TB milier: perbandingan temuan CT pada pasien HIVseropositive dan HIV-negatif

1J

Y KIM, MD, 1Y J JEONG, 1K-I KIM, MD, 1I S LEE, MD, 2H K PARK, MD, 3Y D KIM, SEOK I, MD

MD and 3H

Abstrak : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan temuan CT TB miliaria pada pasien dengan dan tanpa infeksi HIV. Dua ahli radiologi mengkaji secara retrospektif temuan CT dari 15 pasien HIV-seropositif dan 14 pasien HIVseronegative dengan tuberkulosis miliaria. Keputusan pada temuan itu dicapai melalui konsensus. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan uji x2, Mann-Whitney U-test dan uji eksak Fisher. Semua pasien dengan HIV-seropositif dan sertonegatif memiliki nodul kecil dan micronodules yang terdistribusi secara acak di seluruh kedua lapang paru-paru. Pasien HIV-seropositif memiliki prevalensi lebih tinggi dari penebalan septum interlobular (p50.017), kelenjar getah bening nekrotik (p50.005) dan keterlibatan extrathoracic (p50.040). Para pasien seropositif memiliki prevalensi lebih rendah dari nodul besar (p50.031). kesimpulannya,penemuan adanya perbedaan dalam temuan radiologi antara HIV-seropositif dan seronegatif-pasien dapat membantu dalam pembentukan diagnosis dini status kekebalan pada pasien dengan TB miliaria.

Metode dan material

Tuberkulosis miliaria (TB) sebagai hasil dari penyebaran lymphohaematogenous Mycobacterium tuberculosis merupakan komplikasi TB primer dan pasca primer. Penyakit ini menghasilkan pembentukan fokus diskrit kecil jaringan granulomatosa, yang merata di seluruh paru-paru.

Peningkatan kejadian TB, termasuk TB miliaria, telah dikaitkan dengan infeksi oleh human immunodeficiency virus (HIV). Pada tahun 2005, Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa 12% dari kematian global HIV disebabkan oleh TB, dan bahwa ada 630.000 diantaranya merupakan koinfeksi baru dengan TB dan HIV. TB diseminata menyumbang 5,4-8,1% diantaranya dari yang telah dikonfirmasi dengan kultur kasus TB, dengan 10-14% pasien koinfeksi HIV memiliki diseminasi klinis yang dikenali.

Radiografi dada dapat membantu dalam mendeteksi dan mendiagnosis akhir TB miliaria. Karakteristik temuan secara radiografi terdiri dari kehadiran halus butiran atau banyak kekeruhan nodular kecil berukuran 1-3 mm yang tersebar di seluruh kedua paru-paru. Namun, radiograf mungkin tampak normal pada tahap awal penyakit atau dalam kasus dengan nodul di bawah ambang batas yang terlihat, sehingga diagnosis TB miliar dari radiografi dada bisa sulit.

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pencitraan CT lebih sensitif untuk mendeteksi kelainan parenkim pada pasien dengan AIDS yang memiliki penyakit intratoraks yang aktif dan telah disarankan bahwa CT juga dapat membantu dalam diagnosis diferensial. Selain itu, telah dilaporkan bahwa teknik pencitraan yang disediakan oleh multidetektor baris CT berguna untuk diagnosis beberapa micronodular infiltratif penyakit paru-paru. Temuan CT TB miliaria telah dijelaskan dalam laporan sebelumnya, namun hanya beberapa studi pada TB miliaria pada pasien dengan HIV, terutama dengan mengacu pada jumlah CD4, telah dilaporkan. Manifestasi radiografi terkait HIV TB paru dianggap tergantung pada tingkat imunosupresi pada saat penyakit yang jelas.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan temuan CT TB miliaria untuk pasien dengan dan tanpa infeksi HIV dan menganalisis korelasi antara fitur CT dan tingkat imunosupresi pada pasien.

Hasil Dewan peninjau kelembagaan kami menyetujui penelitian retrospektif ini dan dibebaskan persyaratan nya melalui informed consent pasien. Dari Januari 2003 sampai dengan Januari 2008, pencarian komputer dilakukan untuk mengidentifikasi semua pasien dengan TB miliar dan infeksi HIV yang menjalani pemeriksaan CT dada, pencarian diidentifikasi 15 pasien HIVseropositive dengan TB miliar, di antaranya 13 adalah lakilaki dan dua perempuan (rata-rata usia, 44 tahun, rentang usia, 34-61 tahun). Semua 15 pasien seropositif yang immunocompromised dan memiliki hasil positif dari Western blot atau assay immunosobent enzyme-linked (ELISA) untuk HIV. Ke-15 pasien HIVseropositif tidak punya patologi tambahan kecuali TB miliar.

Selama periode yang sama, kami mengidentifikasi kelompok kontrol dari 14 pasien dengan TB miliar. Dalam semua pasien kontrol, status HIV-negatif yang

didokumentasikan oleh hasil negatif dari Western blot atau ELISA. Kelompok kontrol terdiri dari empat pria dan 10 wanita (usia rata-rata, 58 tahun, rentang usia, 21-89 tahun). Kondisi yang mendasari yang diidentifikasi pada 5 dari 14 pasien HIV-negatif: kehamilan (N53) dan diabetes mellitus (N52).

Kriteria untuk diagnosis TB miliaria adalah adanya pola miliaria pada citra CT atau bukti keterlibatan multi-organ, bersama dengan satu atau lebih dari fitur berikut: (i) gambaran klinis yang kompatibel dengan TB, termasuk batuk untuk jangka waktu tiga minggu atau lebih, demam, penurunan berat badan, keringat malam, kehilangan nafsu makan atau hemoptisis, (ii) basil asam-cepat smear positif atau budaya, dan (iii) bukti histopatologi TB. Diagnosis TB miliaria dibuat oleh demonstrasi kehadiran M. tuberculosis dalam dahak atau cairan lavage bronkial (n517), biopsi paru transbronchial (N55), biopsi nodal extrathoracic (N54) atau mediastinum nodal biopsi (N51) . Sisa dua pasien memiliki diagnosis TB miliar dengan temuan pencitraan klasik dan respon terhadap obat antituberkulosis.

Semua pasien menjalani kontras ditingkatkan heliks CT menggunakan empat baris multidetektor CT scanner (LightSpeed QX / i, GE Medical Systems, Milwaukee, WI). Parameter pencitraan CT scan kontras ditingkatkan adalah sebagai berikut: 2.5 mm collimation, pitch 6, ketebalan rekonstruksi 2,5 mm, Interval rekonstruksi 1,25 mm, 120 kV, dan 200-250 mA. Material kontras intravena (Ultravist, Schering, Berlin, Jerman) digunakan dalam semua 29 pasien pada tingkat 2,5 ml s-1 menggunakan daya injektor (MCT Plus; MEDRAD, Pittsburgh, PA), bahan kontras diberikan melalui 18 -mengukur kateter intravena terletak di vena antecubital.

Dua pengamat (YJJ dan JYK), yang tidak memiliki pengetahuan tentang status HIV dari pasien, meninjau CT scan. Sebuah keputusan akhir mengenai temuan ini ditetapkan melalui konsensus. Para pengamat menafsirkan CT scan secara retrospektif dalam hal nodul, redaman tanah-kaca (GGA), konsolidasi, penebalan interstitial

peribronchovascular, penebalan septum interlobular dan gigi berlubang. Temuan TB fibroklasifikasi, misalnya band fibrosis, bronkiektasis atau kalsifikasi, juga dicatat, seperti

adanya limfadenopati, efusi pleura, efusi perikardial dan keterlibatan extrathoracic TB. Definisi setiap temuan CT didasarkan pada sebuah artikel baru-baru ini diterbitkan.

Nodul dinilai untuk ukuran, distribusi dan nomor. Nodul besar didefinisikan sebagai memiliki diameter shortaxis dari 1 cm atau lebih besar, yang diukur pada CT scan. Nodul lebih kecil dari 1 cm diameter diklasifikasikan sebagai'' kecil'' . Nodul kecil dari 3 mm diameter diklasifikasikan sebagai'' micronodules''. Distribusi nodul kecil dan micronodules dalam lobulus paru sekunder diklasifikasikan menjadi'' centrilobular'','' militer'' dan'' perilymphatic''. Jumlah bintil kecil dan micronodules diperkirakan dengan menghitung nodul dalam dua bersebelahan 4 cm2 kotak pada tiga tingkat pemindaian yang dipilih - atas (tepat di atas lengkung aorta), tengah (di tingkat intermedius bronkus) dan rendah (di tingkat dari bagian bawah atrium kiri) zona paru.

Luasnya GGA dinilai sebagai berikut: Kelas 0 5 tidak ada, Kelas 1 5 bidang GGA, 25% dari parenkim paru, Grade 2 5 wilayah GGA 25-50% dari parenkim paru, kelas 3 5 bidang GGA 50 -75% dari parenkim paru, dan Kelas 4 5 bidang GGA 75% dari parenkim paru.

Kelenjar getah bening dianggap membesar ketika mereka lebih besar dari 10 mm diameter pendek sumbu. Kehadiran sebagian nekrotik dalam kelenjar getah bening dievaluasi.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak yang tersedia secara komersial (SPSS 10.0, SPSS, Chicago, IL). Data demografi (jenis kelamin dan umur) dari pasien HIV-seropositif dan seronegatif dievaluasi dengan menggunakan x2 dan MannWhitney U-test. Perbedaan statistik antara temuan CT TB miliaria untuk pasien HIVseropositif dan seronegatif-dianalisis dengan menggunakan x2, Mann-Whitney U dan uji eksak Fisher. Temuan CT TB miliaria pada pasien HIV-seropositif dibandingkan dengan tingkat imunosupresi, seperti yang ditunjukkan oleh jumlah CD4 T-limfosit. p-Nilai, 0,05 dianggap sebagai menunjukkan signifikansi statistik.

Ada perbedaan yang signifikan dalam rasio jenis kelamin (p50.002, x2 test) antara HIVseropositif dan pasien HIV-negatif. Rata-rata usia (p50.077, Mann-Whitney U-test) tidak berbeda nyata antara HIV-seropositif dan seronegatif pasien.

Temuan CT TB miliaria pada 15 pasien seronegatif seropositif dan 14 dirangkum dalam Tabel 1. Temuan yang paling umum adalah micronodules dan nodul kecil, yang terlihat di semua 29 pasien. Nodul adalah 1-5 mm, namun sebagian besar nodul berada dalam kisaran 1-3 mm. Semua nodul kecil dan micronodules memiliki distribusi miliaria dalam lobulus paru sekunder (Angka 1-3). Nodul didistribusikan merata di seluruh paru-paru tanpa keunggulan zonal. Jumlah bintil kecil dan micronodules pada pasien seropositif lebih besar dibandingkan pada pasien seronegatif (Tabel 2). Namun, tidak ada signifikansi statistik (Mann-Whitney U-test, p50.747).

Ada perbedaan yang signifikan dalam prevalensi nodul besar terlihat pada CT antara seropositif dan seronegatif pasien. Para pasien seropositif memiliki prevalensi lebih rendah dari nodul besar (Tabel 1; uji eksak Fisher, p50.031).

GGA diidentifikasi pada 14 (93%) dari 15 pasien seropositif dan sembilan (64%) dari 14 pasien seronegatif. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberadaan dan penyebaran GGA antara seropositif dan seronegatif pasien (p50.722, uji x2, Tabel 1, Gambar 2).

Penebalan septum interlobular diidentifikasi pada semua pasien seropositif. Ada perbedaan yang signifikan dalam prevalensi penebalan septum interlobular digambarkan pada gambar CT antara seropositif dan seronegatif pasien. (p50.017, Fisher exact test, Tabel 1, Gambar 3).

Tak satu pun dari pasien HIV-seropositif menunjukkan sebuah rongga. Rongga terdeteksi hanya 2 (14%) dari 14 pasien seronegatif. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam prevalensi gigi berlubang terlihat pada gambar CT antara seropositif dan seronegatif pasien (Tabel 1).

Kelenjar getah bening nekrotik diamati pada 11 (73%) dari 15 pasien seropositif dan 3 (21%) dari 14 pasien seronegatif (p50.005, uji eksak Fisher, Tabel 1, Gambar 3).

Prevalensi keterlibatan extrathoracic TB juga berbeda secara signifikan antara seropositif dan seronegatif pasien, keterlibatan extrathoracic terpengaruh 10 (67%) dari 15 pasien seropositif dan 4 (29%) dari 14 pasien seronegatif (p50.040, uji eksak Fisher; Tabel 1 , Gambar 3). Situs keterlibatan extrathoracic yang paling sering leher atau kelenjar getah bening perut (N510) dan limpa (N55) pada pasien seropositif. Situs keterlibatan extrathoracic pada semua pasien seronegatif adalah tulang belakang.

Sebuah jumlah CD4 T-limfosit yang tersedia untuk 14 pasien seropositif. Rata-rata jumlah CD4 T-limfosit pada pasien ini adalah 89 sel ml-1 (range, 9-254 sel ml-1). Tujuh pasien memiliki jumlah CD4 kurang dari 50 sel ml-1 (rata-rata, 29 sel ml-1, kisaran, 9-42 sel ml-1) dan tujuh memiliki jumlah CD4 paling sedikit 50 sel ml-1 (rata-rata, 150 sel ml1, kisaran, 62-254 sel ml-1).

Temuan CT pada sembilan pasien dengan rendahnya tingkat imunosupresi (CD4 sel .50 ml-1) tidak berbeda nyata dari orang-orang pada delapan pasien dengan imunosupresi lebih mendalam (jumlah CD4, 50 sel ml-1) (Tabel 3).

Diskusi Sejumlah peneliti telah menggambarkan fitur CT TB miliaria, yang terdiri dari nodul milier, GGA dan retikuler opacity [16-18]. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, bagaimanapun, perbandingan fitur CT TB miliaria pada pasien dan-negatif HIVseropositif belum dilaporkan.

Hal ini juga diketahui bahwa manifestasi yang tidak biasa atau atipikal TB paru yang umum pada pasien dengan gangguan kekebalan host. Manifestasi radiographical terkait HIV TB paru diyakini tergantung pada tingkat imunosupresi pada saat penyakit yang jelas.

Dalam studi, penebalan septum interlobular kami, kehadiran kelenjar getah bening nekrotik menunjukkan limfadenitis TB, dan keterlibatan extrathoracic lebih sering terlihat pada pasien TB miliar dengan infeksi HIV, sedangkan nodul besar lebih sering terlihat pada pasien TB miliar tanpa infeksi HIV. Hasil ini mirip dengan temuan yang disajikan dalam laporan oleh Leung dkk. Peneliti ini melaporkan bahwa pasien HIVseropositive dengan jumlah CD4 T-limfosit, 200 mm-3 memiliki prevalensi yang lebih tinggi mediastinum dan / atau hilus limfadenopati, prevalensi yang lebih rendah dari kavitasi dan sering keterlibatan paru bila dibandingkan dengan pasien HIV-seropositif dengan CD4 -limfosit T hitung> 200 mm-3. Penebalan septum interlobular dan GGA juga ditemukan pada CT TB miliar. Telah dilaporkan bahwa granuloma kecil yang tak terhitung banyaknya tersebar di seluruh

interstitium paru dapat menjelaskan penebalan septum interlobular, dan bahwa bidang GGA dapat mewakili granuloma kecil, mengakibatkan penebalan minimal dari interstitium septum, dinding alveolus penebalan atau perubahan edema. Dalam penelitian kami, penebalan septum interlobular diidentifikasi pada semua pasien seropositif, dan ada perbedaan yang signifikan dalam prevalensi penebalan septum interlobular terlihat pada gambar CT antara seropositif dan seronegatif pasien. Selain itu, jumlah bintil kecil dan micronodules pada pasien HIV-seropositif lebih besar dibandingkan pada pasien HIV-negatif. Jumlah granuloma kecil tersebar di seluruh interstitium paru pada pasien HIV-seropositif juga mungkin lebih besar dibandingkan pada pasien HIVseronegative. Oleh karena itu, penebalan septum interlobular ini lebih sering terlihat pada pasien HIV-seropositif dalam penelitian kami. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberadaan dan penyebaran GGA antara seropositif dan seronegatif pasien. Hasil ini menunjukkan bahwa GGA dapat mewakili tidak hanya granuloma kecil di interstitium septum alveolar atau penebalan dinding, tetapi juga edema atau perubahan eksudatif paru-paru.

Nodul besar buruk atau tajam didefinisikan dalam paru-paru atas adalah salah satu manifestasi yang khas dan umum TB pasca-primer atau reaktivasi. Histologi, bagian tengah bintil besar-besar terdiri dari bahan caseous dan pinggiran epithelioid histiosit dan sel raksasa berinti dan sejumlah variabel kolagen. Dalam penelitian kami, nodul

besar kurang sering terlihat pada pasien TB miliar dengan infeksi HIV. Hasil ini mirip dengan temuan yang disajikan dalam laporan oleh Geng et al. Peneliti ini melaporkan bahwa infeksi HIV dikaitkan dengan lebih sedikit radiografi bermotif khas (konsolidasi dan nodul atau rongga di zona paru bagian atas) dan bahwa penampilan radiographical berubah TB paru HIV adalah hasil dari kekebalan diubah.

Greenberg dkk juga melaporkan pola radiolographical TB paru sesuai dengan tingkat imunosupresi. Peneliti ini menemukan bahwa pasien dengan jumlah CD4 T-limfosit dari 50-200 mm-3 memiliki fitur TB primer, termasuk adenopati, konsolidasi non-kavitas dan efusi pleura, sedangkan pasien dengan jumlah CD4 T-limfosit di bawah 50 mm-3 memiliki infiltrat retikuler atau nodular difus. Dalam penelitian kami, kami menggunakan hitungan Tlymphocyte CD4 dari 50 mm-3 sebagai titik pemisah untuk membedakan tingkat imunosupresi berat. Berbeda dengan studi sebelumnya, namun, kami tidak mengidentifikasi perbedaan yang signifikan dalam manifestasi CT TB miliaria antara pasien dengan jumlah CD4 Tlymphocyte, 50 mm-3 dan mereka dengan hitungan> 50 mm-3. Perbedaan ini mungkin mencerminkan perbedaan dalam jenis modalitas pencitraan yang digunakan (radiografi atau CT) atau tingkat rata-rata imunosupresi, atau dapat disebabkan oleh sejumlah kecil pasien dalam penelitian ini.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, jumlah yang relatif kecil pasien dalam penelitian kami melemahkan nilai dari hasil statistik. Selain itu, jumlah yang relatif kecil pasien HIV-seropositif mungkin belum cukup untuk memungkinkan deteksi perbedaan temuan CT untuk pasien dengan jumlah CD4 T-limfosit, sel 50 ml-1 dan sel .50 ml-1. Kedua, ada perbedaan dalam usia dan jenis kelamin distribusi antara pasien yang terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi. Dalam penelitian kami, rasio jenis kelamin yang berbeda secara signifikan antara HIV-seropositif dan pasien HIV-negatif. Ini mungkin berhubungan dengan pola rasio jenis kelamin untuk prevalensi AIDS, kehamilan dan gaya hidup yang tidak sehat (misalnya kurang olahraga, penurunan berat badan yang berlebihan tiba-tiba untuk menjaga habitus tubuh kurus) pada orang dewasa muda perempuan. Ketiga, tidak ada konfirmasi patologis dikaitkan dengan temuan CT untuk semua pasien. Temuan ini termasuk penebalan septum interlobular, mewakili granuloma kecil yang tak terhitung banyaknya tersebar di seluruh interstitium paru, dan daerah GGA, mewakili granuloma kecil yang mengakibatkan penebalan minimal dari interstitium septum, dinding alveolus penebalan atau perubahan edema.