrokortison. Mineralokortikoid (fludrokortison) diberikan juga, setelah menurunkan dosis iv hidrokortison (biasanya setelah 5 hari)

Congenital Adrenal Hiperplasia


Paling sering karena defek 21beta-hidroksilase corticosteron(mineralokortikoid)+kortisol(glukokortikoid) tidak terbentuk Bila Defek 11beta-hidroksilase hanya terbentuk deoksicorticosteron. Penumpukan senyawa ini menyebabkan efek mineralokortikoid berlebih Bila Defek 17alfa hidroksilase tidak bisa terbentuk androgen+penumpukan deoksikortikosteron, sehingga efek mineralokortikoid juga berlebih Screening cek 17 hidroksiprogesteron di urin Gejala kalau ada penumpukan deoksikortikosteron (defek di 17alfa hidroksilase/11beta hidroksilase) hipertensi dengan hipokalemia, hipokalemik hipokloremik alkalosis Gejala kalau defek di 21beta-hidroksilase sama dengan addison Defek enzim dimanapun juga, tetap ada hiperpigmentasi karena ACTH meingkat

Kontraindikasi dan spesial precaution

Kontraindikasi tidak ada yang absolut Spesial precaution tinggal disesuaikan dengan efek samping yang dihasilkan. Cth: - Efek hipertensi bahaya untuk gagal jantung. - Efek hiperglikemia bahaya untuk diabetes. - Efek menekan respon imun bahaya untuk penyakit infeksi dormant seperti tuberkulosis - Efek katabolik dan antianabolik tulang bahaya untuk osteoporosis - Efek peptic ulcer

ACTH

ACTH hanya dipakai kalau ada efek androgen yang diinginkan Sudah sangat jarang karena androgen dan efek retensi natrium dari mineralokortikoid juga terstimulasi, padahal kita hanya menginginkan efek antiinflamasinya saja

Antagonis glukokortikoid

Metyrapone: Inhibisi 11beta-hidroksilase, terjadi penumpukan deoksikortikosteron (hipertensi karena retensi natrium) dan penumpukan androgen (hirsutism) Aman untuk wanita hamil dengan cushing syndrome Digunakan untuk tes fungsi adrenal dan pituitari

Cont..

Aminogluthemide: Memblok perubahan kolesterol menjadi pregnenolon, sehingga tidak terbentuk semua hormon steroid Ketokonazole: Efek antagonis glukokortikoid pada dosis yang besar. Memblok androgen dan kortisol Mitotane: Adrenolitik, indikasi untuk keganasan di adrenal

Cont..

Mifepristone: Antagonis reseptor dari glukokortikoid: - HsP tidak terlepas - ada ikatan glukokortikoid reseptor dengan suatu koregulator membentuk kompleks transkripsi yang inaktif Indikasi untuk ektopik ACTH atau adrenal carcinoma

Dosis dan Regimen

Ga jelas