BAB 3 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI Nama Jenis kelamin Usia Agama Alamat Status Tanggal masuk

: Muhammad Ismun : Laki-laki : 42 tahun : Islam : Dolok Masihulu : sudah kawin : 13 November 2012

Muntah proyektil (-). Penyakit jantung tidak jelas. kemudian os didapati jatuh dari motornya. DM (-). Mual (+). kejang (-). secara tiba-tiba saat os beraktivitas. Riwayat Trauma kepala (+). Riwayat merokok sebelumnya (+). Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat Penggunaan Obat :: Tidak jelas .ANAMNESA Keluhan utama : Lemah Tungkai dan kaki kanan Telaah : Dialami sejak 2 yang yang lalu. Merokok (+). Riwayat pengsan secara tiba-tiba(+) 7 hari yang lalu. Muntah(+). tempoh waktu merokok kurang jelas. Os mengeluh rasa lemah saat mengendarai motornya. Sebelumnya os mengeluh kebas-kebas pada lengan dan kaki kanan lebih kurang 7 hari yang lalu. oleh karena itu. Riwayat hipertensi (-). dan nyeri kepala (+) dialami 2 hari sebelumnya termasuk ketika waktu masuk RS .

Follow Up Pasien .

Citicholine 250 mg/12 jam Inj.0°C Status Neurologis: Pen. pusing.napas: 20 x/ menit T: 36. Metoclopramide 1 amp/ 8 jam Inj. nyeri pinggul O: Sensorium: compos mentis TD: 120/80 mmHg Nadi: 60 x/menit Frek.13/11/2012 S: Lemah lengan dan kaki kanan O: Sensorium: compos mentis TD: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit Frek.tekanan intrakranial: (-) Nervus Kranialis: Tiada kelainan Refleks Fisiologis: (+) Refleks Patologis: (-) Kekuatan motorik:: ESD = 22222 22222 EID = 33333 33333 ESS: 55555 55555 EIS: 55555 55555 A: Hemiparese dextra ec DD: -stroke hemoragik -stroke iskemik P: Penatalaksanaan: IVFD RSol 20gtt/i Inj. Ketorolac 1 amp (k/p) Paracetamol 3 x 500 mg .napas: 22 x/ menit T: 37. pusing O: Sensorium: compos mentis TD: 130/90 mmHg Nadi: 71 x/menit Frek.5°C Status Neurologis: Pen. Ranitidine 1 amp/ 12 jam Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam A: Hemiparese dextra ec DD: -stroke hemoragik -stroke iskemik A: Hemiparese dextra ec DD: -stroke hemoragik -stroke iskemik Inj. tekanan intrakranial : (-) Nervus Kranialis: Tiada kelainan Refleks Fisiologis: (+) Refleks Patologis: (-) Kekuatan motorik:: ESD = 22222 22222 EID = 33333 33333 ESS: 55555 55555 EIS: 55555 55555 15/11/2012 S: Lemah lengan dan kaki kanan.napas: 20 x/ menit T: 37.tekanan intrakranial: (-) Nervus Kranialis: Tiada kelainan Refleks Fisiologis: (+) Refleks Patologis: (-) Kekuatan motorik:: ESD = 22222 22222 EID = 33333 33333 ESS: 55555 55555 EIS: 55555 55555 14/11/2012 S: Lemah lengan dan kaki kanan. lemas.5°C Status Neurologis: Pen.

Penicilin 1 amp/ 14 jam .tekanan intrakranial: (-) Nervus Kranialis: Tiada kelainan Refleks Fisiologis: (+) Refleks Patologis: (-) Kekuatan motorik:: ESD = 22222 22222 EID = 33333 33333 ESS: 55555 55555 EIS: 55555 55555 A: Hemiparese dextra ec SOL A: Hemiparese dextra ec SOL A: Hemiparese dextra ec SOL P: Penatalaksanaan: IVFD RSol 20gtt/i Inj. O: Sensorium: compos mentis TD: 130/70 mmHg Nadi: 78 x/menit Frek.napas: 20 x/ menit T: 36.3°C Status Neurologis: Pen. Dexamethasone II amp/ 6 jam Inj.5°C Status Neurologis: Pen.16/11/2012 S: Lemah lengan dan kaki kanan. tekanan intrakranial : (-) Nervus Kranialis: Tiada kelainan Refleks Fisiologis: (+) Refleks Patologis: (-) Kekuatan motorik:: ESD = 22222 22222 EID = 33333 33333 ESS: 55555 55555 EIS: 55555 55555 18/11/2012 S: Lemah lengan dan kaki kanan. pusing. Ranitidine 1 amp/ 12 jam Inj. Ketorolac 1 amp (k/p) Paracetamol 3 x 500 mg Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam Inj. pusing. Citicholine 250 mg/12 jam Inj. lemas O: Sensorium: compos mentis TD: 130/100 mmHg Nadi: 70 x/menit Frek. pusing O: Sensorium: compos mentis TD: 130/70 mmHg Nadi: 82 x/menit Frek.napas: 26 x/ menit T: 36.0°C Status Neurologis: Pen.napas: 26 x/ menit T: 37. Metoclopramide 1 amp/ 8 jam Inj.tekanan intrakranial: (-) Nervus Kranialis: Tiada kelainan Refleks Fisiologis: (+) Refleks Patologis: (-) Kekuatan motorik:: ESD = 22222 22222 EID = 33333 33333 ESS: 55555 55555 EIS: 55555 55555 17/11/2012 S: Lemah lengan dan kaki kanan.

napas: 26 x/ menit T: 36.tekanan intrakranial: (-) Nervus Kranialis: Tiada kelainan Refleks Fisiologis: (+) Refleks Patologis: (-) Kekuatan motorik:: ESD = 22222 22222 EID = 33333 33333 ESS: 55555 55555 EIS: 55555 55555 20/11/2012 S: Lemah lengan dan kaki kanan. Citicholine 1 amp/ 12 jam Konsul Bedah Saraf .5°C Status Neurologis: Pen. tekanan intrakranial : (-) Nervus Kranialis: Tiada kelainan Refleks Fisiologis: (+) Refleks Patologis: (-) Kekuatan motorik:: ESD = 22222 22222 EID = 33333 33333 ESS: 55555 55555 EIS: 55555 55555 A: Hemiparese dextra ec SOL A: Hemiparese dextra ec SOL P: Penatalaksanaan: Inj.Mefenamat 3 x 1 Dulcolac Syr 1-0-1 Sup Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam As.19/11/2012 S: Lemah lengan dan kaki kanan. nyeri kepala O: Sensorium: compos mentis TD: 130/70 mmHg Nadi: 82 x/menit Frek. Dexamethasone II amp/ 6 jam Inj. nyeri kepala berkurang O: Sensorium: compos mentis TD: 120/80 mmHg Nadi: 78 x/menit Frek.8°C Status Neurologis: Pen.napas: 26 x/ menit T: 36.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful