P. 1
Accidentul Vascular Hemoragic

Accidentul Vascular Hemoragic

5.0

|Views: 1,926|Likes:
Published by bodeadumitru9261

More info:

Published by: bodeadumitru9261 on Jun 05, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/22/2012

pdf

text

original

Accidentul vascular hemoragic

AVC

Acidentul vascular hemoragic

reprezintă un extravazat sanguin, difuz sau localizat, ce interesează spaţiile lichidiene cerebrale şi/sau parenchimul cerebral, apărut în mod brusc în plină stare de sănătate aparentă. Cele mai frecvente cauze de AVC hemoragic sunt:
– – – hipertensiunea arteriala anevrismul cerebral malformaţia arteriovenoasă cerebrală

Anevrismele intracraniene

– –

Definiţie

Anevrismul reprezintă o dilataţie patologică a unui vas, cel mai frecvent arterial, fiind un punct de minimă rezistenţă vasculară a vasului respectiv. Cea mai frecventă cauză de hemoragie subarahnoidiană (SAH) netraumatică 80% -din cazuri Hemoragia subarahnoidiană de cauza anevrismală are o incidenţă de 10 la 100.000 locuitori per an. 1% din populaţie prezintă un anevrism cerebral, dar numai jumătate dintre acestea se vor rupe pe parcursul vieţii; Fumatul şi alcoolul reprezintă factori de risc pentru formarea şi ruperea anevrismelor Incidenţa maximă a rupturii anevrismelor este între 40 şi 60 de ani. Raportul între afectarea sexului feminin şi a celui masculin este de 1,6:1. Anevrismele cerebrale multiple se întâlnesc în 20% din cazuri.

– – – – – –

Epidemiologie.

Anevrismele intracraniene
Clasificarea anevrismelor  Dimensiune
– – – – – – sub 3 mm 4-6 mm (mic) 7-10 mm (mediu) 11-24 mm (mare) peste 25 mm (gigant)

Localizare
  

în circulaţia anterioară

artera carotidă internă artera cerebrală anterioară artera cerebrală mijlocie artera vertebrală artera bazilară artera cerebrală posterioară

în circulaţia posterioară
  

Morfopatologică
– – – – sacular disecant fusiform microanevrism

Anevrismele intracraniene

Etiopatogenia anevrismelor intracraniene.

– –

Cauzele apariţiei anevrismelor intracraniene sunt multiple:
tulburările hemodinamice, defect structural parietal,
    genetic ( fapt dovedit de o anumită agregare familială), infecţios (aşa numitele anevrisme micotice), traumatic tumoral.

 

Anevrismele se dezvoltă ca rezultat al proceselor degenerative ale peretelui arterial, conjugate cu efectele turbulenţei hemodinamice prezente îndeosebi bifurcaţiilor arteriale intracraniene. Alterarea structurii tunicii medii, predominantă la nivelul bifurcaţiilor arterelor cerebrale Experienţa clinică arată că dimensiunea critică a anevrismului este între 5 şi 10 mm.

Anevrismele intracraniene
 

– – – –

Ruptura anevrismului Consecinţele imediate:

Hemoragia subarahnoidiană, dar poate fi şi subdurală, intracerebrală şi secundar intraventriculară. Angajarea cerebrală poate apare fie ca o conseciţă directă a volumului hemoragiei, fie datorită edemului cerebral instalat rapid In urma rupturii anevrismului, 13% dintre pacienţi decedează înaintea ajungerii la spital. Hidrocefalia acută Resângerarea. 4,1% din anevrisme resângerează în prima zi, procentul reducându-se la Resângerarea. 1,5/zi pentru următoarele 2 săptămâni 25% în primele două săptămâni
Aproximativ 50% dintre anevrismele rupte resângerează în primele 6 luni, iar 70% dintre cei care resângerează decedează ca urmare a acestui fapt. fapt. Mortalitatea la 6 luni ajunge la aproximativ 50 %. Infarct cerebral –

Consecinţele tardive
 


Vasospasmul reprezintă o reacţie particulară a vaselor cerebrale care apare la un interval de timp de 4-5 zile de la hemoragie, având drept rezultantă scăderea regională a presiunii de perfuzie cerebrală mergând până la infarct cerebral.
Perioada critică de instalare şi evoluţie a vasospasmului cerebral este într zilele 4-12,


Hidrocefalia cronică o conseciţă a malrezobţiei lichidiene;
apare de obicei la peste 3 săptămâni de la sângerare,

!!! Dacă în primele trei zile tratamentul trebuie să se adreseze numai anevrismului şi eventual hematomului adiacent, peste acest interval tratamentul va trebui să se adreseze şi vasospasmului, complicaţiilor ischemice ale acestuia, complicaţiilor bronhopulmonare şi nu de puţine ori trebuie tratată şi hidrocefalia.

Anevrismele intracraniene Simptomatologie
Semnele clinice premonitorii
 in majoritatea cazurilor (68%) debutul brutal este precedat de o cefalee deosebit de intensă, care a precedat cu ore sau cu câteva zile debutul efectiv al bolii Cefaleea- atroce (cea mai puternică durere de cap din viaţă), vărsături alterarea stării de conştienţă - peste 50% din cazuri Semnele clinice de iritaţie meningeale- două trimi din cazuri deficitul neurologic

Debutul clinic este de cele mai multe ori brutal,
    

– – – –

Gradarea clinică a SAH. Scala Hunt & Hess

gr.1 asimptomatic sau cu cefalee minimă, uşoară redoare de ceafă gr.2 cefalee moderată sau severă fără deficite neurologice altele decât ale nervilor cranieni gr.3 somnolenţă, confuzie sau deficit focal uşor gr.4 stupor, hemipareză moderată sau severă, schiţe

Anevrismele intracraniene

Diagnostic paraclinic
        

Tomografia computerizată fără administrare de substanţă de contrast cât mai repede

hemoragie subarahnoidiană -92% cazuri, hemoragie intraventriculară -20% cazuri, hematom intracerebral - 19% cazuri, hemoragie subdurală, zone hipodense, efect de masă, hidrocefalie -16% cazuri, anevrism După cinci zile de la debut 58% din pacienţi au o tomografie normală.

– –

Angio CT- Aparatele moderne de Tomografie computerizată permit, prin programe de reconstrucţie tridimensională, evidenţierea circulaţiei cerebrale arteriale cu punerea în evidenţă a anevrismelor intracraniene

Avantajele metodei constau în rapiditatea şi neinvazivitatea metodei În cazurile grave, care nu permit temporizare, angio-CT poate rămâne singura explorare imagistică în vederea intervenţiei chirurgicale

Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene
– RMN- AngiografiaTehnică modernă, neinvazivă, care evidenţiază vasele cerebrale şi implicit modificările apărute pe acestea Are o fidelitate de până la 95% astfel încât , pentru cazuirle care nu pot fi angiografiate, investigaţia poate fi suficientă în vederea intervenţiei chirurgicale

Anevrismele intracraniene

Angiografia cerebrală este metoda cea mai concludentă:
– aprecierea localizării exacte a anevrismului, – a coletului anevrisma – orientarea sacului anevrismal – Diagnosticarea anevrismelor unice sau multiple – Trebuie efectuată pe arterele carotide şi vertebrale. – Constituie primul pas în tratamentul endovascular al anevrismelor intracraniene

Anevrismele intracraniene

Atitudinea terapeutică
– Tratamentul chirurgical
 Obliterarea anevrismului este recomandat a se efectua cât mai repede posibil, obişnuit în primele 48 de ore de la debut. Tratamentul chirurgical precoce, drenajul ventricular şi tratamentul agresiv de terapie intensivă au înbunătăţit rezultatele obţinute. Tratamentul chirurgical şi medical, permite la cinci ani obţinerea unei recuperări complete în 58% din cazuri şi reducerea mortalităţii la 26%.

Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene

Alte variante de tratament cuprind:
   

tehnicile endovasculare - tot mai des utilizate:

– – –

Presupun introducerea unei spirale (coil) în interiorul anevrismului cu scopul ocluderi interne şi favorizării trombozării în timp a anevrismului Pericol de repermeabilizare a anevrismului şi apariţie a resângerării Anevrimul poate fi perforat în timpul manoperelor caz în care trebuie convertită intervenţia Emboizarea la distanţă prin derapajul materialului

Wrappingul- reprezintă acoperirea sacului anevrismal cu material allo sau autogen pentru întîrirea peretelui şi reducerea riscului de sângerare trappingul – cliparea progresivă a vasului afectat proximal şi distal de anevrism; ocluzia vasului afectat

Prognosticul
  

gradul Hunt-Hess

– – – – – – –

bun-gradele 1-2 mediu-gradul 3 grav- gradele 4-5

vasospasmul cantitatea de revărsat sanguin intracranian evidenţiată CT hipertensiunea arterială existenţa unui hematom condiţia medicală generală vârsta intervalul de la debut la internarea în spital

MALFORMAŢIILE VASCULARE CEREBRALE
Reprezintă un grup de anomalii vasculare cerebrale de dezvoltare embriologică  clasificarea malformaţiilor vasculare pe criterii anatomo-patologice:

    Malformaţii arteriovenoase propriuzise(MAV). Cavernoame, sunt reprezentate de ghemuri vasculare care nu au aferenţe şi eferenţe vasculare vizibile angiografic, Malformaţii venoase Malformaţii capilare(teleangiectazii)

Malformaţii arteriovenoase

Definiţie

ghemuri vasculare cu unul sau mai multe artere nutritive, şi unul sau mai multe vase de drenaj venos între care se realizează numeroase şunturi arterio-venoase.

CRITERIU Dimensiuni Mică(<3 cm) Medie(3-6 cm) Mare(>6 cm)3 Elocvenţa adiacent Elocvent1 Non-elocvent Superficial Profund creierului

PUNCTE

– – –

Epidemiologie. Prevalenţa 0,14%, cu predominanţă uşaoară a sexului masculin. Rata hemoragiei este estimată la 2-3% pe an. Rata anuală a mortalităţii este de 1%, iar vârsta medie pentru decesele survenite ca urmare a hemoragiei este cu 15 ani mai mică decât la populaţia generală Clasificarea Spetzler-Martin care ţine cont de:
Dimensiunea AVM Caracteristicile drenajului venos Elocvenţa neurologică a creierului adiacent malformaţiei.

1 2 3

1 0 0 1

Prin sumarea punctelor- 5 grade (IV), integrarea unei malformaţii în aceste grade având importanţă în stabilirea conduitei

Malformaţii arteriovenoase

Diagnosticul clinic

– – – –

Manifestarea clinică cea mai frecventă a MAV este hemoragia, prezentă în 41-79% din cazuri, având localizare intraparenchimatoasă (60% din cazuri), mortalitatea cauzată de această hemoragie fiind în jur de 3%. Altă formă de manifestare-crize epileptice (11-33% din cazuri) Cefaleea, ca simptom unic de manifestare este prezentă în 10% din cazuri deficitul neurologic progresiv - 10% din cazuri. La copilul mic, furtul vascular realizat de o MAV mare se poate manifesta prin insuficienţă cardiacă.

Malformaţii arteriovenoase

Diagnostic imagistic

Tomografia computerizată

Clinica malformaţiilor vasculare obligă medicul care îl internează la o investigaţie CT Examenul CT trebuie să fie prima investigaţie în orice suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el hemoragic sau nu, precum şi în orice accident vascular cerebral. MAV se prezintă de regulă ca o formaţiune spontan hiperdensă, situată oriunde în creier, de formă triunghiulară pe secţiune, cu vârful spre ventricul. La administrarea substanţei de contrast MAV se contrastează net, de cele mai multe ori împreună cu vasele de drenaj, RMN este o investigaţie de înaltã acurateţe care aduce precizări asupra dimensiunilor exacte ale malformaţiilor vasculare, cât şi a raporturilor cu structurile nervoase adiacente. De asemenea RMN este capabil să depisteze leziunile mici şi poate pune mai pregnant în evidenţă elementele constitutive ale nidusului şi ale vaselor de alimentare şi drenaj, nidusul aparând cu aspectul de fagure de miere Angio - RMN-ul aduce informaţii suplimentare asupra structurilor vasculare care compun malformaţia precum şi a caracteristicilor fluxului sangvin din aceasta

Rezonanţa magnetică nucleară.
 

Malformaţii arteriovenoase

Malformaţii arteriovenoase

Angiografia rămâne metoda definitorie atât pentru diagnosticul MAV cât şi pentru abordarea chirurgicală,evidenţiin d:
– vasele nutritive, – dimensiunile şi forma nidusului, – numărul şi destinaţia vaselor de drenaj – Permite de asemenea embolizarea principaleor vase nutritive

Malformaţii arteriovenoase
 

– – – – – –

Atitudinea terapeutică Tratamentul trebuie să ţină seama de următorii factori:
dimensiune localizare drenajul venos vârsta pacientului starea medicală generală factori subiectivi

Tratamentul chirurgical este de elecţie. Dacă sângerarea nu impune o intervenţie chirurgicală de urgenţă, aceasta poate fi realizată după 3-4 săptămâni de la debut. Scopul operaţiei este excizia totală a malformaţiei. Rămânerea unui rest de AVM face ca riscul de resângerare să fie identic cu cel existent în absenţa intervenţiei chirurgicale. Embolizarea se realizează prin tehnici endovasculare neuroradiologice şi este indicată pentru malformaţiile mari, complexe, situate în zone elocvente neurologic. Embolizarea poate fi realizată în mai multe şedinţe şi se poate completa cu rezecţia chirurgicală sau radiochirurgie, dacă este necesar Radiochirurgia. Se utilizează radiaţiile gama (gamma knife). Se administrează obişnuit într-o singură şedinţă, dar rezultatul apare într-un interval de timp de până la aproximativ un an şi jumătate de la iradiere, în tot acest timp persistând acelaşi risc de sângerare ca şi la MAV netratată. Este indicată mai ales în AVM mici, situate profund în substanţa cerebrală. Prognosticul. Mortalitatea şi morbiditatea în urma tratamentului chirurgical nu depăşesc în general 5%.

Malformaţii arteriovenoase

Cavernoame

Definiţie. Cavernoamele reprezintă malformaţii rare circa 5-13% au aspectul unor spaţii sinusoidale cu pereţii adeseori hialinizaţi şi imprgnaţi cu calciu şi hemosiderină. Diagnosticul clinic. Cavernoamele se manifestă în special prin crize comiţiale, hemoragii şi efect de masă. Diagnosticul imagistic a fost revoluţionat de introducerea examenului RMN care permite depistarea cavernoamelor. Aspectul tipic este de „fagure de miere” cu nucleu central reticular înconjurat de o capsulă cu semnal mai redus ce conţine hemosiderină Examenul CT-scan pune în evidenţă o lziune hiperdensă de mici dimensiuni, în condiţiile unui cavernom nerupt. La cazurile la care se produce hemoragia, cavernomul este mascat de hematom

Cavernoame

Atitudinea terapeutică
– În cazurile asimptomatice, descoperite incidental, atitudinea cea mai corectă este de urmărire clinico-imagistică. Abordarea chirurgicală este tratamentul de elecţie în cavernoamele simptomatice, excepţie făcând cavernoamele situate în zone relevante clinic care dau crize comiţiale cupabile cu tratament antiepileptic. Gamma knife şi embolizarea sunt ineficiente în tratamentul acestei patologii.

Hematomul intracerebral primar
 

Definiţie. Hematomul intracerbral primar este o colecţie sanguină situată intraparenchimatos, apărută fără o cauză locală evidentă. Etiopatogenie. Accidentul vascular hemoragic de tipul hematomului intracerebral primar (HIP) apare la vârste mai tinere decât apare în mod obişnuit accidentul vascular ischemic. De obicei pacienţii sunt hipertensivi cunoscuţi, la care tratamentul medicamentos nu asigură controlul optim al HTA. Incidenţa anuală este de 15 la 100.000 de locuitori, reprezentând aproximativ 10% din totalul AVC. Diagnostic clinic

Debutul clinic este de obicei brutal(50-75% din cazuri) cu un sindrom de hipertensiune intracranian, în care cefaleea severă este sau nu însoţită de vărsături, pe fondul unei alterări a stării de conştienţă, cel mai frecvent sub formă de comă. Semne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip deficitar masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei.

Hematomul intracerebral primar

Diagnosticul imagistic
    

Tomografia computerizată

Studiul fără contrast este examinarea de elecţie atunci când avem suspiciunea unui HIP. Arată dimensiunea şi localizarea hematomulu Poate identifica asocierea unei SAH (suspiciune de anevrism) a rupturii intraventriculare, edemului cerebral sau a prezenţei unei alte leziuni intracraniene (malformaţie vasculară, tumoră).

Rezonanţa magnetică (RMN). Este utilă atunci când HTA nu este cauza plauzibilă a HIP. Poate identifica o malformaţie vasculară, tumoră sau anevrism. Angiografia pune în evidenţă anevrismul, malformaţia vasculară şi uneori tumora atunci când acestea sunt la originea HIP. Trebuie interpretată cu circumspecţie atunci când este negativă, deoarece anevrismul rupt poate fi trombozat tranzitor sau AVM comprimată de hematom.

Hematomul intracerebral primar
  

– – – –

Atitudine terapeutică. Antihipertensiv şi de susţinere a funcţiilor vitale atunci când este necesar. HTA severă va fi redusă cu 25% pe parcursul a 24 ore pentru a evita o hipoperfuzie cerebrală severă. Tratamentul Chirurgical

– –

Indicaţii localizarea la nivelul putamenului: Pacient fără alte afecţiuni grave, cu un hematom de 3-5 putamenului: cm diametru, care se deteriorează neurologic. Nu prezintă crize de decorticare sau decerebrare. Scopul este evacuarea hematomuluişi hemostaza localizarea talamică. Poate duce la compresiunea ventriculului trei şi consecutiv la hidrocefalie biventriculară, clinic manifestată printr-o agravare relativ rapidă a pacientului. In acest caz tratamentul chirurgical se rezumă la efectuarea unui drenaj ventricular extern. localizarea cerebeloasă. Pacient a cărui stare neurologică se agravează progresiv, dar nu cerebeloasă. prezintă crize de decorticare sau decerebrare. Prin compresiunea poate produce o hidrocefalie triventriculară. Tratamentul chirurgical vizează evacuarea hematomului şi, dacă hidrocefalia este prezentă, drenajul ventricular extern localizare subcorticală. Se evacuează chirurgical dacă au efect de masă sau starea pacientului se agravează sub tratament medical. ruptura intraventriculară. Evacuarea chirurgicală a hematomului şi drenaj ventricular extern.

Prognosticul Depinde de: localizarea şi dimensiunea hemoragiei, vârsta pacientului, complicaţiile posthemoragice (edem cerebral, hidrocefalie, angajarea cerebrală), patologii asociate (embolie pulmonară, infarct miocardic, pneumonie)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->