Judeţul ……………………..........…….......….

Nr. înregistrare SC

Localitatea .....................................................

CNP pacient

Spitalul ............................................................

Întocmit de: ...............................................................

Secţia ................................................................

parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ
NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
Data naşterii: zi

lună

Domiciliul legal: judeţul

Sect.

Mediul U/R

an

Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -

Localitatea ..........................................................

Alergic la: ..............................................................

Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării:

Reşedinţa: judeţul

Localitatea .........................................................................

zi

Sect.

Str. ....................................................................... Nr. ......

Data externării:

Mediul U/R

Cetăţenie:

Român

Străin

ora

lună

an
ora

……………..…..
grame

Greutatea la naştere (nou născuţi)

zi

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3);
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)

lună

an

Nr. zile spitalizare .........................................

Nr. zile c.m. la externare .........................
Locul de muncă ..............................................................................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria
Statut asigurat:

Asig. oblig. CAS

Nr.

Certificat naştere (copil) seria

Asigurat CNAS

Nr.

Asigurare voluntară

Asig. facultativă CAS

Eurocard

Neasigurat
Acorduri internaţionale

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................

................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................
.................................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

............................................................................................. > 48 ore (4) 2 Nr.................................................... an Examen citologic ............................................................................................................................................................................................ Transfer între secţiile spitalului: Secţia Diagnostic Data intrării (ora) Data ieşirii (ora) Starea la externare: vindecat (1).................................................................. asistent/ă luna ................................................................................................................................................... 24 – 47 ore (3)................. .................................................................................................... Echipa operatorie: medic operator II ................................................................................................................................................................................................................................................................................... medic ATI medic operator III Data intervenţiei chirurgicale: zi .................................... Echipa operatorie: medic operator II .............................................................................................................................................. ................................................................................................. asistent/ă ............... agravat (4)..................................................................................................................................... ..................................................................................... ........... medic operator principal ........................................................................... ...... Echipa operatorie: medic operator II ................................................................................................................. Consimţământul pentru intervenţie: ................................... Alte intervenţii chirurgicale: 1........................................................................................................................................................................................... medic ATI medic operator III Data intervenţiei chirurgicale: zi ................. ........................................ 2.............................................. decedat (4) Deces: intraoperator (1).........3ş A4ş t2 Intervenţia chirurgicală principală: ................................ Examen extemporaneu ...... Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an 2.................................................. decedat (5) Tipul externării: externat (1)............................................................................................. asistent/ă luna .............................................. .................................................................................................................................................................................. ........... Echipa operatorie: medic operator II ............................................................................................................... an Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală): 1......................... medic ATI medic operator III ............................................................ medic operator principal ....................................................................................................... ................ transfer interspitalicesc (3)..... medic operator principal ......................................................................................... Echipa operatorie: medic operator II ........... postoperator: 0 – 23 ore (2)................. medic ATI medic operator III ............. ............................................................................................................................................................................................. zile spitalizare .............................................................. staţionar (3)................................................................ externat la cerere (2)...................................................................................................................................... Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie) ..................................................................................................................................................... ........ medic operator principal .............................................. asistent/ă ......................................... asistent/ă ................................................................................................................................................................................................. 23.......................Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant ................... medic operator principal ................................. ameliorat (2)............................. medic ATI medic operator III .....................................................

.............. ........................... ................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 3............................ 2........................................................... 5.............................................................................................................................. ....... ...................... Codul Nr............ ............................ ................................... ...................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ........... 3 ...................................................................................................................................................................... ................................................ ................... 1............................................................................... 15....................................................................................................Data şi ora decesului: zi luna an ora Diagnostic în caz de deces: a..... Alte proceduri terapeutice: Denumirea 13................................................................................... Codul Nr...................... ......................................................................................................................................................... .................................................................................................. ......................................................... Microscopic: . Investigaţii radiologice: Denumirea 7.............................................................. .............................. ................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................ .................................. ................................................ ................................. ... ................................... ................. ....................................................................................................................................................................... 14. 6..................................... .. .......... .......................... II Alte stări morbide importante ................................................................. ..................... .................................................................................................................................... .................................................................................... .............................................. ................. .. 4................ Codul morfologic (în caz de cancer) M Explorări funcţionale: Denumirea Codul Nr............................................ ............................................................................................................................................................. .. b........ .......... 8................................................................. ..... 10................................ .................... ..................................... ........................................................................................................................................... macroscopic: ................................................................................................................................................. ............................................................ ... ........ ..................................... ................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................. ............................................... 11.............................................................................................................................................. Cauza directă (imediată) ................................... ......................................... .......................................................................................................................... Cauza antecedentă ......... d.......... .............................................................. .............................................. ............. .............................. .......................................................................... I Stări morbide iniţiale: c..... ............................................................................ ........................................................... ........................................................................... ......... ....... Diagnostic anatomo-patologic (autopsie)............................................ .................................................... ......... 16..................................................... 9......................... 12... ................................................................................ .......................................................................... ............. ...........................................................................................................................................................................

...........................................) ............................................................................................................................................................................................... alcool etc..................................... ...................................... a) Antecedente heredo-colaterale ........................................................................................................................................... .......................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ ALTE OBSERVAŢII: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 MOTIVELE INTERNĂRII: ................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................17........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................... .......... .......................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................ ... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................... ............................................................ ....................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ANAMNEZA: . ISTORICUL BOLII: ........................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ......... ......................................................................................................................................................................... d) Comportamente (fumat............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................. 18............................... .................................................................................................................................................................................. e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... c) Condiţii de viaţă şi muncă ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................ fiziologice şi patologice ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ b) Antecedente personale........................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ........................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................... 4 ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................ Sistem ganglionar .................................................................................... EXAMENUL CLINIC GENERAL .................................................................................................................................... ........................................................................................ ORGANE DE SIMŢ .......................................................................................................................................................................................................................................................... APARAT CARDIOVASCULAR ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sistem osteo-articular ..................... ............................... Ţesut conjunctiv-adipos ................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... APARAT DIGESTIV ....................................................................................... ...................................................................................................... Mucoase ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ APARAT URO-GENITAL ................................................................................................................................................................................................................................................................ Tegumente .......................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................ EXAMEN OBIECTIV .................................................................................................. .................................................... .............. 5 ....... ............................. Sistem muscular ....................................................................................................................... ............................................. ............................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................. ENDOCRIN................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......... ....................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. APARAT RESPIRATOR ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Starea de conştienţă ............................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................... Greutate ............................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. SISTEM NERVOS........... CĂI BILIARE............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. . Starea generală ........................................................................................................................................................................... Starea de nutriţie ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ................................................ FICAT.......................................................................................................................................................................................................................................................... Facies ...... SPLINA ............................................................................... Talie ......................................................................................................................................... Fanere ....................................................................................................................................................................................................................

...................................................... ............................... ..................................................... ...................................................................................................................................................... ...... ............................... ............................................................................................. ............................................................................................................... ............................................................. ......................................................................................... .................................. 4................ ...... ..................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. .... ....................................................................................................................... 5............................................................. ...................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................... .......... EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ................................................................................ ......................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... ....................................................... .... ................................. ................................. ..................................................................... ............................................................................................ Organe genitale feminine ................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................... .................... .......... ............................................................................... ................................... ..................................................................................................................................................... ................ ........................................................................... Grupe ganglioni palpabile .............................................. ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE .............................................................................................................................................................................. 1..................................................................................................... ..................................................................... ............................................................................................................................... .................................. .......... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................... ....................................................... EXAMEN ONCOLOGIC: ....................................... ......................................... 8.. ............................................... ............................... ............................................................ .................... Alte .................................. ............................................................................ ............................................................................................................................... ................. .......... ...................... ....................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................... Sân ......................................................................................... .................................................................................. .......... ............ ................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................... Prostată şi Rect ........................................................................................................ . .................................................................. ...................................................... 3.......................................................................... ..................................................... Citologia secreţiei vaginale .......... .......... ... 7.................. ................................................................................................................................................... ................. ................................................................................................. . .......................................................................... EXAMENE DE LABORATOR ................................................................................... .................................. ................................ ........................................................................................................................................................................................................................... ........................... Cavitatea bucală .......................... .......................................................................................... 6......................................................... .............................. ........ …………....... ............................................... .................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... ..................... .............................................................................................. .. ................................................................................................................ .................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................... ................................................................................................................................... ..................................................................................................................... ............................................................................................. .......................................................... EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ................................................................................................................................. ........ 6 ................... ........................................................................................................................................... .................................................................................................. ...................................................................... .............................. ....................................................... ..... ............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... 2....................... ....................................................................... Tegumente ...... ......

............................................................................. .............. .......................................................................................... .................................................................................................. ............................................. ......................................................... .................................................. ................................................................................................................................................................................................. ........................ ......... ................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................... ............ ........ ......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................. ........... ............................................................................................................................................. .............. ..................................................................................... ......................................................................................... ............................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................... ............................................................................ ............................................................................................................................................ ....................... ............................................................................................................................................................................................................................. ..... .................................................................................................... ................................................................................................................ ....................................................................... ...... ............................................................ ....................................................... ........................................................................... ................................. .............................. ................................................................................................ ........................ ....................................... ............................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ............................................................. ........................................................... protocol operator): ............................................................................................................................................................................................................................................................. ............... ....................... ....................................... .................................... .............................. ..................................... .................. ......................................... ............................... ................................................................................................................ .................... ............... ............ .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ............................................................ ..................................................................................... ........................ .................................................................................. ......................................................................... ..................................................... ........................................................................................................................... ....................................................................................................................... .................. ............ ......................................................................................................................................................................................... 7 ............................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................. ............ .................................................... .......................................................................................................................... ......................................................................................................... ................. ..... ...... .................. ..................................................................................................... ....................... ...... ...................................................................................................................................................................... ..................................... INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale............... .......................................................... ................................................................................ ................................................. ........................................................ ............... .................. ................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................. .......................................... ........ ................................................................................................................................................................. .......................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................... .................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................... ...... .......... ...................................................... ................................................................................................................................ ............................ EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: .. ......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. ........................................................... ........................................................... ......................................................................................................................................................................................................... .......................................................... .......................................................................................................................................... ..... ................................................................................................................................................................................ ........................ ..................................... ............................................................ ................................................................................... ............... ..................... ..... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................ ........................ .......................... ... ................................ ................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................... ........... ........................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ............................................................................ .................... ............................................................................................................................................................................................................................................. ...................... SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI: CLINIC: ..................... ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................. ......................................................... .................................................................. ........... ............ ............................................................. ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................... ................................................... ............................................................................................................................ .................................... . ............................................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ... ............................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................... .................... ...................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................... ................................. ................................. ............................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............ .............................................................................................................................................................................................................. .... ........................... ....................................................................................................................................................... ......................................... .................................................................................................................................................................................................... PARACLINIC: ................................................................... .................................................................................... ............................................................................. ............ ............ .......................... ............................................................................... ........................................................................................................................ .................... ........................................................................................................................ ... ....................................................................... ........................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .......................... EPICRIZA: ................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................. .......................................................................... ............................................................................................................................................ ........ ................. ............................................................................ ................................ .......................... ........................... ............................................................. ....................................................... ........ ............... .................................... ..................... .. ............................................................ ........................ ..................................................... ................................................................................................................................. ...................................................... ............................................................................................................ ..................................................................................................................................................... ......... ............................................................................... .............................................................. ................... .......................................................................... .................... ................................................................................................................................................................................................................... .... ......... ...................................................................................................................... ......................................................... ................................ ............................................ .................................................................................................................................. ...................... ........................................................................ ............ ................................................................................ ............... ............................................................................... 8 .................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................. ................... ................................................... ............................................ ........................................ .......................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................ .................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................... ....................................................................... ............................................................... ...................................................... ...................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................... ..................................................................................................................................... .............................................................................. ......................................................................................... ........................................... ........................................................................... ......................................................................... ................................. ................. ...................................................................... ............................ ....................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................... .....................................................

........ ....Semnătura şi parafa medicului.......................................... 9 ..

………………………. Anul ………… luna ………… Nr.. Prenumele ……………. salon ………. Resp.. Ziua Zile de boală 35 30 160 41O 30 25 140 40O 25 20 120 39O 20 15 100 38O 15 10 80 37O 10 5 60 36O D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S Lichide ingerate Diureză Scaune Dietă 10 D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S .…. foii de observaţie ………… Nr. Nr.. Temp Puls T.FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CNP Numele …………………………………….A. pat ………….

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT DATA EVOLUŢIE 11 TRATAMENT .