Tratamiento de Cefalea & Migraa

Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.

Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Criterios Tcnicos. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de Este documento peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de la gua. 3. Historia natural. 3.1. Definicin general. 3.2. Incidencia y prevalencia. 4. Diagnstico. 4.1. Historia clnica. 4.2. Examen fsico. 4.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 4.4. Complicaciones y pronstico. 4.5. Educacin al paciente. 5. Intervenciones teraputicas. 5.1. Principios generales del manejo. 5.2. Diario de cefaleas. 5.3. Identificacin y exclusin de factores precipitantes. 5.4. Tratamiento con medicamentos. 5.5. Profilaxis con medicamentos. 6. Condiciones especiales. 6.1. Mujeres con migraa que requieren contracepcin. 6.2. Migraa menstrual y asociada a la menstruacin. 6.3. Migraa durante el embarazo y la lactancia. 6.4. Migraa durante la menopausia. 7. Criterios de referencia. 8. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 9. Informacin para uso racional de medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica. 1 1 2 3 3 7 8 9 9 10 11 11 11 15 17 18 19 20 20 21 22 30 36 40

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B.

; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 1: Manejo general de las crisis de cefalea.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Diagnstico de las crisis de cefalea.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 3: Tratamiento de la migraa.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 4: Tratamiento de cefalea tensional.

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Este documento est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

La necesidad de una gua.

El tema de tratamiento y prevencin de la Cefalea y Migraa dirigido a poblaciones en riesgo y con el inters de disminuir la morbilidad producida por la enfermedad. Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente. Este documento es relevante para pacientes mayores de 18 aos con cefalea tensional o formas no especficas de cefalea y migraa. Este documento no pretende abarcar formas raras de cefalea o migraa o consideraciones especficas del manejo del especialista en casos difciles o refractarios.

El objetivo de la gua.

Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento de la Cefalea y Migraa, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos. Este documento hace recomendaciones para la identificacin, tratamiento y manejo de la Cefalea y la Migraa el primer y segundo nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social.

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3.1
: Migraa
o o o o o o

Historia natural.

Definicin general. La Cefalea es un sntoma que presenta muchas causas. En 1998 la Sociedad Internacional de Cefalea public la clasificacin y criterios diagnsticos operacionales de los desordenes de Cefalea, a continuacin se presenta una versin abreviada:

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Migraa sin aura Migraa con aura Migraa oftalmopljica Migraa retiniana Sndromes peridicos de la infancia Complicaciones de la migraa Estado migraoso Infarto migraoso Cefalea tensional o Cefalea tensional episdica o Cefalea tensional crnica Cefalea en racimos o hemicraneal crnica proximal Cefaleas miscelneas sin asociacin con lesin estructural Cefalea asociada con trauma de crneo Cefalea asociada con desordenes vasculares Cefalea asociada con desordenes intracraneales no vasculares Cefalea asociada con abuso de sustancias o sndrome de abstinencia Cefalea asociada con desordenes metablicos Cefalea o dolor facial asociado con desordenes del crneo, cuello, ojos, u otras estructuras craneales o faciales Neuralgias craneales. La migraa es una condicin crnica con episodios recurrentes de cefalea, sus caractersticas varan entre los pacientes y con frecuencia entre los ataques en un mismo paciente. Para poder realizar el diagnstico debe primero excluirse la presencia de causas secundarias de cefalea o la coexistencia de una cefalea primaria como la cefalea tipo tensional.

Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

3.2

Incidencia y prevalencia.

3.2.1 Cefalea La prevalencia de vida de cefalea en general se ha reportado cercana a un 96%, mayor en las mujeres (99%) que en los hombres (93%) y se ha encontrado evidencia que un 3% de las personas sufren de episodios de cefalea de manera crnica y 1 de cada 50 presenta un problema de sobreutilizacin de medicamentos por los episodios de cefalea. Cuando se ha estudiado la prevalencia de la cefalea tensional se ha encontrado una prevalencia de un 78% de manera general, siendo mayor en las mujeres (88%) que en los hombres (69%). Finalmente la prevalencia de vida migraa se documentado en un 16%, siendo nuevamente mucho mayor en las mujeres (25%) en comparacin con los hombres (8%); las personas que sufren de migraa presentan una mayor prevalencia de cefaleas tensionales (87%) en comparacin con un 78% en la poblacin general. 3.2.2 Migraa. Se dice que la prevalencia de migraa es de un 16%; siendo mucho mas alta en las mujeres (25%) en comparacin con los hombres (8%), sin embargo estas cifras pueden estar subestimadas ya que la mayora de las personas no consultan a su mdico, se ha estimado que en la prctica clnica con 2 mil pacientes, es probable que se diagnostiquen 5 casos nuevos de migraa cada ao y se presenten alrededor de 40 consultas por migraa.

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4.1

Diagnstico.

Historia clnica.

La historia clnica es el factor diagnstico ms importante en la mayora de las personas con cefalea. Aunque el examen fsico guiado por la historia no debe ser omitido, raras veces revela alguna caracterstica y los exmenes de laboratorio son en su mayora de poca utilidad. En algunas ocasiones un diario con la adecuada documentacin del patrn y frecuencia de la cefalea puede ser de mucha utilidad.

Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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La cefalea puede ser clasificada de acuerdo a su intensidad de acuerdo a los siguientes criterios: Leve: El paciente esta conciente de la cefalea pero es capaz de continuar su vida normal con alteraciones mnimas. Moderada: La cefalea impide las actividades de la vida diaria pero no es incapacitante. Severa: La cefalea es incapacitante Estatus: Una cefalea severa que dura >72 horas.

4.1.1 Cefalea. La cefalea tensional puede ser episdica o crnica. Cada episodio tiene una duracin de 30 minutos a 7 das, aunque la mayora persiste menos de 24 horas. El dolor es opresivo y no es pulstil, de leve a moderada intensidad, lo que no incapacita a la persona, usualmente bilateral y no se exacerba con la actividad fsica normal. De manera general los pacientes no presentan nausea o vmito, aunque pueden presentar anorexia y en raros casos fotofobia o fonofobia. La cefalea general no presenta aura o periodo prodrmico, el dolor comprender la regin frontal, temporal, occipital o parietal y puede irradiarse al cuello o la mandbula, cambiando de localizacin durante la duracin del ataque. La cefalea en racimos a diferencia de la cefalea tensional presenta un dolor unilateral que compromete el ojo y la regin frontal. Los ataques pueden ocurrir en varias ocasiones en menos de 24 horas, con una duracin de 15 min. 3 horas. Los ataques ocurren en racimos, los cuales generalmente perduran por 1 -2 meses y la mayora de los pacientes sufre de 1-2 racimos cada 12 meses. El dolor esta asociado con inyeccin conjuntival, lacrimacin, congestin nasal, rinorrea, sudoracin facial, miosis, ptosis y edema palpebral. En general el dolor es quemante, agudo o lancinante. Se presenta hasta 6 veces ms en hombres que en mujeres y la edad promedio de aparicin es de alrededor de los 30 aos. La cefalea asociada a un aumento de la presin intracerebral es usualmente intermitente al principio pero se vuelve ms constante y severa segn la causa de la hipertensin progresa. El dolor es caractersticamente ms intenso en la maana y puede incluso despertar a la persona; lo exacerban los cambios de postura, particularmente el sentarse o inclinarse y disminuye con el descanso. Probablemente es una de las posibilidades ms temidas en el diagnstico diferencial de cefalea, a pesar que solo el 50% de todos los tumores del SNC presentan cefalea y como principal sntoma solo el 10%. Se ha encontrado evidencia que menos de 1% de las personas con cefalea no migraosa realmente presentan un tumor del SNC. 4

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Cuadro 1: Criterios diagnsticos modificados para las cefaleas primarias Cefalea tensional episdica Cefalea tensional crnica Cefalea en racimos A. Ms de 15 ataques por A. Dolor orbital unilateral, supraorbital y/o A. Menos de 15 das por mes; mes (promedio); dolor temporal; B. Duracin de 15-180 minutos sin B. Duracin de 30 min.-7 das; tratamiento y una frecuencia de 1 ataque de da por medio a 8 por da; C. Al menos 2 de las B. Al menos 2 de las C. Al menos 1 de las siguientes signos en siguientes: el sitio del dolor: siguientes: 1. Dolor opresivo (no pulstil) 1. Dolor opresivo (no pulstil) 1. Inyeccin conjuntival 2. Intensidad leve a moderada 2. Intensidad leve a moderada 2. Lagrimeo 3. Localizacin bilateral 3. Localizacin bilateral 3. Congestin nasal 4. No se exacerba con la 4. No se exacerba con la 4. Rinorrea actividad diaria actividad diaria 5. Edema facial o en la frente 6. Miosis 7. Ptosis 8. Edema palpebral 9. Agitacin D. Ausencia de nausea, vmito C. Ausencia de nausea, y fotofobia o fonofobia vmito y fotofobia o fonofobia (cualquiera de las dos); (cualquiera de las dos); E. Ausencia de lesiones D. Ausencia de lesiones D. Ausencia de lesiones orgnicas o sin orgnicas o sin alguna relacin orgnicas o sin alguna alguna relacin con el problema al con el problema al documentar relacin con el problema al documentar una separacin temporal una separacin temporal documentar una separacin adecuada. adecuada. temporal adecuada.
Modificado de la clasificacin y criterios diagnsticos operacionales de los desordenes de Cefalea de la Sociedad Internacional de Cefalea
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: November 2004

Realice el diagnstico del tipo de cefalea del paciente y sus posibles causas. Considere referir al especialista los casos con sospecha de cefalea secundaria. 4.1.2 Migraa sin aura (migraa comn). Esta presentacin es una de las migraas ms frecuentes y se trata de una migraa ideoptica y consiste en ataques recurrentes que duran 4-72 horas. El dolor es tpicamente unilateral, pulstil, de intensidad moderada o severa y se exacerba con la actividad fsica normal. La gran mayora asocia nausea, vmito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 5 o ms ataques para poder realizar un diagnstico adecuado. En general se dice que un 75% de los pacientes con migraa presentan este tipo de migraa.

C D

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4.1.3 Migraa con aura (migraa tpica). La migraa tpica es un desorden recurrente ideoptico, con ataques de sntomas neurolgicos que se desencadenan en la corteza cerebral o en el tallo cerebral, lo que causa la presencia de aura; que usualmente se desarrolla en 5-20 minutos, dura menos de 60 minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos tpicos de aura son: Anormalidad visual homnima (forma ms comn); usualmente de un espectro de fortificacin: un escotoma creciente y destellante de forma irregular. Parestesias o adormecimiento unilateral. Debilidad unilateral. Disfasia. Una combinacin de las anteriores. El dolor generalmente inicia en los siguientes 60 minutos desde la resolucin del aura y puede durar de 4-72 horas. Sin embargo, puede iniciar antes del aura o al mismo tiempo que el aura; incluso puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral, pulsante, de intensidad moderada o severa y se exacerba con las actividades de la vida diaria. Se asocia con nausea, vmito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 2 o ms ataques para poder realizar el diagnstico. En general, el 25% de las pacientes con migraa padecen de esta forma particular. Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden agregado asociado con la presencia de cefalea son: Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes); Episodios nuevos o de alguna manera diferentes; Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio; Presentacin por primera vez despus de los 40 aos; Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva; Presencia de fiebre hipertensin, mialgias, prdida de peso o sensibilidad en la piel que sugiera un trastorno sistmico; Presencia de signos sistmicos que sugieran una causa secundaria; Crisis convulsivas.

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Cuadro 2: Criterios diagnsticos modificados para las cefaleas primarias Migraa con o sin aura A. Al menos 2 de las siguientes: Al menos 1 de las siguientes: 1. Localizacin unilateral 5. Nausea y/o vmito 2. Dolor pulstil 6. Fotofobia y fonofobia 3. Intensidad leve a moderada 4. Se exacerba con la actividad diaria B. Criterios de aura: 1. Uno o ms sntomas de aura reversibles totalmente 2. Al menos un sntoma de aura se desarrolla en ms de 4 minutos o 2 sntomas sucesivos 3. No dura ms de 60 minutos 4. La crisis migraosa se presenta en un mximo de 60 minutos C. Ataques similares previos D. Ausencia de lesiones orgnicas o sin alguna relacin con el problema al documentar una separacin temporal adecuada.
Modificado de la clasificacin y criterios diagnsticos operacionales de los desordenes de Cefalea de la Sociedad Internacional de Cefalea
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: November 2004

4.2

Examen fsico.

La realizacin de un examen fsico completo es de vital importancia, con el objetivo de descartar otros problemas agregados o la causa de fondo de la cefalea o las exacerbaciones de la migraa. Uno de los principales puntos a cubrir es el examen del Sistema Nervioso Central (SNC), el cual es muy probable que resulte normal en casi todas las personas; de hecho que del total de pacientes con cefalea que se refieren al especialista, menos de 1% present una lesin intracraneal y cada una de estas personas presentaban signos y sntomas de lesin intracraneal. Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de ojo en el paciente con cefalea para poder excluir la presencia de papiledema e hipertensin. Este examen puede ser realizado de manera repetida en las siguientes consultas ya que aumenta la sensibilidad de la prueba. De igual manera en el examen fsico se debe prestar suficiente atencin a la presencia de sntomas de irritacin menngea como rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de Kernig ya que puede tratarse de una infeccin, hemorragia, infiltracin neoplsica o una arteritis de clulas gigantes. Finalmente, la revisin de la cara y cuello, mas la palpacin de las arterias temporales.

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4.3

Pruebas de laboratorio y gabinete. La mayora de las personas no requiere la realizacin de pruebas diagnsticas para las causas ms comunes de cefalea. En casos especiales en los que se sospecha la presencia de una arteritis de clulas gigantes puede considerarse la una velocidad de eritrosedimentacin (VES) y una biopsia de arteria temporal. Los exmenes de rayos X son tiles ante la sospecha de trauma craneoenceflico ms en otros casos son obsoletos. Finalmente las pruebas de neuroimagenes (comnmente tomografa computarizada o resonancia magntica) son poco probable que demuestre algn hallazgo patolgico sin la presencia de sntomas o signos sugestivos de una causa seria de cefalea en la historia clnica o examen fsico. Una revisin sistemtica Cochrane estudio el tema, sin encontrar evidencia hasta el momento, sobre el papel de las tcnicas de neuroimagenes en los pacientes con cefalea no migraosa o garantizar la utilizacin de alguna tcnica de neuroimagen en los pacientes con migraa.

No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea primaria. No es necesario utilizar tcnicas de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria. Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria si se presentan anormalidades neurolgicas en el examen fsico; No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluacin de las cefaleas. No es necesario indicar una puncin lumbar, ya que debe ser utilizada solo en circunstancias especficas y no de manera rutinaria. La presencia de los siguientes sntomas puede aumentar la probabilidad de una anormalidad significativa en las pruebas de neuroimagen en los pacientes con un caso de migraa no aguda y es preferible que sean estudiados por el especialista, a saber: Incremento abrupto de la frecuencia; Historia de prdida de la coordinacin; Historia de signos neurolgicos localizados o adormecimiento; Historia de cefalea que despierta por la noche.

B B B B C

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4.4

Complicaciones y pronstico.

Alguno los pacientes pueden presentar sntoma de depresin secundaria como complicacin asociada con la presencia de cefalea crnica. As mismo es mucho ms probable que estos pacientes presenten un problema de sobreutilizacin de medicamentos analgsicos. Los ataques frecuentes y prolongados pueden llevar a una prdida de tiempo laboral y ansiedad. En especial en los casos de crisis sin tratar o inapropiadamente tratadas donde puede presentarse una asociacin con depresin y sobreutilizacin de medicamentos. Dos complicaciones raras pero muy severas son el estado migraoso; esto es en general si la fase de cefalea perdura por ms de 72 horas y el infarto migraoso; que consiste en un episodio de migraa con aura en la cual las anormalidades neurolgicas no han desaparecido totalmente en 7 das o en las que las tcnicas de imagen muestran reas de infarto. En general debe recordarse que la migraa se asocia con un mayor riesgo de accidente vascular cerebral isqumico (no hemorrgico). La migraa con aura presenta un mayor riesgo en comparacin a la migraa sin aura. Un estudio reciente de casos y controles confirm que la historia personal de migraa se asocia con un aumento de ms de 3 veces del riesgo de accidente vascular cerebral isqumico.

4.5

Educacin al paciente.

En este punto los profesionales de la salud deben asegurar una adecuada comunicacin con el paciente, de manera que la persona comprenda en su totalidad la naturaleza crnica de la enfermedad y los posibles beneficios del tratamiento, reforzando la idea de una atencin estructurada y la atencin temprana del dolor y el manejo de las crisis. Los pacientes que presentan crisis de migraa en especial con aura deben recordar que presentan un mayor riesgo de accidente vascular cerebral y por tanto reducir los factores de riesgo agregados como el fumado, colesterol, presin arterial entre otras. Para mayor informacin ver las guas de tratamiento de Diabetes, Hipertensin, Prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.

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9 9 9 9 9 9

Intervenciones teraputicas.

Los principales objetivos del tratamiento de los episodios de cefalea o migraa son el aliviar los sntomas de un ataque agudo, reducir la frecuencia y severidad de los ataques, minimizar el uso de medicamentos de rescate, reducir los efectos adversos e identificar y reducir en la medida de lo posible los factores detonantes. Los objetivos a largo plazo del tratamiento consisten en: Reducir la frecuencia, severidad y discapacidad; Reducir la utilizacin de medicamentos poco tolerados, inefectivos o no deseados en el manejo y profilaxis de las crisis de cefalea; Mejorar la calidad de vida; Reducir la necesidad de utilizar altas cantidades de medicamentos para controlar las crisis; Educar y facilitar a los pacientes en el manejo de su enfermedad y el control de sus crisis de cefalea; Reducir el estrs asociado a la presencia de cefalea y los sntomas psicolgicos. Principios generales del manejo.

5.1

Los principios generales del manejo de las crisis de cefalea consisten en establecer el diagnstico, educar a los pacientes sobre su condicin y su tratamiento, a la vez que discutir el razonamiento sobre un tratamiento en particular, como utilizarlo y cuales efectos adversos puede esperar; de manera que el paciente presente expectativas realistas y se fije metas apropiadas. Los pacientes podrn adquirir el poder de participar de manera activa en el manejo de su enfermedad y dar seguimiento a su progreso. La idea es finalmente obtener un plan de manejo individualizado; considerar la respuesta y la tolerancia al medicamento utilizado as como a las posibles comorbilidades que puede presentar el paciente como enfermedades cardiovasculares, embarazo e hipertensin no controlada. De manera que cada paciente inicie el tratamiento de sus crisis de cefalea con el medicamento que ha demostrado serle efectivo para reducir el dolor, discapacidad y el impacto social de las crisis de cefalea. Muchos expertos recomiendan limitar el tratamiento de las crisis agudas a 2 das de cefalea por semana de manera regular; los pacientes con sobreutilizacin de medicamentos deben ser considerados para terapia preventiva.

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

5.2

Diario de cefaleas. Se ha encontrado evidencia sobre la utilizacin de un diario sobre los sntomas, la frecuencia, severidad y la respuesta al tratamiento por parte de los pacientes para se utilizado por los profesionales de la salud con el objetivo de identificar factores etiolgicos posibles y la respuesta al tratamiento.

5.3

Identificacin y exclusin de factores precipitantes.

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Se han identificado algunos factores de riesgo o factores precipitantes de las crisis de cefalea y su reduccin se ha asociado con una reduccin posible de la frecuencia de las crisis. Algunos de estos factores precipitantes son: Estrs (y relajacin despus de un periodo de estrs); Ciertas comidas (alcohol, queso, ctricos, chocolate); Omitir comidas; Un exceso o muy pocas horas de sueo; Luces intensas; Ruidos fuertes; Cambios hormonales (algunas mujeres pueden ser ms susceptibles a presentar migraa durante la menstruacin). Sin embargo, aunque conocemos muchos de los factores de riesgo o precipitantes, por ejemplo que lo patrones de dieta pueden desencadenar un episodio de migraa en cerca de un 20% de las personas, estos han sido identificados en la minora de las personas que padecen de migraa; la mayora de los ataques no presenta un desencadenante conocido y muchos de estos son inevitables o difciles de manejar. Se ha encontrado evidencia de la efectividad de terapias de relajacin y consejos posturales, as como la terapia cognitiva para el manejo de problemas de adaptacin las cuales parecen presentar un beneficio en el tratamiento de las crisis de cefalea, en especial en los casos de cefalea tensional.

5.4

Tratamiento con medicamentos. La mayora de los medicamentos deben ser iniciados a una dosis baja y aumentar la dosis de acuerdo a la necesidad para minimizar los efectos adversos y mantener la dosis por 8-12 semanas para obtener la eficacia mxima.

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

5.4.1

Cefalea. Los resultados de los estudios clnicos sobre el uso de medicamentos para el tratamiento de la Cefalea nos ha mostrado que existe una sobreutilizacin de medicamentos; se estima que esta situacin afecta a 1 de cada 50 personas y se describi por primera vez con el uso de la ergotamina para la migraa; actualmente sucede con el uso de aspirina, acetaminofn o paracetamol (especialmente combinado con codena), y los AINES. Sin embargo tambin debe recordarse que una vez que se decide iniciar el tratamiento este debe ser mantenido de una manera adecuada y finalmente retirado; si el medicamento es suspendido antes de que haya logrado su efecto mximo el dolor puede empeorar. En general las recomendaciones de los grupos de expertos internacionales indican que una atencin estructurada es beneficiosa, donde el proceso de utilizacin de medicamentos se relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de una atencin estratificada, a saber: 9 Primera opcin es la administracin de un analgsico con o sin un antiemtico; 9 Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos aumentar la dosis o modificar el analgsico utilizado. 9 Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser referido al especialista. La analgsia temprana durante la crisis migraosa debe idealmente ser utilizada lo ms pronto posible para reducir el dolor y evitar la estasis gstrica producida por la migraa. Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de Aspirina (900 mg), acetaminofn (1000 mg) o Ibuprofeno (4001200 mg); las cuales son opciones teraputicas adecuadas como primera lnea. Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento analgsico ya que estos agentes aumentan el vaciado gstrico, disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los analgsicos coadministrados. De manera general debe evitarse la utilizacin de opioides debido a su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilizacin de analgsicos para el tratamiento de las cefaleas. Utilice ya sea Acetaminofn (1000 mg), Ibuprofeno (400-1200 mg) o Aspirina (900 mg) como primera lnea de tratamiento en las crisis agudas.

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

5.4.2 Migraa. En general las recomendaciones de los grupos de expertos internacionales indican que una atencin estructurada es beneficiosa, donde el proceso de utilizacin de medicamentos se relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de una atencin estratificada, a saber: Primera opcin es la administracin de un analgsico con o sin un antiemtico, ajustando la dosis segn la necesidad; Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos utilizar ergotamina. Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser referido al especialista. La analgsia temprana durante la crisis migraosa debe idealmente ser utilizada lo ms pronto posible para reducir el dolor y evitar la estasis gstrica producida por la migraa. Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de Aspirina (900 mg), acetaminofn (1000 mg) o Ibuprofeno (4001200 mg); las cuales son opciones teraputicas adecuadas como primera lnea. Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento analgsico ya que estos agentes aumentan el vaciado gstrico, disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los analgsicos coadministrados. Se ha encontrado evidencia que la aplicacin de aspirina ms metoclopramida presenta una eficacia similar a la del sumatriptan (100 mg). La combinacin fue superior en el tratamiento del primer ataque, ms el sumatriptan fue superior en el segundo y tercer ataques. Otros AINES han sido estudiados en tratamiento de las crisis migraosas, reportando eficacias similares con ibuprofeno (400-1200 mg), diclofenaco y otros como naproxeno y cido tolfenmico. Siendo los supositorios de acetaminofn o diclofenaco opciones adecuadas en casos de vmito importante. De manera general debe evitarse la utilizacin de opioides debido a su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilizacin de analgsicos para le tratamiento de las cefaleas.

9 9 9

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Ergotamina: Una revisin sistemtica Cochrane encontr evidencia de estudios clnicos sobre el uso de ergotamina (con o sin cafena a una dosis de 1-6 mg) y su eficacia para disminuir el dolor en comparacin con el placebo. En general la mayora de los estudios presentaron problemas de diseo o escasa claridad en algunos de los reportes. Se encontr evidencia que la ergotamina alivia la duracin de los ataques de migraa y la severidad de los sntomas y la necesidad de otros tratamientos asociados durante las crisis. En un estudio clnico se encontr que el uso de un triptano (sumatriptan) reduce la severidad de la migraa en comparacin con ergotamina con cafena (RA 48% con ergotamina ms cafena vs. 66% con sumatriptan; RR 0.73, IC95% 0.62-0.85; p<0.001); los estudios muestran que su efectividad es menor en reducir la necesidad de tratamiento agregado durante las crisis en comparacin con ergotamina (RA 44% con ergotamina ms cafena vs. 24% con sumatriptan; RR 1.82, IC95%1.38-2.39). Sin embargo los estudios no han encontrado diferencias significativas en trminos de alivio de los vmitos, fotofobia o fonofobia. Hasta el momento, los estudios clnicos nos han mostrado que los triptanos reducen el dolor en un 60% de las personas en comparacin con la utilizacin de placebo a las 2 horas (30%), definido como la reduccin del dolor de moderado o severo a leve o ninguno. Cerca de un 20-40% de los pacientes que experimentaron un beneficio en la reduccin del dolor a las 2 horas experimentaron una recurrencia en las prximas 24 horas y un 20% present una respuesta libre de dolor por 24 horas. Un meta-anlisis reciente de estudios controlados con placebo encontr que tanto el rizatriptan (10 mg) y almotriptan (2.5 mg) presentan mayores razones de respuesta libre de dolor que otros triptanos. Se han encontrado resultados similares en estudios de comparacin de triptanos y en general la utilizacin de triptanos debe evitarse en las personas con enfermedad cardiaca isqumica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica o hipertensin arterial no controlada. Al analizarse los posibles daos se mostr un aumento en la incidencia de vmitos, nausea. Hasta el momento el Comit Central de Farmacoterapia no ha considerado necesaria la inclusin de triptanos en la Lista Oficial de Medicamentos debido a su perfil de accin, efectos adversos y disponibilidad de alternativas adecuadas en el manejo de las crisis migraosas. Evite utilizar Acetaminofn (1000 mg) como terapia nica en el tratamiento de las crisis agudas. Utilice Acetaminofn (1000 mg) junto con Aspirina (300-900 mg) o Ibuprofeno (400-1200 mg) como primera lnea de tratamiento en las crisis agudas.

B A

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Considere utilizar ergotamina (con o sin cafena) en el tratamiento de pacientes seleccionados con crisis moderadas o severas de migraa. Considere utilizar antiemticos para tratar la nausea asociada con las crisis de migraa. Los antiemticos no deben ser restringidos a los pacientes que presentan vmitos; el sntoma de nausea debe ser manejado tempranamente. Considere el uso de inhibidores de la recaptura de serotonina como una terapia agregada para controlar la nausea en pacientes seleccionados. Considere el uso de corticoesteroides (dexametasona, hidrocortisona) como una opcin de tratamiento en los pacientes con estatus migraoso.

B C D C C

5.5

Profilaxis con medicamentos.

9 9 9 9 9 9 9

La profilaxis con medicamentos en los pacientes que cumplen criterios tiene el objetivo de reducir la severidad, la duracin y el nmero de crisis que el paciente presenta, mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento agudo y de esa manera contribuir con reducir la sobreutilizacin de medicamentos, sus posibles efectos perjudiciales y reducir la discapacidad. Se debe considerar el utilizar una terapia profilctica en los siguientes casos: En crisis recurrentes, que en opinin del paciente, interfieren significativamente con la vida diaria, a pesar del tratamiento agudo; Cuando existe contraindicacin, falla o sobreutilizacin de los medicamentos para el manejo de las crisis agudas; Requieren tratamiento agudo frecuentemente (prevenir el desarrollo de cefalea por sobreutilizacin de medicamentos). En casos de eventos adversos con la terapia aguda; Preferencia del paciente; Ante condiciones migraosas poco comunes, incluyendo migraa hemipljica, migraa basilar, migraa con aura prolongada o infarto migraoso; Cuando presentan 2 ataques por mes; El tratamiento debe ser utilizado por 1-3 meses antes de observar sus efectos y los medicamentos que han mostrado ser efectivos en el paciente en particular deben ser utilizados por al menos 4-6 meses y despus retirados lentamente para establecer si todava son necesarios. El tratamiento para las crisis agudas puede todava ser requerido a pesar de una adecuada terapia profilctica.

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La opcin de cual medicamento debe ser utilizado como primera lnea es particularmente compleja debido a la ausencia de adecuada evidencia cientfica y la decisin debe realizarse de acuerdo a la comorbilidad existente, el perfil de efectos adversos y la preferencia del paciente. Los principios generales del manejo del tratamiento profilctico incluyen: 9 Iniciar la terapia con un medicamento que presenta evidencia de calidad de su eficacia teraputica; 9 Iniciar el medicamento a los mnima dosis efectiva e incrementarla hasta que lograr los beneficios clnicos o se presenten los eventos adversos; 9 Dar a cada medicamento una prueba de accin adecuada ya que pueden tardar varios meses en alcanzar su accin; 9 Evitar el uso de medicamentos que interfieran con el tratamiento. La seleccin del medicamento a utilizar en la terapia profilctica debe tomar en consideracin las comorbilidades presentadas por el paciente, de manera que el medicamento seleccionado permita tratar la condicin coexistente de ser posible o no estar contraindicado, interactuar o exacerbar las crisis de migraa. Los grupos de expertos internacionales han acordado que el tratamiento profilctico debe utilizar los betabloqueadores como primera opcin de tratamiento, excepto que este contraindicado. En particular en aquellos pacientes con ansiedad o hipertensin arterial. El uso de amitriptilina puede ser til cuando la migraa coexiste con una cefalea tensional, asociada a depresin o un problema de insomnio. Si este es el caso, debe iniciarse con una dosis de 10-25 mg e incrementarla gradualmente hasta una dosis de mantenimiento de 50-75 mg para minimizar los efectos adversos. Parte importante del manejo profilctico consiste en la evaluacin del tratamiento y utilizacin de los medicamentos por medio de un diario de cefaleas llevado por el paciente; que permita reducir o aumentar la dosis de medicamento y eventualmente retirarlo de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Utilice propanolol (80-240 mg/da) como la primera opcin en el tratamiento profilctico de las crisis migraosas.

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Otras posibilidades teraputicas incluyen: 9 Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina o nimodipina son ms efectivos que el placebo. Se ha encontrado informacin sobre el uso de verapamilo, sin embargo requiere dosis altas. 9 Antiinflamatorios: se ha encontrado evidencia sobre la utilizacin de aspirina, naproxeno, cido mefenmico y cido tolfenmico, pero en general son preferiblemente no utilizados por sus efectos adversos a largo plazo. 9 Valproato de sodio: ha sido utilizado a dosis de 300-750 mg, dos veces al da con evidencia de eficacia. Sin embargo, el aumento de peso, temblor, prdida del cabello, la alteracin de la funcin heptica y su potencial dao al feto hacen de este medicamento una eleccin de ltima lnea y bajo una adecuada supervisin. 9 Antidepresivos tricclicos: se ha encontrado evidencia sobre su papel como agente profilctico, sin embargo ha mostrado una eficacia levemente superior a los inhibidores de la recaptura de serotonina, principalmente amitriptilina. 9 Inhibidores de la recaptura de serotonina: no se ha encontrado suficiente evidencia sobre su papel como agente profilctico, sin embargo ha mostrado una eficacia levemente menor que la amitriptilina.

6
6.1

Condiciones especiales. Mujeres con migraa que requieren contracepcin

: : : :

Las mujeres que presentan crisis de migraa pueden tener asociado el uso de anticonceptivos orales combinados porque requieren un mtodo anticonceptivo. De acuerdo con la opinin de expertos internacionales y la evidencia cientfica existen con sus limitaciones; deben de tomarse medidas preventivas para poder facilitar a las mujeres que utilizan este mtodo anticonceptivo el seguir utilizando con seguridad, con un riesgo mnimo de accidente vascular cerebral y protegiendo aquellas en riesgo. Las siguientes son contraindicaciones sobre la utilizacin de los anticonceptivos orales combinados, a saber: Presencia de migraa con aura; Migraa sin aura cuando hay historia de mas de un factor de riesgo para accidente vascular cerebral (edad 35 aos, diabetes, historia familiar, hiperlipidemia, hipertensin, obesidad, fumado, etc.). Estado migraoso (cefalea 72 horas). Migraa en tratamiento con derivados de la ergota.

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

De manera general sabemos que la migraa, en especial la que presenta aura, se asocia con un mayor riesgo de accidente vascular isqumico, riesgo que se puede ver aumentado si la paciente presenta una mayor cantidad de factores de riesgo de accidente vascular cerebral. Ver guas de tratamiento de enfermedad cerebrovascular y anticoncepcin. Para efectos de Este documento se han recopilado las recomendaciones de expertos internacionales sobre el uso de anticonceptivos orales combinados y migraa: 9 Mujeres con migraa sin aura y solamente un factor de riesgo de accidente cerebrovascular pueden recibir anticonceptivos orales con baja dosis de estrgenos (30 g). No se ha encontrado evidencia sobre el progestgeno ms adecuado para las mujeres con migraa que desean utilizar un anticonceptivo oral. 9 Mujeres con migraa sin aura y sin factores de riesgo asociados que presentan un control adecuado de su migraa con medicamentos pueden usar anticonceptivos orales combinados. Sin embargo si se presentan sntomas o la frecuencia de las crisis de migraa aumentan, debe suspenderse la utilizacin de estos anticonceptivos. 9 Las alternativas adecuadas para el control de la concepcin en mujeres con migraa con aura incluyen el uso de mtodos con nicamente progestgenos, dispositivos intrauterinos y mtodos de barrera.

6.2

Migraa menstrual y asociada a la menstruacin.

La migraa asociada a la menstruacin ocurre durante los primeros 1-2 das de la menstruacin. La migraa asociada a la menstruacin ocurre durante la menstruacin y en otros momentos del ciclo menstrual. Cerca del 14% de las mujeres sufren de migraa menstrual, pero hasta un 60% de las mujeres presentan una migraa asociada a la menstruacin. Probablemente el mtodo ms pragmtico de diferenciarlas es por medio de un diario sobre las crisis migraosas. Esto es muy importante ya que la migraa menstrual es generalmente ms severa y ms difcil de tratar. En estos casos de cree que la cada del estrgeno premenstrual desencadena la crisis de migraa. El tratamiento de estas crisis es el mismo que en las crisis tradicionales, por medio de una prescripcin estratificada; varios triptanos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de las crisis de migraa menstrual.

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Con respecto al tratamiento profilctico, este debe ser considerado por al menos un mnimo de 3 ciclos menstruales antes de ser evaluado como inefectivo. En general se recomienda el utilizar antiinflamatorios de manera perimenstrual a saber; iniciando con un antiinflamatorio junto con la menstruacin y continuar hasta el ltimo da de sangrado. Tambin se ha considerado el uso de suplementos con estrgenos como parcheas transdermales con estradiol (100 g o gel con 1.5 mg) entre otros. Si la migraa se desencadena durante el periodo libre de anticonceptivos orales combinados debe considerarse: Un mtodo anticonceptivo alternativo si el uso del anticonceptivo esta contraindicado como se sealo anteriormente; Modificar la terapia por una tableta con menor contenido de progestgeno ya que es usualmente ms comn en las pacientes que utilizan anticonceptivo com. mayores dosis de progestgenos; Utilizar anticonceptivos tricclicos y tomar la terapia por 3 ciclos seguidos y permitir 7 das libres, de manera que el nmero de sangrado sea reducido. Migraa durante el embarazo y la lactancia. Las crisis de migraa muchas veces mejoran durante el embarazo, aunque usualmente vuelven en el posparto a su patrn original. En estos casos deben evitarse los factores desencadentes y considerarse terapias sin medicamentos como manejo del estrs y tcnicas de relajacin. Cuando es necesario el uso de medicamentos en estos casos se debe: Iniciar con acetaminofn como el medicamento de eleccin; Puede utilizarse ibuprofeno o aspirina, sin embargo debido al riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso debemos evitar utilizar ibuprofeno despus de la semana 30 de embarazo. Aspirina no debe ser utilizada en las madres en lactancia por el riesgo de sndrome de Reye. Prefiera la utilizacin de prometacina durante el embarazo, como el antiemtico de eleccin. El uso de Metoclopromida debe ser reservado como tratamiento de segunda lnea ya que se dispone de menor informacin sobre su seguridad durante el embarazo, sin embargo es probablemente seguro (clasificado B) de utilizar en el primer nivel en caso necesario o durante la lactancia. Disponemos de limitada evidencia sobre la seguridad de los triptanos durante el embarazo, de manera que deben ser evitados y de igual manera muchos de ellos se excretan en la leche materno y por tanto debe evitarse la lactancia por al menos las primeras 24 horas despus de cada toma. En la mujer embarazada debe evitarse el uso de medicamentos profilcticos, en caso de ser realmente necesario debe utilizarse propranolol o amitriptilina.

9 9 9

6.3

9 9 9

9 9

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

6.4

Migraa durante la menopausia.

Despus de la menopausia, cerca de 2/3 de las mujeres experimentan menos crisis de migraa. Sin embargo, tambin cerca de 2/3 de las mujeres experimentan una exacerbacin de las crisis de migraa despus de una menopausia quirrgica. En general las crisis de migraa durante la menopausia tienen una relacin directa con la utilizacin de terapias hormonales ya que tanto los estrgenos y los progestgenos se asocian con una mayor frecuencia de crisis de migraa.

Criterios de referencia.

Se ha encontrado evidencia de recomendaciones de expertos sobre situaciones clnicas especficas donde debe considerarse como adecuado referir al paciente al especialista o un nivel de atencin ms alto, a saber: : Si el paciente presenta una historia de cefalea o crisis de corta duracin o aparicin reciente, en conjunto con caractersticas atpicas o sntomas y signos entre las crisis agudas; : Si existe alguna duda sobre el diagnstico; : Casos de falla del tratamiento a pesar dosis plenas, utilizacin de medicamentos de segunda lnea y terapia profilctica; : Si los sntomas no responden al tratamiento o si responden al tratamiento pero las crisis se presentan ms de 2 veces por mes, a pesar de una adecuada terapia profilctica. Se ha encontrado un consenso general de referir de manera urgente a los pacientes que presentan alguna de las siguientes caractersticas: : Presentacin de una cefalea por primera vez y muy severa en especial si se acompaa de sntomas neurolgicos; : Una cefalea de inicio subagudo que es progresiva en el trmino de das o semanas; : Cefalea con fiebre inexplicable, nausea o vmito; : Asocia signos neurolgicos, papiledema, cambios de conciencia o rigidez de cuello; : Sin causa identificable o diagnstico incierto. : Deshidratacin severa : Presencia o sospecha de un paciente hemodinmicamente inestable.

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Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Implementacin local. La implementacin local de Este documento es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo.

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Porcentaje de pacientes con cefalea diagnsticados con migraa. Porcentaje de pacientes con cefalea tensional. Porcentaje de pacientes con cefalea en racimos. Porcentaje de das con migraa al mes. Porcentaje de horas por mes prdidas por la migraa. Puntaje promedio de instrumentos como el SF-36. Visitas al servicio de emergencia por una crisis de migraa. Porcentaje de pacientes con narcticos o barbitricos como tratamiento de migraa. Porcentaje de pacientes migraosas con una crisis diaria de migraa. Porcentaje de pacientes con estudios de imgenes por migraa. Porcentaje de pacientes con migraas asociadas a hormonas. Porcentaje de pacientes con migraa referidas al especialista.

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Informacin para el uso racional de los medicamentos. Cuadro 3: Informacin para el uso racional de aspirina. cido Acetil Saliclico
(Aspirina): 11-0030 M 1B

Efectos Adversos
Ms Frecuentes

Irritacin Gstrica Dispepsia Indigestin Nausea Epigastralgia Vmito

Menos Frecuentes

Contraindicaciones ms significativas
Embarazo. Lactancia Materna. Ulcera Gastrointestinal crnica. con hemorragia. Ulcera Pptica. Plipos nasales con Asma. Ditesis hemorrgica. Trombocitopenia. Hemofilia. Anemia Hemoltica con Trombocitopenia. Deficiencia de G6PD

Potencia: 100 mg/tableta

Irritacin Gstrica Dispepsia Indigestin Nausea Epigastralgia Vmito

Raros o Muy Raros Dermatitis Alrgica Reaccin Alrgica Anafilaxis Anemia Angioedema Broncoespasmo Dificultad respiratoria Eritema lcera Gastrointestinal Hemorragia Gastrointestinal severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo

Contraindicaciones significativas:
Gastritis Erosiva. Asma Bronquial.

Contraindicaciones posibles:
Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Hipoprotrombinemia. Anemia. Gota. Deficiencia de Vitamina K. Tirotoxicosis.

Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia

D / ?

Precauciones y Puntos Clave: Durante el embarazo se ha encontrado evidencia sobre los riesgos del feto, sin embargo los beneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probables riesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.

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Cuadro 4: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofn) Paracetamol

(Tabletas)

Efectos Adversos

Contraindicaciones
Enfermedad Heptica. Alcoholismo. Enfermedad Renal

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-0010 M 1B

Raros o Muy Raros

Potencia: 500 mg Tabletas Paracetamol

(Supositorio)

Agranulocitosis

Severo

Dermatitis Alrgica

Severo

Interacciones:
Alcohol Anticonvulsivantes Aspirina Isoniazida Anticoagulantes orales Fenotiazidas

Anemia

Severo

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-2400 M 1B

Hepatitis

Severo

Potencia: 300 mg supositorio Paracetamol

(jarabe)

Hepatotoxicidad

Severo

Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia

Clico Renal

Severo

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-6020 M 1B

Falla Renal

Severo

B / +

Potencia: 120 mg/5mL jarabe frasco 60 mL

Piuria Estril

Severo

Trombocitopenia

Severo

Precauciones y Puntos Clave: Intoxicacin por Acetaminofn Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028). Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un total de 17 dsis.

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Cuadro 5: Informacin para el uso racional de AINES. Diclofenaco Sdico

(inyectable)

Efectos Adversos
Frecuentes Dolor abdominal Constipacin Diarrea Edema Retencin de Lquidos Cefalea Nausea Menos Frecuentes Distensin abdominal Angor Arritmias Mareos lcera gastrointestinal Raros o Muy Raros Trastornos Menstruales Agranulocitosis Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo

Contraindicaciones
Embarazo Discrasias Sanguneas. Depresin de mdula sea. Enfermedad Heptica.

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-3650 E 2C

Potencia: 75 mg/3 mL ampollas Ibuprofeno

(Tabletas)

Interacciones:
Ketorolac AINES o Aspirina Metotrexate Anticoagulantes Ciclosporina

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-0930 M 1B

Potencia: 400 mg Indometacina

(cpsulas)

Interacciones con Alimentos

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-0960 M 1B

Potencia: 25 mg Indometacina
(supositorios)

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Primer y Segundo Trimestre

B
Tercer Trimestre

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-2640 M 1B

Potencia: 100 mg Sulindaco

(Tableta)

D
Lactancia
Severo Severo Severo Severo

+
(Diclofenaco y Sulindaco)

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-1612 E 2C

Dermatitis alrgica Ambliopa Anemia

Potencia: 200 mg

Precauciones y Puntos Clave: Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de lcera, por la necesidad de prescribir proteccin gstrica.

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Cuadro 6: Informacin para el uso racional de Propanolol. Propranolol clorhidrato

Efectos Adversos
Ms Frecuentes

(tabletas recubiertas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 07-1510 M 1B

Disminucin de la habilidad sexual. Mareos Insomnio Cansancio Debilidad

Menos Frecuentes

Contraindicaciones ms significativas
Shock Cardiognico. Broncoespasmo (propanolol). Fenmeno de Raynaud (propanolol). Embarazo (atenolol). Bradicardia Sinusal. Bloqueo atrioventricular. Falla Cardiaca descompensada.

Potencia: 10 mg/tableta Propranolol clorhidrato

(tabletas recubiertas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 08-1520 M 1B

Ansiedad Broncoespasmo Manos y Pies Fros Constipacin Diarrea Mareo Depresin

Raros o Muy Raros Arritmia Reaccin Alrgica Dolor de Espalda Cambio en el sabor de las comidas Dolor de pecho Confusin Sequedad de ojos Alucinaciones Comezn Dolor articular

severo severo

Contraindicaciones significativas:
Anafilaxis. EPOC severo. Depresin.

Potencia: 40 mg/tableta

severo severo

severo severo severo

Contraindicaciones posibles:
Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Miastenia Gravis. Hipertrigliceridemia

Seguridad en Embarazo y Lactancia

severo severo

Propranolol

C / +

severo severo severo

Precauciones y Puntos Clave: Los riesgos de utilizar -bloqueadores en la insuficiencia cardiaca no han sido confirmados. Por el contrario se ha encontrado evidencia de alta calidad que el agregar -bloqueadores al tratamiento convencional en personas con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II o III) mejora los resultados de admisin hospitalaria y muerte.

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Cuadro 7: Informacin para el uso racional de Ergotamina. Ergotamina

(tartrato): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 27-0620 M 1B

Efectos Adversos
Ms Frecuentes

Diarrea Mareos Irritacin gstrica Nausea Debilidad Somnolencia Insomnio Nerviosismo Edema perifrico Taquicardia Tremor Vmito Xerostoma
Raros o Muy Raros Angina Ansiedad Arritmias Vasoespasmo coronario Hipertensin Hipotensin Problemas cognitivos Isquemia Miosis Vasoconstriccin perifrica Fibrosis pulmonar Esclerosis valvular

Contraindicaciones ms significativas
Septicemia. Enfermedad de Buerger. Angioplasta coronaria. Enfermedad arterial coronaria. Madre en lactancia. Malnutricin. Enfermedad vascular perifrica. Flebitis. Embarazo. Fenmeno de Raynaud. Aterosclerosis severa. Prurito severo Hipertensin no controlada. Ciruga vascular.

Potencia: 2 mg/tableta

Ergotamina + cafena
(tartrato): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 27-0620 M 1B

Contraindicaciones significativas:
Agorafobia. Enterocolitis necrotizante. Enfermedad renal. Crisis convulsivas.

Potencia: 1 mg/ 100 mg/tableta

Contraindicaciones posibles:
Diarrea. Enfermedad heptica. Hipertiroidismo.

Seguridad en Embarazo y Lactancia

X / -

Precauciones y Puntos Clave: Recuerde un control adecuado durante la lactancia ya que puede producirse un efecto en el nio de prdida del sueo e hiperactividad. Los adultos mayores en tratamiento pueden presentar un mayor riesgo de complicaciones vasculares.

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Cuadro 8: Informacin para el uso racional de Metoclopramida. Metoclopramida base

(clorhidrato): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 32-1180 M 1B

Efectos Adversos
Ms Frecuentes

Diarrea Somnolencia Fatiga

Menos Frecuentes

Contraindicaciones ms significativas
Epilepsia. Hemorragia gastrointestinal. Perforacin intestinal. Obstruccin gastrointestinal. Sndrome neurolptico maligno. Feocromocitoma.

Potencia: 10 mg/tableta Metoclopramida clorhidrato:

Cdigo LOM: Clave: Usuario: 32-4300 HM 2D

Xerostoma Constipacin Mareos Ginecomastia Mastalgia Cefalea

Raros o Muy Raros Agranulocitosis Acatisia Depresin Extrapiramidalismo Agitacin Hipotensin Hipertensin Insomnio Sangrado menstrual irregular Nausea Sndrome neurolptico maligno Esclerosis valvular severo severo

Contraindicaciones significativas:

Depresin. Parkinsonismo. Discinesia.

Potencia: 10 mg/ampolla 2mL

Contraindicaciones posibles:

Asma bronquial. Falla cardiaca crnica. Cirrosis heptica Hipertensin. Enfermedad renal. Seguridad en Embarazo y Lactancia

B / ?

Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con precaucin en el adulto mayor por su mayor riesgo de sntomas neurolgicos.

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Cuadro 9: Informacin para el uso racional de Prometacina. Prometazina

(clorhidrato): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 25-4480 HM 2D

Efectos Adversos
Ms Frecuentes

Contraindicaciones ms significativas

Anorexia Visin borrosa Mareos Somnolencia Sequedad nasal Disuria Psicosis Hiperhidrosis Hipotensin Irritabilidad Nerviosismo Pesadillas Fotosensibilidad Taquicardia Tinitus Xerostoma
Raros o Muy Raros Discrasias sanguneas

Potencia: 50 mg/ampolla

Hiperplasia prosttica benigna. Obstruccin del cuello de la vejiga. Coma. Glaucoma. Hiperbilirrubinemia. Retencin urinaria.

Contraindicaciones significativas:

Depresin medular. Enfermedad cardiovascular. Enfermedad heptica. Epilepsia. Sndrome de Reye.

Seguridad en Embarazo y Lactancia

C / +

Precauciones y Puntos Clave: Debe procederse con precaucin en los pacientes con medicamentos antipsicticos.

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Anexos

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 10: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios

1a

1b 1c
B

2a

2b 2c 3a 3b
C D

Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

4 5

Anexo A

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 11: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b

2c C D 4 5

Anexo A

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 12: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.

Grado de Recomendacin A

Nivel de Evidencia 1a

Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b 2c 3a

3b C D 4 5

Anexo A

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 13: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

3a

3b

C D

4 5

Anexo A

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 14: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

2c 3a

3b

C D

4 5

Anexo A

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo B: Algoritmos. Figura 1: Manejo general de las crisis de cefalea.

Anexo B

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Diagnstico de las crisis de cefalea.

Anexo B

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 3: Tratamiento de la migraa.

Anexo B

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 4: Tratamiento de cefalea tensional.

Anexo B

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. Prodigy Guidance. Headache. September 2004. 2. Prodigy Guidance. Migrane. September 2004. 3. Clinical Practice Guidelines. Diagnosis and Management of Headache. MOH Clinical Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; 2000. 4. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: November 2004. 5. Morillo L. Migraine headache. Clin Evid 2004;12:18171840. 6. Goadsby P. Headache (chronic tension-type). Clin Evid 2004;12:18081816. 7. Freitag FG, Lake A 3rd, Lipton R, Cady R, Diamond S, Silberstein S. Inpatient treatment of headache: an evidence-based assessment. Headache 2004 Apr;44(4):342-60. 8. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000 Sep 26;55(6):754-62. 9. Ramadan N, Silberstein S, Freitag F, Gilbert T, Frishberg B. Evidence-Based Guidelines for Migraine Headache in the Primary Care Setting: Pharmacological Management for Prevention of Migraine. US Headache Consortium, 2000. 10. Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 2002 Nov 19;137(10):840-52. 11. American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2002 Jan;39(1):108-22.

AGREE 53 % AGREE 53 % AGREE 82 % AGREE 69 % AGREE 63 % AGREE 63 % AGREE 53 %

AGREE 64 % AGREE 64 % AGREE 54 %

AGREE 62 %

Anexo C

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Pittler MH, Ernst E. Matricaria para la prevencin de la migraa (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

1a

2. McCrory DC, Gray RN. Sumatriptn oral para la migraa aguda (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3. Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

4. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Eletriptan for acute migraine. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

5. McCrory DC, Gray RN. Oral sumatriptan for acute migraine. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

6. Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

7. Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, Moore RA. Rizatriptan for acute migraine. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

Anexo C

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