P. 1
3.doc

3.doc

|Views: 2|Likes:
Published by April Ida
dokumen
dokumen

More info:

Categories:Types, Reviews
Published by: April Ida on Aug 18, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/06/2014

pdf

text

original

Form 3 / No.

Urut : 58 / Tanggal :29/07/2013

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah peserta Seleksi Masuk Universitas Brawijaya (SELMA UB) yang telah dinyatakan diterima sebagai calon Mahasiswa Baru Universitas Brawijaya Tahun 2013 /2014:

Nama No. Pendaftaran / Test Alamat Jalur Penerimaan Fakultas Program Studi

: : : : : :

FIDYA LESTARI PUTRI ABUBAKAR 6131102785 Jalan Gajayana Gang 1C nomor 710 Kelurahan Dinoyo Minat dan kemampuan Kedokteran Ilmu Keperawatan

Menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa : 1. Segala pembiayaan pendidikan dan lain-lain yang telah dibayarkan atas nama saya dalam rangka registrasi calon Mahasiswa baru Universitas Brawijaya tahun akademik 2013 / 2014 tidak akan saya tarik kembali dengan alasan apapun (termasuk jika saya diterima di seleksi lain, Perguruan tinggi kedinasan atau mengundurkan diri). 2. Semua data yang telah saya isikan dalam biodata adalah BENAR dan berkas-berkas yang kami lampirkan pada saat registrasi telah sesuai dengan kenyataan yang ada. apabila data dan berkas yang saya berikan TIDAK SESUAI DENGAN YANG SEBENARNYA, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang ada di Universitas Brawijaya (bersedia dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Brawijaya). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui : Orangtua / Wali,

Malang,................................................... 2013 Yang Menyatakan,
Meterai Rp. 6.000,-

(Imran Abubakar)

(FIDYA LESTARI PUTRI ABUBAKAR)

Catatan : Diharapkan mahasiswa datang untuk menyerahkan berkas pada tanggal 29/07/2013

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->