You are on page 1of 1

PRINSENCAEMERE NINOVE

17e ludieke fietsrally
ZONDAG 25.08.2013

DEELNEMINGSFORMULIER
NAAM VAN HET TEAM: ………………………………………..
NAAM PLOEGLEIDER: …………………………………………
Straat + huisnummer……………………………………
Postcode……….Gemeente……………………………
Telefoon:……………………..
e-mailadres:…………………………………………….
NAAM TEAMGENOOT: ………………………………………….
Straat + huisnummer……………………………………
Postcode……….Gemeente……………………………
Telefoon:……………………..
e-mailadres:…………………………………………….

GRATIS DEELNAME
Mail het ingevulde formulier naar philippevanderhaegen@gmail.com