You are on page 1of 67

Manifestări pleuro-pulmonare: fibroza pulmonară interstiţială

• generează disfuncţie respiratorie • clinic: tuse, dispnee progresivă
restrictivă prin bloc alveolo-capilar

• radiologic: aspect reticulo-nodular / fagure
de miere în bazele pulmonare
UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

Manifestări cardiovasculare
• Afectarea inimii (rar decelabilă clinic):
– pericardită – tulburări de conducere – valvulopatii

• Afectarea vasculară:
– sindrom Reynaud – vasculită reumatoidă (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale) – afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivomotorie paralizantă la membrele inferioare)
UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

Bucureşti .UMF ”Carol Davila”.

UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Bucureşti .Manifestări oculare • Apar mai frecvent la femei • Tipuri: – irită – iridociclită – sclerită – scleromalacia perforans – cherato-conjunctivita UMF ”Carol Davila”.

Manifestări renale
• Glomerulonefrită mezangială /
membranoasă – fără expresie clinică • Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată) • Afectare în cadrul tratamentului de fond (săruri de Au, D-penicilamină, ciclosporină, AINS)
UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

Poliadenopatia
• În vecinătatea articulaţiilor afectate

• Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv • Regresează în perioadele de
remisiune
UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

Manifestări musculare
• Miozită de cauză inflamatorie • Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate • Atrofia musculară poate fi indusă de:
– repausul articular prelungit – unele medicamente (cortizon, antimalarice de sinteză)

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

Bucureşti .UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti . Sindromul Felty 2. Boala Stilla adultului UMF ”Carol Davila”.Forme clinice de PR 1. Sindromul Sjögren 3.

Sindromul FELTY (1) • Manifestări clinice principale: – PR – Splenomegalie – Leucopenie cu trombocitopenie – rezistenţa scăzută la infecţii UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Bucureşti .Sindromul FELTY (2) • Manifestări clinice secundare: – Poliadenopatie – Hepatomegalie – Ulcere gambiere – Pigmentarea brună a tegumentelor descoperite – Anemie / trombocitopenie UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti .Sindromul SJÖGREN • Definiţie: inflamaţie cronică a glandelor salivare şi lacrimale cu scăderea secreţiei lor ce duce la cheratoconjunctivită şi xerostomie • Patogenia autoimună • 2 forme: – primară (afectări extraglandulare frecvente) – secundară (asociat cu boli autoimune) UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti .Manifestări clinice la nivel ocular • Simptome: • Obiectiv: – Senzaţie de corp străin – fotofobie – lipsă de lacrimi – congestie conjunctivală – cheratită filamentoasă – eroziuni corneene – hipertrofie de glande lacrimale UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti .Manifestări clinice la nivel bucal • Simptome: • Obiectiv: – uscăciunea gurii – dificultăţi la deglutiţie – fisuri orale – atrofie papilară – hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă a parotidelor UMF ”Carol Davila”.

Alte glande afectate în sindromul Sjögren • mucoasa nazală: dureri. tulburări de miros.Bucureşti . epistaxis • modificări ale vocii • tuse cronică • atrofia mucoasei gastrice şi esofagiene UMF ”Carol Davila”.

Tratamentul sindromului Sjögren • Xeroftalmia: • Xerostomia – instilaţii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloză – alimentaţie păstoasă / lichide – badijonări cu antibiotice şi nistatin – bromhexin – AINS / cortizon / imunosupresive UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Bucureşti • Leucocitele • Trombocite . Felty) – eozinofilie (în pusee) – normale / crescute UMF ”Carol Davila”.Explorări paraclinice în PR (1) • Hemoleucograma: – anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică / inhibiţie medulară) – anemie hipocromă microcitară feriprivă – anemie hemolitică (forme severe de PR) – crescute (cortizon) – scăzute (sdr.

Explorări paraclinice în PR (2) • Teste de inflamaţie: – VSH creşte în pusee – CRP – cel mai fidel test de inflamaţie în PR – fibrinogen – alfa-2 şi gama-globuline UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Teste imunologice de depistare a FR • Teste specifice de depistare a FR (Ig M): – testul Waler-Rose (WR): serul bolnavului aglutinează hematiile de oaie sensibilizate anterior cu ser antihematie de oaie preparat la iepure. diluţia >1/80 e test pozitiv – testul latex: particulele latex inerte biologic. tratate cu gama globulină umană denaturată sunt puse în contact cu serul bolnavului.Bucureşti . IgA): – teste radioimunologice UMF ”Carol Davila”. FR din ser reacţionează cu Ig de pe latex şi apare aglutinarea. • Teste specifice de depistare a FR (IgG.

Alte anomalii imune în PR – FAN: 20% – celule lupice – CIC .Bucureşti .în forme severe – C3 în ser de regulă crescut UMF ”Carol Davila”.

WR pozitive UMF ”Carol Davila”. FR.Examenul lichidului sinovial • celularitate bogată > 200 elemente / ml • ragocite (PMN cu granulaţii ce înglobează CI.Bucureşti . gama-globuline. fracţiuni complement • C3 scăzut • latex.

Biopsia sinovială • utilă în diagnosticul diferenţial al monoartritei UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Artroscopia • permite sinoviectomie terapeutică • apreciază extensia leziunilor înaintea intervenţiei chirurgicale UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

telescopări.Bucureşti . anchiloză osoasă UMF ”Carol Davila”. eroziuni – stadiul 4: carpită (fuziunea oaselor carpului).Examenul radiologic • Radiografia mâinilor permite stadializarea radiologică a bolii: – stadiul 0: aspect normal – stadiul 1: demineralizare epifizară – stadiul 2: îngustarea spaţiului articular – stadiul 3: geode. subluxaţii.

Diagnostic pozitiv în PR • ARA 1987 . Artrită simetrică.simultană a articulaţiilor 5. Redoare matinală minim 60 min.7 criterii: 1.Bucureşti . FR prezent 7. IFP 4. Artrită a mâinii. pumnului. Semne radiologice tipice – criteriile 2-4 să dureze minim 6 săptămâni • 4 criterii => dg. MCF. 2. Noduli reumatoizi 6. Artrită cu tumefactie a cel puţin 3 articulaţii 3. pozitiv UMF ”Carol Davila”.

specifici UMF ”Carol Davila”. celule lupice titru mare – Ac. anti ADN dublu catenar .Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR • Cu LES: sindrom reumatoid identic •Diferenţe: – febră mare – erupţie “în fluture” – poliserozită – atingere renală – leucopenie – FAN.

Bucureşti . eritem marginat.Diagnostic diferenţial al PR • Cu reumatismul articular acut •Diferenţe: – antecedente de angină streptococică – artrită migratorie – afectare de articulaţii mari – semne de cardită. modificări EKG – titrul ASLO ridicat UMF ”Carol Davila”. coree.

Diagnostic diferenţial al PR • Cu polirtrita psoriazică •Diferenţe: – leziuni psoriatice cutanate şi unghiale – afectare preferenţială de IFD – liză osoasă importantă: radiologic aspect de”toc în călimară” UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR • Cu guta cronică poliarticulară •Diferenţe: atacuri de gută în antecedente tofi gutoşi hiperuricemie test terapeutic la colchicină pozitiv UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti .criteriu obligatoriu UMF ”Carol Davila”. membre inferioare – HLA B27 pozitiv – sacroileită bilaterală .Diagnostic diferenţial al PR • Cu spondilita anchilozantă .forma periferică •Diferenţe: – afectare articulară asimetrică – preferinţă pentru articulaţiile mari.

Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR • Cu artritele reactive •Diferenţe: – antecedente de uretrită şi diaree – artrită de articulaţii mari – preferinţă pentru membrele inferioare – se asociază cu conjunctivita şi uretrita UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR • Cu polimialgia reumatică •Diferenţe: boală a vârstnicilor febră impotenţă funcţională în centuri VSH > 100 mm/oră răspunde la doze mici de cortizon UMF ”Carol Davila”.

Diagnostic diferenţial al PR • Cu osteoartropatia hipertrofică pneumică – Caracteristici: • poliartrită asemănătoare cu PR • hipocratism digital • periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea articulaţiilor afectate – Apare în neoplasmul bronhopulmonar şi supuraţii pulmonare UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

leucemii Consum de contraceptive orale Hipo / Hipertiroidia Fibromialgia Periartrita calcifiantă Pseudoguta Artropatia hemofilică Oprirea bruscă a corticoterapiei UMF ”Carol Davila”.Diagnostic diferenţial al PR • Cu: – – – – – – – – – – Artrita TBC Artrite virale / artrite septice Neoplazii: limfoame.Bucureşti .

cu pusee şi remisiuni • Clasificarea funcţională a PR: – Stadiul – Stadiul – Stadiul – Stadiul I: nici o restricţie în activităţile zilnice II: restrictie moderată III: restricţie mare IV: imobilizare la pat sau în căruţ UMF ”Carol Davila”.Evoluţia PR • Cronică.Bucureşti .

Complicaţiile PR • Ale bolii: – infecţii prin depresie imună – moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană) – amiloidoza renală – complicaţii vasculitice • Ale tratamentului UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Bucureşti .Tratamentul PR • Scopuri: • Principii de tratament: – reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare – oprirea leziunilor distructive articulare – menţinerea funcţiei articulare – diagnostic precoce – tratament de fond precoce – terapie de fond agresivă / combinată – terapie biologică anticitokine UMF ”Carol Davila”.

De ce tratament precoce şi agresiv ? • Rată mare a mortalităţii (35% la 20 ani) • Declin rapid al statusului funcţional (6 ani) • Modificări radiologice precoce (2 ani) • Costuri economice mari pe termen lung • Terapia de fond poate schimba cursul natural al bolii UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

omega-6 • restricţie de sare (cortizon. acizi graşi polinesaturaţi omega-3. Tratamentul igienicodietetic • kinetoterapie • evitarea poziţiilor vicioase • regim bogat în vitamine.1. AINS) UMF ”Carol Davila”. oligoelemente.Bucureşti .

analgezice. Tratamentul medicamentos • Medicamente cu acţiune rapidă.2. de scurtă durată – AINS. ce pot induce remisiunea – tratament de fond UMF ”Carol Davila”.Bucureşti . corticosteroizi • Medicamente cu acţiune lentă.

digestive .neselective .cardiovasculare UMF ”Carol Davila”.renale .Bucureşti .cox-2 selective (celecoxib. etoricoxib) • Reacţii adverse: .Tratamentul cu AINS în PR • AINS: .

pylori) • utilizare concomitentă de cortizon şi • • • • • anticoagulante trombocitopenie / anomalii plachetare sarcina insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală astm / polipoză nazală alergii UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .Factori de risc pentru toxicxitatea AINS • vârsta înaintată • istoric de ulcer (± H.

cu vasculită.Bucureşti .Corticoterapia în PR . afectare viscerală.indicaţii • forme severe. febră mare • doză mică zilnică în forme moderat active • terapie unică în sarcină • toxicitatea tratamentului de fond UMF ”Carol Davila”.

risc de artrită septică UMF ”Carol Davila”.Corticoterapia locală • preparat utilizat: diprophos • forme mono / oligo-articulare • maxim 3 administrări / an • se evacuează excesul de lichid articular • maximă asepsie .Bucureşti .

Bucureşti .Pulse-terapia cortizonică • cu metilprednisolon • forme severe. răspuns insuficient la tratamentul de fond • perfuzii 3-5 zile la rând • 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie) • se repetă lunar – până la evoluţie favorabilă • între pulsuri .doze mici de prednison oral • nu înlocuieşte tratamentul de fond UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti . Săruri de aur • 3. Antimalarice de sinteză • 2. Imunosupresivele • 6. D-penicilamina • 4. Salazopirina • 5.Tratamentul de fond al PR • 1. Terapia biologică UMF ”Carol Davila”.

): – depozite corneene şi tulburări de acomodare reversibile – retinopatie ireversibilă – erupţii cutanate – miopatie • monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni UMF ”Carol Davila”. 200 mg/2 zile-întreţinere • Reacţii adverse (R.A.1. Antimalaricele de sintezăHidroxiclorochina • utilizare: forme uşoare / la debut / LES? • 400 mg/zi – atac.Bucureşti .

20.a. hematologice şi renale impun oprirea definitivă a tratamentului şi administrarea de cortizon UMF ”Carol Davila”.A: • monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni – stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreşte tratamentul şi se reia cu doze mici) – hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie – renale: proteinurie .Bucureşti .2. 50 mg) orale: Auranofin / Ridaura (3 mg) se administrează progresiv efectul terapeutic apare în 2-3 luni R. nefrotic / hematurie / cilindrurie – r. Sărurile de aur • • • • • injectabile: Tauredon (10.sdr.

D-penicilamina • • • • PR asociată cu hepatopatii administrare progresivă: 250.) efectul terapeutic apare în 2-3 luni R.A.750 mg/zi (p.: mai frecvente decât la săruri de aur – – – – – – • monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni digestive:stomatită / epigastralgii / vărsături ageuzie cutanate: erupţii / pemfigus bulos hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie renale: proteinurie / hematurie / cilindrurie induce boli autoimune: LES / miastenie / polimiozită UMF ”Carol Davila”.3.o.Bucureşti .

e bine tolerată: – – – – – cutanate digestive hepatice hematologice neuropsihice UMF ”Carol Davila”.A.4.5 luni R. rare.Bucureşti . Salazopirina • • • • comprimate enterosolubile de 500 mg administrare progresivă până la 2-3 g/zi efectul se instalează în 1.

5. Imunosupresivele • Metrotrexat • Leflunomid • Azatioprină • Ciclofosfamidă • Ciclosporină • Tacrolimus UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Bucureşti . dar scade eficienţa UMF ”Carol Davila”.5-20 mg • efectul se instalează în 4-5 săptămâni • administrarea concomitentă de acid folic previne R..A.Metotrexatul (1) • acţiune antifolică: – scade sinteza de FR – scade secreţia de IL1 – efect antiinflamator propriu • pulse-terapie săptămânală: 7.

Bucureşti . transaminaze la 2 săptămâni UMF ”Carol Davila”.vărsături. fibroză hepatică – pulmonare: fibroză interstiţială – cutaneo-mucoase: ulceraţii bucale. diaree – hepatice: hepatocitoliză.Metotrexatul (2) • Reacţii adverse (RA): – digestive: greţuri. rash – efect osteopenizant – efect teratogen – favorizează infecţiile – cefalee – căderea părului • Monitorizare: hemograma.

5 mg/kg corp • R.A.Azatioprina • doza de atac e de 2.Bucureşti .neutropenie – reacţii cutaneo-mucoase – pancreatită – favorizează infecţiile UMF ”Carol Davila”.: – inhibiţie medulară .

: – oral: 50.A.Ciclofosfamida • în forme severe. cu vasculită • administrare: • R.100 mg/zi (cu multe lichide!!!) – pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cu metilprednisolon – cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară – inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne – alopecie – amenoree / sterilitate UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

rezistente la tratament de fond • toxicitate renală mare (riscantă asocierea cu AINS) – scade filtrarea glomerulară UMF ”Carol Davila”.Ciclosporina • doza: 3-5 mg/kg corp • indicaţii: forme active.Bucureşti .

diaree – hepatice: hepatocitoliză – alopecie – rash UMF ”Carol Davila”.: – digestive: greaţă.Leflunomidul (Arava) • inhibitor al secreţiei de pirimidină • reduce progresia leziunilor radiologice • doza: 100 mg-3 zile. apoi 20 mg/zi • efectul se instalează în 2 săptămâni • R.A.Bucureşti .

Bucureşti .6. Tratamentul biologic • Anticorpi (Ac) anti-TNF-α – Infliximab (Remicade) – Adalimumab (Humira) – Etanercept (Enbrel) • Anticorpi (Ac) anti-IL1 – Anakinra UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti . scleroză multiplă (regresează la oprirea tratamentului) • reacţii alergice imediate şi la distanţă • sindrom lupoid • efect teratogen UMF ”Carol Davila”. nevrită optică.Reacţii adverse la tratamentul anti-TNF-α • infecţii bacteriene severe • infecţii oportuniste • reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab) • creşte riscul de limfoame şi neoplazii • demielinizare.

Bucureşti .4 apoi din 8 în 8 săptămâni • doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) • ameliorarea apare după 2 săptămâni – stopează progresia radiologică a bolii UMF ”Carol Davila”.Infliximab (Remicade) • Ac monoclonal de origine umană şi murină ce ţinteşte specific TNF-α • se dă în PR neresponsivă la tratament de fond (preferabil în asociere cu metotrexat) • se administrează în perfuzie la 0-2.

Adalimumab (Humira) • anticorp monoclonal uman recombinat anti-TNF-α • reduce progresia radiologică a bolii • la bolnavi neresponsivi la metotrexat • doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lună UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Etanercept (Enbrel) • este un dimer al unei proteine himerice produsă prin inginerie genetică • primul inhibitor TNF-α aprobat de FDA în tratamentul PR • doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pe săptămână • administrat cu metotrexat UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Bucureşti . la pacienţi fără răspuns la anti-TNF-α UMF ”Carol Davila”.Anakinra • proteină antagonistă de receptor IL1 • injecţii subcutanate -100 mg/zi • se administrează alături de tratamentul de fond.

3. Tratamentul chirurgical în PR • precoce: sinoviectomie • tardiv: – corectare deformări – proteze UMF ”Carol Davila”.Bucureşti .

Bucureşti .VĂ MULŢUMESC PENTRU ATENŢIE! SPOR LA ÎNVĂŢAT! UMF ”Carol Davila”.