1

BAB 1 PENDAHULUAN Ginjal mempunyai fungsi utama sebagai penyaring darah kotor, yaitu darah yang telah tercampur dengan sisa metabolisme tubuh. Hasil saringan kemudian akan dikeluarkan dalam bentuk air seni, sedangkan darah yang telah bersih dikembalikan ke pembuluh darah besar untuk beredar kembali ke seluruh tubuh. Dalam sehari ginjal harus menyaring sekitar 170 liter darah. Jika terjadi kerusakan ginjal, sampah metabolisme dan air tidak dapat lagi dikeluarkan. Dalam kadar tertentu, sampah tersebut dapat meracuni tubuh, kemudian menimbulkan kerusakan jaringan bahkan kematian. Begitu halnya dengan penyakit gagal ginjal. Penyakit gagal ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin. Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana fungsinya. Umumnya penderita Penyakit Ginjal Kronis (PGK) diberikan terapi konservatif yang meliputi terapi diet dan medikamentosa dengan tujuan mempertahankan sisa fungsi ginjal, mencegah timbunan nitrogen, mempertahankan status nutrisi yang optimal untuk mencegah terjadinya malnutrisi, menghambat progresifitas kemunduran faal ginjal serta mengurangi gejala uremi dan gangguan metabolisme. Penelitian keadaan gizi pasien PGK di Poliklinik Ginjal Hipertensi RSCM, dijumpai 50 % dari 14 pasien dengan status gizi kurang. Faktor penyebab gizi kurang antara lain adalah asupan makanan yang kurang sebagai akibat dari tidak nafsu makan, mual dan muntah. Pengaturan diet yang terlalu ketat pada pasien gagal ginjal dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien gagal ginjal. Diet ginjal yang membatasi asupan protein, garam,kalium, phosphor dan air semakin menyebabkan malnutrisi dan

Dengan mengetahui pola diet yang benar pada penyakit gagal ginjal BAB 2 .2 rendahnya intake makanan.

3 TINJAUAN PUSTAKA 2.1.73m². dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan: .1 berikut: Tabel 2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1. yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal. Kerusakan ginjal > 3 bulan. Pada beberapa kasus. Definisi Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan. Gagal Ginjal Kronis 2. pasien dengan gagal ginjal kronis diikuti dengan gagal ginjal akut. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal. berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1.Kelainan patologik . seperti pada tabel 2. Kondisi lain yang dapat menyebabkan gagal ginjal kronis adalah adanya inflamasi (radang).1 Batasan penyakit ginjal kronik 1.1.Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan 2.73m² selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal Penyebab dari gagal ginjal kronis secara umum disebabkan oleh diabetes melitus dan hipertensi yang diperkirakan menyebabkan 26-43% dari gagal ginjal kronis. .1. immunological (autoimmun) atau penyakit keturunan yang berhubungan dengan ginjal.

klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi glomerulus. stadium 4 kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi ginjal. Patofisiologi Pada gagal ginjal kronik fungsi renal menurun.89 30 . seperti terlihat pada tabel 2.1.2 klasifikasi tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima stadium. nausea . dan stadium 5 adalah gagal ginjal. stadium 2 kerusakan ginjal dengan penurunan fungsi ginjal yang ringan.2.1. Semakin banyak timbunan produk sampah. produk akhir metabolisme protein yang normalnya diekskresikan ke dalam urin tertimbun dalam darah. maka gejala akan semakin berat. Dengan menurunnya glomerulo filtrate rate (GFR) mengakibatkan penurunan klirens kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin serum. yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah. Stadium 1 adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal yang masih normal. stadium 3 kerusakan ginjal dengan penurunan yang sedang fungsi ginjal.2 Laju filtrasi glomerulus (LFG) dan stadium penyakit ginjal kronik Stadiu m 0 1 2 3 4 5 Deskripsi LFG (mL/menit/1.59 15 – 29 < 15 atau dialisis 2.2 berikut: Tabel 2.3. Penurunan jumlah glomeruli yang normal menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.4 2. Hal ini menimbulkan gangguan metabolisme protein dalam usus yang menyebabkan anoreksia. Klasifikasi Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.73 m2) Risiko meningkat ≥ 90 dengan faktor risiko Kerusakan ginjal disertai LFG normal atau ≥ 90 meninggi Penurunan ringan LFG Penurunan moderat LFG Penurunan berat LFG Gagal ginjal 60 . Hal ini dapat dilihat pada tabel 2.

Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan penurunan kadar serum kalsium. Hal ini menimbulkan risiko kelebihan volume cairan tubuh. sehingga perlu dimonitor keseimbangan cairannya. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Pada penyakit ginjal tahap akhir urin tidak dapat dikonsentrasikan atau diencerkan secara normal sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan elektrolit. mata.5 maupun vomitus yang menimbulkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. terutama pada neurosensori. akibat ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan. Penderita dapat menjadi sesak nafas. Selain itu Blood Ureum Nitrogen (BUN) biasanya juga meningkat. kelainan neuropsikiatri dan kelainan kardiovaskular. dan adanya hipertensi.4. Laju penurunan fungsi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronis berkaitan dengan gangguan yang mendasari. a. Peningkatan ureum kreatinin sampai ke otak mempengaruhi fungsi kerja. Kelainan hemopoeisis . Natrium dan cairan tertahan meningkatkan resiko gagal jantung kongestif. meliputi kelainan-kelainan berbagai organ seperti: kelainan hemopoeisis. Gambaran Klinik Gambaran klinik gagal ginjal kronik berat disertai sindrom azotemia sangat kompleks. saluran cerna. 2.1. ekskresi protein dalam urin. Terjadi penurunan produksi eritropoetin yang mengakibatkan terjadinya anemia. mengakibatkan gangguan pada saraf. kulit. Dengan tertahannya natrium dan cairan bisa terjadi edema daan ascites. selaput serosa. Sehingga pada penderita dapat timbul keluhan adanya kelemahan dan kulit terlihat pucat menyebabkan tubuh tidak toleran terhadap aktifitas. Semakin menurunnya fungsi renal terjadi asidosis metabolik akibat ginjal mengeksresikan muatan asam (H +) yang berlebihan.

patogenesisnya masih belum jelas dan diduga berhubungan dengan hiperparatiroidisme sekunder. Kelainan saluran cerna Mual dan muntah sering merupakan keluhan utama dari sebagian pasien gagal ginjal kronik terutama pada stadium terminal. Amonia inilah yang menyebabkan iritasi atau rangsangan mukosa lambung dan usus halus. diduga mempunyai hubungan dengan dekompresi oleh flora usus sehingga terbentuk amonia. Keratopati mungkin juga dijumpai pada beberapa pasien gagal ginjal kronik akibat penyulit hiperparatiroidisme sekunder atau tersier. c.6 Anemia normokrom normositer dan normositer (MCV 78-94 CU). Kelainan saraf mata menimbulkan gejala nistagmus. Kelainan kulit Gatal sering mengganggu pasien. sering ditemukan pada pasien gagal ginjal kronik. d. Patogenesis mual dam muntah masih belum jelas. tidak jarang dijumpai timbunan kristal urea pada kulit muka dan dinamakan urea frost . b. Kelainan retina (retinopati) mungkin disebabkan hipertensi maupun anemia yang sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik. misalnya hemodialisis. miosis dan pupil asimetris. Anemia yang terjadi sangat bervariasi bila ureum darah lebih dari 100 mg% atau bersihan kreatinin kurang dari 25 ml per menit. Kulit biasanya kering dan bersisik. Keluhan gatal ini akan segera hilang setelah tindakan paratiroidektomi. Penimbunan atau deposit garam kalsium pada conjunctiva menyebabkan gejala red eye syndrome akibat iritasi dan hipervaskularisasi. Kelainan mata Visus hilang (azotemia amaurosis) hanya dijumpai pada sebagian kecil pasien gagal ginjal kronik. Keluhan-keluhan saluran cerna ini akan segera mereda atau hilang setelah pembatasan diet protein dan antibiotika. Gangguan visus cepat hilang setelah beberapa hari mendapat pengobatan gagal ginjal kronik yang adekuat.

5.7 e. hipertensi. Menentukan strategi terapi rasional e. dan depresi sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik. Kelainan neuropsikiatri Beberapa kelainan mental ringan seperti emosi labil. 2. dilusi. Kelainan mental ringan atau berat ini sering dijumpai pada pasien dengan atau tanpa hemodialisis. kalsifikasi sistem vaskular. Memastikan adanya penurunan faal ginjal (LFG) b. aterosklerosis. dilusi. Kelainan selaput serosa merupakan salah satu indikasi mutlak untuk segera dilakukan dialisis. Kelainan kardiovaskular Patogenesis gagal jantung kongestif (GJK) pada gagal ginjal kronik sangat kompleks. dan tergantung dari dasar kepribadiannya (personalitas). Mengejar etiologi GGK yang mungkin dapat dikoreksi c.1. Diagnosa Pendekatan diagnosis gagal ginjal kronik (GGK) mempunyai sasaran berikut: a. g. Kelainan mental berat seperti konfusi. insomnia. dan tidak jarang dengan gejala psikosis juga sering dijumpai pada pasien GGK. Beberapa faktor seperti anemia. f. Meramalkan prognosis . sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik terutama pada stadium terminal dan dapat menyebabkan kegagalan faal jantung. Kelainan selaput serosa Kelainan selaput serosa seperti pleuritis dan perikarditis sering dijumpai pada gagal ginjal kronik terutama pada stadium terminal. Mengidentifikasi semua faktor pemburuk faal ginjal (reversible factors) d.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik Anamnesis harus terarah dengan mengumpulkan semua keluhan yang berhubungan dengan retensi atau akumulasi toksin azotemia. Pemeriksaan laboratorium Tujuan pemeriksaan laboratorium yaitu memastikan dan menentukan derajat penurunan faal ginjal (LFG). b. etiologi GGK.8 Pendekatan diagnosis mencapai sasaran yang diharapkan bila dilakukan pemeriksaan yang terarah dan kronologis. c. elektrolit dan imunodiagnosis. hemopoiesis. 1) Pemeriksaan faal ginjal (LFG) Pemeriksaan ureum. perjalanan penyakit termasuk semua faktor yang dapat memperburuk faal ginjal (LFG). mulai dari anamnesis. elektrolit. kimia darah. pemeriksaan fisik diagnosis dan pemeriksaan penunjang diagnosis rutin dan khusus. kreatinin serum dan asam urat serum sudah cukup memadai sebagai uji saring untuk faal ginjal (LFG). dan pemeriksaan lain berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk faal ginjal (LFG). endoktrin. Gambaran klinik (keluhan subjektif dan objektif termasuk kelainan laboratorium) mempunyai spektrum klinik luas dan melibatkan banyak organ dan tergantung dari derajat penurunan faal ginjal. 3) Pemeriksaan laboratorium untuk perjalanan penyakit Progresivitas penurunan faal ginjal. mikrobiologi urin. a. 2) Etiologi gagal ginjal kronik (GGK) Analisis urin rutin. identifikasi etiologi dan menentukan perjalanan penyakit termasuk semua faktor pemburuk faal ginjal. Pemeriksaan penunjang diagnosis .

nefrotomogram. yang ditransport kedalam kompartement diantara membran semipermeable. membran semipermeabel ini diganti oleh peritoneal membran pada tubuh yang banyak mengandung pembuluh darah dan dapat digunakan untuk menyaring darah. 2) Diagnosis pemburuk faal ginjal Pemeriksaan radiologi dan radionuklida (renogram) dan pemeriksaan ultrasonografi (USG). yaitu: 1) Diagnosis etiologi GGK Beberapa pemeriksaan penunjang diagnosis. Dialisis juga dapat mengembalikan keseimbangan cairan dan elektrolit. Cara kerja dari hemodialisis peritoneal ini adalah dialysate diinfuskan ke dalam kateter yang akan masuk ke dalam ruangan peritoneal. yaitu foto polos perut.osmosis dan uktrafiltrasi. dialisis dapat digunakan untuk memperlama waktu pasien gagal ginjal sebelum dilakukan transplantasi ginjal. . Membran semipermeabel ini berfungsi sebagai filter atau penyaring dimana molekul kecil seperti glukosa dan urea dapat menembus membran melalui pori-pori pada membran sedangkan molekul besar tidak dapat menembus membran ini. Pada peritoneal dialisis. Dialisis bekerja dengan cara menyingkirkan kelebihan cairan dan sampah dari darah melalui proses difusi. Pada hemodialisis. pielografi retrograde. cairan yang sama dengan komposisi plasma darah normal.2. Selain itu. Dialisis ini menggunakan dialysate. Peritoneal ini terletak diperut yang kaya akan pembuluh darah. pielografi antegrade dan Micturating Cysto Urography (MCU).9 Pemeriksaan penunjang diagnosis harus selektif sesuai dengan tujuannya. 2. ultrasonografi (USG). sebuah tabung yang kecil yang dapat membawa darah ke dalam sebuah alat yang disebut dengan dialyzer yang dibuat dari material yang berfungsi sebagai membran semipermeabel. Dialisa Dialisis atau cuci darah merupakan salah satu metode untuk memperlama umur pasien gagal ginjal.

kaki dan lutut. Akibatnya. Pada prosedur yang umum digunakan. kelemahan dari metode ini adalah infeksi pada cavitas peritoneal akibat dari kateter (peritonitis). kram pada otot terutama pada tangan. Nilai yang diperoleh dapat digunakan untuk mengetahui apakah pasien telah mengalami dialisis yang tepat. Akan tetapi. Metode ini menggunakan rumus Kt/Vdimana K menunjukkan konsentrasi urea yang terbuang dari darah. penjendalan darah pada kateter sehingga dapat menghambat kateter. penjendalan darah.nausea. continousambulatory peritoneal dialysis (CAPD). hipotensi akibat aliran darah ditarik keluar menuju dialyzer. perhitungan ini tidak begitu simpel. Batas nilai yang digunakan adalah 1.10 Ruangan ini merupakan ruang antara abdomen dekat dengan usus halus. Akan tetapi kelebihan dari metode ini adalah pengambilan darah melalui pembuluh darah tidak dilakukan serta pembatasan diet tidak terlalu ketat. vomiting dan berkunang-kunang. anemia juga dapat terjadi pada pasien dengan hemodialisis akibat hilangnya darah didalam dialyzer. karena beberapa faktor perlu diperhatikan antara lain data clearence . Tidak seperti hemodialisis dengan menggunakan alat (hemodializer). Metode urea kinetik model adalah metode untuk mengetahui keefektifan dialisis dengan menghitung clearence urea dari darah. t adalah waktu untuk dialisis dan V adalah volume darah. Efek merugikan lainnya adalah beberapa pasien merasa pusing. Pada dialisis dengan menggunakan dialyzer. dialysate masih tertinggal di cavitas peritoneal selama 4-6 jam dan sesudahnya dihisap dan diganti dengan dialysate yang baru. Metode urea kinetik model selanjutnya digunakan untuk mengetahui seberapa efektifkah dialisis.2. Secara umum larutan dialysate diganti 4 kali setiap harinya dan membutuhkan sekitar 30 menit untuk penghisapan dan penggantian dengan yang baru. perpindahan kateter dan abdominal hernia akibat dari volume dialysat. lemah. Selain itu. glukosa yang tinggi akan terserap ke dalam tubuh menimbulkan hiperglikemia dan hipertrigliserida. Selain itu. dialisis peritoneal harus menggunakan konsentrasi glukosa yang tinggi akibat tekanan onkotik yang rendah pada cavitas peritoneal. efek merugikan yang dapat ditimbulkan antara lain infeksi pada pembuluh darah.

Sedangkan pada pasien dengan gagal ginjal akan mengalami edema. Kebutuhan Nutrisi Pasien Gagal Ginjal Kronis 2. Kebutuhan Protein Kebutuhan protein pada pasien gagal ginjal sangat bergantung pada jenis gagal ginjal yang dialami oleh pasien dan jenis dialisis yang dilakukan oleh pasien. Berdasarkan National Kidney Foundation dan data NHANES II apabila berat pasien <95%>115%. Akan tetapi. Sedangkan pada pasien yang dihemolisis dengan menggunakan metode CAPD. blood flow rate dan dialysis flow rate.6 gram apabila kebutuhan kalori terpenuhi dan protein yang dikonsumsi harus berasal dari protein dengan nilai biologis yang tinggi. Sehingga kalori ini perlu diperhatikan.3. 2.25]. maka konsumsi nitrogen per kilogram bahan makanan adalah 0. sehingga perlu diketahui berat badan aktual pasien agar pemenuhan kebutuhan energi dapat diketahui. Pada pasien dewasa dengan gagal ginjal kronis yang tidak menerima dialisis. Sehingga komputerisasi menjadi hal yang penting dalam menentukan nilai ini. Kebutuhan Energi Beberapa studi menemukan kebutuhan kalori untuk pemenuhan pasien dengan hemodialisis dalam kondisi metabolik yang seimbang.1. maka berat badan perkiraan (berdasarkan perhitungan rumus) digunakan dalam menentukan energi.3. sekitar 200-300 kalori dari dekstrose dalam larutan diasylate.2.11 pada dialyzer. Menurut National Kidney Foundation's. 2. kebutuhan kalori pada pasien gagal ginjal pada hemodialisis dalam kondisi metabolik yang seimbang adalah 30-35 kalori/Kg. Rumus untuk mengetahui berat badan perkiraan adalahsebagai berikut: berat badan ideal+[(aktual edema-free weight-ideal weight)x0. .3. Penurunan asupan protein dapat mereduksi sindrom uremik dan menghambat dialisis pada pasien dengan gagal ginjal kronis yang stabil.

6. Kebutuhan Vitamin Pasien dengan gagal ginjal sangat riskan untuk defisiensi beberapa mikronutient.12 penurunan asupan protein ini tidak diharapkan karena dapat menimbulkan malnutrisi atau intake kalori yang tidak adekuat. konsumsi protein diatas 1. 2. acute catabolic illness atau luka postoperatif sebaiknya mendapat protein lebih dari 1.8 gram per kilogram berat badan tubuh apabila fungsi ginjal sudah menurun dan tidak mengalami dialisis.5-1. Pasien dengan dialisis dapat kehilangan vitamin larut air seperti thiamine. Vitamin E sangat dibutuhkan sebagai antioksidan sehingga mencegah asidosis pada pasien. Kebutuhan protein pada pasien dengan gagal ginjal akut adalah sekitar 0. asam folate. Konsumsi vitamin E sebesar 300-800 IU dapat mencegah oksidasi pada sel. Pada pasien dengan hemodialisis. pasien dengan gagal ginjal akan menyebabkan turunnya ekskresi vitamin A dan menyebabkan hypervitaminosis A.3 gram per kilogram berat badan. pyridoxine dan asam askorbat (vitamin C). meningkatnya level PTH (Pituitary Hormon) akan menyebabkan vitamin D menurun.3.3.6 gram per hari per kilogram berat badan akan meningkatkan frekuensi dari dialisis.3 gram per kilogram berat badan per hari.2-1.3gram untuk pasien dengan hemodialisis peritoneal yang stabil.2-1. Sebuah studi menunjukkan konsumsi protein sebesar 2-2. Vitamin D merupakan vitamin yang mengalami defisiensi karena salah satu fungsi ginjal adalah untuk aktivasi dari vitamin D. Pasien dengan penurunan fungsi ginjal kronis (GFR 20-60 mL/min) yang disertai dengan . maka lebutuhan kalori sebesar 1. Sedangkan apabila fungsi ginjal sudah membaik dan terdapat perlakuan dialisis maka kebutuhan protein adalah 1.0. Akan tetapi. Selain itu. Pasien dengan malnutrisi.2 gram per kilogram berat badan per hari untuk pasien dengan dialisis yang stabil dan sebesar 1. Akan tetapi. Sehingga konsumsi vitamin A perlu mendapat perhatian. hal ini masih menjadi sesuatu yang kontroversial.5gram per kilogram berat badan per hari dapat memperbaiki keseimbangan Nitrogen pada pasien dengan gagal ginjal akut. Akan tetapi.

1 – 1.13 meningkatnya level PTH harus dilakukan pengecekan vitamin D dalam bentuk 25Hidroksi kolekalsiferol atau 25-OH vitamin D. Rekomendasi intake vitamin pada pasien dengan hemodialisis Vitamin Thiamin Riboflavin Niacin Asam Pantotenat Piridoksin Sianokobalamin Biotin Asam Askorbat Asam Folat Zink Rekomendasi 1.3 mg/hari 14 – 16 mg/hari 5 mg/hari 10 mg/hari 2. Pasien dengan kadar 25-OH vitamin D <75> Tabel 2.1 – 1.3.2 mg/hari 1.4 mg/hari 30 mcg/hari 75 – 90 mg/hari 1 mg/hari 15 mg/hari BAB 3 KESIMPULAN .

• • Asupan protein yang konsisten dan terkendali adalah penting.14 • • Diet yang diberikan adalah rendah protein cukup tinggi. dapat digunakan hasil olahan kedelai untuk pengganti protein hewani sebagai variasi menu atau untuk penganut vegetarian dengan memperhatikan segala kelebihan dan kekurangan. Cairan dan elektrolit disesuaikan dengan kondisi pasien. Mengatur makanan dan memenuhi anjuran dapat meningkatkan kualitas pasien. DAFTAR PUSTAKA . sumber protein sebagai lauk pauk tidak hanya bersumber dari protein hewani. Pada Diet Rendah Protein.

K._Available_from:http://www. Mosby Elsevier. Kresnawan. M. Renal Function and Nutritional Status at the Start of Chronic Dialysis Treatment.C..893-902. Conchol. Available from: http://www. ed.Philadelphia. pp.com/doc/13066913/Management-DietUntuk-Pasien-Dengan-Gagal-Ginjal. Pedoman Nutrisi dan Anjuran Diet untuk Pasien Hemodialisis. The Patient with Chronic Kidney Disease.org/_patientinfo.ygdi. Manual of Nephrology Sixth Edition . Penyakit Dalam FKUI-RSCM..2007. and Spiegel. 2009.A.J.php? view=_pedoman_detail&id=9.. Nerscomite. Philadelphia. 2005.M. Dekker.. Diet Rendah Protein dan Penggunaan Protein Nabati Pada Penyakit Ginjal Kronik. Johnson RJ (eds). 180. Feehally J. R. S. Available from: http://b11nk.M. Darmawan. Nutrisi Pada Penderita Dialisis. 2010.W. M. F. In: Schrier. Gastroenterology and Nutrition in Chronic Kidney Disease Nutrition. Divisi Ginjal Hipertensi Bag. USA: Lippincott Williams and Wilkins. J Am Soc Nephrol 12: 157–163.W. . [Accessed 15 Maret 2010].J. Management Diet Untuk Pasien Dengan Gagal Ginjal . Floege J. 2001. T. J. 2009. Scribd..15 Bircher G. and Krediet. Kusuma. [Accessed 20 Maret 2012]...wordpress. Korevaar..W.scribd... YGDI. D. [Accessed 21 Maret 2012]. Surabaya: Fakultas Kedokteran UNAIR.com/2009/08/24/nutrisi-padapenderita-dialisis/#more-220. Jansen. 3rd ed. E. Boeschoten. Jager.T. Doherty CC. R. In: Comprehensive Clinical Nephrology. R.

. 2008. Hipertensi dan Ginjal. Sukandar. USU Press. Wahyuni. A. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.R. A. Medan: 95-108.16 Roesli. F. 2006.S. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penyakit Ginjal Kronik.. et al (eds). K. Jilid I. dan gagal ginjal di Indonesia. Hipertensi. 2008.. 570-573 . E. Dalam: Lubis. Bandung: Fakultas Kedokteran UNPAD... 2007 Suwita. R. Nefrologi Klinik Edisi III.W. diabetes. Dalam: Sudoyo.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful