You are on page 1of 57

Osteoporoza

Dr. Carina Mihai

1. INTRODUCERE

• definitie • notiuni importante: riscul de fractura

Osteoporoza - what is that?
• Boala cronica a scheletului definita printr-o reducere a masei osoase, cu alterari microarhitecturale ale tesutului osos, determinând cresterea fragilitatii osului si, consecutiv, cresterea riscului de fractura
Consensus Development Conference, 1993

Osteoporoza - what is that?
• 1994 Comitetul de experti al OMS: definitie operativa a osteoporozei (OP) = densitate minerala osoasa < -2,5 SD (DXA) fata de valoarea ideala a adultului tânar
(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)

Importanta epidemiologica
• Pana la 65 ani 30% dintre femei sufera o fractura vertebrala datorita OP
• >80 ani peste 30% dintre femei si peste 15% dintre barbati sufera o fractura de sold • letalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA

DMO Rezistenta osului calitatea osului .

Câteva notiuni de baza • Masa osoasa • Densitate minerala osoasa • Riscul de fractura exprimat ca probabilitatea de fractura de sold sau de fractura în general. în urmatorii 10 ani .

sexul si DMO între <1% si >20% .Riscul de fractura • Lifetime risk: 30-40% la femei si 10-15% la barbati • risc fracturar total per 10 ani • risc de fractura de sold per 10 ani: variaza cu varsta.

ETIOLOGIE = clasificarea etiologica a formelor de osteoporoza (OP) .2.

sex F) si tip II = de involutie. la ambele sexe =75% din totalul cazurilor= • a adultului tânar • a copilului OP secundara . >65 ani.Clasificarea etiopatogenica a OP OP idiopatica • comuna: tip I = postmenopauza (50-65 ani.

Boli digestive .hipertiroidie .Hipercorticism endogen/iatrogen 2.diabet zaharat tip 1 . Endocrina .rezectii gastrice .hiperparatiroidie .hipogonadism .sdr de malabsorbtie .Osteoporoza secundara (1) 1.

Boli digestive (continuare) .Osteoporoza secundara (2) 2. hemocromatoza 4.malnutritie 3. Boli metabolice: DZ.ictere obstructive cronice . prin hemiplegie) . Imobilizare prelungita (ex.Boli inflamatorii intestinale .ciroza biliara primitiva .

Osteoporoza secundara (3) 5. Marfan • tezaurismoze • anemia drepanocitara . Ehlers-Danlos • sdr. Osteoporoza cosmonautilor 6. OP genetice: • osteogenesis imperfecta • sdr.

spondilartrite seronegative .Osteoporoza secundara (4) 7. Medicamente • anticonvulsivante • heparina • glucocorticoizi • metotrexat 8. Artrite cronice: PR.

PATOGENEZA • Masa osoasa de varf scazuta • Rata crescuta de pierdere de masa osoasa .3.

Fiziologia osului • Remodelare osoasa: turnover osos = osteoresorbtie .36%/an): creste mai întâi pentru osul trabecular si abia tardiv pt osul cortical .osteogeneza • Masa osoasa de vârf (~30 ani) • Rata de scadere a masei osoase (0.

alcool. regim de miscare) • Toxici: fumat. medicamente .Factori ce influenteaza masa osoasa • Genetici (inaltime. greutate) • Lifestyle (dieta.

medicamente • factori endocrini: + osteogeneza: HH sexuali.Factori ce influenteaza rata de pierdere osoasa (bone loss) • Genetici: istoric familial de OP • Lifestyle (dieta. D . PTH Important: varsta instalarii menopauzei Vârstnici: deficit de 1-hidroxilare vit. alcool. regim de miscare) • Toxici: fumat. calcitonina + osteoresorbtia: HH tiroidieni.

Diagnosticul osteoporozei • Clinic: tardiv. la persoanele cu factori de risc . dupa aparitia fracturilor • Dg precoce: densitometrie osoasa.4.

cifoza toracala rotunda.Aspecte clinice • Pacientul tipic: femeie >70 ani. relateaza scadere in inaltime • rahialgii acute in punct fix: tasari vertebrale • fracturi non-vertebrale: de sold. de epifiza distala a radiusului (Pouteaux-Colles) . cu inaltime si greutate scazute.

Diagnosticul osteoporozei este in primul rand paraclinic! • Densitometria osoasa: DXA (absorbtiometrie duala cu raze X) .standard de aur = masoara DMO • Ultrasonometria osoasa: screening .

Diagnosticul paraclinic al osteoporozei (2) • Rx standard dg.ex. tasari • Laborator dg diferential comorbiditate factori de risc (ex. turnover osos crescut) . tardiv evidentiere fracturi prevalente (=deja existente) .

Diagnosticul osteoporozei (3) • Scopul dg: instituirea tratamentului • Scopul tratamentului: scaderea riscului de fractura .

Pe cine trimitem la DXA? • Pacienti cu factori de risc (varsta>50. G/IMC mici. AHC de fractura de sold) • Pacienti cu afectiuni/tratamente ce genereaza OP • Pacienti care pot si vor sa urmeze un tratament . APP de fractura la traumatism minor. sex feminin. menopauza timpurie.

Factori de risc fracturar (1) • • • • • DMO sex feminin varsta inaintata varsta instalarii menopauzei greutate corporala scazuta/ index al masei corporale scazut • antecedente personale de fractura la traumatism minor (fracturi prevalente) .

.

.

.

03.Factori de risc fracturar (2) • • • • • Fumatul Alcoolismul Bolile inflamatorii cronice Glucocorticoizii Antecedente heredo-colaterale de fractura de sold (Medscape Rheumatology Resource Center.2005) .

.

DEXA (1) Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO) (g/cm2) la nivelul • CV lombare incid. • CV lombare profil • soldului • radiusului • intregului schelet . Ateropost.

DEXA (2) Avantaje: • reproductibilitate buna • iradiere mica (3-5 mrem) • durata scanarii cca 15 min Dezavantaje • costuri relativ mari ->adresabilitate < .

speed of ultrasound BUA .Ultrasonometria osoasa (1) SOS .bone ultrasound attenuation => indicele Stiffness Avantaje: • cost scazut/ accesibilitate buna • neiradianta • durata scanarii cca 10 min .

Ultrasonometria osoasa (2) • indicele Stiffness se coreleaza cu DMO si cu riscul de fractura de sold Dezavantaje • agreement cu DEXA: 60-70% • reproductibilitate mai slab NU POATE SUBSTITUI DEXA ! ! .

exprimata in deviatii standard: Z = (x-medie)/DS .Scor Z si scor T • Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatie a unui parametru.

5 = OP -1 >scor T >-2. exprimata in deviatii standard: scor T= (x-medie*)/DS* scor T<-2.5 = osteopenie scor T >-1 = NORMAL .Scor Z si scor T • Scor T: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatia tanara* (30 ani) a unui parametru.

. transaminaze. calcemie. creatinina. fosfatemie • fosfataza alcalina • TSH. VSH..2005) .Rolul laboratorului: 1. 03. • albumina si electroforeza prot. serice • Ionograma. creatininurie. glicemie. vit D si PTH • calciurie. screening osteoporoza secundara • Analizele uzuale: HG. natriurie/24 h (Medscape Rheumatology Resource Center.

osteocalcina. piridinolina si dezoxipiridinolina urinara .si C-telopeptidele crosslinkate ale colagenului I (NTX. Markerii turnoverului osos (a) • Osteoformare: fosfataza alcalina (totala.in ser sau urina.Rolul laboratorului: 2. izoenzima osoasa). propeptidul carboxiterminal al colagenului I • Osteoresorbtie: N. CTX. beta crosslinks) .

Markerii turnoverului osos (b) • Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos crescut este factor de risc fracturar independent • Rol in urmarirea tratamentului: scaderea lor arata un raspuns bun .

.

.

hiperpartiroidismul primar si secundar (osteodistrofia renala). tumori/metastaze osoase.5. mielomul multiplu • DD OP primara/secundara . DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • DD OP/alte boli ce fragilizeaza osul: osteomalacia. boala Paget a osului.

la indivizi cu factori de risc ex. vit D. etilism) . TRATAMENT • PROFILACTIC . miscare.. combatere fumat. boli cronice osteopenizante (Ca.6. antiresorbtive) • CURATIV .in populatia generala (alim.

5 evaluarea riscului parerea pacientului .5 DMO -1.-2.5 .Decizia terapeutica • • • • DMO < -2.

Scopul tratamentului: • Scaderea riscului de fractura .fractura de sold • Cresterea DMO • Scaderea turnoverului osos .global .fracturi vertebrale .fracturi nonvertebrale .

alendronat .ibandronat • Terapia de substitutie hormonala • Raloxifenul .risedronat .Mijloace terapeutice (1) • Suplimentarea cu calciu si vitamina D • Bifosfonatii .

Forsteo) • Ranelatul de strontiu (Osseor) • Anticorpi monoclonali anti RANKL • in desuetudine: calcitonina.Mijloace terapeutice (2) • Anabolizantii si parathormonul (teriparatide. fluorurile .

Magnitude of Effect on Vertebral Fractures Relative Risk and 95% CI Calcium 0.65) Calcitonin 0.54 to 1.19) 0.55 to 0.77) Etidronate 0.57 (0.29 to 1.88) HRT 0.13) Risedronate 0.67 (0.92) Alendronate 0.56 to 0.63 (0.59 (0.54 to 0.43 to 0.69 (0.1 1 (N=576) (N=1130) (N=300) (N=2604) (N=1076) (N=9360) (N=1404) (N=6828) (N=646) 10 Modif.09) Vitamin D 0.44 to 0.52 (0.63 (0.67 (0. BMJ BOOKS 2004 .86) Raloxifene 0.64 (0. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY.38 to 1.76) Fluoride 0.45 to 0.

51 (0.32) (N=222) (N=6187) (N=867) (N=3723) (N=6961) (N=1481) (N=12958) (N=3936) (N=950) 0.43 to 1.72) Vitamin D 0. BMJ BOOKS 2004 .04) Etidronate 0.50 (0.91 (0.86 (0.69) Raloxifene 0.38 to 0.67 (0.69 to 1.Magnitude of Effect on Non-Vertebral fractures Relative Risk and 95% CI Calcium 0.05) Fluoride 1.22 to 1.43 to 1. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY.57 to 1.46 (0.42) Alendronate 0.77 (0.61 to 0.1 1 10 Modif.73 (0.79 to 1.92 to 2.06) Calcitonin 0.23) Risedronate 0.99 (0.87) HRT 0.

Necesar dar nu suficient • Aport de calciu 1000-1500 mg/zi • Supliment de vitamina D 800-1000 UI/zi Consensus Development Conference 2002 .eficacitatea tratamentului cu vit D si analogi: Gillespie et al. systematic review 2002 . Cochrane review 1999 .eficacitatea monoterapiei cu calciu: - Shea et al.

Bifosfonatii • Alendronat (Fosamax) 70 mg 1 cp/saptamana • Risedronat (Actonel) 35 mg 1cp/saptamana • Ibandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi => 100mg 1 cp/luna .

. dimineata la trezire. pseudogripal • administrare à jeun cu apa plata. .Bifosfonatii .dezavantaje • Absorbtie digestiva 5% • R. cu evitarea clinostatismului si amanarea micului dejun pt.a.a.esofagita • R.sdr. 30-60 min dupa administrare .

nonvert. (Metanaliza Cranney et al..Bifosfonatii .avantaje • Alendronat (Fosamax) RR 0.38-0.vertebral RR 0.42-0.53 (CI 95% 0.52 (CI 95% 0.. Endocrin Rev 2002) .73 (CI 95% 0.69) . (Metanaliza Cranney et al.53-0.nonvert.65) .vertebral RR 0.54-0.74) .65 (CI 95% 0. Endocrin Rev 2002) • Risedronat (Actonel) 35 mg RR 0.87) .

cardiovasculare. neo de san) • Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi • PTH (Forsteo.Alte optiuni terapeutice • HRT: studiul WHI .c. teriparatide): s. cost mare • Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal • Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi ..a.oprit din ratiuni de siguranta (R.

esofagita la bifosfonati) • durata: nu exista limita. (litiaza renala.Conducerea tratamentului • DXA .anual • urmarirea pentru r.a. efectul se estompeaza dupa oprirea medicatiei .

Combaterea altor factori de risc fracturar • • • • • Hipotensiunea ortostatica Vertijul Hipotonia musculara Tulburarile de vedere etc .